介入科

第二介入病房 2017-08-15 人活一世，難免生病，生病了去醫(yī)院看病，一般人腦子里都有個粗略的概念：“不外乎看內(nèi)科或者外科？”事實上，你還應(yīng)該知道和內(nèi)科外科并列的第三大臨床科室——介入科。 眾所周知醫(yī)院有內(nèi)科外科，甚至許多人還能數(shù)出它們下面的很多分支科室，譬如腫瘤內(nèi)科和腫瘤外科、心內(nèi)科和心外科、神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科等等，所以去醫(yī)院看病，一般人腦子里想的總是這個病該去哪個科看呢？是內(nèi)科治療好呢還是外科治療好呢？其實除了內(nèi)外科，還有一個和它們并列的科室，看病除了內(nèi)科或者外科，還有第三個選擇，看介入科，上面的關(guān)于科室數(shù)法，也可以變成“腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科和腫瘤介入科，心內(nèi)科、心外科和心臟介入科，神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科和神經(jīng)介入科”。 一、什么是介入科 介入科，顧名思義是進(jìn)行介入診療的科室。外科治療是靠手術(shù)，內(nèi)科治療靠服藥，而介入治療不像完全打開的那種暴露、開放似的手術(shù)，同時，也不是一種靠藥物來治療的手術(shù)，它介于兩者之間，所以美國醫(yī)生給它命名intervention（介入干預(yù)的意思），就叫介入治療。它是在不開刀暴露病灶的情況下，在皮膚上作直徑幾毫米的微小通道，或通過人體原有的腔道，在影像設(shè)備的引導(dǎo)下對病灶局部進(jìn)行診斷或治療的科室，按治療范圍可以分為腫瘤介入、非腫瘤介入、神經(jīng)介入、婦科介入等等。下面按照普羅大眾的看病思維來介紹介入治療，或更方便理解。 二、腫瘤介入——綠色微創(chuàng) 腫瘤的傳統(tǒng)治療，包括外科手術(shù)切除和內(nèi)科放化療，事實上還有第三種治療方法——介入治療，它不需用開刀切除就能有效控制腫瘤，通過向腫瘤供血動脈內(nèi)灌注化療藥物和栓塞劑，以“毒死”、“餓死”腫瘤，其局部藥物濃度高，全身毒副作用小，相對于外科手術(shù)“動刀開胸開腹”，內(nèi)科放化療“殺敵一千，自損八百”，真正做到綠色微創(chuàng)治療的目的。 以肝癌為例，肝癌號稱“癌中之王”，發(fā)病隱匿，約80％～90％一經(jīng)發(fā)現(xiàn)已失去外科切除、肝移植、局部消融等根治機(jī)會，介入治療的經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)（trascatheter arterial chemoembolization，TACE)已被公認(rèn)是非手術(shù)治療的首選治療方法，可明顯提高肝癌患者的生存期。再以肺癌為例，肺癌在我國發(fā)病率、死亡率均位于第一，既往對于無法切除的肺癌患者，放化療帶來的副作用是其繞不過的夢魘，而微創(chuàng)介入治療，直接將藥物注入肺部病灶局部，精準(zhǔn)治療的同時避免了全身化療的副作用。? 介入治療對肺癌、肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌、胃癌、食管癌、腎癌、胰及十二指腸腫瘤、宮頸癌、膀胱癌、婦科腫瘤、肢體腫瘤等等腫瘤均可取得顯著療效。對于中晚期腫瘤，可使其降期、縮小，長期帶瘤生存，部分不能進(jìn)行手術(shù)切除的患者甚至重新獲得根治性手術(shù)的機(jī)會；對于部分早期腫瘤更可通過氬氦刀以及射頻消融術(shù)，可以達(dá)到腫瘤微創(chuàng)根治的療效。所謂氬氦刀或射頻消融術(shù)，是把一根直徑兩三毫米的穿刺針插入到體內(nèi)，直接在原地就能把腫瘤殺死的方法，這樣就減少了患者在過去必須承受的大創(chuàng)口手術(shù)之苦，一些過去需要切除一葉肺或一塊肝的患者也避免了正常臟器的損傷。 三、婦科介入——保留子宮 子宮肌瘤以及子宮腺肌病是女性常見疾病，內(nèi)科保守治療僅可緩解癥狀，根治性治療既往就是婦科手術(shù)切除，這對有生育需求的婦女，是難以跨越的難題，即使沒有生育需求，做個“完整的女人”的愿望，也是千千萬萬女性的基本訴求。而婦科介入治療的出現(xiàn)，實現(xiàn)了這個愿望。介入治療通過栓塞肌瘤及腺肌病病灶供血動脈，使其缺血萎縮，療效確切，創(chuàng)傷小恢復(fù)快，在世界范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用，美國國務(wù)卿賴斯得了子宮肌瘤就是用微創(chuàng)技術(shù)治療好的。 其他婦科疾病可以進(jìn)行微創(chuàng)介入治療的還有很多，比如產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，內(nèi)科保守治療無效時，不得不以切除子宮為代價挽救生命，但微創(chuàng)的介入治療不僅成功地挽救患者生命，也能保住子宮，保留生育能力。再比如女性不孕癥，介入再通術(shù)應(yīng)用于輸卵管阻塞性不孕癥的治療，具有損傷小、操作簡便、費用低、無嚴(yán)重并發(fā)癥的優(yōu)點，是輸卵管再通治療的最佳方法。 四、消化介入——急診救命 除去消化道各類良惡性腫瘤，消化介入的一大應(yīng)用范圍就是各種原因的消化道出血。消化道出血多屬于急癥，病因較多，嘔血、便血或各類手術(shù)后出血若得不到及時有效處理，往往因失血性休克死亡。準(zhǔn)確及時的診斷和治療非常重要，但對于部分患者，傳統(tǒng)內(nèi)鏡或內(nèi)科保守治療仍難以及時判斷出血部位和原因并控制大量出血，血管介入技術(shù)對消化道出血的診治優(yōu)勢明顯，通過精準(zhǔn)血管造影以及介入栓塞術(shù)，找到出血的血管進(jìn)行栓塞便能有效止血，可謂立竿見影。 消化介入的另一大應(yīng)用范圍就是各類管腔狹窄以及瘺口，例如食道狹窄，膽道狹窄，食道氣管瘺等。食管癌等消化系統(tǒng)腫瘤，中晚期往往導(dǎo)致無法進(jìn)食甚至活活餓死，而膽道狹窄導(dǎo)致的阻塞性黃疸，患者全身皮膚鞏膜發(fā)黃，不僅難以進(jìn)食，蓄積的膽紅素也是致命的。介入治療讓這些患者不再餓死、憋死，通過球囊擴(kuò)張或支架置入解除狹窄，就能讓患者照常吃飯，正常排泄。即使對于無法放支架者，也可以置入空腸營養(yǎng)管，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，不至于營養(yǎng)衰竭死亡。 五、神經(jīng)介入——生命通道 目前動脈狹窄等缺血性腦血管病、動脈瘤、動靜脈畸形等血管神經(jīng)科疾病，介入治療已經(jīng)逐漸成為代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開顱手術(shù)成為常規(guī)治療方式，具有不開顱、損傷小、患者恢復(fù)快的特點。例如腦動脈瘤、主動脈瘤，傳統(tǒng)開放手術(shù)需要開胸、開顱，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，介入治療的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)同樣能有效地隔絕動脈瘤，卻無需開大刀，已成為動脈瘤首選的治療方法，特別是適應(yīng)于那些年齡大、身體弱、病情重、外科手術(shù)危險大的患者。 六、其他科室介入應(yīng)用——應(yīng)用廣泛 介入診療技術(shù)應(yīng)用廣泛，看病選擇傳統(tǒng)內(nèi)外科室的同時可以同時選擇介入科的對應(yīng)診療范圍： 心臟介入——冠狀動脈血栓的溶栓治療，冠狀動脈狹窄的支架植入治療，先心病的介入治療等 呼吸科介入——支氣管擴(kuò)張及肺癌引起的大咯血、氣道狹窄支架治療、肺栓塞溶栓治療等 泌尿科介入——腎囊腫、腎動脈狹窄、輸尿管狹窄等 血液科介入——脾亢脾動脈部分栓塞 骨科介入——骨經(jīng)皮椎體成形術(shù)、椎間盤突出癥的消融和切吸術(shù)等 血管科介入——動脈狹窄支架植入術(shù)、下腔靜脈濾器植入術(shù)及其溶栓治療、糖尿病足等 影像科介入——腫瘤經(jīng)皮穿刺活檢與治療、消融術(shù)、放射性粒子植入術(shù)等 七、介入治療的優(yōu)勢 微創(chuàng)介入在診療疾病中有其獨特的優(yōu)勢： 1、微創(chuàng)性：往往僅通過血管穿刺、插管即可完成診斷和治療，病人痛苦少，無創(chuàng)傷或創(chuàng)傷很小。 2、療效高、見效快：一旦介入治療成功，療效顯著；如出血立刻停止，管腔立即開通，伴隨癥狀馬上消失。 3、定位準(zhǔn)確：由于介入治療所有操作均在影像設(shè)備引導(dǎo)下進(jìn)行，可插管至病灶局部進(jìn)行治療。 4、可重復(fù)性強(qiáng)：在一次性治療不徹底或病灶復(fù)發(fā)時可經(jīng)同樣的途徑多次進(jìn)行治療以加強(qiáng)療效。 蓬勃發(fā)展的介入科，已經(jīng)和內(nèi)科、外科并稱齊名，如此神奇的學(xué)科對國民醫(yī)療舉足輕重，并將在未來繼續(xù)造福百姓，今后去醫(yī)院看病，你該知道內(nèi)科外科介入科這三大臨床科室了吧？ 版權(quán)申明 以上內(nèi)容來源于浙南醫(yī)學(xué)影像及介入，我對原文作者深表敬意

人體各部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟的途徑有門靜脈、肝動脈、淋巴路和直接浸潤4種途徑，所以肝轉(zhuǎn)移癌在臨床上很常見。近年來，肝轉(zhuǎn)移癌的治療有了較大進(jìn)展。由于隨訪制度的完善，新的影像檢查技術(shù)的應(yīng)用和血清標(biāo)記物的檢測，繼發(fā)性肝癌患者獲得早期診斷和早期治療的機(jī)會增多，其生存率得到了相應(yīng)的提高。在繼發(fā)性肝癌的治療同時需結(jié)合原發(fā)灶的治療。目前治療方法有手術(shù)切除、化療、肝動脈栓塞化療和生物治療等。 1、肝切除術(shù)：除類癌外，在無肝外轉(zhuǎn)移的情況下，應(yīng)盡可能切除所有可見的肝轉(zhuǎn)移病灶。一般認(rèn)為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移是最好的適應(yīng)證。此外，Wilm腫瘤、平滑肌肉瘤及視網(wǎng)膜黑色素瘤的繼發(fā)性肝癌經(jīng)肝切除后也有較好的療效。若無禁忌證，局部繼發(fā)性肝腫瘤切除術(shù)應(yīng)視為首選的治療方法，切緣距離腫瘤至少50px。如繼發(fā)性肝癌較大，可在結(jié)直腸癌切除術(shù)后4～6周進(jìn)行肝切除。繼發(fā)性肝癌的手術(shù)并發(fā)癥主要為感染和肝功能衰竭,病死率約為4%～20%。發(fā)生原因與肝切除的范圍、術(shù)中出血量以及手術(shù)對組織的損傷等因素相關(guān)，對于肝硬化者一般不作肝切除手術(shù)。 2、肝動脈灌注化療（TAI）或化療栓塞（TACE）：Bterman等(1950)首創(chuàng)本法治療，20世紀(jì)60年代方引人注目，直至70年代由于操作技術(shù)日臻完善和并發(fā)癥明顯減少而被廣泛采用。但是所用藥物的選擇、適應(yīng)證以及給藥方案等問題仍無定論。目前認(rèn)為HAI和TACE可用于不能切除的無肝外病變或肝外病變較小的肝轉(zhuǎn)移癌患者。禁忌證為肝腫瘤病變廣泛，伴有黃疸、腹水或一般情況較差者。由于大多數(shù)肝轉(zhuǎn)移癌幾無癥狀，或有癥狀亦較輕微，故應(yīng)將延長生存期作為HAI或TACE治療是否成功的主要指標(biāo)。本療法的理論基礎(chǔ)是在解剖學(xué)上觀察到大多數(shù)肝轉(zhuǎn)移癌系肝動脈供血,因此HAI可有選擇性地殺傷腫瘤細(xì)胞。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移常用的較為有效的抗癌藥物是氟尿嘧啶(5-FU)和氟尿苷(FUDR)，兩者長期持續(xù)給藥較間斷給藥能獲得更好的療效。HAI的優(yōu)點是全身的不良反應(yīng)少，但有肝毒性反應(yīng)。除引起黃疸和肝功能損害外，尚有遲發(fā)性膽汁性肝硬化的報道。導(dǎo)管經(jīng)腹插入可觀察肝轉(zhuǎn)移病變的全貌，置管位置確實，固定牢靠；而經(jīng)皮者導(dǎo)管容易滑落，藥物灌注不夠充分滿意，可能引起胃腸刺激反應(yīng)，同時也易發(fā)生感染和敗血癥。有人認(rèn)為HAI或TACE僅對肝臟病變局部有效，應(yīng)用此療法后仍會出現(xiàn)肺、腹腔和骨轉(zhuǎn)移病灶。此外肝腫瘤的大小、肝門淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移以及首次手術(shù)至出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移的間期仍是決定預(yù)后的主要因素。持續(xù)進(jìn)行HAI或TACE對延長生存期優(yōu)于間隔給藥者，故在今后的研究中均需將這些因素考慮在內(nèi)。同時應(yīng)選用其他療法治療無效的有癥狀患者為對象研究較為合理。應(yīng)當(dāng)指出，如在化療過程中病情惡化或肝腫瘤繼續(xù)增大，應(yīng)及時停止此項治療。 3、消融治療：射頻消融（RFA）微波消融（MWA）是屬于物理消融，是近年來開展的腫瘤微創(chuàng)治療新技術(shù)，適應(yīng)證廣，微創(chuàng)、安全、療效肯定、副作用輕。對于直徑小于87.5px的病灶可以達(dá)到完全消融，起到根治的效果，對于較大的病灶可以起到減輕腫瘤負(fù)荷的作用，可用于多種原因而不能手術(shù)的患者，影像導(dǎo)引方式有超聲導(dǎo)引和CT導(dǎo)引，也可在開腹手術(shù)中運用。另外經(jīng)皮經(jīng)肝瘤體內(nèi)注射無水乙醇（PEI）或乙酸（PAI）屬于化學(xué)消融，當(dāng)然也可以達(dá)到物理消融所取得的療效。 4、經(jīng)其他途徑化療：20世紀(jì)50年代已開始應(yīng)用氟尿嘧啶(5-FU)經(jīng)周圍靜脈給藥進(jìn)行全身化療治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，平均緩解率雖為15%～20%，但不能延長生存期。乳腺癌肝轉(zhuǎn)移目前仍主張全身化療，以多柔比星(阿霉素)(Adriamycimycin)最有效，緩解率可達(dá)25%～30%，如聯(lián)合用藥可進(jìn)一步提高到50%。胃癌肝轉(zhuǎn)移現(xiàn)仍沿用氟尿嘧啶(5-FU)、多柔比星(阿霉素)和絲裂霉素(絲裂霉素C)(FAM方案)聯(lián)合治療，緩解率25%～30%。化療對非小細(xì)胞肺癌肝轉(zhuǎn)移有較高的緩解率，而對來自黑色素瘤者略低。 5、合并應(yīng)用化療：20世紀(jì)80年代初，有人應(yīng)用降解淀粉微球暫時阻斷肝小動脈毛細(xì)血管通道，再經(jīng)肝動脈注射卡氮介(BCUN)，提高肝腫瘤局部藥物的濃度，減少藥物外逸至體循環(huán)。近年第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院應(yīng)用肝動脈化療栓塞結(jié)合無水乙醇局部注射治療肝轉(zhuǎn)移癌取得了一定的療效。 6、輔助療法：此法適用于原發(fā)癌根治術(shù)后有可能復(fù)發(fā)者、已知抗癌藥物確實有效或復(fù)發(fā)時治愈的機(jī)會較小，以及所有輔助療法無不良反應(yīng)者。大多數(shù)患者術(shù)后不需要使用輔助性化療。增加腫瘤組織內(nèi)的相關(guān)藥物濃度，以改進(jìn)治療指數(shù)的方法有用抗體或脂質(zhì)體做導(dǎo)向治療、用減毒化合物特異性阻斷藥物的毒性反應(yīng)或刺激骨髓增生，以及充分發(fā)揮全植入式藥物釋放系統(tǒng)(DDS)的作用等。改進(jìn)區(qū)域性全植入式藥物釋放系統(tǒng)可借助于減緩腫瘤的供血流速而增加每次給藥的濃度。 目前，對于肝臟轉(zhuǎn)移癌的部分病灶而言，手術(shù)切除和消融治療是治愈肝轉(zhuǎn)移癌的唯一方法。如病灶不能切除，則姑息治療只限于改善生活質(zhì)量和延長生存期。設(shè)計各種療法的聯(lián)合應(yīng)用最佳方案仍有希望改變最終的治療結(jié)局，今后仍期待于發(fā)現(xiàn)更多的新藥和新的療法。 總之，若肝臟出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，應(yīng)由外科、內(nèi)科、腫瘤科、介入科、放療科醫(yī)師共同擬定治療方案，全面評估病情以提供最佳治療，并嚴(yán)密監(jiān)測預(yù)后，多中心協(xié)作進(jìn)行前瞻性對照研究十分重要。