胸外科

前一期文章：肺原位腺癌是不是癌再思考，治療效果再好也是癌作者簡(jiǎn)介：福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，副教授，碩士生導(dǎo)師，福建省醫(yī)學(xué)會(huì)胸外科分會(huì)常委，福建中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)創(chuàng)傷分會(huì)常委，微創(chuàng)學(xué)分會(huì)，胸外科分會(huì)委員，微創(chuàng)分會(huì)心胸外科學(xué)組委員，福建省胸心外科學(xué)會(huì)胸腔鏡外科學(xué)組委員，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)腫瘤防治專家委員會(huì)胸部腫瘤專業(yè)學(xué)組委員.擅長(zhǎng)：胸部腫瘤（肺，食管，縱隔）微創(chuàng)治療及手汗癥手術(shù)微創(chuàng)治療。門(mén)診時(shí)間：周五上午一、什么是肺原位腺癌及前世今生？開(kāi)始之前，我們一定要理一下肺原位腺癌這個(gè)概念，最新的《WHO肺部腫瘤組織學(xué)分類》（第5版，2021年）定義：原位腺癌（AIS,Adenocarcinomainsitu）的定義，通常是指≤30mm局限性的病灶，腫瘤細(xì)胞沿著肺泡內(nèi)壁貼壁生長(zhǎng)，且沒(méi)有基底膜的浸潤(rùn)，也就是沒(méi)有突破基底膜。微浸潤(rùn)腺癌（MIA,Minimallyinvasiveadenocarcinoma），≤30mm的孤立的腺癌，以上皮結(jié)構(gòu)為主，已有基底膜的突破，向間質(zhì)、向下發(fā)生浸潤(rùn)，而浸潤(rùn)的深度是小于5mm。浸潤(rùn)腺癌（IA,invasiveadenocarcinoma）：突破基底膜，且浸潤(rùn)范圍大于5mm的腺癌。從定義可以看出，診斷肺腺癌在病理組織學(xué)都是要看到明確的特征性腺癌細(xì)胞的，區(qū)別只是有沒(méi)有突破基底膜，區(qū)別只是侵犯的程度不同。原位癌和微浸潤(rùn)屬于早期病變。然后我們?cè)賱?dòng)態(tài)的看一看這些年肺癌的病理分類變化，WHO的肺癌分類從2004年→2015年→2021年都有一個(gè)逐步的變化，可以相信，隨著基因分子、免疫及臨床系列的各種研究深入，這個(gè)分類肯定還會(huì)有變化的。1、從2004年版開(kāi)始WHO肺癌分類中不再使用支氣管肺泡癌這個(gè)概念，提出原位腺癌（AIS）和微浸潤(rùn)腺癌（MIA）概念；肺原位腺癌被正式認(rèn)定為肺腺癌的浸潤(rùn)前病變。2、到2015年WHO提出氣腔擴(kuò)散的概念。認(rèn)為腫瘤不只通過(guò)血管、淋巴道進(jìn)行轉(zhuǎn)移，還可以通過(guò)氣道轉(zhuǎn)移，即氣腔轉(zhuǎn)移。氣腔轉(zhuǎn)移為最新確認(rèn)的一種肺癌的擴(kuò)散方式，推薦肺葉切除。同時(shí)，強(qiáng)調(diào)了免疫組化確定組織學(xué)分型的原則，另外，WHO強(qiáng)調(diào)所有的患者都要做分子分型的分析（驅(qū)動(dòng)基因突變檢測(cè)），尤其是晚期的患者。臨床上確實(shí)發(fā)現(xiàn)很多原位癌患者的腫瘤細(xì)胞已經(jīng)發(fā)生基因突變，但也可以沒(méi)有，所以這不能作為臨床分型的依據(jù)。3、2021年版，原位癌（AIS）和非典型腺瘤樣增生（AAH）被定義為前驅(qū)病變，這是2021年這一版里的最大的變化。而且2015年前，肺腺癌分為浸潤(rùn)前病變和浸潤(rùn)性病變。浸潤(rùn)前病變，包括AAH和AIS，浸潤(rùn)性病變，包括微浸潤(rùn)腺癌（MIA）和浸潤(rùn)性腺癌（IA）。有人說(shuō)這是科普，你說(shuō)太專業(yè)，我很亂。那么我們?cè)賮?lái)理一理，肺原位腺癌2004年前名稱是支氣管肺泡癌，屬預(yù)后比較好的一種肺癌，標(biāo)準(zhǔn)處理都是肺葉切除。2004年起支氣管肺泡癌中腫瘤小于3cm，沒(méi)有突破基底膜部分被稱為肺原位肺癌，但歸類為浸潤(rùn)前病變，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)積累，越來(lái)越多的人認(rèn)為只要保證切緣距離，可以考慮亞肺葉切除。2015年多了個(gè)氣腔轉(zhuǎn)移概念，如發(fā)現(xiàn)則應(yīng)行肺葉切除，當(dāng)然這種情況能否歸于原位癌就很值的考慮了。2021年肺原位腺癌定義沒(méi)變，歸類為腺體前驅(qū)病變，但編碼還在肺癌系列中，治療上多考慮亞肺葉切除就夠，術(shù)后不需要輔助治療，隨訪即可，患者心理負(fù)擔(dān)也會(huì)好點(diǎn)。從支氣管肺泡癌到肺原位腺癌，從浸潤(rùn)前病變到腺體前驅(qū)病變，診斷在不斷細(xì)化和分類在不斷變化，但是肺原位腺癌定義始終沒(méi)有改變，癌還是原來(lái)那個(gè)癌，其組織細(xì)胞學(xué)上癌細(xì)胞的形態(tài)特征，免疫組化分型都沒(méi)有改變，畢竟沒(méi)有看到癌細(xì)胞如何診斷癌呢？所以，不論怎么改變，原位腺癌診斷的前提是首先必須是腺癌，這點(diǎn)沒(méi)有因?yàn)槠渖L(zhǎng)速度和療效而改變。二、那么既然都一切沒(méi)有改變，為什么要做這個(gè)分類改變？?因?yàn)榧?xì)分以后的肺原位腺癌治療效果實(shí)在太好，細(xì)分出來(lái)對(duì)臨床處理有很好的指導(dǎo)作用，可以避免過(guò)度治療。從目前大量臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，肺原位腺癌在生物學(xué)上似乎沒(méi)有惡性腫瘤最根本的生物學(xué)特征：生長(zhǎng)失去控制而快速增長(zhǎng)、包括浸潤(rùn)性和轉(zhuǎn)移性等特點(diǎn)。對(duì)于其定義和分類，學(xué)術(shù)界早就是爭(zhēng)議不止，很多人認(rèn)為其不是癌，應(yīng)當(dāng)歸于前驅(qū)病變。于是魔幻來(lái)了，癌還是叫癌，甚至編碼也不變，卻歸類于腺體前驅(qū)病變，這本身應(yīng)該也是爭(zhēng)議和妥協(xié)的結(jié)果。??肺原位腺癌從臨床特征上看主要是有三個(gè)特點(diǎn)，一是發(fā)展比較緩慢，體積倍增時(shí)間一般在400多天以上，甚至可以幾年沒(méi)有任何變化。二是幾乎沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。三是完全切除的手術(shù)效果很好，5年生存率幾乎為100%。??從目前的臨床指南來(lái)看，最新NCCN指南和中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)肺癌臨床診療指南（2021版），仍然還是認(rèn)為治療肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是解剖性肺切除（１類推薦證據(jù)）。亞肺葉切除目前仍處于臨床研究階段。目前，意向性亞肺葉切除僅適用于以下情況(2B類推薦證據(jù)）：（a)患者功能狀況無(wú)法耐受肺葉切除；（b)腫瘤直徑≤2cm的周圍型小結(jié)節(jié)、同時(shí)具備以下條件之一：磨玻璃成分>50%;長(zhǎng)期隨訪腫瘤倍增時(shí)間>400天;病理為原位腺癌或微浸潤(rùn)腺癌;(c)亞肺葉切除要求:應(yīng)保證切緣>2cm或切緣大于等于病灶直徑；相比于楔形切除更推薦解剖性肺段切除；除非患者功能狀況不允許，否則同樣應(yīng)行肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)采樣(2B類推薦證據(jù)）。肺是不可再生資源，大范圍的肺葉切除，一切了之，雖然干凈徹底，卻可能過(guò)度治療，指南總是有一定的滯后性，所以特別是對(duì)于肺原位腺癌，基于其最基本的臨床特征，目前意向性亞肺葉切除指征基本上為醫(yī)療界專家所接受和執(zhí)行，臨床指南沒(méi)有改變前，原位腺癌歸類于前驅(qū)病變，更是只行亞肺葉切除的最有力證據(jù)和保障。至于早期癌中的微浸潤(rùn)腺癌除非病人意向執(zhí)意于更徹底的切除一般亞肺葉切除也就夠了，這也是現(xiàn)在更詳細(xì)分型分類的重要意義，其實(shí)醫(yī)生和患者都在徹底和損傷之間不斷的權(quán)衡。三、肺原位腺癌惡性度低，治療效果好，可以隨訪嗎？這個(gè)說(shuō)法，也對(duì)，也不對(duì)。1.?考慮肺原位腺癌的肺部結(jié)節(jié)必須隨訪。這里的考慮一般是影像學(xué)上的診斷，并不等于病理確診。有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生確實(shí)可以通過(guò)影像學(xué)特征，對(duì)一些特征性的肺結(jié)節(jié)達(dá)到病理級(jí)的診斷，比如腺瘤樣增生，原位癌，微浸潤(rùn)癌或浸潤(rùn)癌。但是再牛逼的醫(yī)生也存在一定的誤診率，差別只是概率而已?！霸脚１?，越容易被雷劈”，其最大的錯(cuò)誤是在不該做猜測(cè)和決策的時(shí)候去做選擇。而既然影像學(xué)上考慮肺原位腺癌，就說(shuō)明這個(gè)結(jié)節(jié)不論惡性與否，其短期內(nèi)是安全的，畢竟原位癌生長(zhǎng)慢，甚至可以幾年不變，手術(shù)不急于一時(shí)，完全可以在正確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下做一定時(shí)期的隨訪，讓子彈先飛飛，下一次復(fù)查再來(lái)診斷和決策就能更接近于臨床事實(shí)，準(zhǔn)確率一定會(huì)更高，而這樣的隨訪并不會(huì)影響最后的治療效果。憑心而論，如果病人不在乎良惡性都要急于手術(shù)的時(shí)候，還建議你隨訪的醫(yī)生，絕對(duì)是認(rèn)真、負(fù)責(zé)和有愛(ài)心的，理由很簡(jiǎn)單，這種早期癌的手術(shù)從利益上講醫(yī)生肯定是喜歡做這個(gè)手術(shù)的，不做的理由只能是醫(yī)者仁心。臨床上確實(shí)存在不少的誰(shuí)看了都認(rèn)為像惡性的肺部結(jié)節(jié)，經(jīng)過(guò)短期隨訪開(kāi)始消散或消失的例子，從而避免了不必要的手術(shù)傷害。比如我前一陣發(fā)的帖子，這是鏈接：新春開(kāi)門(mén)大吉，第一臺(tái)肺手術(shù)停臺(tái)了2.?考慮原位癌的肺部結(jié)節(jié)隨訪應(yīng)該是動(dòng)態(tài)的。如果懷疑炎癥不能排除的病例，可以適當(dāng)消炎2周左右，一定間隔的隨訪可以讓診斷更加明確，準(zhǔn)確率更高。隨訪傾向良性的可以延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，但對(duì)于高度懷疑浸潤(rùn)性肺腺癌的結(jié)節(jié)以及隨訪過(guò)程中直徑增大或者實(shí)性成分增多的，積極的外科治療是必要的，隨訪并不是無(wú)休止的直至進(jìn)展。原位腺癌和微浸潤(rùn)腺癌患者接受手術(shù)切除后，5年總生存率達(dá)到或接近100%，而一旦進(jìn)展至Ⅰ期肺癌，其5年總生存率則降至73%～90%，而且必須肺葉切除術(shù)，相較于早期病例的亞肺葉切除傷害更大。所以，影像學(xué)考慮為AIS、MIA和貼壁亞型為主的浸潤(rùn)性腺癌是外科手術(shù)介入的最佳時(shí)機(jī)，患者能夠獲得最佳的治療效果，手術(shù)時(shí)機(jī)可以根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估選擇近期，但不一定要馬上立即，以不影響人生軌跡和職業(yè)生涯為原則。3.?對(duì)于活檢病理明確為肺原位腺癌的結(jié)節(jié)，原則上考慮盡早手術(shù)。目前沒(méi)有證據(jù)說(shuō)明這個(gè)病變可以逆轉(zhuǎn)或消散，最多是進(jìn)展慢或短期不生長(zhǎng)，療效好，最終還是會(huì)進(jìn)展到迅速生長(zhǎng)的浸潤(rùn)性癌，區(qū)別只是不同病例這個(gè)間隔時(shí)間不同而已，頻繁隨訪等著長(zhǎng)大，得不償失。4.?肺原位癌手術(shù)根據(jù)特殊情況應(yīng)該區(qū)別對(duì)待。對(duì)于老年合并其它基礎(chǔ)疾病患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，是否需行手術(shù)治療應(yīng)結(jié)合患者的預(yù)期壽命。如果他們的預(yù)期壽命短于結(jié)節(jié)進(jìn)展時(shí)間，建議隨訪即可，這時(shí)也可以選擇立體定向體部放療或是影像引導(dǎo)下穿刺射頻消融滅活病灶。對(duì)于年輕患者，其預(yù)期壽命很長(zhǎng)，推薦在不需切除過(guò)多肺組織的時(shí)候選擇合適的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行手術(shù)治療；需結(jié)合結(jié)節(jié)的具體位置，對(duì)于亞肺葉切除能夠根治的周圍型結(jié)節(jié)，可以采取積極手術(shù)干預(yù)；對(duì)于因結(jié)節(jié)位置較深而必須行肺葉切除的結(jié)節(jié)，則建議在安全期內(nèi)隨訪，延長(zhǎng)高質(zhì)量生活的時(shí)間；對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)，在亞肺葉切除可以一次性切除干凈的情況，在盡量保護(hù)肺功能爭(zhēng)取同期切除。如果無(wú)法切除干凈，或損傷太大，可以考慮只切除主要病灶和高風(fēng)險(xiǎn)病灶，余結(jié)節(jié)繼續(xù)隨訪。總之，肺原位腺癌進(jìn)展緩慢，是一種“懶癌”，和傳統(tǒng)肺癌不同，外科處理窗口期長(zhǎng)，但是對(duì)于病理確認(rèn)的原位腺癌可以隨訪這種說(shuō)法，原則上我是不同意，擇期手術(shù)或許是較為合適的治療方法，早手術(shù)切除的范圍可以小點(diǎn)，損傷更小，術(shù)后也不要特殊治療，隨訪就好，不要過(guò)分緊張，更不要惶惶不可終日。隨訪更多的原因是診斷還無(wú)法完全確定或個(gè)人情況不允許，當(dāng)然一切的決策還得患者自己決定，醫(yī)生只能如實(shí)告之。原位癌可以不可以隨訪，歡迎大家評(píng)論，點(diǎn)贊，加關(guān)注。#家庭健康守護(hù)官#??

新春開(kāi)門(mén)大吉，第一臺(tái)肺手術(shù)停臺(tái)了。 外科醫(yī)生都怕手術(shù)被停臺(tái)，肺部結(jié)節(jié)這個(gè)手術(shù)不難，新春開(kāi)門(mén)第一臺(tái)手術(shù)自己停了它，大家都很高興，更為病人高興。 病人于2019年01月做的甲狀腺癌手術(shù)，當(dāng)進(jìn)沒(méi)做肺部CT，2022年1月20日才第一次查的肺部CT，發(fā)現(xiàn)“右肺上葉前段(Srs4 Img146),內(nèi)隱約見(jiàn)小空泡征,邊緣毛糙,大小約1.3cm*1.0cm結(jié)節(jié)，影像學(xué)考慮惡性待排。 這個(gè)肺里的混雜磨玻璃結(jié)節(jié)1.3cm了，又有些影像學(xué)上特征看起來(lái)確實(shí)像不好的，考慮惡性不能排除完全沒(méi)有問(wèn)題，但要說(shuō)一定就是癌或不是癌有時(shí)候真的還不是太容易，這里我不想教大家怎么看片，因?yàn)榭雌词菇?jīng)驗(yàn)非常豐富的醫(yī)生也不敢百分百說(shuō)一定正確，我常說(shuō)“太牛逼，不小心就會(huì)被雷劈”。所以想靠這個(gè)帖子教大家看片幾乎是不可能的，那是幾十年的經(jīng)驗(yàn)積累，還是把專業(yè)交給?？漆t(yī)生吧，免的教出個(gè)半桶子水有時(shí)更害人。 那么怎么處理呢，考慮惡性不能排除是不是要千分奪秒手術(shù)呢，答案是不要的，這種結(jié)節(jié)按指南和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)完全可以先隨訪下，很多時(shí)候這種結(jié)節(jié)最好的治療就是先隨訪下，當(dāng)然一切一切，都只能和病人和家屬溝通，最后病人說(shuō)了算，各人的人生觀不同結(jié)果一定不同。因?yàn)榕R近春節(jié)，商量的結(jié)果就是年后來(lái)最后一次復(fù)查決定手術(shù)。 開(kāi)假前病人就來(lái)了，今天準(zhǔn)備復(fù)查定位，明天第一臺(tái)手術(shù)。結(jié)果一復(fù)查，間隔兩周原來(lái)的結(jié)節(jié)沒(méi)了，真是開(kāi)春來(lái)的第一條好消息，消失了，肯定不是惡性的，應(yīng)該是炎癥的可能性大。下面是對(duì)比片 林主任在這里提醒大家，發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)，特別是磨玻璃或混雜磨玻璃性質(zhì)的，這種結(jié)節(jié)即使考慮是惡性的，發(fā)展也很慢，完全可以先隨訪一下，不影響療效的，卻有一部分人可以避免手術(shù)之苦和肺功能損傷。不同指南各自也有不同，國(guó)外最多掌握到2.0cm，國(guó)內(nèi)有的是1.5cm，有的是0.8cm。隨訪間隔時(shí)間當(dāng)然要看?？漆t(yī)生和病人的意見(jiàn)，以及結(jié)節(jié)的大小，風(fēng)險(xiǎn)程度了。 隨著網(wǎng)絡(luò)的宣傳，百度，然后是一知半解，很多人以為磨玻璃就是惡性的特征，其實(shí)根本不是這回事，磨玻璃，混雜磨玻璃，實(shí)性結(jié)節(jié)只是我們影像學(xué)上用最簡(jiǎn)單的方式定義三種不同結(jié)節(jié)的密度，其密度順次增高。磨玻璃是個(gè)很形象的描述，意思是可以通過(guò)結(jié)節(jié)影看到后面的肺紋理，就像我們可以通過(guò)磨玻璃看到屋內(nèi)的情景，是密度很低的表示，密度低就意味著實(shí)性的異常生長(zhǎng)的組織很少，所以在小結(jié)節(jié)里其惡性的概率并不高，但是因?yàn)榭梢酝敢暫竺娴慕M織，?？迫藛T有些更容易判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)，對(duì)于一些特征性的結(jié)節(jié)，有時(shí)候影像學(xué)上可以達(dá)到病理級(jí)的診斷，比如腺瘤樣增生，原位癌，微浸潤(rùn)癌或浸潤(rùn)癌，很多醫(yī)生熱衷于這類診斷，其實(shí)我不是太鼓勵(lì)這種推測(cè)，還是那句話“太牛逼，容易被雷劈”，這里面錯(cuò)誤率還是不少的，我一般只判斷風(fēng)險(xiǎn)率和要不要開(kāi)，什么時(shí)候開(kāi)。 因?yàn)樾律M織很少，有些甚至是在安靜的“萌芽”狀態(tài)，所以很多磨玻璃狀態(tài)的結(jié)節(jié)生長(zhǎng)是很慢的，有些甚至可以幾年不變，肺磨玻璃小結(jié)節(jié)多數(shù)情況下可以先觀察一下，特別0.8cm以下的結(jié)節(jié)，按風(fēng)險(xiǎn)不同間隔的隨訪，不是惡性的結(jié)節(jié)有些就會(huì)有變化，而這并不影響療效。 沒(méi)有更精確的薄層CT之前，大家拍的片都比較粗，以前很多這種結(jié)節(jié)多數(shù)都被當(dāng)做炎癥或被忽視。近年，隨著其中一部分的小結(jié)節(jié)被手術(shù)并早期治療，有些醫(yī)生或患者又過(guò)度積極了，有的人見(jiàn)結(jié)節(jié)就想切，反正這種手術(shù)簡(jiǎn)單，微創(chuàng)，這是不對(duì)的。一般認(rèn)為0.8cm以下的結(jié)節(jié)不管你看了象不象，還是隨訪一下的好，不要為猜對(duì)了而沾沾自喜，還有不對(duì)的呢，不急著猜，先隨訪一下最好，也許你不用猜測(cè)和冒險(xiǎn)就可以明白的，比如這個(gè)病人。 這不，節(jié)前門(mén)診我就看到一個(gè)0.4cm的磨玻璃結(jié)節(jié)，外院看過(guò)有醫(yī)生看過(guò)說(shuō)要馬上手術(shù)，我說(shuō)過(guò)見(jiàn)鬼了，這種結(jié)節(jié)國(guó)外甚至認(rèn)為不要隨訪，當(dāng)然我看了下片，也認(rèn)為看形態(tài)風(fēng)險(xiǎn)還是有的，但完全沒(méi)有必要馬上手術(shù)，即使再積極隨訪一下是必須的，不該猜的時(shí)候你別猜。 對(duì)了，另外一個(gè)好消息，小結(jié)節(jié)很多，林主任也有，今天難得有空，醫(yī)院職工體檢要過(guò)期了，去年度體檢了下，發(fā)現(xiàn)原來(lái)肺部0.5cm的結(jié)節(jié)有消散，算雙喜臨門(mén)吧。 作者簡(jiǎn)介：福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，副教授，碩士生導(dǎo)師，福建省醫(yī)學(xué)會(huì)胸外科分會(huì)常委，福建中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)創(chuàng)傷分會(huì)常委，微創(chuàng)學(xué)分會(huì)，胸外科分會(huì)委員，微創(chuàng)分會(huì)心胸外科學(xué)組委員，福建省胸心外科學(xué)會(huì)胸腔鏡外科學(xué)組委員，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)腫瘤防治專家委員會(huì)胸部腫瘤專業(yè)學(xué)組委員. 擅長(zhǎng)：手汗癥手術(shù)微創(chuàng)治療及胸部腫瘤（肺，食管，縱隔）微創(chuàng)治療。 門(mén)診時(shí)間：周五上午

中國(guó)手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南（2021 年版）原創(chuàng)涂遠(yuǎn)榮等中國(guó)胸心血管外科臨床雜志昨涂遠(yuǎn)榮1，劉彥國(guó)2，中國(guó)手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南編寫(xiě)委員會(huì)1. 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胸外科（福州 350005）；2. 北京大學(xué)人民醫(yī)院 胸外科（北京 100044）通信作者：涂遠(yuǎn)榮，Email：tuyuanrong@hotmail.com；劉彥國(guó)，Email：liuyanguo@pkuph.edu.cn關(guān)鍵詞：手汗癥；胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)；代償性多汗；指南引用本文：涂遠(yuǎn)榮，劉彥國(guó)，中國(guó)手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南編寫(xiě)委員會(huì). 中國(guó)手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南（2021 年版）. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28. doi: 10.7507/1007-4848.2021004104摘 要系統(tǒng)回顧我國(guó) 20 年來(lái)有關(guān)手汗癥微創(chuàng)治療臨床與基礎(chǔ)系列研究證據(jù)，針對(duì)當(dāng)前手汗癥微創(chuàng)治療的熱點(diǎn)問(wèn)題和難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行深入探討，對(duì)手汗癥的定義、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)與分級(jí)、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證、手術(shù)方法及并發(fā)癥的處理，尤其是對(duì)術(shù)后代償性多汗（compensatory hyperhidrosis，CH）等領(lǐng)域形成新的共識(shí)?？隙ㄐ厍荤R下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）仍是當(dāng)前治療手汗癥最有效且值得推廣的方法，CH 為最常見(jiàn)的副作用。為了降低 CH 發(fā)生率，減輕患者困擾，提高患者滿意度，指南特別強(qiáng)調(diào)：重視術(shù)前談話和告知、充分與患者溝通、謹(jǐn)慎選擇患者、杜絕手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大化、優(yōu)化手術(shù)術(shù)式等策略是防治 CH 的關(guān)鍵。詳細(xì)介紹各種降低 CH 發(fā)生率方法的利與弊。為規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，重視圍手術(shù)期的處理，進(jìn)一步提高手術(shù)療效，提供一份權(quán)威性指導(dǎo)性文件。正 文原發(fā)性手汗癥（primary palmar hyperhidrosis，PPH）是胸外科的常見(jiàn)病，好發(fā)于年輕人。它不僅嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)、生活、工作和社交，甚至還會(huì)引發(fā)患者難以克服的心理疾患。近 20 年來(lái)，我國(guó)胸外科開(kāi)展胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）治療手汗癥效果良好。但 ETS 術(shù)后術(shù)后代償性多汗（compensatory hyperhidrosis，CH）發(fā)生率高達(dá) 90% 以上，除手掌外，全身多部位體表出現(xiàn)不明原因的過(guò)度出汗，嚴(yán)重者十分后悔手術(shù)，甚至因醫(yī)患溝通不夠，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。如何防治 CH 是當(dāng)今手汗癥治療的難點(diǎn)問(wèn)題和熱點(diǎn)問(wèn)題，迫切需要胸外科醫(yī)生努力研究解決。然而，近年有些單位和醫(yī)生不僅對(duì) CH 的防范未引起足夠的重視，反而在手術(shù)適應(yīng)證的選擇盲目擴(kuò)大化的傾向越演越烈，與患者的術(shù)前談話和告知也輕描淡寫(xiě)，在胸交感神經(jīng)切斷平面的選擇上隨意進(jìn)行，對(duì)重度 CH 的患者搪塞和推諉等等。更有甚者還有非胸外科專業(yè)醫(yī)生也開(kāi)展手汗癥的各種方法的治療。手術(shù)的名稱也五花八門(mén)，如CT引導(dǎo)下經(jīng)皮交感神經(jīng)化學(xué)阻滯術(shù)，交感神經(jīng)射頻消融術(shù)和肉毒素阻斷術(shù)等，療效遠(yuǎn)不如ETS療效可靠持久。更有什么“交感神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)”。針對(duì)上述現(xiàn)象，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科醫(yī)師分會(huì)手汗癥學(xué)組有必要根據(jù)我國(guó) 20 年的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)并結(jié)合國(guó)外最新進(jìn)展，更新 2011 年版中國(guó)手汗癥微創(chuàng)治療專家共識(shí)，形成中國(guó)手汗癥微創(chuàng)治療 2021 年版指南，使 ETS 在臨床中更加合理、更加規(guī)范地推廣和應(yīng)用，朝著正確方向順利發(fā)展。本指南適用于全國(guó)各級(jí)醫(yī)院胸外科醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生作為參考依據(jù)。1 定義及分類PPH 是原發(fā)性多汗癥（primary hyperhidrosis，PH 或 essential hyperhidrosis，EH）的局部表現(xiàn)之一，是指體表外分泌腺過(guò)度分泌的功能性疾病，主要由人體交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度亢奮所致。局部性多汗癥（focal hyperhidrosis，F(xiàn)H）分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。繼發(fā)性局部多汗癥常由局部炎癥或損傷影響植物神經(jīng)系統(tǒng)所致。原發(fā)性局部多汗癥是交感神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂引起的身體局部出汗過(guò)多。手汗癥常伴有腋窩、足底等部位多汗，多汗嚴(yán)重者影響患者的生活質(zhì)量，甚至誘發(fā)心理疾病。2 流行病學(xué)特點(diǎn)2004 年美國(guó)多汗癥的發(fā)病率為 2.8%[1]，近年上升為 4.8%[2]。但是有關(guān)手汗癥發(fā)病率與流行病學(xué)調(diào)查資料數(shù)據(jù)僅見(jiàn)我國(guó)先后兩次報(bào)道，2007 年筆者的團(tuán)隊(duì)首次報(bào)道對(duì)福州市 20 所大中學(xué)校 12 803 名大中學(xué)生進(jìn)行調(diào)查結(jié)果顯示，手汗癥的發(fā)病率為 4.59%，其中重度手汗癥的發(fā)病率為 0.12%[3]。第二次報(bào)道是 2015 年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科醫(yī)師分會(huì)手汗癥專家組的 25 個(gè)委員單位，以分層整群抽樣法完成全國(guó)七大區(qū)（華東、華北、華南、華中、東北、西北、西南）統(tǒng)計(jì)，共調(diào)查 73 256 人，平均年齡（21.26±0.63）歲。調(diào)查結(jié)果顯示，手汗癥發(fā)病率 2.08%，男性 1.94%，女性 2.29%，沿海 2.81%，內(nèi)地 1.53%，家族史 25.4%[4]。3 發(fā)病機(jī)制關(guān)于手汗癥的發(fā)病機(jī)理不清楚，國(guó)際上相關(guān)文獻(xiàn)很少。已知患者手掌汗腺結(jié)構(gòu)與數(shù)目均無(wú)異常。它是一種復(fù)雜的自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂現(xiàn)象。然而，自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂是如何產(chǎn)生的？究竟是全身性還是局部性？大腦是否參與其中？神經(jīng)體液發(fā)揮何種生理作用？這些依然不清晰。筆者團(tuán)隊(duì)曾通過(guò)系列基礎(chǔ)研究[5]發(fā)現(xiàn)：（1）手汗癥患者胸交感神經(jīng)節(jié)有髓神經(jīng)節(jié)前纖維數(shù)目增多和髓鞘明顯增厚；（2）其胸交感神經(jīng)節(jié)中乙酰膽堿受體 α7 亞單位表達(dá)水平均較對(duì)照組明顯增高，這兩種結(jié)構(gòu)與功能的改變可能是導(dǎo)致手汗癥患者胸交感神經(jīng)節(jié)興奮性增強(qiáng)的原因之一；（3）通過(guò)單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（SPECT）腦血流顯影顯示患者術(shù)后腦基底節(jié)血流灌注較術(shù)前明顯下降，這種現(xiàn)象可能與術(shù)后其效應(yīng)器汗腺的分泌急劇下降并反饋至基底節(jié)等中樞有關(guān)，引起中樞活動(dòng)下降[6]。也有學(xué)者認(rèn)為多汗癥不僅與交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性有關(guān)，還與副交感神經(jīng)興奮性相關(guān)聯(lián)[7]。上述僅為 PPH 發(fā)病機(jī)制的初步探索和推測(cè)，還應(yīng)深入研究。4 遺傳學(xué)特征許多證據(jù)表明手汗癥可能是一種遺傳疾病，具有常染色體顯性遺傳、不完全外顯和變異表型，福建醫(yī)科大學(xué)手汗癥研究室科研團(tuán)隊(duì)，成功建設(shè)我國(guó)首個(gè) PPH 遺傳資源庫(kù)，已完成收集和整理 40 個(gè)手汗癥家系、425 份散發(fā)病例的血樣標(biāo)本、1 000 例胸交感神經(jīng)組織標(biāo)本及 800 份 PPH 腋窩汗腺標(biāo)本等臨床病例資料。并于 2015 年報(bào)道[8]通過(guò)對(duì)其中一個(gè) PPH 大家系 PPH-02 進(jìn)行通過(guò)全基因組掃描、單倍體型構(gòu)建和連鎖分析，將 PPH 致病基因定位于染色體 2q31.1 上 D2S1776 和 SNP rs10930685 之間最小間隔為 5.94 Mb 的區(qū)域內(nèi)。有關(guān)手汗癥致病基因的研究，目前未見(jiàn)其它的報(bào)道。5 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)以手掌多汗為主。除少數(shù)單純手掌多汗外，常伴發(fā) 3 種類型：（1）手掌+足底；（2）手掌+腋窩；（3）手掌+足底+腋窩，同時(shí)伴發(fā)面部多汗少見(jiàn)。手掌多汗發(fā)作原因不明，睡眠時(shí)不發(fā)作。每次發(fā)作多汗的時(shí)間，長(zhǎng)短不一，程度不一。每日發(fā)作次數(shù)不等，發(fā)作時(shí)常伴掌溫過(guò)低。重者可見(jiàn)汗珠流淌，發(fā)作與季節(jié)無(wú)關(guān)，在天熱、激動(dòng)、緊張等情況下可誘發(fā)或加重，嚴(yán)重影響患者的生活、學(xué)習(xí)、工作和社交，產(chǎn)生躲避和焦慮的心態(tài)，甚至引發(fā)心理疾患。6 臨床診斷和分級(jí)[6, 9]6.1 診斷要點(diǎn)本指南制定的病史采集見(jiàn)表 1。表1 手汗癥病史資料采集要點(diǎn)6.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)本指南制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表 2。表2 手汗癥診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)明顯誘因肉眼可見(jiàn)汗腺分泌亢進(jìn)持續(xù) 6 個(gè)月以上，并符合以下條件的兩項(xiàng)者即可確診6.3 診斷分級(jí)本指南制定的手汗分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表 3。表3 手汗癥診斷分級(jí)7 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證7.1 一般手術(shù)適應(yīng)證（1）15～50 歲是 ETS 的手術(shù)最佳年齡，14 歲以下兒童癥狀尚在變化中，應(yīng)給予一個(gè)觀察期。50 歲以上患者可能因?yàn)樾刂鲃?dòng)脈硬化、擴(kuò)張、甚至扭曲覆蓋左胸交感神經(jīng)干，操作難度頗大，故應(yīng)慎重考慮。（2）單純重度手汗癥不伴其它部位（如腋下、足底）多汗者，這類患者手術(shù)效果最佳。（3）有強(qiáng)烈手術(shù)愿望的中度手汗癥患者。（4）重度手汗伴多種組合，最常見(jiàn)的有 3 種：① 手掌+足底；② 手掌+足底+腋窩；③ 手掌+腋窩。還有 3 種也比較常見(jiàn)：④ 手掌+頭面；⑤ 手掌+頭面+足底；⑥ 手掌+頭面+腋窩。凡與手掌相關(guān)的上述 6 種組合可以選擇手術(shù)。凡與手掌無(wú)關(guān)的不推薦手術(shù)，如單純的腋汗或者足汗。7.2 相對(duì)手術(shù)禁忌證（1）過(guò)度肥胖者的胸頂結(jié)構(gòu)常被超常的脂肪組織覆蓋，術(shù)中很難辨認(rèn)交感神經(jīng)與周圍血管的關(guān)系，勉強(qiáng)尋找和分離可能導(dǎo)致血管破裂出血。（2）血壓穩(wěn)定的高血壓患者。對(duì)室上性心動(dòng)過(guò)速經(jīng)內(nèi)科治療降至 100 次/分以下者。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的心率>70 次/分者。（3）一般不建議同期施行兩種以上手術(shù)，如 ETS 附加肺大皰或者肺結(jié)節(jié)切除術(shù)。如果因?yàn)榉未蟀?、肺結(jié)節(jié)或者其它病種入院手術(shù)，可以考慮附加 ETS 手術(shù)。7.3 絕對(duì)手術(shù)禁忌證（1）智力障礙、精神病、凝血功能異常者；合并有心、肝、肺、腦、腎等重要器官功能障礙者、有近期結(jié)核病、惡性腫瘤、內(nèi)分泌疾病如甲亢或下丘腦中樞疾病史等的患者。（2）自身免疫性血管炎、胸廓出口綜合征、既往患過(guò)膿胸或肺結(jié)核導(dǎo)致胸膜致密粘連者。（3）心電圖心率<55 次/分，經(jīng)阿托品實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性的嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩者。（4）容易發(fā)生重度 CH 的高?；颊?。① 對(duì)主訴過(guò)多、神情困惑、情緒多變、多疑多慮、脾氣急躁不能自控，心理不穩(wěn)定的神經(jīng)質(zhì)者。② 手掌多汗除了上述 6 種組合外，還伴有軀干部、腹股溝、大腿和小腿等全身多部位多汗者。③ 對(duì)代償性多汗不理解、不接受者。8 手汗癥的微創(chuàng)外科治療8.1 手術(shù)治療機(jī)制調(diào)節(jié)體溫的出汗由下丘腦控制，而情緒出汗是由大腦皮層調(diào)節(jié)。手部汗腺僅受交感神經(jīng)支配，其低位交感神經(jīng)中樞主要位于第 2～6（7）脊髓側(cè)角的交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元，其發(fā)出的節(jié)前神經(jīng)纖維出椎間孔后在相應(yīng)節(jié)段以白交通支的形式進(jìn)入交感鏈并聚集上升至星狀神經(jīng)節(jié)和胸 1 神經(jīng)，與節(jié)內(nèi)的節(jié)后神經(jīng)元相突觸并換元，再由后者發(fā)出節(jié)后神經(jīng)纖維隨臂叢而分布支配手部汗腺分泌。ETS 是通過(guò)阻斷交感中樞對(duì)手部汗腺的支配，達(dá)到治療效果。8.2 手術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)檢查包括血常規(guī)、生化全套、凝血全套。胸部 CT 平掃和心電圖檢查。8.3 手術(shù)方法（1）手術(shù)操作：選擇氣管插管或非插管全身麻醉?；颊甙胙雠P 30°～45°，上臂外展固定。取腋下側(cè)胸壁第 3 肋間操作孔，囑暫停呼吸后，胸腔鏡進(jìn)胸，沿同一切口置入電凝鉤。于胸頂?shù)?3 或第 4 肋骨小頭附近找到胸交感神經(jīng)干予以電凝灼斷，并于肋骨表面向外延長(zhǎng)燒灼 2 cm，防止 Kuntz 束及交通支存在導(dǎo)致復(fù)發(fā)。鼓肺排氣后縫合切口或醫(yī)用膠粘合切口，不必留置胸腔引流管。必須指出，由于患者高低和胖瘦不一，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)各不相同，造成術(shù)中對(duì)辨認(rèn) T2 的精準(zhǔn)解剖位置不一致[10]。為了準(zhǔn)確表述術(shù)中切斷位置，美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)多汗癥專委會(huì)建議將手術(shù)記錄統(tǒng)一規(guī)為范 R（肋骨）取代 T（神經(jīng)），如 R3 或 R4 切斷。還將傳統(tǒng)名目繁雜的手術(shù)名稱規(guī)范為：交感神經(jīng)切除術(shù) sympathectomy，交感神經(jīng)切斷術(shù) sympathicotomy 或 sympathotomy[11]。8.4 術(shù)式與切斷平面目前 ETS 手術(shù)主要是交感神經(jīng)干切斷術(shù)，切除術(shù)早已廢除，交通支切斷術(shù)效果尚無(wú)定論。阻斷交感干的方法可以有電凝灼斷、鈦夾夾閉，本指南推薦簡(jiǎn)單有效的電凝灼斷為首選。手術(shù)切斷位置僅僅單根切斷（R3 或 R4），不提倡多根切斷，除重度頭面部多汗和赤面癥外，嚴(yán)禁切斷 R2。本指南推薦的手術(shù)方式見(jiàn)表 4。表4 各種局限性多汗癥及相應(yīng)術(shù)式8.5 并發(fā)癥及處理ETS 是胸外科最典型、最便捷、最見(jiàn)效和最美容切口的微創(chuàng)手術(shù)，偶見(jiàn)術(shù)后氣胸、局灶性肺炎和疼痛。罕見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥有以下 4 種。（1）術(shù)中出血 術(shù)中出血常見(jiàn)于奇靜脈屬支或肋間血管的損傷，但也有來(lái)自 Trocar 進(jìn)胸處的出血。在切斷右側(cè) R4 時(shí)，要注意附近縱橫交錯(cuò)的血管，操作時(shí)一旦出血，切不可慌亂盲目燒灼電凝，應(yīng)立即用內(nèi)鏡鉗鉗夾電凝止血，或夾取小紗布球壓迫止血。也有罕見(jiàn)術(shù)中大出血的個(gè)案，筆者曾經(jīng)遇到 1 例外院緊急電話會(huì)診，因?yàn)樽笮鼐o密黏連，術(shù)中不慎傷及胸主動(dòng)脈引起大出血約 2 000 mL，后由心外科醫(yī)生會(huì)診施救。本指南強(qiáng)調(diào)手術(shù)應(yīng)該由高年資主治醫(yī)生以上擔(dān)任主刀，以便施救順利。（2）心臟驟停 非常罕見(jiàn)，曾有文獻(xiàn)[12-13]報(bào)道術(shù)中出現(xiàn)心臟驟?；蛐g(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩需起搏器維持的病例。實(shí)施 ETS 時(shí)應(yīng)先做右側(cè)，因?yàn)樽髠?cè)是心臟支配的優(yōu)勢(shì)側(cè)，術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心率變化。（3）乳糜胸 較為罕見(jiàn)，可能出現(xiàn)于胸交感神經(jīng)切斷時(shí)損傷副胸導(dǎo)管。Gossot 等[14]報(bào)道 2 例。均經(jīng)術(shù)后置胸腔引流管和腸道外營(yíng)養(yǎng)治愈，最好的預(yù)防方法是術(shù)中仔細(xì)觀察是否有胸導(dǎo)管損傷。（4）霍納綜合征 表現(xiàn)為眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、傷側(cè)面部無(wú)汗，為上胸段交感神經(jīng)手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率低于 1%。預(yù)防措施是：① 星狀神經(jīng)節(jié)一般有黃色脂肪墊覆蓋，可作為術(shù)中識(shí)別標(biāo)志，注意勿損傷；② 電灼切斷胸交感神經(jīng)時(shí)動(dòng)作要求快速，避免熱傳導(dǎo)經(jīng)神經(jīng)鏈波及星狀神經(jīng)節(jié)。如果是因?yàn)闊醾鲗?dǎo)所致的霍納綜合征隨著時(shí)間的推移大多數(shù)可以自愈。8.6 麻醉、切口和術(shù)式的選擇與評(píng)價(jià)8.6.1 麻醉由于 ETS 手術(shù)相當(dāng)簡(jiǎn)捷，手術(shù)僅需數(shù)分鐘便可完成，臨床多選擇單腔氣管插管較為安全，經(jīng)驗(yàn)欠缺的麻醉醫(yī)生應(yīng)用雙腔氣管不太熟練可致氣管損傷等并發(fā)癥，而喉罩和面罩的應(yīng)用需經(jīng)驗(yàn)豐富、應(yīng)變能力強(qiáng)的麻醉醫(yī)生方能操作，如胃液反流誤吸肺內(nèi)可致嚴(yán)重呼吸道并發(fā)癥。不推薦局部麻醉，因?yàn)榛颊咴谇逍褷顟B(tài)下極度恐懼，難以忍受人工氣胸所致的氣喘胸悶，一旦出現(xiàn)術(shù)中出血等意外，對(duì)施救不利。8.6.2 切口切口的數(shù)目由最初的“三孔”或“二孔”減為近年的“單孔”。筆者[15-16]曾報(bào)道過(guò) “經(jīng)腋窩單孔”和“經(jīng)乳暈單孔”。利用人體皮膚自然皺折和色素沉著掩蓋和隱藏切口，切口不做縫合，選用醫(yī)用膠水粘合。這種切口隱蔽、安全、有效，美容效果極佳。有人曾采用經(jīng)肚臍-膈肌切口路徑施行 ETS，此法需先經(jīng)腹腔二氧化碳充氣鼓腹，燒灼雙側(cè)膈肌打孔到達(dá)胸腔，用胃鏡活檢鉗燒灼神經(jīng)。也有人采用二氧化碳?xì)庑貏ν幌侣窂交蛞粋?cè)胸壁路徑施行雙側(cè)手術(shù)。這 3 種切口路徑距胸交感神經(jīng)“遙遠(yuǎn)”且使手術(shù)變得復(fù)雜和耗時(shí)，存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)，本指南不推薦。8.6.3 R3 和 R4 的選擇R3、R4 兩種術(shù)式均為手汗癥治療的有效方法[17-20]，區(qū)別是 R3 術(shù)后手掌更干，CH 的發(fā)生率和嚴(yán)重程度較 R4 高。R4 術(shù)后少數(shù)患者手掌略潮濕，但 CH 比 R3 切斷術(shù)輕。至于干燥或潮濕并無(wú)明確截然標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)鍵還是患者的主觀感覺(jué)和耐受程度不一。因此術(shù)前應(yīng)與患者作充分溝通，使之理解或供其選擇更為重要。8.7 手術(shù)療效8.7.1 代償性多汗ETS 治療手汗癥的治愈率幾乎百分之百，而且部分腋汗（70%）和足汗（30%）也減輕或消失，幾乎無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后當(dāng)天或次日便可出院，且住院費(fèi)用少，故 ETS 手術(shù)得到患者的青睞。然而，ETS 唯一不足之處是術(shù)后 CH 發(fā)生率高達(dá) 14%～90%[21-22]。極重度患者（3%～5%）因每日需多次更換內(nèi)衣褲而后悔手術(shù)。因此，醫(yī)生應(yīng)高度重視和謹(jǐn)慎選擇手術(shù)適應(yīng)證。國(guó)內(nèi)多中心萬(wàn)例 ETS 術(shù)后患者隨訪結(jié)果見(jiàn)表 5[23]。表5 國(guó)內(nèi)多中心萬(wàn)例手汗癥患者隨訪結(jié)果［例（%）/例］8.7.2 術(shù)后復(fù)發(fā)多發(fā)生在術(shù)后 1 個(gè)月內(nèi)。其發(fā)生率約在 1% 以下，推測(cè)發(fā)生的原因是：（1）術(shù)中交感神經(jīng)未徹底切斷或遺留有側(cè)枝，特別是 Kuntz 神經(jīng)未切斷；（2）殘余神經(jīng)再生；（3）神經(jīng)變異。對(duì)于保留 R2 的首次手術(shù)病例出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，建議再次手術(shù)切斷 R2 治療。8.7.3 味覺(jué)性出汗味覺(jué)性出汗易被誤診為代償性多汗?；颊呗劦教厥庀阄痘蛘哌M(jìn)食辛辣食物時(shí)頭面部出現(xiàn)大量的多汗。發(fā)生率各家報(bào)道不一。推測(cè)發(fā)生機(jī)制可能與異常的神經(jīng)再生和傳導(dǎo)通路有關(guān)，也可能是術(shù)后副交感神經(jīng)起支配作用。9 代償性多汗特殊表現(xiàn)與分級(jí)CH 又稱為轉(zhuǎn)移性多汗（TH），同術(shù)前手汗癥相似，CH 是指突然發(fā)生不明原因的除手掌外的身體某個(gè)或多個(gè)部位大量出汗。高溫環(huán)境、進(jìn)食辛辣食物、精神緊張或活動(dòng)后可誘發(fā) CH。CH 不是術(shù)后并發(fā)癥，而是術(shù)后副作用（side effects）。發(fā)生 CH 最常見(jiàn)部位是軀干部及下肢，可以發(fā)生一個(gè)部位或同時(shí)多個(gè)部位，頭面部很少發(fā)生，一般呈對(duì)稱性。罕見(jiàn)的會(huì)出現(xiàn)會(huì)陰部及肛周部多汗。根據(jù)患者的出汗量、不適癥狀、耐受程度和心理表現(xiàn)分為涂氏 4 級(jí)[9, 23]；見(jiàn)表 6。Ⅰ～Ⅱ級(jí)隨著時(shí)間的推移，逐漸獲得適應(yīng)和調(diào)整，生理和心理上有自覺(jué)好轉(zhuǎn)傾向；Ⅲ～Ⅳ級(jí)者夏天動(dòng)輒大汗淋漓影響日常生活，一天數(shù)次換衣服，害怕或者拒絕社交；極重度患者“喪失社交能力”，這種“致殘性”（cripple）多汗甚至導(dǎo)致患者精神崩潰、錯(cuò)亂或產(chǎn)生自殺傾向。表6 轉(zhuǎn)移性或代謝性多汗分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)重度（Ⅲ級(jí)）與極重度（Ⅳ級(jí)）患者的區(qū)別在于前者可以忍受多汗，不后悔，能有序安排日常生活與社交。極重度（Ⅳ級(jí)）患者的主要問(wèn)題不僅僅是 CH 問(wèn)題，而是由此引發(fā)的困惑或錯(cuò)亂等精神問(wèn)題，可能需要精神心理?？漆t(yī)生的干預(yù)治療。極重度患者的影響力非常之大，甚至有人用“生不如死”來(lái)形容極端不滿情緒。臨床醫(yī)生應(yīng)引導(dǎo)他們從困擾中走出來(lái)，避免其走向極端進(jìn)而發(fā)展為精神問(wèn)題。9.1 防治代償性出汗的對(duì)策9.1.1 CH 發(fā)生機(jī)制及預(yù)防一般認(rèn)為 CH 的發(fā)生機(jī)制是由于交感神經(jīng)切斷后使熱調(diào)節(jié)機(jī)制失衡，交感神經(jīng)系統(tǒng)再次發(fā)生紊亂，也可看做 ETS 術(shù)后汗液重新分布。另外，交感神經(jīng)干從低位到高位不斷有神經(jīng)干加入上行直至星狀神經(jīng)節(jié)，切斷水平越高，手術(shù)去交感的范圍就越大，術(shù)后 CH 就越重[18]。因此，降低交感神經(jīng)切斷水平和減少神經(jīng)干切斷數(shù)目是預(yù)防或降低 CH 的有效方法。9.1.2 胸交感神經(jīng)夾閉阻斷術(shù)能預(yù)防 CH 嗎？有學(xué)者認(rèn)為，用夾子阻滯交感神經(jīng)而不是切斷，一旦患者出現(xiàn)嚴(yán)重的不可忍受的重度 CH，即可以手術(shù)去除夾子達(dá)到逆轉(zhuǎn)目的。這已在多中心進(jìn)行過(guò)試驗(yàn)研究和臨床評(píng)估，但是成功率極低，原因是夾閉術(shù)后交感神經(jīng)出現(xiàn)變性壞死，與神經(jīng)切斷無(wú)異。[24]。筆者曾為 5 例手術(shù) 5 年以上的患者施行夾子移除術(shù)，但效果都不理想，故而本指南建議謹(jǐn)慎開(kāi)展此種方法。9.1.3 胸交感神經(jīng)交通支切斷術(shù)能預(yù)防 CH 嗎？Lee 等[25]提出保留神經(jīng)節(jié)及其主干，僅行交通支切斷術(shù)（ramicotomy）來(lái)降低 CH 的發(fā)生率，并將 64 例 R2 神經(jīng)干切斷術(shù)和 83 例 R3 交通支切斷術(shù)作對(duì)比研究。結(jié)果兩組 CH 發(fā)生率分別為 43.3% 和 15.3%。有趣的是交通支切斷術(shù)使 CH 發(fā)生率降低了，但術(shù)后手汗癥復(fù)發(fā)率卻高達(dá) 30%；還有一些研究報(bào)告復(fù)發(fā)率更高[26]。由于交通支切斷術(shù)療效缺乏大宗病例報(bào)告，故而本指南鼓勵(lì)開(kāi)展此項(xiàng)研究。9.1.4 交感神經(jīng)擴(kuò)大切斷術(shù)能防治 CH 嗎？交感神經(jīng)擴(kuò)大切斷術(shù)是近年治療 CH 的最新進(jìn)展。它與常規(guī)觀念相反，交感神經(jīng)切斷數(shù)目未減反增，擴(kuò)大切斷術(shù)分為完全性（至 R12）和部分切斷術(shù)（至 R8）兩種，既能治療手汗癥又能同時(shí)防止 CH[26]。Han 等[28]報(bào)道將 212 例患者納入研究，常規(guī) 145 例和新方法 67 例，結(jié)果顯示完全交感神經(jīng)擴(kuò)大切斷術(shù)的 CH 程度明顯低于常規(guī)和部分?jǐn)U大交感神經(jīng)切斷術(shù)，且沒(méi)有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。該項(xiàng)研究結(jié)果令人鼓舞，本指南鼓勵(lì)開(kāi)展更多前瞻性臨床研究及更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，以證明該技術(shù)治療 CH 的安全性和有效性。9.1.5 CT 定位下射頻消融能預(yù)防 CH 嗎？完全不可能預(yù)防 CH，更不可能取代 ETS。一些研究報(bào)告指出，射頻消融術(shù)治療手汗癥的有效率僅 59.5%～75%，復(fù)發(fā)率高達(dá) 25%，70% 患者不滿意術(shù)后背痛和胸壁麻木[27-31]。為了避免雙側(cè)氣胸，CT 定位射頻消融需分期分側(cè)進(jìn)行，患者要經(jīng)受反復(fù)輻射照射，不利于康復(fù)。本指南不推薦此方法。9.1.6 胸交感神經(jīng)重建術(shù)能治愈 CH 嗎？近年來(lái)國(guó)外已有學(xué)者進(jìn)行胸交感神經(jīng)重建術(shù)的研究，即采用肋間神經(jīng)或腓腸神經(jīng)進(jìn)行移植搭橋術(shù)，恢復(fù)胸交感神經(jīng)傳導(dǎo)。這在臨床上已取得一定的效果，但仍缺乏大宗的病例報(bào)道。本指南鼓勵(lì)該領(lǐng)域的臨床研究，給嚴(yán)重 CH 患者帶來(lái)希望，這是今后工作中的重中之重。9.1.7 預(yù)防和降低 ETS 術(shù)后 CH 的三大基本要素（1）手術(shù)適應(yīng)證的選擇慎之又慎 手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)選擇有強(qiáng)烈手術(shù)治療愿望的中、重度患者，嚴(yán)禁手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大化，絕對(duì)禁忌證詳見(jiàn)前述。（2）合理選擇術(shù)式 我國(guó)學(xué)者曾發(fā)表 3 篇重要的隨機(jī)對(duì)照研究論文[17-19]，一致認(rèn)為保留 R2，僅作 R3 或 R4 單段切斷能有效降低 CH 發(fā)生率。這 3 篇前瞻性對(duì)照研究被國(guó)際交感神經(jīng)外科協(xié)會(huì)作為制定多汗癥治療專家共識(shí)的主要循證醫(yī)學(xué)依據(jù)[11]。（3）圍手術(shù)期的心理輔導(dǎo) 圍手術(shù)期的心理輔導(dǎo)是預(yù)防和降低 CH 的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前談話應(yīng)該由高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，談話的重點(diǎn)是提高患者對(duì)手術(shù)效果及 CH 的認(rèn)知度，應(yīng)讓其充分理解，一旦術(shù)后發(fā)生 CH 也不至于后悔或產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。① ETS 的治療機(jī)制是阻止交感神經(jīng)對(duì)手掌汗腺的支配，使之不再出汗。但是身體其它部位如胸背部汗腺必然過(guò)渡活躍發(fā)汗，這也是熱調(diào)節(jié)機(jī)制的需要。這就不難理解 CH 的發(fā)生。② 對(duì)于術(shù)后重度 CH，目前仍無(wú)可靠的治療方法，患者應(yīng)慎重考慮手術(shù)的利和弊，不應(yīng)勉強(qiáng)要求手術(shù)。③ R3 和 R4 切斷后各自優(yōu)缺點(diǎn)，讓患者自行選擇其中之一。9.1.8 其它幾點(diǎn)說(shuō)明（1）腋汗和腳汗：腋汗和腳汗也是多汗癥的一種局部表現(xiàn)。施行 ETS 后確實(shí)有部分患者腋汗和腳汗也消失或減輕，但也有患者未緩解甚至加重。（2）關(guān)于狐臭：是腋窩大汗腺過(guò)度發(fā)育產(chǎn)生的一種異常發(fā)臭的體液，盡管 ETS 后可能使汗液減少，但不能根治。（3）頭汗癥：手術(shù)必須切斷 R2 才能有效，但是術(shù)后發(fā)生重度 CH 概率很高。術(shù)者和患者必須慎之又慎。（4）臉紅癥（facial blushing，F(xiàn)B）或社交恐怖癥（social phobia，SP）：臨床主要表現(xiàn)為某種情景下，患者因?yàn)楹π?、膽怯、不安，而出現(xiàn)臉紅和出汗等現(xiàn)象。國(guó)外有人采用 ETS 治療，有效率僅達(dá) 85%，這種情況屬精神心理疾患，應(yīng)以心理治療為主，手術(shù)應(yīng)慎重選擇。10 思考與展望ETS 能夠治愈手汗癥，卻給人們留下甚多懸念和思考。已經(jīng)知道手汗癥的發(fā)病機(jī)制主要原因可能是交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮所致，但是，副交感神經(jīng)又是起何種作用？神經(jīng)體液介質(zhì)是否參與？在發(fā)病率方面，為何我國(guó)手汗癥患者南方多于北方？?jī)?nèi)地患者少于沿海？既然 CH 的發(fā)生可能與熱調(diào)節(jié)機(jī)制與汗液重分布有關(guān)，為何有部分患者術(shù)后不發(fā)生 CH？對(duì)防治 CH 有沒(méi)有更好的方法？更重要的是手汗癥是一種不影響健康的病理狀態(tài)，用手術(shù)干預(yù)是否合理？凡此種種，應(yīng)進(jìn)一步探索和深入研究?？傊趾拱Y嚴(yán)重影響患者的生活、學(xué)習(xí)、求職和社交。在現(xiàn)階段治療手汗癥的最好手段仍然是 ETS，只要精準(zhǔn)選擇患者和防止手術(shù)適應(yīng)征的擴(kuò)大化，深入研究 CH 的防治，ETS 仍是治療手汗癥最值得推廣的安全有效的方法。利益沖突：無(wú)。中國(guó)手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南（2021 版）編寫(xiě)委員會(huì)名單主編：涂遠(yuǎn)榮（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）副主編：劉彥國(guó)（北京大學(xué)附屬人民醫(yī)院）執(zhí)筆：涂遠(yuǎn)榮（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）成員（以姓氏拼音排列）：陳劍鋒（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、高炳玉（海南省?？卺t(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、韓開(kāi)寶（福建省廈門(mén)市弘愛(ài)醫(yī)院）、林敏（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、劉韻鵬（吉林大學(xué)第一醫(yī)院）、彭?。ㄔ颇鲜〉谝蝗嗣襻t(yī)院）、宋永祥（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、吳毓優(yōu)（海南省海口醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、汪路明（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、徐全（江西省人民醫(yī)院）、楊志廣（吉林大學(xué)第一醫(yī)院）、余祖濱（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、張廣健（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）參考文獻(xiàn)略。 作者簡(jiǎn)介通信作者：涂遠(yuǎn)榮涂遠(yuǎn)榮，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科主任醫(yī)師，教授，博導(dǎo)，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科醫(yī)師分會(huì)手汗癥專家組主任委員，吳階平醫(yī)學(xué)基金會(huì)交感神經(jīng)外科專家委員會(huì)主任委員，國(guó)家醫(yī)學(xué)考試中心命題專家委員會(huì)委員，福建省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)胸外科分會(huì)主任委員，福建醫(yī)科大學(xué)手汗癥研究室主任。