婦產(chǎn)科

作者：張延新整理作者單位：中國(guó)婦產(chǎn)科在線文章來(lái)源：中國(guó)婦產(chǎn)科在線編者按二十二碳六烯酸（DHA）是脂肪酸家族一員，屬n-3長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸（LCPUFAs）。妊娠期和哺乳期DHA營(yíng)養(yǎng)狀況與母嬰健康關(guān)系密切。從孕期到2歲是人類生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵期，良好宮內(nèi)養(yǎng)育環(huán)境有益于保障和促進(jìn)胎兒和新生兒體格和腦發(fā)育，降低出生缺陷，增強(qiáng)體質(zhì)，提高社會(huì)能力。兒童暴露在營(yíng)養(yǎng)缺乏和不良的養(yǎng)育環(huán)境中，遠(yuǎn)期影響智商，加大家庭治療成本，甚至失去終身工作的機(jī)會(huì)。為此，我國(guó)制訂了《中國(guó)孕產(chǎn)婦及嬰幼兒補(bǔ)充DHA的專家共識(shí)》。2015年10月31日，第三軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院李力教授在“第五屆兩江母胎醫(yī)學(xué)論壇”上對(duì)此共識(shí)進(jìn)行了詳細(xì)解讀。中國(guó)婦產(chǎn)科在線根據(jù)講課內(nèi)容進(jìn)行整理，供大家學(xué)習(xí)參考。一、DHA的生物學(xué)特性和功用DHA作為一種長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸，是細(xì)胞膜的重要成份，富含于大腦和視網(wǎng)膜，與細(xì)胞膜流動(dòng)性、滲透性、酶活性及信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)等多種功能有關(guān)。機(jī)體缺乏DHA會(huì)影響細(xì)胞膜穩(wěn)定性和神經(jīng)遞質(zhì)傳遞。在體內(nèi)DHA可通過(guò)亞麻酸合成，但轉(zhuǎn)化率低。人體所需DHA主要通過(guò)膳食攝取，主要來(lái)源為富脂魚類和蛋黃，還包括母乳、海藻等。FAO專家委員會(huì)指出，盡管DHA屬非必需脂肪酸，可由α-亞麻酸合成，但因其轉(zhuǎn)化率低且對(duì)胎嬰兒腦發(fā)育和視網(wǎng)膜發(fā)育至關(guān)重要，因此對(duì)于孕期和哺乳期婦女而言，DHA亦可視為條件“必需脂肪酸”。二、DHA與母嬰健康1.對(duì)妊娠結(jié)局和產(chǎn)后抑郁的影響既往研究發(fā)現(xiàn)，孕期增補(bǔ)魚油可延長(zhǎng)胎齡，降低早期早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。近年研究發(fā)現(xiàn)，孕期補(bǔ)充n-3LCPUFAs可降低早期早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，增加?jì)雰浩骄錾w重，但對(duì)嬰兒出生身長(zhǎng)和頭圍無(wú)顯著影響。新近美國(guó)堪薩斯州研究發(fā)現(xiàn)，孕20周前每日補(bǔ)充600mgDHA直至分娩，可使胎齡延長(zhǎng)2.9d，出生體重增加172g、身長(zhǎng)增加0.7cm、頭圍增加0.5cm。綜上所述，孕期補(bǔ)充DHA能夠降低早期早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并適度促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)。有學(xué)者分析了海產(chǎn)品攝入量及母乳DHA含量與產(chǎn)后抑郁的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)海產(chǎn)品攝入量及母乳DHA水平與產(chǎn)后抑郁顯著相關(guān)性，DHA水平偏低可能是產(chǎn)后抑郁的危險(xiǎn)因素之一。但最新的7項(xiàng)研究結(jié)果有分歧：5項(xiàng)研究提示孕期和產(chǎn)后補(bǔ)充DHA不能改善產(chǎn)后抑郁癥狀，2項(xiàng)研究提示補(bǔ)充DHA能夠改善產(chǎn)后抑郁癥狀，這2項(xiàng)研究的DHA補(bǔ)充劑量大于前5項(xiàng)研究。因此DHA與產(chǎn)后抑郁的因果關(guān)聯(lián)有待證實(shí)，補(bǔ)充相對(duì)高劑量DHA的效果值得探究。2.DHA與嬰幼兒發(fā)育的關(guān)系（1）神經(jīng)功能發(fā)育從死亡嬰兒腦組織脂肪酸濃度的研究發(fā)現(xiàn)，孕中晚期至２歲期間，腦組織DHA濃度呈線性增加，而此階段正是胎兒、嬰兒中樞神經(jīng)快速發(fā)育關(guān)鍵期，提示DHA對(duì)胎嬰兒神經(jīng)功能發(fā)育可能有重要意義。隨后觀察性研究發(fā)現(xiàn)，孕婦孕期海產(chǎn)品攝入不足影響兒童智力、行為、精細(xì)動(dòng)作等神經(jīng)功能的發(fā)育。挪威的研究發(fā)現(xiàn)，孕婦自妊娠18周至產(chǎn)后3個(gè)月每日補(bǔ)充魚肝油，能顯著提高其子女4歲時(shí)的心理發(fā)育水平。然而最近的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，n-3LCPUFAs配方奶粉能夠提高3-5歲期間普通學(xué)習(xí)能力，5歲時(shí)語(yǔ)言學(xué)習(xí)能力和6歲時(shí)智力發(fā)育水平，但不能顯著提高1歲左右嬰兒認(rèn)知發(fā)育水平，不能改善18月齡時(shí)的語(yǔ)言、行為發(fā)育情況，也不能提高空間記憶和高級(jí)問(wèn)題解決能力。歐洲食品安全局專家委員會(huì)2014年刊文支持DHA在腦發(fā)育過(guò)程中的積極作用。因此DHA對(duì)嬰幼兒神經(jīng)功能發(fā)育方面有積極作用，但仍有較多科學(xué)問(wèn)題需進(jìn)一步探究。（2）DHA與嬰兒視覺(jué)發(fā)育基礎(chǔ)研究證實(shí)，DHA占視網(wǎng)膜n-3LCPUFAs總量的93%，DHA可增加視桿細(xì)胞膜盤的可塑性，為更好適應(yīng)視紫質(zhì)構(gòu)象的改變，胞膜更易彎曲。臨床研究可見，孕期和嬰兒期補(bǔ)充DHA與嬰兒視覺(jué)發(fā)育有關(guān)。美國(guó)研究提示：孕24周至分娩期間補(bǔ)充DHA能顯著提高嬰幼兒視敏度，認(rèn)為配方奶粉中添加占總脂肪酸0.32%的DHA可以有效提升嬰兒視敏度，但添加更高劑量DHA并無(wú)額外獲益。EFSA專家委員會(huì)2009年指出，“配方奶粉添加不少于總脂肪酸含量0.3%的DHA，有助于提高嬰兒12月齡時(shí)的視覺(jué)功能發(fā)育水平”。（3）DHA調(diào)節(jié)免疫功能來(lái)自瑞典的研究發(fā)現(xiàn)：有過(guò)敏史母親自孕25周起每日補(bǔ)充n-3LCPUFAs（含1.1gDHA）至哺乳期，能顯著降低其嬰兒食物過(guò)敏發(fā)生率和IgE相關(guān)性濕疹發(fā)病率。隨訪發(fā)現(xiàn)，母親孕30周至分娩期間補(bǔ)充含DHA的魚油，可顯著降低子代從出生至16歲期間患過(guò)敏性哮喘的風(fēng)險(xiǎn)。Damsgaard等發(fā)現(xiàn)，嬰兒9月齡至12月齡期間每日補(bǔ)充魚油能顯著提高12月齡γ-干擾素水平，進(jìn)一步提示DHA免疫調(diào)節(jié)功效。因此，DHA在免疫功能調(diào)節(jié)方面的作用值得進(jìn)一步研究。（4）DHA與嬰兒睡眠既往研究發(fā)現(xiàn)：母親孕晚期血漿DHA濃度與新生兒睡眠狀態(tài)有關(guān)，DHA濃度高的母親所生新生兒出生后活躍睡眠與安靜睡眠之比更小，活躍睡眠時(shí)間少，睡眠質(zhì)量更高。孕24周至分娩期間補(bǔ)充DHA能顯著減少新生兒睡眠驚醒次數(shù)。因此DHA有可能改善嬰兒睡眠，但相關(guān)研究較少，值得進(jìn)一步探討。三、補(bǔ)充DHA的安全性綜合現(xiàn)有研究證據(jù)，適量補(bǔ)充DHA是安全的。Carlson等的研究顯示：孕20周至分娩期間每日補(bǔ)充600mgDHA，未觀察到孕產(chǎn)婦或新生兒與DHA相關(guān)的嚴(yán)重不良事件。FAO專家委員會(huì)建議妊娠和哺乳期婦女?dāng)z入DHA上限為1g/d。中國(guó)衛(wèi)生計(jì)生委2012年發(fā)布的《食品營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化劑使用標(biāo)準(zhǔn)》，準(zhǔn)許配方奶粉等添加來(lái)自藻類和金槍魚油的DHA，但要求兒童用配方奶粉DHA占總脂肪酸的百分比≤0.5%。四、中國(guó)母嬰人群DHA營(yíng)養(yǎng)狀況我國(guó)對(duì)DHA或LCPUFAs相關(guān)研究相對(duì)滯后?？偟恼f(shuō)來(lái)，中國(guó)孕婦群體的DHA攝入量，以及母乳中的含量，內(nèi)陸地區(qū)顯著低于河湖和沿海地區(qū)，母乳中每100g脂肪酸DHA含量沿海、河湖、內(nèi)陸地區(qū)分別為0.47g、0.41g和0.24g?？梢?，我國(guó)DHA攝入水平和母乳DHA含量呈現(xiàn)明顯地域差異。我國(guó)母乳DHA占總脂肪酸含量為0.35%，高于加拿大和美國(guó)（0.17%），但低于日本（0.99%）。目前，中國(guó)兒童DHA相關(guān)研究還較少，有待加強(qiáng)。五、結(jié)論1.維持機(jī)體適宜的DHA水平，有益于改善妊娠結(jié)局、嬰兒早期神經(jīng)和視覺(jué)功能發(fā)育，也可能有益于改善產(chǎn)后抑郁以及嬰兒免疫功能和睡眠模式等。2.孕婦和乳母需合理膳食，維持DHA水平，以利母嬰健康。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)提出，孕婦和乳母每日攝入DHA不少于200mg?？赏ㄟ^(guò)每周食魚2-3餐且有1餐以上為富脂海產(chǎn)魚，每日食雞蛋1個(gè)，來(lái)加強(qiáng)DHA攝入。中國(guó)地域較廣，DHA攝入量因地而異，宜適時(shí)評(píng)價(jià)孕期婦女DHA攝入量。若膳食不能滿足推薦的DHA攝入量，調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)后仍不能達(dá)到推薦攝入量，可應(yīng)用DHA補(bǔ)充劑。3.嬰幼兒每日DHA攝入量宜達(dá)到100mg。母乳是嬰兒DHA營(yíng)養(yǎng)的主要來(lái)源，宜倡導(dǎo)和鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，母乳喂養(yǎng)的足月嬰兒不需要另外補(bǔ)充DHA。在無(wú)法母乳喂養(yǎng)或母乳不足情形下，可應(yīng)用含DHA的配方奶粉，其中DHA含量應(yīng)為總脂肪酸的0.2%-0.5%。對(duì)于幼兒，宜調(diào)整膳食以滿足其DHA需求。特別應(yīng)關(guān)注早產(chǎn)兒對(duì)DHA的需求。4.中國(guó)母嬰DHA攝入水平、營(yíng)養(yǎng)狀況和相關(guān)干預(yù)性研究證據(jù)較少，亟待開展相關(guān)研究。聲明：本文為中國(guó)婦產(chǎn)科在線整理，如需轉(zhuǎn)載，請(qǐng)注明來(lái)源。

一、定義性早熟（precocious puberty）是指男童在9歲前，女童在8歲前呈現(xiàn)第二性征。按發(fā)病機(jī)理和臨床表現(xiàn)分為中樞性（促性腺激素釋放激素依賴性）性早熟和外周性（非促性腺激素釋放激素依賴性）性早熟，以往分別稱真性性早熟和假性性早熟。中樞性性早熟（central precocious puberty, CPP）具有與正常青春發(fā)育類同的下丘腦-垂體-性腺軸（HPGA）發(fā)動(dòng)、成熟的程序性過(guò)程，直至生殖系統(tǒng)成熟；即由下丘腦提前分泌和釋放促性腺激素釋放激素（GnRH），激活垂體分泌促性腺激素使性腺發(fā)育并分泌性激素，從而使內(nèi)、外生殖器發(fā)育和第二性征呈現(xiàn)。外周性性早熟是緣于各種原因引起的體內(nèi)性甾體激素升高至青春期水平，故只有第二性征的早現(xiàn)，不具有完整的性發(fā)育程序性過(guò)程。二、病因（一）中樞性性早熟。1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變，如下丘腦、垂體腫瘤或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。2.由外周性性早熟轉(zhuǎn)化而來(lái)。3.未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變的，稱為特發(fā)性中樞性性早熟（idiopathic CPP, ICPP）。4.不完全性中樞性性早熟，是CPP的特殊類型，指患兒有第二性征的早現(xiàn)，其控制機(jī)制也在于下丘腦-垂體-性腺軸的發(fā)動(dòng)，但它的性征發(fā)育呈自限性；最常見的類型為單純性乳房早發(fā)育，若發(fā)生于2歲內(nèi)女孩，可能是由于下丘腦-性腺軸處于生理性活躍狀態(tài)，又稱為“小青春期”。女孩以ICPP為多，占CPP的80%-90%以上；而男孩則相反，80%以上是器質(zhì)性的。（二）外周性性早熟。1.按第二性征特征分類：早現(xiàn)的第二性征與患兒原性別相同時(shí)稱為同性性早熟，與原性別相反時(shí)稱為異性性早熟。2.常見病因分類2.1女孩（1）同性性早熟（女孩的第二性征）：見于遺傳性卵巢功能異常如McCune-Albright綜合征、卵巢良性占位病變?nèi)缱月尚月殉材夷[、分泌雌激素的腎上腺皮質(zhì)腫瘤或卵巢腫瘤、異位分泌人絨毛膜促性腺激素（HCG）的腫瘤以及外源性雌激素?cái)z入等。（2）異性性早熟（男性的第二性征）：見于先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、分泌雄激素的腎上腺皮質(zhì)腫瘤或卵巢腫瘤，以及外源性雄激素?cái)z入等。2.2男孩（1）同性性早熟（男性第二性征）：見于先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（較常見）、腎上腺皮質(zhì)腫瘤或睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤、異位分泌HCG的腫瘤，以及外源性雄激素?cái)z入等。（2）異性性早熟（女性第二性征）：見于產(chǎn)生雌激素的腎上腺皮質(zhì)腫瘤或睪丸腫瘤、異位分泌HCG的腫瘤以及外源性雌激素?cái)z入等。三、臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)（一）中樞性性早熟。1.第二性征提前出現(xiàn)（符合定義的年齡），并按照正常發(fā)育程序進(jìn)展，女孩：乳房發(fā)育，身高增長(zhǎng)速度突增，陰毛發(fā)育，一般在乳房開始發(fā)育2年后初潮呈現(xiàn)。男孩：睪丸和陰莖增大，身高增長(zhǎng)速度突增，陰毛發(fā)育，一般在睪丸開始增大后2年出現(xiàn)變聲和遺精。2.有性腺發(fā)育依據(jù)，女孩按B超影像判斷，男孩睪丸容積≥4 ml。3.發(fā)育過(guò)程中呈現(xiàn)身高增長(zhǎng)突增。4.促性腺激素升高至青春期水平。5.可有骨齡提前，但無(wú)診斷特異性。不完全性中樞性性早熟中最常見的類型為單純性乳房早發(fā)育，表現(xiàn)為只有乳房早發(fā)育而不呈現(xiàn)其他第二性征，乳暈無(wú)著色，呈非進(jìn)行性自限性病程，乳房多在數(shù)月后自然消退。（二）外周性性早熟。1.第二性征提前出現(xiàn)（符合定義的年齡）。2.性征發(fā)育不按正常發(fā)育程序進(jìn)展。3.性腺大小在青春前期水平。4.促性腺激素在青春前期水平。四、診斷流程和輔助檢查（一）確定中樞性或外周性性早熟，除按臨床特征初步判斷外，需作以下輔助檢查：1.基礎(chǔ)性激素測(cè)定?；A(chǔ)促黃體生成激素（LH）有篩查意義，如LH＜0.1 IU/L提示未有中樞性青春發(fā)動(dòng)，LH＞3.0-5.0IU/L可肯定已有中樞性發(fā)動(dòng)。憑基礎(chǔ)值不能確診時(shí)需進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)。β-HCG和甲胎蛋白（AFP）應(yīng)當(dāng)納入基本篩查，是診斷分泌HCG生殖細(xì)胞瘤的重要線索。雌激素和睪酮水平升高有輔助診斷意義。2.促性腺激素釋放激素（GnRH）激發(fā)試驗(yàn)。（1）方法：以GnRH 2.5-3.0μg/kg （最大劑量100μg）皮下或靜脈注射，于注射的0、30、60和90min測(cè)定血清LH和卵泡刺激素（FSH）水平。（2）判斷：如用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，激發(fā)峰值LH＞3.3-5.0 IU/L是判斷真性發(fā)育界點(diǎn)，同時(shí)LH/FSH比值＞0.6時(shí)可診斷為中樞性性早熟。目前認(rèn)為以激發(fā)后30-60min單次的激發(fā)值，達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)也可診斷。如激發(fā)峰值以FSH升高為主，LH/FSH比值低下，結(jié)合臨床可能是單純性乳房早發(fā)育或中樞性性早熟的早期，后者需定期隨訪，必要時(shí)重復(fù)檢查。3.子宮卵巢B超。單側(cè)卵巢容積≥1-3ml，并可見多個(gè)直徑≥4 mm的卵泡，可認(rèn)為卵巢已進(jìn)入青春發(fā)育狀態(tài)；子宮長(zhǎng)度＞3.4-4cm可認(rèn)為已進(jìn)入青春發(fā)育狀態(tài)，可見子宮內(nèi)膜影提示雌激素呈有意義的升高。但單憑B超檢查結(jié)果不能作為CPP診斷依據(jù)。4.骨齡。是預(yù)測(cè)成年身高的重要依據(jù)，但對(duì)鑒別中樞和外周性無(wú)特異性。（二）病因?qū)W診斷。1.中樞性性早熟病因診斷：確診為中樞性性早熟后需做腦CT或MRI檢查（重點(diǎn)檢查鞍區(qū)），尤其是以下情況：（1）確診為CPP的所有男孩。（2）6歲以下發(fā)病的女孩。（3）性成熟過(guò)程迅速或有其他中樞病變表現(xiàn)者。2.外周性性早熟病因診斷：按照具體臨床特征和內(nèi)分泌激素初篩后進(jìn)行進(jìn)一步的內(nèi)分泌檢查，并按需做性腺、腎上腺或其他相關(guān)器官的影像學(xué)檢查。如有明確的外源性性甾體激素?cái)z入史者可酌情免除復(fù)雜的檢查。五、治療（一）中樞性性早熟。治療目標(biāo)為抑制過(guò)早或過(guò)快的性發(fā)育，防止或緩釋患兒或家長(zhǎng)因性早熟所致的相關(guān)的社會(huì)或心理問(wèn)題（如早初潮）；改善因骨齡提前而減損的成年身高也是重要的目標(biāo)。但并非所有的ICPP都需要治療。GnRH類似物（GnRHa）是當(dāng)前主要的治療選擇，目前常用制劑有曲普瑞林和亮丙瑞林的緩釋劑。1.以改善成年身高為目的的應(yīng)用指征：（1）骨齡大于年齡2歲或以上，但需女孩骨齡≤11.5歲，男孩骨齡≤12.5歲者。（2）預(yù)測(cè)成年身高：女孩＜150cm，男孩＜160cm。（3）或以骨齡判斷的身高SDS＜-2SD（按正常人群參照值或遺傳靶身高判斷）。（4）發(fā)育進(jìn)程迅速，骨齡增長(zhǎng)/年齡增長(zhǎng)＞1。2.不需治療的指征：（1）性成熟進(jìn)程緩慢（骨齡進(jìn)展不超越年齡進(jìn)展）而對(duì)成年身高影響不顯者。（2）骨齡雖提前，但身高生長(zhǎng)速度亦快，預(yù)測(cè)成年身高不受損者。因?yàn)榍啻喊l(fā)育是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，故對(duì)每個(gè)個(gè)體的以上指標(biāo)需動(dòng)態(tài)觀察。對(duì)于暫不需治療者均需進(jìn)行定期復(fù)查和評(píng)估，調(diào)整治療方案。3.GnRHa劑量：首劑80-100μg/kg，最大量3.75mg；其后每4周注射1次，體重≥30kg者，曲普瑞林每4周肌注3-3.75mg。已有初潮者首劑后2周宜強(qiáng)化1次。但需強(qiáng)調(diào)的是，維持劑量應(yīng)當(dāng)個(gè)體化，根據(jù)性腺軸功能抑制情況而定（包括性征、性激素水平和骨齡進(jìn)展），男孩劑量可偏大。對(duì)按照以上處理性腺軸功能抑制仍差者可酌情縮短注射間歇時(shí)間或增量。不同的GnRHa緩釋劑都有效，產(chǎn)品選擇決定于醫(yī)生用藥習(xí)慣和患者接受程度（如更接受肌肉或皮下注射）或當(dāng)?shù)禺a(chǎn)品供應(yīng)情況。4.治療監(jiān)測(cè)和停藥決定：治療過(guò)程中每3-6個(gè)月測(cè)量身高以及性征發(fā)育狀況（陰毛進(jìn)展不代表性腺受抑狀況）；首劑3-6個(gè)月末復(fù)查GnRH激發(fā)試驗(yàn)，LH峰值在青春前期水平提示劑量合適。其后對(duì)女孩需定期復(fù)查基礎(chǔ)血清雌二醇（E2）和子宮、卵巢B超；男孩需復(fù)查基礎(chǔ)血清睪酮濃度以判斷性腺軸功能抑制狀況。每半年復(fù)查骨齡1次，結(jié)合身高增長(zhǎng)，預(yù)測(cè)成年身高改善情況。對(duì)療效不佳者需仔細(xì)評(píng)估原因，調(diào)整治療方案。首次注射后可能發(fā)生陰道出血，或已有初潮者又見出血，但如繼后注射仍有出血時(shí)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真評(píng)估。為改善成年身高的目的療程至少2年，具體療程需個(gè)體化。一般建議在年齡11.0歲，或骨齡12.0歲時(shí)停藥，可望達(dá)最大成年身高，開始治療較早者（<6歲）成年身高改善較為顯著。但骨齡并非絕對(duì)的單個(gè)最佳依據(jù)參數(shù)，仍有個(gè)體差異。單純性乳房早發(fā)育多呈自限病程，一般不需藥物治療，但需強(qiáng)調(diào)定期隨訪，小部分患兒可能轉(zhuǎn)化為中樞性性早熟，尤其在4歲以后起病者。5.GnRHa治療中部分患者生長(zhǎng)減速明顯，小樣本資料顯示聯(lián)合應(yīng)用重組人生長(zhǎng)激素（rhGH）可改善生長(zhǎng)速率或成年身高，但目前仍缺乏大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究資料，故不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用，尤其女孩骨齡＞12歲，男孩骨齡＞14歲者。有中樞器質(zhì)性病變的CPP患者應(yīng)當(dāng)按照病變性質(zhì)行相應(yīng)病因治療。錯(cuò)構(gòu)瘤是發(fā)育異常，如無(wú)顱壓增高或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)者，不需手術(shù)，仍按ICPP藥物治療方案治療。蛛網(wǎng)膜下腔囊腫亦然。（二）外周性性早熟。 按不同病因分別處理，如各類腫瘤的手術(shù)治療，先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥予以皮質(zhì)醇替代治療等。

本資料來(lái)源于《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》女性尿失禁是女性常見病，目前據(jù)全球統(tǒng)計(jì)，患病率接近50％，嚴(yán)重尿失禁約為7％，其中約一半為壓力性尿失禁。我國(guó)的患病率與此基本相當(dāng)。如此龐大的患病人群，對(duì)女性生活質(zhì)量和健康狀態(tài)構(gòu)成嚴(yán)重影響。由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)和文化教育等因素，加之女性對(duì)排尿異常羞于啟齒，導(dǎo)致女性壓力性尿失禁長(zhǎng)期以來(lái)不為醫(yī)患雙方所重視。隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的快速增長(zhǎng)及人民生活水平的迅速提高，女性壓力性尿失禁所帶來(lái)的諸多健康和社會(huì)問(wèn)題正逐漸受到重視。因此，有必要對(duì)我國(guó)壓力性尿失禁的診治進(jìn)行規(guī)范和指導(dǎo)。青島市立醫(yī)院婦科孫寶治壓力性尿失禁診治指南的進(jìn)展尿失禁是泌尿外科常見病和高發(fā)病，一直受到國(guó)際尿控學(xué)會(huì)和各國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)的重視。國(guó)際尿控學(xué)會(huì)(Internatlonal contmence society，ICS)先后于1998年，2002年，2004年召開了尿失禁咨詢委員會(huì)(international consultation on Incontinence，ICI)，最后一屆會(huì)議于2004年6月26～29日召開，2005年正式出版診治指南。美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)(Arnetican urological association，AUA)和歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(European association of urology，EAU)分別于1 997年和2006年發(fā)布了尿失禁診治指南。加拿大，日本等發(fā)達(dá)國(guó)家也都發(fā)布了自己的指南，針對(duì)各自國(guó)家尿失禁的患病及診治情況做出了規(guī)范。制訂我國(guó)尿失禁診治指南的目的和意義我國(guó)排尿功能障礙性疾病的診治和研究工作起步較晚，進(jìn)步很快。由于各醫(yī)療單位對(duì)該病認(rèn)識(shí)程度不一，使得壓力性尿失禁的就診率低，而誤診誤治時(shí)有發(fā)生。該類疾病臨床癥狀雖較為簡(jiǎn)單，但診斷和鑒別診斷仍有一定難度，近年來(lái)，該類疾病治療方法進(jìn)展較快，很多新技術(shù)新藥物不斷出現(xiàn)，如何正確地診斷該類患者，確定疾病嚴(yán)重程度，選擇何種治療方案，對(duì)療效和侵入性治療方法如何取得平衡，仍應(yīng)引起我們重視。本指南的目的在于為泌尿外科醫(yī)師提供臨床診斷和治療女性壓力性尿失禁的指導(dǎo)意見。本指南制訂的程序和方法受中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)委托，尿控學(xué)組組織邀請(qǐng)了國(guó)內(nèi)幾家單位專家編撰并審定了本指南。本指南小組主要檢索了Pubmed和中華醫(yī)學(xué)期刊網(wǎng)近10年的文獻(xiàn)，參照公認(rèn)的循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)Oxford System的論文評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)，篩選出英文文獻(xiàn)232篇，中文文獻(xiàn)5篇。在此基礎(chǔ)上，編寫組討論并參考了國(guó)際尿控學(xué)會(huì)尿失禁咨詢委員會(huì)、美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)、歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)和加拿大泌尿外科學(xué)會(huì)尿失禁診治指南中關(guān)于女性壓力性尿失禁診治的部分內(nèi)容，結(jié)合我國(guó)情況，寫成本指南。一、概 述(一)定義壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)指噴嚏、咳嗽或運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)不自主的尿液自尿道外口漏出。癥狀表現(xiàn)為咳嗽、噴嚏、大笑等腹壓增加時(shí)不自主漏尿。體征是在增加腹壓時(shí)，能觀測(cè)到尿液不自主地從尿道漏出[1,2]。尿動(dòng)力學(xué)檢查表現(xiàn)為充盈性膀胱測(cè)壓時(shí)，在腹壓增加而逼尿肌穩(wěn)定性良好的情況下出現(xiàn)不隨意漏尿[1]。(二)本指南適用范圍僅適用于女性的壓力性尿失禁，或伴發(fā)膀胱過(guò)度活動(dòng)癥、盆腔臟器脫垂及膀胱排空障礙的壓力性尿失禁。小兒尿失禁、神經(jīng)源性尿失禁、急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及各種男性尿失禁等不在本指南之列。(三)流行病學(xué)特點(diǎn)尿失禁的流行病學(xué)調(diào)查多采用問(wèn)卷方式。調(diào)查結(jié)果顯示該病患病率差異較大，可能與采用的尿失禁定義、測(cè)量方法、研究人群特征和調(diào)查方法等都有關(guān)系。女性人群中23％～45％有不同程度的尿失禁，7％左右有明顯的尿失禁癥狀[3-6]，其中約50％為壓力性尿失禁[4]。1．較明確的相關(guān)因素(1)年齡：隨著年齡增長(zhǎng)，女性尿失禁患病率逐漸增高，高發(fā)年齡為45～55歲。年齡與尿失禁的相關(guān)性可能與隨著年齡的增長(zhǎng)而出現(xiàn)的盆底松弛、雌激素減少和尿道括約肌退行性變等有關(guān)。一些老年常見疾病，如慢性肺部疾患、糖尿病等，也可促進(jìn)尿失禁進(jìn)展。但老年人壓力性尿失禁的發(fā)生率趨緩，可能與其生活方式改變有關(guān)，如日?；顒?dòng)減少等[4-9]。(2)生育：生育的次數(shù)、初次生育年齡、生產(chǎn)方式、胎兒的大小及妊娠期間尿失禁的發(fā)生率均與產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生有顯著相關(guān)性，生育的胎次與尿失禁的發(fā)生呈正相關(guān)性[10,11]；初次生育年齡在20～34歲間的女性，其尿失禁的發(fā)生與生育的相關(guān)度高于其他年齡段[12]；生育年齡過(guò)大者，尿失禁的發(fā)生可能性較大[13]；經(jīng)陰道分娩的女性比剖宮產(chǎn)的女性更易發(fā)生尿失禁；行剖宮產(chǎn)的女性比未生育的女性發(fā)生尿失禁危險(xiǎn)性要大[14]；使用助產(chǎn)鉗、吸胎器和縮宮素等加速產(chǎn)程的助產(chǎn)技術(shù)同樣有增加尿失禁的可能性[15]；大體重胎兒的母親發(fā)生尿失禁危險(xiǎn)性也大[11]。(3)盆腔臟器脫垂：盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse，POP)和壓力性尿失禁嚴(yán)重影響中老年婦女的健康和生活質(zhì)量。壓力性尿失禁和盆腔臟器脫垂緊密相關(guān)，兩者常伴隨存在。盆腔臟器脫垂患者盆底支持組織平滑肌纖維變細(xì)、排列紊亂、結(jié)締組織纖維化和肌纖維萎縮可能與壓力性尿失禁的發(fā)生有關(guān)[16]。(4)肥胖：肥胖女性發(fā)生壓力性尿失禁的幾率顯著增高[9,10,17,18]，減肥可降低尿失禁的發(fā)生率[19]。(5)種族和遺傳因素：遺傳因素與壓力性尿失禁有較明確的相關(guān)性。壓力性尿失禁患者患病率與其直系親屬患病率顯著相關(guān)[20,21]。白種女性尿失禁的患病率高于黑人[23]。2．可能相關(guān)的危險(xiǎn)因素(1)雌激素：雌激素下降長(zhǎng)期以來(lái)被認(rèn)為與女性壓力性尿失禁相關(guān)，臨床也主張采用雌激素進(jìn)行治療。但近期有關(guān)資料卻對(duì)雌激素作用提出質(zhì)疑，認(rèn)為雌激素水平變化與壓力性尿失禁患病率間無(wú)相關(guān)性[22]。甚至有學(xué)者認(rèn)為雌激素替代治療有可能加重尿失禁癥狀[23]。(2)子宮切除術(shù)：子宮切除術(shù)后如發(fā)生壓力性尿失禁，一般都在術(shù)后半年至一年[24]。手術(shù)技巧及手術(shù)切除范圍可能與尿失禁發(fā)生有一定關(guān)系[25]。但目前尚無(wú)足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)子宮切除術(shù)與壓力性尿失禁的發(fā)生有確定的相關(guān)性。(3)吸煙：吸煙與壓力性尿失禁發(fā)生的相關(guān)性尚有爭(zhēng)議。有資料顯示吸煙者發(fā)生尿失禁的比例高于不吸煙者，可能與吸煙引起的慢性咳嗽和膠原纖維合成的減少有關(guān)[26,27]。也有資料認(rèn)為吸煙與尿失禁的發(fā)生無(wú)關(guān)[18,28]。(4)體力活動(dòng)：高強(qiáng)度體育鍛煉可能誘發(fā)或加重尿失禁[29]，但尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。其他可能的相關(guān)因素有便秘、腸道功能紊亂、咖啡因攝入和慢性咳嗽等[9,10,19]。(四)病理生理機(jī)制1．膀胱頸及近端尿道下移正常情況下，在腹壓增加引起膀胱壓增加的同時(shí)，腹壓可同時(shí)傳遞至尿道，增加尿道關(guān)閉能力，以防止壓力性尿失禁的發(fā)生。各種原因引起盆底肌肉及結(jié)締組織退變、受損而薄弱，導(dǎo)致膀胱頸及近端尿道下移、尿道松弛、功能性尿道變短時(shí)，增高的腹壓僅傳至膀胱而較少傳遞至尿道，以致尿道壓力不能同步升高，從而引起尿失禁。2．尿道黏膜的封閉功能減退 正常尿道黏膜皺襞有密封墊作用，可阻止尿液的滲漏。隨著年齡的增長(zhǎng)等因素，尿道黏膜萎縮變薄、彈性下降，可導(dǎo)致其封閉功能減退。尿道炎及尿道損傷等原因造成尿道黏膜廣泛受損，導(dǎo)致黏膜纖維化，也可使尿道黏膜的封閉功能減退或消失。3．尿道固有括約肌功能下降 尿道平滑肌、尿道橫紋肌、尿道周圍橫紋肌功能退變及受損，導(dǎo)致尿道關(guān)閉壓下降。4．支配控尿組織結(jié)構(gòu)的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙尿道本身的結(jié)構(gòu)、功能，尿道周圍的支撐組織相關(guān)的神經(jīng)功能障礙均可導(dǎo)致尿道關(guān)閉功能不全而發(fā)生尿失禁。關(guān)系最為密切的是膀胱頸近端尿道的解剖位置，尿道固有括約肌功能和盆底肌肉功能[32-38]。但對(duì)于具體病例，常難以準(zhǔn)確區(qū)分是哪種或哪幾種因素，時(shí)常是數(shù)種因素共同作用的結(jié)果。[參考文獻(xiàn)]略二、診 斷壓力性尿失禁診斷主要依據(jù)主觀癥狀和客觀檢查，并需除外其他疾病。本病的診斷步驟應(yīng)包括確定診斷(高度推薦)、程度診斷(推薦)、分型診斷(可選)及合并疾病診斷(高度推薦)。(一)確定診斷目的：確定有無(wú)壓力性尿失禁。主要依據(jù)：病史和體格檢查[1-6]。1．高度推薦(1)病史1)全身情況：一般情況、智力、認(rèn)知和是否發(fā)熱等。2)壓力性尿失禁癥狀：大笑、咳嗽、噴嚏或行走等各種程度腹壓增加時(shí)尿液是否漏出；停止加壓動(dòng)作時(shí)尿流是否隨即終止。3)泌尿系其他癥狀：血尿、排尿困難、尿路刺激癥狀或下腹或腰部不適等。4)其他病史：既往病史、月經(jīng)生育史、生活習(xí)慣、活動(dòng)能力、并發(fā)疾病和使用藥物等。(2)體格檢查1)一般狀態(tài)：生命體征、步態(tài)及身體活動(dòng)能力、精細(xì)程度及對(duì)事物的認(rèn)知能力。2)全身體檢：神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括下肢肌力、會(huì)陰部感覺(jué)、肛門括約肌張力及病理征等；腹部檢查注意有無(wú)尿潴留體征。3)專科檢查：外生殖器有無(wú)盆腔臟器膨出及程度[7]；外陰部有無(wú)長(zhǎng)期感染所引起的異味、皮疹；雙合診了解子宮水平、大小和盆底肌收縮力等；肛門指診檢查括約肌肌力及有無(wú)直腸膨出。4)其他特殊檢查：壓力誘發(fā)試驗(yàn)[8]，詳見附錄一。2．推薦(1)排尿日記：連續(xù)記錄72小時(shí)排尿情況，包括每次排尿時(shí)間、尿量、飲水時(shí)間、飲水量、伴隨癥狀和尿失禁時(shí)間等，見附錄二。(2)國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷表簡(jiǎn)表(ICI-QSF)[9]。見附錄三。ICI-QLF表分四個(gè)部分，記錄尿失禁及其嚴(yán)重程度，對(duì)日常生活、性生活和情緒的影響；ICI-Q-SF為ICI-Q-LF簡(jiǎn)化版本。(3)其他檢查1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)，尿培養(yǎng)和肝、腎功能等一般實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查。2)尿流率。3)剩余尿。3．可選(1)膀胱鏡檢查：懷疑膀胱內(nèi)有腫瘤、憩室和膀胱陰道瘺等疾病時(shí)，需要作此檢查。(2)侵入性尿動(dòng)力學(xué)檢查：①尿道壓力描記；②壓力-流率測(cè)定；③腹壓漏尿點(diǎn)壓(abdominal leak point pressure，ALPP)測(cè)定；④影像尿動(dòng)力學(xué)檢查。(3)膀胱尿道造影。(4)超聲、靜脈腎盂造影、CT。(二)程度診斷目的：為選擇治療方法提供參考。1．臨床癥狀(高度推薦)輕度：一般活動(dòng)及夜問(wèn)無(wú)尿失禁，腹壓增加時(shí)偶發(fā)尿失禁，不需佩戴尿墊。中度：腹壓增加及起立活動(dòng)時(shí)，有頻繁的尿失禁，需要佩戴尿墊生活。重度：起立活動(dòng)或臥位體位變化時(shí)即有尿失禁，嚴(yán)重地影響患者的生活及社交活動(dòng)。2．國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷表簡(jiǎn)表(ICI-Q-SF)(推薦)3．尿墊試驗(yàn)：推薦1小時(shí)尿墊試驗(yàn)[8,10]。 輕度：1h漏尿≤1g。 中度：1g漏尿