福建省福州結(jié)核病防治院

患者線上咨詢醫(yī)生時，常常需要發(fā)送影像學(xué)資料，比如CT片、MRI片子，但是經(jīng)常不懂得怎么拍才看的清楚。這里介紹一下理想的拍照方法：一、打開電腦，新建一個PPT文檔，全屏播放（點(diǎn)右下角播放圖標(biāo)或按SHIFT+F5）這樣電腦屏幕就變成純白屏，也就是最理想的拍照背景了。二、關(guān)閉室內(nèi)燈光，調(diào)亮電腦屏幕，將CT膠片緊貼電腦屏幕，用手機(jī)拍照（注意片子的正反面及方向，可參照片子上的文字來判斷），注意手機(jī)不要開閃光燈。盡量要把片子上的所有范圍都拍到。然后可根據(jù)醫(yī)生要求，再重點(diǎn)拍局部范圍（如下圖）。三、用微信發(fā)送照片原圖給醫(yī)生，或用電子郵件發(fā)送圖片。

隨著體檢意識增強(qiáng)和CT、MR、PET-CT使用，發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)的機(jī)率明顯提高，區(qū)別結(jié)節(jié)的良、惡性是影像學(xué)的最終目的，目前流程是先影像學(xué)，后病理確診。充分認(rèn)識結(jié)節(jié)的特征，正確地評價結(jié)節(jié)的性質(zhì)既能使惡性結(jié)節(jié)的病人早期得到及時的手術(shù)治療，又能使良性結(jié)節(jié)的病人避免不必要的手術(shù)。據(jù)英國學(xué)者研究報告，1cm左右N0(無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)M0（無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）的肺癌手術(shù)后，90%患者的生存期超過10年。絕大多數(shù)的良性病灶都不主張選擇手術(shù)，常見的有肺結(jié)核，真菌（除了少數(shù)曲菌球）藥物治療，可以治愈。很多良性結(jié)節(jié)終身不變，雖然存在，但對生存并不構(gòu)成影響。 肺部結(jié)節(jié)有孤立性和多發(fā)性，多發(fā)性可見于一側(cè)肺或兩側(cè)肺。包括肺癌和肺良性結(jié)節(jié)。良性結(jié)節(jié)中常見的依次有結(jié)核、炎性假瘤、真菌感染、塵肺、錯構(gòu)瘤、硬化性血管瘤、肉芽腫、結(jié)節(jié)病等。肺結(jié)節(jié)的診斷，一般依靠胸部CT，厚層在1毫米左右。結(jié)節(jié)的大小、部位、形態(tài)、分葉征、毛刺征、棘狀突起、血管集中征、 胸膜凹陷征、支氣管空氣征、空泡征、磨砂玻璃影，基底寬度、密度（增強(qiáng)前后CT值或SUV值）等。增強(qiáng)后CT值如增加30到90HU左右，惡性不能排除。30＞CT值增強(qiáng)＞90HU則良性可能性較大。PET-CT除了了解結(jié)節(jié)的影像學(xué)表現(xiàn)外，還能了解腫塊的代謝狀況，如SUV值≥3.0,則惡性可能性較大，但炎性腫塊的SUV值可能比肺癌更高。有資料顯示，肺小結(jié)節(jié)中，直徑在2厘米左右的病灶，30%左右為良性病變，70%左右為惡性的癌結(jié)節(jié)，小于1cm的結(jié)節(jié)70%為良性，但直徑在5毫米以下的結(jié)節(jié)，85%左右可能為良性病變。因此，體檢發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)，既要重視它的存在，但也不必驚慌。在胸部CT檢查中，5毫米以下的結(jié)節(jié)也能被發(fā)現(xiàn)，但因太小，其良惡性的特征不明顯，各種檢查也難確定它的性質(zhì)。當(dāng)結(jié)節(jié)在1厘米左右直徑時，特征才逐漸出現(xiàn)，直徑在2厘米左右時，良惡性的特征才比較明顯。但即使結(jié)節(jié)直徑達(dá)到3厘米，即使做了全身PET-CT檢查，仍有10%的病人不能正確診斷其良惡性；2cm＜結(jié)節(jié)＜3cm，PET-CT判斷良惡性準(zhǔn)確率不足70%；1cm＜結(jié)節(jié)＜2cm，PET-CT判斷良惡性準(zhǔn)確率僅僅50%。肺癌的倍增時間為1至16個月，如腫塊在2至3個月內(nèi)明顯增大，則惡性可能性較大，如小于一個月迅速增大或抗炎治療后腫塊明顯縮小，則炎癥可能性較大。腫塊在2至3年無變化的，過幾年也可能會增大，因此，即使良性腫塊，也應(yīng)定期檢查隨訪。要確定肺部小結(jié)節(jié)的性質(zhì)，需要多科學(xué)的協(xié)作，多種醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備，有的惡性腫瘤血液中癌指標(biāo)會升高，有的患者會有肺外癥狀，如關(guān)節(jié)痛、杵狀指、類癌會分泌激素而造內(nèi)分泌紊亂。在惡性的肺小結(jié)節(jié)中，以肺腺癌最為常見，因肺腺癌約占全部肺癌的50%左右，而且發(fā)病率還在上升。腺癌的特點(diǎn)又較其它類型的癌較早發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，腫瘤直徑在2.5厘米左右時，80%的病人有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腺癌以周圍型為主，血供豐富，也常侵犯臟層胸膜，形成胸膜凹陷癥，由于腫瘤生長在各個方向的速度不同，常出現(xiàn)分葉現(xiàn)象和短毛刺癥。腫塊內(nèi)部因壞死而形成不規(guī)則空洞，這些都是肺癌的特征性X線表現(xiàn)。如果結(jié)節(jié)伴有鈣化或塊影內(nèi)有通氣征，或密度較淡，邊緣模糊則良性可能性大。 即便有了PET-CT也只能做出可能性大的結(jié)論，“一顆忐忑的心”仍懸于半空中。當(dāng)前所有結(jié)節(jié)確診借助于有創(chuàng)檢查取得病理后才能做出，是醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。對于外周型病灶，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺能獲得腫瘤的病理學(xué)診斷?？v隔淋巴結(jié)腫大的病灶，可作纖支鏡下穿刺活檢或作氣管鏡超聲引導(dǎo)下針吸活檢（EBUS-TBNA）。痰找脫落細(xì)胞應(yīng)列為常規(guī)檢查。

很多人對肺結(jié)核帶有恐懼，其實(shí)，肺結(jié)核并非那么可怕，要得肺結(jié)核并不容易，1.我國普遍實(shí)行預(yù)防接種，雖然不能完全阻止再患肺結(jié)核，但已提高了門檻，尤其是全身播散的可能性幾乎控制。2.肺結(jié)核主要是呼吸道傳播，只有5微米以下的飛沫，才有機(jī)會進(jìn)入肺泡。即便進(jìn)入了，也不一定發(fā)病，還要看細(xì)菌的毒力，人體的免疫力是否不在狀態(tài)，毒力差不能成活，體力強(qiáng)可以殺滅，還有一次性進(jìn)入的數(shù)量，少了難以起病。研究表明，只有5%接觸結(jié)核病患者的人會被感染，被感染者當(dāng)中，僅有5%的會發(fā)病。