呼吸內(nèi)科

每年職工體檢一結(jié)束，門診就會(huì)增加許多前來(lái)咨詢肺部結(jié)節(jié)的患者，隨著CT分辨率的提高，查出的肺部結(jié)節(jié)也越來(lái)越多。肺部結(jié)節(jié)直徑較小，大部分是體檢發(fā)現(xiàn)，無(wú)任何癥狀，所以很多患者對(duì)報(bào)告熟視無(wú)睹、不聞不問(wèn)，而另一些患者則唯恐自己得了肺癌，整日擔(dān)驚受怕。其實(shí)這兩種態(tài)度都不可取，那我們?nèi)绾握_對(duì)待體檢發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)？回答這個(gè)問(wèn)題之前我們需要了解幾個(gè)小知識(shí)。1.什么是肺結(jié)節(jié)？肺結(jié)節(jié)是指直徑小于或等于3cm的類圓形或不規(guī)則形的病灶（大于3cm稱之為腫塊，惡性可能更大），可以單發(fā)或多發(fā)。直徑小于5mm的結(jié)節(jié)稱為微小結(jié)節(jié)，直徑越小惡性可能性越低。不同密度的肺結(jié)節(jié)，它的惡變概率也不同，根據(jù)結(jié)節(jié)密度可分為實(shí)性結(jié)節(jié)、純磨玻璃結(jié)節(jié)和混合性磨玻璃結(jié)節(jié)，其中混合性磨玻璃結(jié)節(jié)癌變的可能性最大，其次是磨玻璃結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)。研究發(fā)現(xiàn)，90%以上肺結(jié)節(jié)是良性的。2.肺結(jié)節(jié)的成因有哪些？1)吸入有害顆粒引起的炎性結(jié)節(jié)：人的肺是間接和空氣相通的，空氣中的細(xì)微顆粒都有可能進(jìn)入肺內(nèi)。隨著年齡越大，肺與空氣“交流”時(shí)間越長(zhǎng)，期間不免會(huì)受到某些有害物質(zhì)（如香煙煙霧、粉塵、霧霾、油煙味、汽車尾氣等）的損害，引起炎性反應(yīng)，產(chǎn)生結(jié)節(jié)。2）感染引起的炎性結(jié)節(jié)：當(dāng)肺內(nèi)感染某些病原體時(shí)會(huì)產(chǎn)生炎性結(jié)節(jié)，比如結(jié)核桿菌、真菌（隱球菌）、細(xì)菌等，這些結(jié)節(jié)通過(guò)抗感染治療后大部分都會(huì)吸收。3）良性腫瘤性結(jié)節(jié)：如錯(cuò)構(gòu)瘤、硬化性血管瘤、不典型腺瘤樣增生（可發(fā)展為肺癌）等。4）早期肺癌性結(jié)節(jié):早期肺癌，如微浸潤(rùn)性癌（原位癌目前歸類到癌前病變），隨著時(shí)間推移，結(jié)節(jié)會(huì)逐漸增大，密度逐漸增濃（如下圖a-b-c每隔1年后隨時(shí)間增大增濃）。5）其他類結(jié)節(jié)：如痰栓、畸形、肺動(dòng)靜脈瘺、肺內(nèi)淋巴結(jié)影等。知道了上述幾個(gè)知識(shí)點(diǎn)，那我們?nèi)绾握_對(duì)待體檢發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)？首先要做的是評(píng)估結(jié)節(jié)是否為肺癌的高危結(jié)節(jié)。如何評(píng)估？第一，你要明確你是否有肺癌的高危因素，高危因素主要有以下幾方面：（1）吸煙≥20包年（或400年支），或曾經(jīng)吸煙≥20包年（或400年支），戒煙時(shí)間＜15年；（2）有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；（3）合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；（4）既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。第二，你要找呼吸相關(guān)專科醫(yī)師評(píng)估肺結(jié)節(jié)外觀的“好與壞”。（1）結(jié)節(jié)外觀評(píng)估（建議薄層CT靶掃描）：結(jié)節(jié)大?。航Y(jié)節(jié)大小與惡性程度成正比，定期觀察中結(jié)節(jié)逐漸增大提示惡性。結(jié)節(jié)形態(tài)：惡性結(jié)節(jié)傾向于圓形、類圓形或不規(guī)則形態(tài)結(jié)節(jié)邊緣：惡性結(jié)節(jié)有分葉狀，伴毛刺、胸膜凹陷征等結(jié)節(jié)-肺界面：惡性結(jié)節(jié)界面不光整、毛糙（2）結(jié)節(jié)密度：混合性密度惡性程度高，如實(shí)性成分大于50%，剩余磨玻璃成分，該結(jié)節(jié)惡性可能大。在定期復(fù)查肺部CT觀察過(guò)程中如結(jié)節(jié)磨玻璃密度逐年增高，也常提示惡性。好了，讀到這里我們就應(yīng)該有開(kāi)頭問(wèn)題的答案了。我們經(jīng)過(guò)上述評(píng)估后，如果你的結(jié)節(jié)是低危（肺癌低風(fēng)險(xiǎn)）結(jié)節(jié)，可以通過(guò)定期肺部CT觀察即可（根據(jù)結(jié)節(jié)大小，半年到1年復(fù)查）；如果你的結(jié)節(jié)是高危（肺癌高風(fēng)險(xiǎn)）結(jié)節(jié)，則聯(lián)系胸外科醫(yī)師，根據(jù)情況采取外科干預(yù)辦法。友情提醒：肺部結(jié)節(jié)治療藥物較少，中醫(yī)藥治療結(jié)節(jié)部分有效，但建議去正規(guī)中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合?？浦委?。

78歲的智阿姨患慢性阻塞性肺疾病（簡(jiǎn)稱“慢阻肺”，俗稱“老慢支”）已有8年，最近幾日咳嗽咳痰明顯增多，伴有胸悶、呼吸困難，來(lái)我院門診，本打算通過(guò)門診服藥緩解癥狀，但通過(guò)檢查評(píng)估病情較重，直接住進(jìn)呼吸科病房。目前天氣已轉(zhuǎn)涼，早晚溫差大，像智阿姨這類病人在呼吸科門診逐漸多了起來(lái)。那么，在秋冬季節(jié)，老慢支病人在家時(shí)應(yīng)該怎么預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)或加重呢？ 首先我們要明白為什么秋冬季慢阻肺容易復(fù)發(fā)或加重呢？首先，當(dāng)天氣轉(zhuǎn)涼時(shí)，人的氣道保護(hù)能力下降，清除有害物質(zhì)的能力減弱，特別是存在糖尿病、免疫抑制性疾病等基礎(chǔ)性疾病患者，容易受病毒、細(xì)菌感染；其次，秋冬季節(jié)溫度、濕度下降，干冷空氣容易刺激呼吸道，使呼吸道發(fā)生縮窄，引起各類癥狀；再者，秋冬季節(jié)空氣中的粉塵等有害顆粒增多，容易引發(fā)感冒、咳嗽，使老慢支復(fù)發(fā)或加重。 “慢阻肺”經(jīng)過(guò)治療雖可改善病情，但不能徹底治愈，因此預(yù)防才是關(guān)鍵。那秋冬季節(jié)如何預(yù)防“慢阻肺”復(fù)發(fā)或加重呢？1.戒煙及避免吸入空氣中有害顆粒。吸煙包括吸二手煙是影響“慢阻肺”發(fā)病、進(jìn)展的最主要因素，所以患有“慢阻肺”的病人必須堅(jiān)決戒煙。另一方面，冬季霧霾天比較多，霧霾中的有害顆粒，特別是PM2.5對(duì)呼吸道危害較大，所以在霧霾天氣或空氣質(zhì)量不佳的時(shí)候，盡量不要出門。2.積極預(yù)防感冒等上呼吸道疾病感冒等上呼吸道疾病很容易誘發(fā)“慢阻肺”急性加重，所以需要積極預(yù)防各類上呼吸道疾病。首先我們需要注意手衛(wèi)生。平時(shí)勤洗手，避免未洗手觸摸鼻腔及口唇部；注意保暖，外出添加衣物；其次，適度鍛煉，但要避免較早晨起外出鍛煉；注意保暖；注意室內(nèi)通風(fēng)，晨起后打開(kāi)窗戶通風(fēng)，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。最后保持室內(nèi)一定濕度，如在空調(diào)房可使用加濕器。一旦患了感冒等上呼吸道疾病需要及時(shí)就醫(yī)，避免誘發(fā)“慢阻肺”的急性加重。3.注意飲食調(diào)護(hù)“慢阻肺”患者應(yīng)適當(dāng)增加高蛋白質(zhì)飲食，增強(qiáng)體質(zhì)。秋冬季節(jié)應(yīng)當(dāng)適量進(jìn)食一些高熱量的肉類食品，如羊肉等，同時(shí)應(yīng)經(jīng)常食用當(dāng)季的新鮮蔬菜瓜果，補(bǔ)充維生素C。同時(shí)多進(jìn)食一些維生素A含量高的食物，對(duì)修復(fù)呼吸道粘膜有一定益處。在飲食禁忌上，不建議進(jìn)食寒性食物、油炸及海鮮類食品。4.藥物預(yù)防“慢阻肺”患者特別是肺功能分級(jí)較差的病人需要長(zhǎng)期吸入藥物維持治療，這些吸入藥物包括支氣管擴(kuò)張劑和吸入激素，能起到抗炎平喘的功效，秋冬季節(jié)不能自行停藥，需要規(guī)范吸入治療預(yù)防疾病復(fù)發(fā)或加重。另一方面，秋冬季節(jié)可以接種流感疫苗或肺炎疫苗，預(yù)防因呼吸道感染引起的“慢阻肺”的發(fā)生和發(fā)作。最后，還可以根據(jù)患者的體質(zhì)證型，使用中醫(yī)中藥調(diào)護(hù)預(yù)防疾病發(fā)生。

近來(lái)到我科咨詢肺小結(jié)節(jié)相關(guān)問(wèn)題的病友呈增多趨勢(shì)，筆者在好大夫網(wǎng)站的留言咨詢上也有許多這方面的問(wèn)題，那我們?nèi)绾卫硇悦鎸?duì)這些肺小結(jié)節(jié)呢？肺部結(jié)節(jié)是指肺部出現(xiàn)的直徑小于3厘米的圓形病灶；其中病灶直徑大于等于1厘米的稱之為大結(jié)節(jié)；小于1厘米的稱為小結(jié)節(jié)。隨著高分辨胸部CT等影像學(xué)技術(shù)的出現(xiàn)，越來(lái)越多的小結(jié)節(jié)在臨床前被發(fā)現(xiàn)，如何判斷它們是良性病變還是令人生懼的惡性腫瘤呢？醫(yī)生可以通過(guò)結(jié)合高分辨CT（HRCT），特別是螺旋CT來(lái)放大病灶的局部形態(tài)、觀察其周圍的情況，提高對(duì)肺部小結(jié)節(jié)的診斷能力。臨床上常常就小結(jié)節(jié)的影像學(xué)特點(diǎn)和其動(dòng)態(tài)變化情況、病員的自身癥狀等來(lái)綜合地判斷病灶的性質(zhì)。在國(guó)際上Fleischner學(xué)會(huì)提出的肺小結(jié)節(jié)處理指南，綜合了多個(gè)詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前廣泛應(yīng)用，現(xiàn)簡(jiǎn)單介紹如下：該指南將觀察人群分為低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)患者，高風(fēng)險(xiǎn)患者包括吸煙和已知的風(fēng)險(xiǎn)因素（包括慢性肺部疾病，肺部腫瘤病史等）。針對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)人群：結(jié)節(jié)小于等于4mm：無(wú)須隨診；4-6mm ：12月隨診，如果無(wú)變化，停止；6-8mm：6-12月隨診一次，如果無(wú)變化18-24月隨診一次；大于8mm： 3、9、24月進(jìn)行增強(qiáng)CT、PET或穿刺檢查。針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群： 結(jié)節(jié)小于等于4mm：12月隨診，如果無(wú)變化，停止；4-6mm ：6-12月隨診一次，如果無(wú)變化18-24月隨診一次；6-8mm：3-6月隨診一次，如果無(wú)變化，18-24月隨診一次；大于8mm： 同低危險(xiǎn)人群同時(shí)需注意：1.已知惡性腫瘤患者隨診時(shí)間應(yīng)縮短；2.35歲以下人群肺癌發(fā)生率極低，小于1%，且對(duì)放射線敏感，隨診需慎重，應(yīng)低劑量掃描；3.發(fā)熱患者應(yīng)考慮到炎癥可能，抗感染后復(fù)查或短期復(fù)查推薦；4.位于上葉的病變肺癌較多見(jiàn)；5.篩查檢出吸煙患者癌的致命性顯著高于非吸煙者，且病灶生長(zhǎng)速度顯著高于非吸煙者6.小于4mm的結(jié)節(jié)基本為良性，即使對(duì)于吸煙患者，其惡性率小于1%；7.大于8mm的篩查病灶惡性的可能性為10-20%，應(yīng)該采取更為積極的治療手段。