甲狀腺外科

甲狀腺是一個(gè)蝴蝶狀的內(nèi)分泌腺，通常位于頸部前下部。甲狀腺的作用是分泌甲狀腺激素，主要作用是促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育、調(diào)節(jié)機(jī)體新陳代謝及各器官系統(tǒng)的功能活動(dòng)等，主要對(duì)代謝、發(fā)育與生長(zhǎng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等方面有影響。甲狀腺疾病在世界范圍內(nèi)非常普遍，對(duì)各年齡段人群都有影響。最常見(jiàn)的甲狀腺疾病包括甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌。近些年來(lái)，甲狀腺疾病的發(fā)生越來(lái)越引起公眾的關(guān)注，對(duì)于甲狀腺的爭(zhēng)論也達(dá)到一個(gè)新的高度。碘源性因素：碘是合成甲狀腺激素的重要物質(zhì)，缺碘可能引起甲狀腺腫、甲狀腺功能減退（甲減）等；而過(guò)量攝入碘，可引起碘源性甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）。碘多碘少均不好，均衡膳食很重要。自身免疫因素：最常見(jiàn)的是毒性彌漫性甲狀腺腫，即臨床上常說(shuō)的甲亢，主要由自身免疫過(guò)程和精神刺激引起。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，又稱橋本甲狀腺炎，也是一種自身免疫性疾病，可引起甲狀腺功能減退癥。家族遺傳因素：家族遺傳性酶缺陷可引起甲狀腺激素合成障礙，導(dǎo)致甲狀腺腫及甲減。醫(yī)源性因素：手術(shù)、放射性碘、甲亢治療藥物等，如果治療不當(dāng)，可引起甲狀腺功能減退；而服用甲狀腺素過(guò)量，可引起藥源性甲亢。其他因素：感染可引起急性甲狀腺炎，垂體腫瘤可引起垂體性甲亢，發(fā)育不良可引起甲狀腺先天異常。甲狀腺功能異常甲狀腺功能異?？梢詫?dǎo)致身體出現(xiàn)各種異常表現(xiàn)，大致分為兩類：一類是甲狀腺功能減低，簡(jiǎn)稱甲減；一類是甲狀腺功能亢進(jìn)，簡(jiǎn)稱甲亢。甲減通俗地講就是甲狀腺分泌的甲狀腺素水平不夠，從而導(dǎo)致一系列相關(guān)表現(xiàn)。甲減的癥狀和體征與其他一些常見(jiàn)疾病類似，因此常常被漏診。下述身體上的變化應(yīng)當(dāng)引起注意：疲乏、易困倦和（或）軟弱無(wú)力，怕冷（不能像周圍人一樣忍受寒冷），記憶力減退，體重增加或難以減重（即使控制飲食和運(yùn)動(dòng)），抑郁，便秘，月經(jīng)紊亂和（或）不孕不育，關(guān)節(jié)或肌肉疼痛，毛發(fā)或指甲變薄、變脆，皮膚干燥、起皮。大家應(yīng)當(dāng)對(duì)甲減的癥狀、體征有所了解，因?yàn)榧词故菦](méi)有癥狀或癥狀輕微（醫(yī)學(xué)上稱之為“亞臨床甲減”）的患者，如果不及時(shí)治療，也可能會(huì)發(fā)生更嚴(yán)重的疾病。甲亢則是因?yàn)榧谞钕俜置诘募谞钕偎厮竭^(guò)多導(dǎo)致的。甲亢不如甲減常見(jiàn)，癥狀包括：體重下降，緊張、焦慮、易激惹、愛(ài)生氣，心率很快（常常超過(guò)每分鐘100次），眼球突出、凝視，手顫，肌肉無(wú)力，疲乏，脫發(fā)，大便次數(shù)增加，指甲生長(zhǎng)較以前變快，皮膚薄而濕滑，怕熱、愛(ài)出汗，月經(jīng)紊亂。甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺腺體上長(zhǎng)出的腫物，所以甲狀腺結(jié)節(jié)有的時(shí)候也叫甲狀腺腫物。結(jié)節(jié)可單發(fā)或多發(fā)。產(chǎn)生結(jié)節(jié)的原因有很多，如甲狀腺本身增生性疾病，出現(xiàn)了一些甲狀腺上的新生物，炎癥、自身免疫性疾病等，都可以誘發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢也是目前判斷其良惡性最好的方法之一。大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)需要手術(shù)治療，而許多良性結(jié)節(jié)不必手術(shù)，只需定期觀察。所以甲狀腺穿刺活檢不僅減少了不必要的甲狀腺手術(shù)，而且有助于及早發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性腫瘤，成為避免誤診誤治的利器。甲狀腺癌近10多年來(lái)，全球甲狀腺癌的發(fā)病率以每年6%的速度遞增。這也是甲狀腺越來(lái)越被大家所重視的原因。目前國(guó)內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病率為14.7/10萬(wàn)，在惡性腫瘤發(fā)病率排名中居第七位，其中女性甲狀腺癌發(fā)病率為22.63/10萬(wàn)，為男性的3倍。幸運(yùn)的是，甲狀腺癌通常生長(zhǎng)緩慢，整體預(yù)后非常好，而且手術(shù)效果比較好，甲狀腺癌五年生存率可以達(dá)到98.1%。先要區(qū)分甲狀腺疾病的類型，如果是對(duì)功能產(chǎn)生了影響，比如甲減、甲亢，則屬于功能性疾??；如果是長(zhǎng)了結(jié)節(jié)，則屬于器質(zhì)性疾病。一般來(lái)說(shuō)，前者要看內(nèi)分泌科，后者要看甲狀腺外科、頭頸外科等。具體來(lái)說(shuō)，如果甲狀腺彩超檢查沒(méi)有提示結(jié)節(jié)或者腫瘤，只是甲狀腺激素水平異常，需要到內(nèi)分泌科就診。如果患者的甲狀腺結(jié)節(jié)腫大，或者明確為甲狀腺腫瘤懷疑的情況（超聲檢查發(fā)現(xiàn)4類、5類等結(jié)節(jié)），建議到甲狀腺外科檢查，為進(jìn)一步手術(shù)做準(zhǔn)備。

點(diǎn)擊鏈接看全文：男演員確診甲狀腺癌！以為是普通結(jié)節(jié)，導(dǎo)演一句話驚醒！近日《亮劍》中“鬼子大佐”演員楊清文確診甲狀腺癌的消息，讓好多人開(kāi)始擔(dān)心自己脖子里的“小疙瘩”——甲狀腺結(jié)節(jié)。別怕，今天咱就來(lái)嘮嘮甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌這倆家伙到底是啥情況。2024年12月27日，在《亮劍》中出演“大佐”的演員楊清文發(fā)視頻稱，自己確診了甲狀腺癌，已經(jīng)完成了切除手術(shù)。楊清文稱，自己在深圳拍攝劇集時(shí)被查出患有甲狀腺結(jié)節(jié)。起初，他并未對(duì)此給予足夠的重視。甲狀腺，這小家伙形狀像只蝴蝶，趴在咱們脖子前面，雖然個(gè)頭不大，可作用卻不小。它就像人體的“發(fā)動(dòng)機(jī)”，調(diào)節(jié)著新陳代謝的節(jié)奏。要是甲狀腺出問(wèn)題，身體這臺(tái)“大機(jī)器”也會(huì)跟著亂套。點(diǎn)擊鏈接看全文：男演員確診甲狀腺癌！以為是普通結(jié)節(jié)，導(dǎo)演一句話驚醒！

消融用于甲狀腺癌尚存在爭(zhēng)議，包括中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)甲狀腺及代謝外科學(xué)組，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)在內(nèi)多個(gè)MDT團(tuán)隊(duì)團(tuán)隊(duì)發(fā)布的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》《中國(guó)腫瘤整合診治指南(CACA)甲狀腺癌2022版》均強(qiáng)調(diào)消融尚不能作為甲狀腺癌常規(guī)一線治療！早在去年，美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)發(fā)表了一項(xiàng)針對(duì)甲狀腺良性結(jié)節(jié)消融技術(shù)的聲明(圖1)，再次吸引了各方視線，關(guān)注甲狀腺結(jié)節(jié)消融這一爭(zhēng)議性問(wèn)題。既往甲狀腺結(jié)節(jié)的創(chuàng)傷性治療均以手術(shù)為主，近年來(lái)出現(xiàn)了以射頻和微波消融為代表的微創(chuàng)治療手段，主要用于良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療，但不規(guī)范操作或操作醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足仍會(huì)導(dǎo)致一定的并發(fā)癥。同時(shí)，對(duì)于此類手段是否可用于低危型甲狀腺癌仍然存在爭(zhēng)議，盡管部分證據(jù)顯示了良好的治療效果，但是由于治療后隨訪時(shí)間尚短，國(guó)內(nèi)使用指征混亂，各地技術(shù)水平不齊，大量患者未經(jīng)過(guò)充分的臨床決策而直接在B超診斷后進(jìn)行消融。包括筆者在內(nèi)的國(guó)內(nèi)外甲狀腺癌診治中心均已收治過(guò)消融后腫瘤殘留的病例。2022年《射頻消融及相關(guān)超聲引導(dǎo)下消融技術(shù)治療良惡性甲狀腺疾?。簢?guó)際多學(xué)科共識(shí)》首次涉及消融技術(shù)在甲狀腺惡性腫瘤中的應(yīng)用指導(dǎo)相關(guān)內(nèi)容。值得注意的是，它強(qiáng)調(diào)了消融技術(shù)對(duì)甲狀腺惡性腫瘤而言并非一線治療。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)發(fā)布的《中國(guó)腫瘤整合診治指南（CACA）-甲狀腺癌（2022版）》及國(guó)內(nèi)多個(gè)協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(第二版)?》均不推薦將熱消融技術(shù)作為治療低危甲狀腺乳頭狀癌的常規(guī)手段。在最新版ATA聲明中，也涉及以上多學(xué)科共識(shí)/指南提及的相關(guān)內(nèi)容。該共識(shí)主要圍繞以下三個(gè)主題：1）消融技術(shù)實(shí)施過(guò)程中的安全性；2)實(shí)施消融技術(shù)的醫(yī)師需要具備的最佳技能標(biāo)準(zhǔn)；3)鑒于消融技術(shù)獨(dú)特風(fēng)險(xiǎn)和獲益，如何定義該技術(shù)是否成功達(dá)到預(yù)期。ATA聲明中明確了消融操作實(shí)施前，臨床醫(yī)生需要首先掌握針對(duì)安全操作的技能，并進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。同時(shí)從術(shù)前、圍手術(shù)期以及術(shù)后三個(gè)方面明確了消融操作的規(guī)范性和安全性。術(shù)前方面，臨床醫(yī)生需要謹(jǐn)慎地選擇合適患者（綜合臨床癥狀、結(jié)節(jié)大小及結(jié)節(jié)性質(zhì)）并保證充分的知情同意，選擇合適的手術(shù)位置及麻醉方式。聲明討論并匯總了消融技術(shù)的適應(yīng)癥、相對(duì)禁忌癥以及絕對(duì)禁忌癥。值得注意的是，聲明將沒(méi)有高危因素的原發(fā)性甲狀腺乳頭狀微癌列為了相對(duì)禁忌癥，即熱消融治療可能對(duì)這類患者安全有效，但由于更大腫瘤缺乏有效數(shù)據(jù)支持，目前仍不建議實(shí)施消融。對(duì)于細(xì)胞學(xué)意義不明確而分子標(biāo)志物陰性的結(jié)節(jié)建議在臨床試驗(yàn)指導(dǎo)下實(shí)施消融。對(duì)于大于1.5cm的惡性結(jié)節(jié)，以及細(xì)胞學(xué)意義不明而分子標(biāo)志物陽(yáng)性的結(jié)節(jié)，則屬于消融的絕對(duì)禁忌癥（表1）。表1良性甲狀腺結(jié)節(jié)的熱消融適應(yīng)癥總結(jié)圍手術(shù)期方面，聲明針對(duì)不同消融設(shè)備技術(shù)（化學(xué)、射頻、微波、激光、HIFU等）提出了對(duì)應(yīng)的技術(shù)策略及參數(shù)規(guī)范。同時(shí)提出了一系列可以優(yōu)化圍手術(shù)期安全的操作，包括：局部麻醉的操作、麻醉用量及范圍、經(jīng)峽部入路和移動(dòng)消融技術(shù)、水隔離技術(shù)、超聲引導(dǎo)下甲狀腺血管消融、術(shù)中并發(fā)癥的處理。術(shù)后管理方面，明確了術(shù)后不同時(shí)間段的安全監(jiān)測(cè)內(nèi)容及相應(yīng)并發(fā)癥的處理，包括術(shù)后的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、早期安全監(jiān)測(cè)（72小時(shí)內(nèi)）、短期安全監(jiān)測(cè)（3天-1個(gè)月）及長(zhǎng)期安全監(jiān)測(cè)（超過(guò)1個(gè)月）。術(shù)后隨訪包括生化及超聲隨訪。甲狀腺消融術(shù)為部分有癥狀的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者提供了有效的替代傳統(tǒng)手術(shù)治療策略。謹(jǐn)慎選擇患者及結(jié)節(jié)、嚴(yán)格掌握消融適應(yīng)癥是手術(shù)成功的關(guān)鍵，同時(shí)還需要術(shù)前充分地知情同意。盡管這一新興技術(shù)前景廣闊，但并非沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，需要充分開(kāi)發(fā)這一技術(shù)的獨(dú)特操作環(huán)境，確保消融技術(shù)安全、規(guī)范、有效的開(kāi)展，從而獲得最佳治療效果。從多學(xué)科共識(shí)或指南可見(jiàn)，大部分學(xué)者對(duì)消融技術(shù)應(yīng)用于低危型甲狀腺癌治療仍持保留態(tài)度，部分甚至持反對(duì)意見(jiàn)。目前消融用于低危甲狀腺乳頭狀癌的時(shí)機(jī)尚未成熟，應(yīng)在嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床研究框架下逐步探索開(kāi)展。同時(shí)必須認(rèn)識(shí)到，消融作為治療的一部分，應(yīng)形成以臨床外科醫(yī)生為主體進(jìn)行全程管理的基礎(chǔ)上，影像科醫(yī)生輔助的多學(xué)科協(xié)作模式；在此模式下明確甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融技術(shù)的安全性能、技術(shù)訓(xùn)練及實(shí)施過(guò)程中的總體原則，為消融技術(shù)的規(guī)范展開(kāi)制定安全框架。參考文獻(xiàn)[1]SinclairCF,BaekJH,HandsKE,etal.GeneralPrinciplesfortheSafePerformance,Training,andAdoptionofAblationTechniquesforBenignThyroidNodules:AnAmericanThyroidAssociationStatement[publishedonlineaheadofprint,2023Sep14].?Thyroid.2023;10.1089/thy.2023.0281.doi:10.1089/thy.2023.0281[2]MaB,WeiW,XuW,WangY,GuanH,FanJ,ZhaoZ,WenD,YangS,WangY,ChangB,JiQ.SurgicalConfirmationofIncompleteTreatmentforPrimaryPapillaryThyroidCarcinomabyPercutaneousThermalAblation:ARetrospectiveCaseReviewandLiteratureReview.Thyroid.2018Sep;28(9):1134-1142.doi:10.1089/thy.2017.0558.Epub2018Aug14.PMID:29962285.[3]OrloffLA,NoelJE,StackBC,Jr.,etal.Radiofrequencyablationandrelatedultrasound-guidedablationtechnologiesfortreatmentofbenignandmalignantthyroiddisease:AninternationalmultidisciplinaryconsensusstatementoftheAmericanHeadandNeckSocietyEndocrineSurgerySectionwiththeAsiaPacificSocietyofThyroidSurgery,AssociazioneMediciEndocrinologi,BritishAssociationofEndocrineandThyroidSurgeons,EuropeanThyroidAssociation,ItalianSocietyofEndocrineSurgeryUnits,KoreanSocietyofThyroidRadiology,LatinAmericanThyroidSociety,andThyroidNodulesTherapiesAssociation[J].HeadNeck,2022,44(3):633-660.[4]中國(guó)抗癌協(xié)會(huì).中國(guó)腫瘤整合診治指南（CACA）-甲狀腺癌（2022版）[5]甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(第二版)，中華內(nèi)分泌代謝雜志,2023,39(3):181-226.【本文轉(zhuǎn)載自：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科微信公眾號(hào)】