杭州市第一人民醫(yī)院

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疾病： 單純皰疹
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單純皰疹病毒感染，首發(fā)、復(fù)發(fā)、病重怎么治？這篇說全了！單純皰疹病毒（herpessimplexvirus,HSV）可分為單純皰疹病毒1型（HSV-1）和2型（HSV-2）。HSV-1感染部位在口腔或唇周，主要通過接吻等直接接觸或共享餐具、化妝用品或毛巾等物品傳播，但同樣可導(dǎo)致生殖器皰疹（Genitalherpes,GH）。HSV-2僅感染生殖器和肛周，可通過性接觸和母嬰傳播。過去認(rèn)為90%的GH由HSV-2感染引起，隨著性行為的變化，通過口-生殖器性行為方式引起的HSV-1感染比例明顯增加（10%~40%），目前GH在全世界范圍內(nèi)的流行率高達(dá)20%[1]。原發(fā)性感染癥狀明顯，有前驅(qū)癥狀時(shí)傳播風(fēng)險(xiǎn)大■臨床表現(xiàn)HSV-1和HSV-2可引起相似的臨床癥狀和體征，但僅1/3的患者首次感染時(shí)出現(xiàn)可識(shí)別的典型臨床特征，其余2/3處于潛伏感染狀態(tài)[2]。因此，HSV感染后的首次發(fā)作可分為原發(fā)性（血清無抗體）或非原發(fā)性感染（血清有抗體）[3]。臨床表現(xiàn)為口唇、外生殖器或肛門周圍皮膚黏膜出現(xiàn)簇集或散在的丘疹性皮損，后進(jìn)展為小水皰，很快破潰并形成糜爛面或淺表潰瘍，自覺疼痛。患者可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、乏力等全身癥狀，GH發(fā)作可有腹股溝淋巴結(jié)腫大，伴壓痛。原發(fā)性感染比非原發(fā)性HSV感染者癥狀更明顯?！鰝鞑ワL(fēng)險(xiǎn)HSV感染者出現(xiàn)皮損前驅(qū)癥狀時(shí)，皰疹傳播風(fēng)險(xiǎn)最大。由于存在無癥狀病毒脫落，無皮損的HSV感染者同樣具有傳染性。如何區(qū)分HSV-1和HSV-2感染？HSV-1和HSV-2的區(qū)分依賴于病毒學(xué)檢測和HSV型特異性抗體檢測。所有疑似生殖器皰疹的患者都建議進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室確診。病毒學(xué)檢測?病毒學(xué)檢測?病毒學(xué)檢測HSVPCR檢測是出現(xiàn)生殖器潰瘍或其他皮膚黏膜病變的首選檢測項(xiàng)目，且須鑒別HSV的亞型。應(yīng)從病變基底部取材，如用針頭或刀片祛除水皰表皮后取材。在疾病早期（如皰疹首次發(fā)作或再次復(fù)發(fā)時(shí)）進(jìn)行病毒檢測成功率更高，如果患者臨床表現(xiàn)不典型，應(yīng)盡快取材進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室確診[3]。與細(xì)胞培養(yǎng)相比，HSVDNA檢測的敏感性和特異性更高，因此目前被認(rèn)為是皰疹診斷金標(biāo)準(zhǔn)，并作為首選檢測方法。血清學(xué)檢測對病毒檢測陰性的復(fù)發(fā)或非典型生殖器皰疹患者，采用HSV-2抗體檢測將有助于皰疹的診斷。幾乎所有的HSV-2感染都是通過性接觸獲得，因此特異性HSV-2抗體陽性意味著肛門生殖器的HSV感染。當(dāng)患者缺乏臨床癥狀時(shí)，單一HSV-1抗體陽性無法區(qū)分口唇或生殖器皰疹感染，而且無論感染的部位位于何處，患者仍可能感染HSV-2[4]。因此，診斷HSV-1感染往往需要通過生殖器皮損處的病毒學(xué)檢測來證實(shí)。根據(jù)HSV-1和HSV-2的檢測結(jié)果，可能有4種結(jié)果（表1）。表1.型特異性HSV血清檢測結(jié)果的診斷價(jià)值[2]首次發(fā)作與復(fù)發(fā)的治療方式有何不同？病情嚴(yán)重者怎么辦？HSV感染后首次發(fā)作的治療目前缺乏根除HSV的方法。阿昔洛韋、伐昔洛韋和泛昔洛韋等抗病毒藥物可減輕發(fā)作的嚴(yán)重程度、頻率和持續(xù)時(shí)間，加速皮損愈合，并最大限度地減少原發(fā)性生殖器HSV感染首次發(fā)作者的病毒脫落，降低傳播風(fēng)險(xiǎn)。宜在癥狀出現(xiàn)后72小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)抗病毒治療（表2）。需要注意的是，HSV初始感染者接受抗病毒藥物，對疾病的復(fù)發(fā)頻率及嚴(yán)重程度無明顯抑制作用。美國疾病控制和預(yù)防中心建議的口服抗病毒方案[5]如下：表2.感染后首次發(fā)作的治療方案藥物劑量需根據(jù)患者的肌酐清除率進(jìn)行調(diào)整復(fù)發(fā)性HSV的治療HSV可反復(fù)發(fā)作。初次感染后，HSV在三叉神經(jīng)/骶神經(jīng)節(jié)中保持潛伏狀態(tài)，在應(yīng)激、疾病或免疫力下降時(shí)重新激活[2]。隨著時(shí)間的推移，發(fā)作頻率可能降低。HSV-2的復(fù)發(fā)頻率（中位每年6~10次）高于HSV-1（中位每年1次）[3]。與初次發(fā)病相比，復(fù)發(fā)性生殖器皰疹往往皮損數(shù)量較少，疼痛程度較輕。皰疹發(fā)作前常出現(xiàn)前驅(qū)癥狀，如刺痛、感覺異常和瘙癢，一般發(fā)生于皮損出現(xiàn)前幾個(gè)小時(shí)到幾天不等[6]。復(fù)發(fā)性HSV可通過發(fā)作期治療或長期抑制治療來控制。發(fā)作期治療發(fā)作期治療（episodictherapy）是在出現(xiàn)HSV復(fù)發(fā)的前驅(qū)癥狀后自行給藥，以防止其發(fā)作。在出現(xiàn)早期癥狀的24h內(nèi)服用抗病毒藥物最有可能發(fā)揮其治療作用（表3）。發(fā)病期治療能縮短病損結(jié)痂和愈合的時(shí)間，也可減少病毒脫落。發(fā)病期治療的療程通常短于初始治療，為1~5天，人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者應(yīng)持續(xù)給藥5天[3]。表3.復(fù)發(fā)性HSV的發(fā)作期治療給藥方案抗病毒抑制治療1、什么情況下適合啟動(dòng)抗病毒抑制治療？抑制療法如何分情況給藥？2、嚴(yán)重HSV感染給藥方案是什么？
單純皰疹病毒（HSV-1、HSV-2）陽性怎么辦？全面解讀病原體，一文幫助您梳理人類皰疹病毒（HHV）主要侵犯外胚層來源的組織，包括皮膚、粘膜和神經(jīng)組織。感染部位和引起的疾病多種多樣，并有潛伏感染的趨向，威脅人類健康。人類皰疹病毒共分為8型，即單純皰疹病毒1型（口唇皰疹病毒，HSV-1）、單純皰疹病毒2型（生殖器皰疹病毒，HSV-2)、人類皰疹病毒3型（水痘-帶狀皰疹病毒，HHV-3)、人類皰疹病毒4型（EB病毒，EBV）、人類皰疹病毒5型（巨細(xì)胞病毒，HCMV）、人類皰疹病毒6型(玫瑰疹病毒，HHV-6)、人類皰疹病毒7型(玫瑰疹病毒，HHV-7)、人類皰疹病毒8型(卡波濟(jì)肉瘤皰疹病毒，KSHV）。那么，如何更好識(shí)別它們、檢測它們、了解它們呢？本文將介紹HSV-1、HSV-2的相關(guān)知識(shí)，內(nèi)容僅供參考。1.?人皰疹病毒（HHV）概述人類皰疹病毒（humanherpesvirus，HHV）屬于皰疹病毒科皰疹病毒屬成員,是一類較大的具有包膜的雙鏈DNA病毒，其病毒顆粒的整體直徑為170-200nm（平均直徑185nm，加上棘突會(huì)增至225nm），基因組大小在125-230kbp之間，編碼約80-180個(gè)病毒蛋白。HHV均包含一個(gè)線性雙鏈DNA和直徑100-110nm的二十面衣殼，其表面包裹含糖蛋白刺突的包膜。根據(jù)皰疹病毒的基因結(jié)構(gòu)、同源性以及相關(guān)特點(diǎn)，可分為三個(gè)亞類即α、β和γ皰疹病毒，感染人的皰疹病毒有8種：包括單純皰疹病毒1和2型（HSV-1、2）、水痘-帶狀皰疹病毒（VZV，HHV-3）、EB病毒（EBV，HHV-4）、巨細(xì)胞病毒（CMV，HHV-5）、人類皰疹病毒6-8型（HHV6-8）。HHV1-3屬于α亞類，均能感染上皮細(xì)胞，潛伏于神經(jīng)細(xì)胞。HHV5-7屬于β亞類，可感染并潛伏在多種組織中。HHV4和HHV8屬于γ亞類，主要感染和潛伏在淋巴細(xì)胞。HHV感染宿主廣泛,主要侵害皮膚、黏膜以及神經(jīng)組織,嚴(yán)重影響著人及其他動(dòng)物的健康，可引起人類多種疾病，一般經(jīng)歷原發(fā)感染、潛伏和病毒再激活的過程，可長期潛伏在體內(nèi)，在一定條件下引起再感染。2.?單純皰疹病毒（HSV）概述單純皰疹病毒（Herpssimplexvirus，HSV）有兩種血清型，即HSV-1和HSV-2，基因組結(jié)構(gòu)相似，具有約50%的同源性。在感染宿主后，常在神經(jīng)細(xì)胞中建立潛伏感染，激活后又會(huì)出現(xiàn)無癥狀的排毒，在人群中維持傳播鏈，周而復(fù)始的循環(huán)。本病有自限性，約1-2周即可自愈?？共《局委煹哪康氖欠乐瓜麓螐?fù)發(fā),可顯著影響HSV的病程和病譜。3.?單純皰疹病毒（HSV）流行病學(xué)：3.1?單純皰疹病毒在人群中廣泛分布，與人類宿主的相互作用特點(diǎn)：①原發(fā)感染：初始的HSV感染，無HSV-1或HSV-2抗體。②非原發(fā)性初始感染：存在一種HSV病毒抗體，但感染了另一種HSV。③潛伏：病毒在感覺神經(jīng)節(jié)潛伏。④再激活：反復(fù)感染出現(xiàn)無癥狀排毒或合并臨床表現(xiàn)。3.2傳播途徑：HSV-1主要通過直接接觸被污染的唾液或其他體液而傳播，HSV-2通過性接觸傳播。3.3感染人群特點(diǎn)：①HSV-1型原發(fā)感染常發(fā)生于1-15歲，HSV-2型原發(fā)感染則多見于成人。原發(fā)感染產(chǎn)生免疫力后，將大部分病毒清除，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)誘因時(shí)，比如受到細(xì)菌感染、月經(jīng)期或情緒緊張時(shí)，潛伏的病毒激活增殖，引起復(fù)發(fā)性局部皰疹。②原發(fā)性、非原發(fā)性初始和復(fù)發(fā)性感染均可能伴或不伴臨床癥狀。據(jù)估計(jì)，世界上約1/3人口已出現(xiàn)癥狀性HSV感染。10歲以下兒童，80-90%的皰疹感染由HSV-1引起。HSV-2是復(fù)發(fā)性生殖器皰疹感染的主要原因，而HSV-1也可為年輕人生殖器皰疹的病原體。由于HSV-1缺乏HSV-2嗜生殖器上皮性，因此HSV-1所致生殖器皰疹的復(fù)發(fā)減少。4.?單純皰疹病毒（HSV）致病機(jī)制：病毒能在感染部位復(fù)制，并經(jīng)神經(jīng)軸突逆行轉(zhuǎn)運(yùn)入神經(jīng)節(jié)背側(cè)根，開始潛伏直到被再激活。病毒的潛伏狀態(tài)使其以相對非感染狀態(tài)在宿主度過各個(gè)時(shí)期。HSV-1證實(shí)可引起抗原提呈細(xì)胞中CD1d分子在胞內(nèi)聚集而無法被轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞表面發(fā)揮提呈脂質(zhì)并刺激自然殺傷T細(xì)胞導(dǎo)致產(chǎn)生免疫識(shí)別作用，來以此逃避免疫檢測并潛伏。另外，HSV逃避免疫系統(tǒng)的機(jī)制還包括下調(diào)各種免疫細(xì)胞和細(xì)胞因子。5.單純皰疹病毒（HSV）感染相關(guān)疾病有哪些？5.1單純皰疹病毒1型（HSV-1）：①對于原發(fā)感染患者，典型癥狀常發(fā)生暴露后3-7天，在黏膜皮膚損害發(fā)生前往往伴隨一系列前驅(qū)癥狀，如淋巴結(jié)觸痛、乏力、厭食、發(fā)熱以及局部疼痛、觸痛和燒灼感。起初在紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)疼痛性群集水皰，可呈臍凹狀，繼而進(jìn)展為膿皰、糜爛和潰瘍。2-6周后皮損結(jié)痂、癥狀緩解。最常見的臨床表現(xiàn)為牙齦口腔炎和咽炎，常見于兒童和年輕人。②皮疹復(fù)發(fā)前可出現(xiàn)類似前驅(qū)癥狀，但水皰數(shù)量、嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間均較原發(fā)感染減輕。在潛伏性HSV-1感染的個(gè)體中，20-40%的人可因病毒再激活而導(dǎo)致唇皰疹復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)皮疹常出現(xiàn)在唇緣，較為少見部位包括口周皮膚、鼻黏膜、面頰和覆蓋骨性部位上的附著性口腔黏膜（如牙齦、硬腭）。③腦炎：HSV-1是常見的嗜神經(jīng)性病原體，可以在沒有明顯臨床癥狀的情況下到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)。HSV腦炎是最常見的散發(fā)性腦炎，臨床特征是急性發(fā)熱和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，常累及大腦顳葉、額葉及邊緣系統(tǒng)，引起腦組織出血性壞死和變態(tài)反應(yīng)性腦損害。④角膜炎：HSV-1感染在角膜中可引起慢性免疫性炎癥性疾病，即單純皰疹性角膜炎。該疾病會(huì)導(dǎo)致感染者出現(xiàn)不可逆的損傷和失明。在眼部感染期間,病毒從三叉神經(jīng)節(jié)潛伏進(jìn)入到角膜上皮,通過再激活作用引起炎癥反應(yīng),患者出現(xiàn)角膜混濁和眼球表面新血管形成的特征,由病毒的周期性再激活引起的復(fù)發(fā)性炎癥甚至可能導(dǎo)致失明。⑤不常發(fā)生在生殖器附近但可能感染皮膚的傷口，如在手指稱為皰疹性膿指癥。5.2單純皰疹病毒2型（HSV-2）又稱生殖器皰疹：①原發(fā)和非原發(fā)初始生殖器皰疹感染通常無癥狀，但也可表現(xiàn)為疼痛劇烈（尤其是原發(fā)的）的糜爛性龜頭炎、外陰炎或陰道炎。病灶部位在臀部、陰莖、陰道、子宮頸等生殖器附近，偶爾可見發(fā)生于其他部位但經(jīng)常在腹部以下，可能會(huì)導(dǎo)致排尿時(shí)灼熱疼痛感，甚至排尿困難。有些病患有發(fā)燒、肌肉酸痛。②HSV-2感染可導(dǎo)致無臨床癥狀排毒和癥狀明顯但相對輕微的復(fù)發(fā)，HSV-2復(fù)發(fā)概率大于HSV-1。通常在生殖器或臀部出現(xiàn)數(shù)目有限的水皰，可在7-10天內(nèi)消失，而原發(fā)感染通常需要20天左右，并發(fā)癥并不常見。6.單純皰疹病毒（HSV）感染相關(guān)檢查有哪些？6.1血清學(xué)檢查：HSV-1、HSV-2的IgM和IgG主要用于診斷HSV原發(fā)性感染，進(jìn)行HSV感染血清流行病學(xué)調(diào)查?？刹捎妹庖邿晒庠囼?yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、免疫印跡試驗(yàn)和放射免疫試驗(yàn)。6.2PCR檢測：是鑒定腦脊液中HSV的首選方法，并已逐漸用于檢測皮膚和其他器官來源標(biāo)本的HSVDNA，其特點(diǎn)為更快、更敏感和更特異性。6.3細(xì)胞學(xué)檢查：從皰底或潰瘍表面刮取少量組織作為涂片，Wright-Giemsa染色或Papanicolaou染色，可檢出HSV多核巨細(xì)胞中嗜酸性包涵體感染特征性。7.單純皰疹病毒（HSV）鑒別診斷