腦血管病系列
頸動(dòng)脈狹窄頸動(dòng)脈狹窄，是作為血液由心臟通向腦和頭其他部位的主要血管的頸動(dòng)脈，出現(xiàn)狹窄的癥狀。頸動(dòng)脈狹窄多是由于頸動(dòng)脈的粥樣斑塊導(dǎo)致的頸動(dòng)脈管腔的狹窄，其發(fā)病率較高，在60歲以上人群中患頸動(dòng)脈狹窄者約占9%，多發(fā)生于頸總動(dòng)脈分叉和頸內(nèi)動(dòng)脈起始段。有些狹窄性病變甚至可能逐漸發(fā)展至完全閉塞性病變。病因頸動(dòng)脈狹窄的病因主要有動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎及纖維肌性發(fā)育不良等，其他病因如外傷、動(dòng)脈扭轉(zhuǎn)、先天性動(dòng)脈閉鎖、腫瘤、動(dòng)脈或動(dòng)脈周圍炎、放療后纖維化等較少見(jiàn)。高危因素和高危人群臨床表現(xiàn)1.無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄許多頸動(dòng)脈狹窄患者臨床上無(wú)任何神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征。有 時(shí)僅在體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，頸根部或頸動(dòng)脈行經(jīng)處聞及血管雜音。無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，尤其是重度狹窄或斑塊潰瘍被公認(rèn)為“高危病變”，越來(lái)越受到重視。2.有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄（1）腦部缺血癥狀可有耳鳴、眩暈、黑蒙、視物模糊、頭昏、頭痛、失眠、記憶力減退、嗜睡、多夢(mèng)等癥狀。眼部缺血表現(xiàn)為視力下降、偏盲、復(fù)視等。（2）TIA局部的神經(jīng)功能一過(guò)性喪失臨床表現(xiàn)為一側(cè)肢體感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能短暫障礙，一過(guò)性單眼失明或失語(yǔ)等，一般僅持續(xù)數(shù)分鐘，發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)。影像學(xué)檢查無(wú)局灶性病變。（3）缺血性腦卒中常見(jiàn)臨床癥狀有一側(cè)肢體感覺(jué)障礙、偏癱、失語(yǔ)、腦神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷等，并具有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)的體征和影像學(xué)特征。檢 查1.多普勒超聲檢查多普勒-超聲檢查是將多普勒血流測(cè)定和B超的實(shí)時(shí)成像有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，為目前首選的無(wú)創(chuàng)性頸動(dòng)脈檢查手段，具有簡(jiǎn)便、安全和費(fèi)用低廉的特點(diǎn)。診斷頸動(dòng)脈狹窄程度的準(zhǔn)確性在95%以上，多普勒-超聲檢查已被廣泛地應(yīng)用于頸動(dòng)脈狹窄病變的篩選和隨訪中。超聲檢查的不足之處包括：（1）不能檢查顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈的病變；（2）檢查結(jié)果易受操作人員技術(shù)水平的影響。磁共振血管造影磁共振血管造影是一種無(wú)創(chuàng)性的血管成像技術(shù)，能清晰地顯示頸動(dòng)脈及其分支的三維形態(tài)和結(jié)構(gòu)，并且能夠重建顱內(nèi)動(dòng)脈影像。頸部血管有著直線型的輪廓，是特別適合于MRA檢查的部位。MRA可以準(zhǔn)確地顯示血栓斑塊，有無(wú)夾層動(dòng)脈瘤及顱內(nèi)動(dòng)脈的情況，對(duì)診斷和確定方案極有幫助。MRA突出缺點(diǎn)是緩慢的血流或復(fù)雜的血流常會(huì)造成信號(hào)缺失，夸大狹窄度。在顯示硬化斑塊方面亦有一定局限性。對(duì)體內(nèi)有金屬潴留物（如金屬支架、起搏器或金屬假體等）的患者屬M(fèi)RA禁忌。CT血管造影CT血管造影是在螺旋CT基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種非損傷性血管造影技術(shù)。CTA的優(yōu)點(diǎn)能直接顯示鈣化斑塊。MIP重建圖像可獲得類似血管造影的圖像，并能顯示鈣化和附壁血栓4、數(shù)字減影血管造影雖然血管造影不再是普查、初診和隨訪的方法，但在精確評(píng)價(jià)病變和確定治療方案上，數(shù)字減影血管造影仍是診斷頸動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”。頸動(dòng)脈狹窄的DSA檢查應(yīng)包括主動(dòng)脈弓造影、雙側(cè)頸總動(dòng)脈選擇性造影、顱內(nèi)段頸動(dòng)脈選擇性造影、雙側(cè)的椎動(dòng)脈選擇性造影及基底動(dòng)脈選擇性造影。DSA可以詳細(xì)地了解病變的部位、范圍和程度以及側(cè)支形成情況；幫助確定病變的性質(zhì)如潰瘍、鈣化病變和血栓形成等；了解并存血管病變?nèi)鐒?dòng)脈瘤、血管畸形等。動(dòng)脈造影能為手術(shù)和介入治療提供最有價(jià)值的影像學(xué)依據(jù)。診斷1.年齡大于60歲以上的男性，有長(zhǎng)期吸煙史、肥胖、高血壓、糖尿病和高血脂等多種心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素人群。2.體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈血管雜音。3.通過(guò)無(wú)創(chuàng)性輔助檢查的結(jié)果綜合分析多可做出診斷。治療1.內(nèi)科治療內(nèi)科保守治療的目的是減輕腦缺血的癥狀，降低腦卒中的危險(xiǎn)，很好地控制現(xiàn)患的疾病，如高血壓、糖尿病、高脂血癥及冠心病等。內(nèi)科保守治療包括以下幾個(gè)方面：降低體重。（2）戒煙。（3）限制酒精消耗。（4）抗血小板聚集治療。許多隨機(jī)的、前瞻性多中心的大型臨床試驗(yàn)已證實(shí)，抗血小板聚集的藥物可以顯著降低腦缺血性疾病的發(fā)生率，臨床上常用的藥物為阿司匹林、噻氯匹定等。（5）改善腦缺血的癥狀。（6）定期的超聲檢查，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情的變化。2.外科手術(shù)干預(yù)治療 頸動(dòng)脈狹窄外科治療目的是預(yù)防腦卒中的發(fā)生，其次是預(yù)防和減緩TIA的發(fā)作。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)CEA的有效性已被幾個(gè)大的臨床試驗(yàn)所證明，但它也有一定的局限性。頸動(dòng)脈支架成形植入術(shù)介入頸動(dòng)脈支架成形植入術(shù)CAS存在術(shù)中內(nèi)膜撕裂、術(shù)后血管彈性回縮及再狹窄等問(wèn)題。 頸動(dòng)脈支架成形植入術(shù)術(shù)后處理：1.建議除阿司匹林腸溶片100-300mg/天外，還應(yīng)常規(guī)口服氯吡格雷75mg/天至少四周。應(yīng)當(dāng)在1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月和每年進(jìn)行監(jiān)測(cè)以評(píng)估再狹窄 手術(shù)方式選擇：基于20多年的國(guó)外研究結(jié)果，現(xiàn)在，美國(guó)及歐洲的卒中防治指南中，都明確把CEA作為頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的首選治療方式，并提示CAS可以在特殊人群中獲得相似甚至更好的結(jié)果。美國(guó)14家專業(yè)協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)表《顱外段頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈疾病的處理指南：多個(gè)科學(xué)委員會(huì)的聯(lián)合指南》，在強(qiáng)調(diào)CEA首選的同時(shí)，對(duì)于CAS的指證適當(dāng)放寬，不僅作為部分替代CEA的治療方法，而且對(duì)于無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄的患者（血管造影狹窄程度在60%以上，多普勒超聲為70%），在高度選擇下，建議可以考慮行預(yù)防性CAS；同時(shí)，再次強(qiáng)調(diào)CEA與CAS的圍手術(shù)期安全性問(wèn)題，圍手術(shù)期卒中或死亡率必須低于6%。參考資料：本文圖文部分來(lái)自Google 及百度。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組，頸動(dòng)脈狹窄診治指南 ChinJVascSurg,May 2017, Vol.2, No.2
