福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

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疾?。? 闌尾炎
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闌尾糞石需要手術(shù)治療嗎闌尾炎是一種常見(jiàn)的急性腹部疾病,如果不及時(shí)治療,可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥,如闌尾穿孔、腹膜炎等。闌尾糞石是指在闌尾內(nèi)形成的堅(jiān)硬的糞便結(jié)石。它們是導(dǎo)致闌尾炎的常見(jiàn)原因之一,因此需要引起重視。闌尾糞石可能會(huì)堵塞闌尾,導(dǎo)致闌尾內(nèi)壓力升高,引發(fā)炎癥和疼痛[1][2]。闌尾糞石的臨床影響1.闌尾糞石的存在與較高的闌尾炎并發(fā)癥的發(fā)生率相關(guān)。?一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn),存在闌尾糞石的闌尾炎患者中53%發(fā)生并發(fā)癥，而無(wú)糞石患者中僅23%發(fā)生并發(fā)癥[3]。另一項(xiàng)研究顯示,闌尾近端存在糞石是成人復(fù)雜闌尾炎非手術(shù)治療失敗的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[4]。如果不及時(shí)治療,可能會(huì)導(dǎo)致闌尾穿孔或腹膜炎等并發(fā)癥[5].2.導(dǎo)致復(fù)發(fā)性右下腹痛???即使沒(méi)有明顯的闌尾炎癥,闌尾糞石也可能引起周期性的右下腹痛[6]。檢查發(fā)現(xiàn)闌尾糞石應(yīng)該怎么治療。1．對(duì)于無(wú)癥狀的闌尾糞石患者，可考慮保守治療或密切隨訪。根據(jù)一項(xiàng)回顧性研究[7]顯示，在74名未接受手術(shù)的闌尾石患者中，70%的患者在隨訪期間未出現(xiàn)闌尾癥狀，無(wú)需進(jìn)一步治療。該研究結(jié)論支持，闌尾糞石的存在本身并不意味著需要進(jìn)行闌尾切除術(shù)。但對(duì)于出現(xiàn)可能闌尾癥狀的患者，需要密切隨訪并及時(shí)就醫(yī)。對(duì)于存在闌尾糞石但無(wú)明顯癥狀的患者，平時(shí)應(yīng)該避免吃刺激性食物，不要飲酒，不要受涼。增加膳食纖維的攝入，如多吃蔬菜、水果、全谷類(lèi)食物等，有助于促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，預(yù)防便秘，從而減少闌尾糞石的形成。另外需要適度運(yùn)動(dòng)，避免久坐，助于促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，預(yù)防糞石形成。2?對(duì)于直徑≤5mm且C反應(yīng)蛋白（CRP）濃度≤5.36mg/dL的闌尾糞石患者，可以考慮非手術(shù)治療。對(duì)于直徑>10mm或CRP濃度>10mg/dL的闌尾糞石患者，建議進(jìn)行手術(shù)治療。一項(xiàng)回顧性研究分析了479例急性闌尾炎患者的記錄，其中214例（44.6%）通過(guò)計(jì)算機(jī)斷層掃描確認(rèn)存在闌尾糞石。研究結(jié)果顯示，直徑≤5mm的闌尾糞石和CRP濃度≤5.36mg/dL可預(yù)測(cè)非手術(shù)治療的成功。這項(xiàng)研究發(fā)表于2022年8月，為我們提供了較新的證據(jù)[8]。這一發(fā)現(xiàn)為臨床醫(yī)生提供了一個(gè)具體的參考標(biāo)準(zhǔn)，可以幫助識(shí)別適合非手術(shù)治療的闌尾石患者。同樣基于上述回顧性研究的結(jié)果，研究發(fā)現(xiàn)CRP濃度>10mg/dL和糞石直徑大于10mm則與闌尾穿孔顯著相關(guān)[8]。這一發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)了對(duì)于較大直徑的闌尾糞石或伴有較高炎癥指標(biāo)的患者，手術(shù)治療可能是更安全和有效的選擇，以降低闌尾穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。3對(duì)于存在闌尾糞石且伴有闌尾炎癥狀的患者，建議及時(shí)接受闌尾切除術(shù)。?一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，存在闌尾糞石的患者術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)率(5%)顯著低于無(wú)糞石患者(48%)[9]。另一項(xiàng)研究指出，闌尾糞石可能導(dǎo)致右下腹疼痛，即使沒(méi)有明顯闌尾炎癥，闌尾切除術(shù)可有效緩解疼痛[10]。一項(xiàng)病例對(duì)照研究也發(fā)現(xiàn)，49%的急性闌尾炎患者存在糞石，且多數(shù)與闌尾壞死或穿孔相關(guān)[11]。一項(xiàng)前瞻性研究納入113名復(fù)雜闌尾炎患者,結(jié)果顯示闌尾近端存在糞石是非手術(shù)治療失敗的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(比值比20.5,95%CI4.37-95.7,P<0.001)[12]。因此，存在闌尾糞石且伴有癥狀的患者應(yīng)及時(shí)接受手術(shù)治療。4對(duì)于兒童闌尾炎患者，如影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在闌尾糞石，建議盡早進(jìn)行闌尾切除術(shù)。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，存在闌尾糞石的兒童患者中57%發(fā)生闌尾穿孔，明顯高于無(wú)糞石患者(36%)[13]。此外，糞石患者的闌尾穿孔發(fā)生時(shí)間也顯著提前。該研究結(jié)論支持，對(duì)于影像學(xué)證據(jù)顯示存在闌尾糞石的兒童患者，應(yīng)盡早進(jìn)行闌尾切除術(shù)以避免并發(fā)癥。5內(nèi)鏡逆行闌尾炎治療(ERAT)是一種新興的非手術(shù)方法,可用于清除闌尾糞石。對(duì)于單純闌尾糞石，或者非復(fù)雜性闌尾炎可以考慮，但仍需更多研究證實(shí)其有效性和安全性[14][15][16]。綜上所述,對(duì)于存在闌尾糞石存在闌尾炎癥狀的的患者,及時(shí)手術(shù)可能是更安全的選擇,因?yàn)樗梢越档筒l(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于無(wú)癥狀的闌尾糞石可以保守治療，嚴(yán)密隨訪。請(qǐng)務(wù)必與您的醫(yī)生討論具體情況,了解更多個(gè)性化的治療建議。醫(yī)生會(huì)根據(jù)您的具體病情、影像學(xué)檢查結(jié)果等,為您制定最佳的治療方案。文獻(xiàn)來(lái)源：[1]TranN,EmuakhagbonVS,BakerBT,HuertaS.Re-assessingtheroleofthefecalithinacuteappendicitisinadults:casereport,caseseriesandliteraturereview.JSurgCaseRep.2021Jan29;2021(1):rjaa543.doi:10.1093/jscr/rjaa543.PMID:33542806;[2]RaahaveD,ChristensenE,MoellerH,KirkebyLT,LoudFB,KnudsenLL.Originofacuteappendicitis:fecalretentionincolonicreservoirs:acasecontrolstudy.SurgInfect(Larchmt).2007Feb;8(1):55-62.doi:10.1089/sur.2005.04250.PMID:17381397.[3]LeeMS,PurcellR,McCombieA,FrizelleF,EglintonT.Retrospectivecohortstudyoftheimpactoffaecolithsonthenaturalhistoryofacuteappendicitis.WorldJEmergSurg.2023Mar14;18(1):18.doi:10.1186/s13017-023-00486-8.PMID:36918986;PMCID:PMC10012716..[4]AndoT,OkaT,OshimaG,HandaK,MaedaS,YuasaY,AikoS.FecalithintheProximalAreaoftheAppendixisaPredictorofFailureofNonoperativeTreatmentforComplicatedAppendicitisinAdults.JSurgRes.2021Nov;267:477-484.doi:10.1016/j.jss.2021.06.015.Epub2021Jul9.PMID:34246841.[5]MorisD,PaulsonEK,PappasTN.DiagnosisandManagementofAcuteAppendicitisinAdults:AReview.JAMA.2021Dec14;326(22):2299-2311.doi:10.1001/jama.2021.20502.PMID:34905026.?[6]HernigouJ,CondatB,GiaouiA,CharlierA.Resolutionofappendicealcolicfollowingmigrationofanappendicolith.JViscSurg.2014;151(4):323-325.doi:10.1016/j.jviscsurg.2014.04.008[7]ChadBRabinowitz,etal.EmergRadiol.2007.14(3):161-5.PMID:17457624[8]DiyaIAlaedeen,etal.JPediatrSurg.2008.43(5):889-92.PMID:18485960[9]CarisGrimes,etal.AnnRCollSurgEngl.2010.92(1):61-4.PMID:20056064[10]JHernigou,etal.JViscSurg.2014.151(4):323-5.PMID:24999228[11]DennisRaahave,etal.SurgInfect(Larchmt).2007.8(1):55-62.PMID:17381397[12]TomofumiAndo,etal.JSurgRes.2021.267:477-484.PMID:34246841[13]DiyaIAlaedeen,etal.JPediatrSurg.2008.43(5):889-92.PMID:18485960[14]Qiao-MeiLi,etal.WorldJClinCases.2024.12(4):801-805.PMID:38322691[15]MuhammadZulqarnain,etal.FrontImmunol.2022.13:1020393.PMID:36798521[16]AarushiSudan,etal.ACGCaseRepJ.2024.11(7):e01430.PMID:39006052
如何掌握腹腔鏡闌尾切除手術(shù)技術(shù)！隨著腹腔鏡器械在較多基層醫(yī)院的普及，腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopicappendectomy，LA)已成為普外科和腔鏡外科常見(jiàn)的腹腔鏡手術(shù)之一。闌尾系膜及血管如何處理更牢靠，闌尾根部如何處理才能避免殘端漏，殘端使不使用包埋，如何進(jìn)行腹腔膿腫的沖洗，都成為臨床醫(yī)生關(guān)注的問(wèn)題。闌尾系膜的處理闌尾系膜的處理實(shí)際上是處理闌尾動(dòng)脈，闌尾動(dòng)脈是回結(jié)腸動(dòng)脈的終末分支，經(jīng)回腸末端后方進(jìn)入闌尾系膜沿系膜游離緣走行至闌尾尖端，沿途發(fā)出2、3個(gè)分支至闌尾，闌尾靜脈與動(dòng)脈伴行。LA術(shù)中如果試圖解剖闌尾系膜，尋得闌尾動(dòng)靜脈后再單獨(dú)處理血管可能不是明智之舉，因?yàn)槟菢雨@尾動(dòng)脈經(jīng)常會(huì)回縮出血。腹腔鏡手術(shù)中能可靠處理闌尾系膜的方法有以下幾種:(1)以切割吻合器或Endoloop以及Ligsure處理闌尾系膜后電凝離斷;切割吻合器等處理牢靠，但費(fèi)用高。(2)以鈦夾或可吸收夾以及Ham-e-lok夾閉闌尾系膜血管后電凝離斷;鈦夾使用起來(lái)操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用低，易于在手術(shù)中使用，但遇到闌尾系膜明顯水腫、增厚時(shí)，會(huì)出現(xiàn)鈦夾一次不能完全夾閉系膜血管或出現(xiàn)切割作用等情況，導(dǎo)致術(shù)中活動(dòng)性出血，急忙中多次上夾止血，則增加副損傷機(jī)會(huì)，這種情況下筆者的體會(huì)是使用多枚鈦夾從系膜邊緣呈階梯狀鉗夾，一邊鉗夾，一邊切斷，直到闌尾根部。但鈦夾留置體內(nèi)對(duì)日后CT、MRI的影響及鈦夾引起的消化道穿孔并發(fā)癥也有報(bào)道。(3)以腹腔鏡下縫合、結(jié)扎技術(shù)結(jié)扎闌尾系膜后電凝離斷;腔鏡下縫合、結(jié)扎技術(shù)對(duì)術(shù)者技術(shù)要求稍高，也最經(jīng)濟(jì)、實(shí)用，但要記住腔鏡器械打結(jié)一般較松，結(jié)扎二道可以很好的確保安全，結(jié)扎線長(zhǎng)度取8cm最適合。(4)以超聲刀直接處理闌尾系膜;超聲刀切割精度高，凝血可控制，可以直接處理直徑0.5mm至3mm的血管，闌尾系膜血管直徑<2.5mm，超聲刀可以直接切開(kāi)和凝固，而且也減少了由熱傳導(dǎo)引起的副損傷，縮短了手術(shù)時(shí)間，其應(yīng)用效果是安全可靠的，但費(fèi)用不菲，其最大優(yōu)點(diǎn)是無(wú)任何金屬異物殘留，是處理闌尾系膜的最佳選擇。有一些醫(yī)生沿闌尾管腔邊緣鉗夾組織，直接電凝切斷闌尾系膜，不做其他處理，一般認(rèn)為此法欠妥，尤其術(shù)后患者血壓升高、血栓脫落將造成嚴(yán)重后果。二闌尾根部的處理闌尾根部的處理是LA術(shù)中最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，它的處理失敗將導(dǎo)致嚴(yán)重后果，尤其是術(shù)中認(rèn)為處理牢靠，但術(shù)后卻發(fā)生腸漏，從而引發(fā)醫(yī)患矛盾。最好根據(jù)闌尾根部具體情況分別處理:(1)對(duì)于炎癥不重、韌性較好的闌尾根部應(yīng)用套扎器或自制Roeder結(jié)套扎處理較好，也可應(yīng)用7號(hào)線腔內(nèi)打結(jié)。一般不應(yīng)用鈦夾、可吸收夾和Ham-e-lok處理，因?yàn)樗鼈兡軍A閉的組織較少以及對(duì)組織的壓榨作用較大，這樣會(huì)導(dǎo)致術(shù)后闌尾殘端脫落引發(fā)穿孔。為了防止打結(jié)時(shí)線結(jié)滑動(dòng)而達(dá)不到闌尾根部的情況發(fā)生，我們可以用帶線縫針在闌尾根部漿膜下淺縫一針再結(jié)扎，另外，先用分離鉗在根部系膜開(kāi)窗引線結(jié)扎根部后再處理闌尾系膜，這樣也能保證結(jié)扎時(shí)結(jié)扎線不至滑離闌尾根部。一般結(jié)扎1~2道(結(jié)扎2道相距不能太大，否則兩道結(jié)扎線之間闌尾黏膜分泌可能會(huì)在術(shù)后產(chǎn)生闌尾殘株炎癥狀)，于結(jié)扎線遠(yuǎn)側(cè)0.5cm剪斷，先剪斷部分闌尾壁，顯露出闌尾腔后用電凝燒灼闌尾殘端黏膜后完全切斷，在剪斷處遠(yuǎn)側(cè)0.5cm處應(yīng)用鈦夾夾閉闌尾標(biāo)本殘端以防污染。殘端一般不用包埋。(2)對(duì)于闌尾根部水腫嚴(yán)重、糜爛穿孔者用Prolene線行“8”字縫合，縫合欠牢靠者荷包包埋。荷包包埋時(shí)縫針沿左上、右上、右下、左下順序距離闌尾殘端1~1.5cm結(jié)腸漿肌層縫入，打結(jié)時(shí)應(yīng)用外科結(jié)，第一個(gè)結(jié)先稍收緊后將殘端包入，再將結(jié)收緊。當(dāng)闌尾根部有糞石嵌頓時(shí)將闌尾切開(kāi)，掏出糞石，用分離鉗輕輕鉗夾擠壓將根部可能存在的糞石或其他異物擠出或擠入結(jié)腸，然后用Prolene線行“8”字縫合，酌情行荷包包埋。三、闌尾穿孔的處理對(duì)于闌尾穿孔所致的彌漫性腹膜炎，腹腔沖洗徹底與否是降低腹腔殘余感染的決定性因素。然而國(guó)外學(xué)者有報(bào)道稱，LA腹腔膿腫的發(fā)生率較開(kāi)腹闌尾切除術(shù)(Openappendectomy,OA)高，他認(rèn)為過(guò)多的腹腔沖洗液可以使得原本局限于右骼窩和盆腔的膿液擴(kuò)散至全腹，不易吸盡積液造成感染液的殘留，這可能是LA腹腔膿腫較OA高的原因之一。筆者體會(huì)是沖洗前先將腹盆腔膿液盡可能的吸盡，如果腹腔膿液主要集中在右下腹時(shí)用吸引器吸除大部分膿液后可用濕的紗布條拭盡即可，避免不必要的沖洗，確實(shí)需要沖洗時(shí)先調(diào)整患者體位，將沖洗部位放在低位后再?zèng)_洗，且每次的液體不易太多，范圍不宜過(guò)大，以免沖洗液流向其他部位導(dǎo)致腹腔污染，術(shù)后及時(shí)足程聯(lián)合應(yīng)用抗生素。沖洗后一般放置引流，引流管尖端要直達(dá)道格拉斯窩。四、手術(shù)意外的處理如腹腔鏡操作技術(shù)不熟練，有時(shí)在插入輔助操作孔時(shí)會(huì)損傷到膀胱，應(yīng)注意避免，并在腔鏡下仔細(xì)探查腹腔特別是盆腔，除可及時(shí)發(fā)現(xiàn)套管穿刺損傷外還有助于發(fā)現(xiàn)潛在的其他疾患，避免再次手術(shù)治療。在顯露闌尾，分離粘連、處理系膜及闌尾根部時(shí)，有時(shí)會(huì)引起腸管損傷(戳傷、撕裂、熱損傷)，此時(shí)可置入小塊生理鹽水紗布適當(dāng)壓迫，仔細(xì)觀察損傷程度，必要時(shí)縫合處理甚至中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。五、各種問(wèn)題的處理1.闌尾顯露問(wèn)題闌尾難以顯露的主要原因是盲腸后位及腸內(nèi)有氣體。充氣腸祥遮蓋了盲腸和闌尾，而尾端回腸由于覆蓋在闌尾基部導(dǎo)致闌尾系膜剝離和結(jié)扎闌尾困難。處理闌尾顯露困難的問(wèn)題，成功的做法是患者頭低腳高位大約15度，適度左傾10度，此體位腸鉗能有效地?fù)荛_(kāi)左側(cè)小腸，易顯露闌尾，倘若闌尾顯露還不滿意，還可用無(wú)損傷鉗將闌尾提出，同時(shí)右手持電凝鉤分離以達(dá)到闌尾顯露的目的。2.闌尾系膜出血問(wèn)題多數(shù)情況下，闌尾系膜在炎癥作用下會(huì)有腫脹現(xiàn)象，或是闌尾系膜脂肪肥厚。在手術(shù)中很難分辨闌尾動(dòng)脈，手術(shù)又需要一次性電切組織較多，操作中未及時(shí)將動(dòng)脈切面加以凝固而出血。由于闌尾動(dòng)脈干與系膜緣接近，為防出血，術(shù)者初期可階梯式鈦夾上夾法或是利用超聲刀精準(zhǔn)關(guān)閉系膜，如果有條件，還可單極電凝小束夾持系膜凝固3~5秒至系膜變白。術(shù)者還要有嫻熟的腹腔鏡下打結(jié)的技術(shù)，方法是用分離鉗在系膜基部撐開(kāi)，以雙線結(jié)扎后再行切割系膜。有條件的可以使用切割吻合器在系膜基部直接切斷，這種方式比前面一種方法更精準(zhǔn)，操作時(shí)間更短，但費(fèi)用偏高。3.闌尾周邊粘連這一問(wèn)題常出現(xiàn)在急性闌尾炎發(fā)作的患者，從各種報(bào)道的病例來(lái)看，闌尾與系膜粘連程度不一，有些病例記載闌尾被粘連帶包裹、固定，剝離困難，要小心切開(kāi)周邊粘連組織才能游離出闌尾。具體處理方法是用彎鉗撐開(kāi)粘連帶內(nèi)間隙，再提起闌尾末端用電凝鉤分批挑起粘連帶切開(kāi)，分別從兩側(cè)交替切開(kāi)直至闌尾基部。在此操作過(guò)程中要特別小心保護(hù)周?chē)c管，避免誤傷組織。4.闌尾根部壞疽此類(lèi)問(wèn)題多見(jiàn)于壞疽性闌尾炎和闌尾穿孔患者，也存在闌尾提起發(fā)生斷裂的情況，在斷裂后導(dǎo)致殘端太短結(jié)扎困難等問(wèn)題，對(duì)于這類(lèi)問(wèn)題處理的方法也較多，可采用絲線結(jié)扎、鈦夾封閉、切割吻合器、套扎法等。從筆者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，可先游離，后離斷闌尾系膜，最后達(dá)到完全顯露闌尾基部，切割闌尾后以帶線小圓針將闌尾尾部作“八”字形縫合，也可以在縫合后再縫一次使殘端包埋。總的來(lái)說(shuō)，遇到上述問(wèn)題時(shí)，只要術(shù)者懂得開(kāi)腹手術(shù)規(guī)程，且腹腔鏡操控技術(shù)嫻熟，能耐心細(xì)致均能得到妥善解決，其治療的效果好。如若在與腹腔臟器存在重度粘連，且解剖結(jié)構(gòu)不清的情況下，發(fā)現(xiàn)闌尾惡性腫瘤、盲腸腫瘤、麻痹性腸梗阻導(dǎo)致的腸脹氣，應(yīng)立刻轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)。