夷陵區(qū)婦幼保健院

前兩天碰到一位女性，54歲，已經(jīng)絕經(jīng)兩年了，上環(huán)30年，宮頸已經(jīng)萎縮，在當?shù)蒯t(yī)生建議取環(huán)，考慮可能難度太大，讓她來我院住院。住院以后因為要做一些檢查和宮頸的預處理，她覺得太麻煩，認為環(huán)不取也沒事，堅決要求回家，醫(yī)生怎么勸說都不行，最后還是走了，我覺得很多人都沒有這方面的意識，所以決定科普一下： 絕經(jīng)后避孕環(huán)到底該不該?。?30年前這位女性放環(huán)時，她還處于生育年齡，子宮腔內(nèi)的體積大小正常，但當女性絕經(jīng)時，子宮和子宮腔的體積均會明顯縮小，宮頸內(nèi)口也會明顯縮小變緊，而環(huán)的大小不變，有些環(huán)就會慢慢“長”進了子宮壁里，與子宮壁組織形成致密的結(jié)合，我們叫“環(huán)嵌頓”，有些環(huán)還可能穿透子宮壁形成游走或異位，有些環(huán)雖然沒有長”進子宮壁里，但就是因為宮頸內(nèi)口狹窄，所以用常規(guī)方法無法取出。 環(huán)嵌頓可以導致腹痛，和不規(guī)則的陰道出血，還可能引起盆腔感染等一些其它婦科問題，所以應該及時處理。 還有一些女性朋友，雖然沒有不適，但絕經(jīng)以后可能會患其他疾病，需要做一些檢查或治療，比如做核磁共振檢查，就必須要取環(huán)。 應用宮腔鏡技術可以解決這一問題！因為宮腔鏡可以進入宮腔，醫(yī)生可以通過監(jiān)視器對宮腔內(nèi)的情況進行直接觀察，了解環(huán)是否已經(jīng)發(fā)生了嵌頓，位置如何，并對宮腔及宮頸管情況作出評價。同時，我們還可以在B超監(jiān)護下完成這些操作，使操作在近似三維的環(huán)境中完成，大大提高了手術的安全性。對于宮頸口狹窄的患者，我們可以為患者使用一些使宮頸軟化的藥物后再將環(huán)取出。不僅如此，對于某些醫(yī)院已經(jīng)取斷了的殘環(huán)，應用同樣的辦法照樣可以取出來！甚至對“游走“到腹腔內(nèi)的環(huán)，我們還可以用腹腔鏡取出來?？傊?，宮腔鏡是取出這些常規(guī)方法不能取出的環(huán)的最佳治療手段。 最后我鄭重的告誡大家，絕經(jīng)1年左右盡快將避孕環(huán)取出，否則，往后子宮越來越小，取環(huán)難度大大增加，您經(jīng)受的痛苦以及為之付出的經(jīng)濟代價也大大增加。

左旋炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋節(jié)育系統(tǒng)（IUS）——曼月樂，近些年用得并不少見，相信很多人對它都不陌生，它到底有哪些神奇的作用呢，讓我們今天一起來了解一下。 避孕 與傳統(tǒng)的宮內(nèi)節(jié)育器區(qū)別： 1. 曼月樂內(nèi)含藥物左炔諾孕酮，定期釋放，有效期 5 年； 2. 材質(zhì)為塑料，不是金屬，可以做磁共振檢查； 3. 左炔諾孕酮是孕激素，可以使宮頸粘液變粘稠，子宮內(nèi)膜變薄，抑制受精卵著床，避孕率達到 99.9%； 4. 左炔諾孕酮主要在子宮內(nèi)起作用，吸收入血較少，不會抑制性腺軸，影響排卵，產(chǎn)后 42 天可放置，不會影響哺乳。因為每天在宮腔內(nèi)釋放 20μg 孕激素，但僅有 0.2%（40ng）進入乳汁中。如此小的劑量是不會影響哺乳，比較安全。 子宮腺肌癥 2015 年《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》指出，可使用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）治療子宮腺肌病。 宮腔深度 ≤ 8cm 患者可以直接上曼月樂； 而對于宮腔深度＞8cm 患者先用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)，通過調(diào)節(jié)垂體的促性腺激素抑制卵巢功能，使病灶縮小、萎縮，進而使子宮體積恢復。 通常用 GnRH-a 治療 3～6 個月后放置曼月樂。 曼月樂對子宮腺肌癥作用為減少出血量和緩解疼痛。宮腔內(nèi) LNG 對子宮內(nèi)膜的直接作用使內(nèi)膜蛻膜化、萎縮，出血減少；而 LNG 可能影響盆腔內(nèi)的血供，使盆腔充血緩解，從而緩解疼痛。 子宮內(nèi)膜異位癥術后預防復發(fā) 子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率在育齡期女性中大約為 2%～10%，在不孕女性中發(fā)病率為 50%，痛經(jīng)女性中發(fā)病率為 40%～60%。接受保守手術治療的患者一年內(nèi)復發(fā)率為 10%～15%，五年內(nèi)復發(fā)率可達 40%～50%。 為了預防復發(fā)，術后需藥物治療，包括 GnRH-a、達那唑、口服避孕藥和孕激素。GnRH-a 雖然療效確切，但是價格較貴，而且長期使用將導致與低雌激素狀態(tài)引起的副作用，需激素反向添加治療，極大影響患者的依從性。 曼月樂作用時間持久，子宮內(nèi)膜中長期穩(wěn)定的左炔諾孕酮濃度可明顯抑制子宮內(nèi)膜增生，使異位子宮內(nèi)膜退化，萎縮和脫落；還可能抑制局部血管再生，使盆腔血管充血減少，凋亡增加，腹腔液中巨噬細胞活性降低。 子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡術后預防復發(fā) 子宮內(nèi)膜息肉是局部內(nèi)膜組織過度增生形成的，是女性常見的子宮內(nèi)膜病變。 臨床表現(xiàn)為有異常子宮出血及不孕等，部分患者沒有任何臨床癥狀只在超聲檢查時發(fā)現(xiàn)。子宮內(nèi)膜息肉通過干擾胚胎著床影響受孕。 宮腔鏡手術是子宮內(nèi)膜息肉診斷和治療的「金標準」。 術后復發(fā)率為 6.2%～29%，為了預防復發(fā)，術后可考慮口服避孕藥和孕激素，但預防復發(fā)作用有限。而放置曼月樂可促進子宮內(nèi)膜萎縮，有效預防復發(fā)。 子宮內(nèi)膜增生 子宮內(nèi)膜增生是由于子宮內(nèi)膜長期受雌激素刺激而無足夠的孕激素抗拮而導致的子宮內(nèi)膜的生物學和形態(tài)學改變。其中子宮內(nèi)膜非典型增生是一種具有癌變傾向的病變，為癌前病變。 有生育要求年輕患者及有要求保留子宮的患者，可采用大劑量孕激素治療，需長期口服，依從性差，目前尚無孕激素治療子宮內(nèi)膜增生的統(tǒng)一方案。 曼月樂局部高濃度的 LNG 直接作用于子宮內(nèi)膜可使子宮內(nèi)膜腺體萎縮，間質(zhì)水腫和蛻膜樣變，黏膜變薄，上皮失去活性，無分裂相，血管受抑，炎細胞浸潤等，對子宮內(nèi)膜過度增殖的作用達到平穩(wěn)抑制狀態(tài)。 ACOG 2015 年的指南中推薦子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變的非手術治療方法首選口服孕激素和 LNG-IUS。 其他 包括子宮內(nèi)膜增生的高危人群、增生期子宮內(nèi)膜、月經(jīng)過多、痛經(jīng)等。 放置曼月樂主要的副反應表現(xiàn)為陰道點滴出血、閉經(jīng)、腹痛、腰酸、體重增加、IUD 脫落等。因副作用終止使用率第一年高達24％，第二年達 33％。 放置曼月樂之前要充分了解可能出現(xiàn)的副作用，比如少量陰道出血是正常的，不會引起貧血，如果量多可用復方口服避孕藥。對副反應作出相應的對癥處理，了解對身體健康并無不良影響，才能發(fā)揮其最大作用。

1.子宮內(nèi)膜息肉的病因有哪些？ （1）炎癥因素：長期患有婦科炎癥的女性易導致子宮息肉。通常由分娩、流產(chǎn)、產(chǎn)褥期感染、手術操作或機械刺激、性交損傷宮頸，病原體侵入、宮腔內(nèi)異物（如宮內(nèi)節(jié)育器）刺激而引起感染導致。 （2）內(nèi)分泌紊亂：通常是雌激素水平過高。圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后激素補充治療、長期服用激素類保健品，都會使女性體內(nèi)雌激素水平升高。 （3）其發(fā)生的高危因素包括年齡、高血壓、肥胖和他莫昔芬的使用。 2.子宮內(nèi)膜息肉有什么癥狀？ 1）月經(jīng)不調(diào)：70-90%表現(xiàn)為經(jīng)間期出血、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、或不規(guī)則出血。 2）白帶異常：少數(shù)息肉較大者表現(xiàn)為白帶增多，或者白帶中央有一絲一絲的血絲，或者有血性白帶或接觸性出血。 3）血性分泌物：息肉感染或壞死后可引起有惡臭的血性分泌物。 3.發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉如何處理？ 1）保守治療：子宮內(nèi)膜息肉惡變并不常見，但是隨著年齡的增長、絕經(jīng)后陰道流血常預示惡變的可能性。通過保守治療，高達25%子宮內(nèi)膜息肉可以消退，特別是直徑小于1cm者。絕經(jīng)后無癥狀息肉惡變率小，與患者討論并告知后可以選擇觀察保守治療。 2）目前常用的治療子宮內(nèi)膜息肉的方法是手術治療，包括診斷性刮宮或?qū)m腔鏡下切除。 宮腔鏡下息肉切除術是治療的主要方式，有癥狀的絕經(jīng)后息肉患者需病理取材進行評估，不孕癥患者去除子宮內(nèi)膜息肉可以提高生育能力。 建議宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術，盲刮是不被推薦的。盲檢也可導致息肉破碎并且難于組織學診斷。宮腔鏡下切除息肉手術相關風險低。 3）全子宮切除是根治性手術治療方式，對40歲以上，惡變風險大者可考慮。 4.如何預防子宮內(nèi)膜息肉復發(fā)？ 1）有生育要求的，手術后試孕。 2）無生育要求的，可考慮口服短效避孕藥或上曼月樂環(huán)。