上海紅睦房中城醫(yī)院

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疾?。? 葡萄胎
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低危妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診治中國(guó)專家共識(shí)（2024）妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（gestationaltrophoblasticneoplasia，GTN）是一組與妊娠相關(guān)的惡性腫瘤，包括侵襲性葡萄胎（又稱為惡性葡萄胎，invasivemole，IM）、絨毛膜癌（簡(jiǎn)稱絨癌，choriocarcinoma，CC）、胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（placentalsitetrophoblastictumor，PSTT）和上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（epithelioidtrophoblastictumor，ETT）。GTN根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）預(yù)后評(píng)分采用分級(jí)及個(gè)體化的治療原則。GTN（本共識(shí)指侵襲性葡萄胎和絨癌，不包括PSTT和ETT）目前采用的是FIGO2000臨床分期和預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，該評(píng)分系統(tǒng)在2002年正式頒布并沿用至今。根據(jù)該評(píng)分系統(tǒng)，預(yù)后評(píng)分≤6分者歸為低危妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（low-riskGTN，LR-GTN）。隨著有效化療藥物的發(fā)展，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療效果有了顯著改善，LR-GTN患者的治愈率接近100%。雖然LR-GTN在臨床上預(yù)后較好，但其診斷與治療仍需依賴規(guī)范、科學(xué)、系統(tǒng)的方法，以確?；颊攉@得最佳的治療效果，并減少不必要的并發(fā)癥的發(fā)生。本共識(shí)的制定基于最新的研究進(jìn)展和臨床經(jīng)驗(yàn)，旨在臨床實(shí)踐中提供針對(duì)LR-GTN的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化診治方案，幫助臨床醫(yī)生作出更為準(zhǔn)確的診斷和治療決策。1低危妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的定義及范圍LR-GTN包含的病理類型主要是侵襲性葡萄胎和絨癌。侵襲性葡萄胎是指葡萄胎病變侵入肌層或達(dá)子宮外，水泡狀胎塊可累及到陰道、外陰、闊韌帶或盆腔甚至發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。絨癌是一種高度惡性的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，其特點(diǎn)是滋養(yǎng)細(xì)胞失去了原來(lái)的絨毛或葡萄胎結(jié)構(gòu)，浸潤(rùn)入子宮肌層，造成局部嚴(yán)重破壞，并可轉(zhuǎn)移至全身其他任何部位。侵襲性葡萄胎和絨癌的診斷包括臨床診斷及病理診斷。GTN（不包括PSTT和ETT）是目前FIGO和國(guó)際婦癌協(xié)會(huì)（ISGC）認(rèn)可的惟一沒(méi)有組織病理學(xué)證據(jù)就可以進(jìn)行臨床診斷的一類婦科腫瘤；但是如果可以獲得病理診斷，病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)。1.1葡萄胎后的GTN診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）血β人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）水平呈平臺(tái)（±10%）達(dá)4次（第1、7、14、21天），持續(xù)3周或更長(zhǎng)。（2）血β-hCG水平連續(xù)上升（＞10%）達(dá)3次（第1、7、14天），持續(xù)2周或更長(zhǎng)。（3）組織學(xué)診斷為侵襲性葡萄胎或者絨癌。1.2非葡萄胎后的GTN診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠終止后4周以上，血β-hCG水平持續(xù)在高水平，或曾經(jīng)一度下降后又上升，已排除妊娠物殘留或排除再次妊娠。（2）組織學(xué)診斷為絨癌。診斷時(shí)需注意排除妊娠物殘留和再次妊娠。必要時(shí)可考慮宮腔鏡或腹腔鏡檢查，以獲取組織病理學(xué)診斷。1.3LR-GTN的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前，我國(guó)及國(guó)際上應(yīng)用的是FIGO2000臨床分期及預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)。臨床分期Ⅰ~Ⅲ期且預(yù)后評(píng)分≤6分的患者歸為低?；颊?。同時(shí)，在2015年FIGO指南更新中也指出，各國(guó)家診治中心可根據(jù)自身的診療經(jīng)驗(yàn)來(lái)調(diào)整低?；颊叩募{入標(biāo)準(zhǔn)。推薦意見(jiàn)：LR-GTN的診斷和分層應(yīng)基于FIGO2000臨床分期及預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)。臨床診斷可依據(jù)葡萄胎清宮后血清β-hCG水平變化來(lái)進(jìn)行診斷；對(duì)于非葡萄胎后的GTN患者，需排除妊娠物殘留或再次妊娠。2低危妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的化療2.1常用化療方案選擇LR-GTN的單藥化療藥物主要包括甲氨蝶呤（MTX）和放線菌素D（Act-D）。具體的藥物化療方案在劑量、頻率和給藥方式上存在多種選擇。文獻(xiàn)中，MTX的常用化療方案為：（1）MTX-亞葉酸（FA）（8d）方案（MTX50mg肌注D1，D3，D5，D7；亞葉酸15mg于MTX24h后肌注或口服，D2，D4，D6，D8，每2周重復(fù)）。（2）MTX5d方案［MTX0.4mg/kg（最大量25mg）靜脈輸注或肌注×5d；每2周1次］。（3）MTX周療（MTX30~50mg/m2肌注，每周1次）。（4）MTX大劑量單次療法（MTX100mg/m2靜滴，200mg/m2靜脈輸注12h，每2周1次）。Act-D常用的方案包括Act-D5d方案（0.5mg靜脈輸注，連續(xù)5d，每2周1次）和雙周單劑量用藥方案（1.25mg/m2靜脈輸注，每2周1次）兩種。初治LR-GTN的完全緩解（CR）率為69%~90%，不同方案的有效率差別較大。MTX-FA8d方案自1979年引入，經(jīng)過(guò)對(duì)化療劑量的探索，發(fā)現(xiàn)單次MTX劑量的增加不影響化療效果，當(dāng)使用50mg/d和1mg/（kg·d）時(shí)，CR需要的療程數(shù)［（5.7±2.6）個(gè)vs.（6.3±2.3）個(gè)，P=0.106］和MTX耐藥的發(fā)生率相當(dāng)（28.3%vs.22.1%，P=0.387），復(fù)發(fā)率沒(méi)有顯著差異（3%vs.6.5%，P=0.300）；對(duì)不同體重的亞組分析顯示上述結(jié)果沒(méi)有改變。對(duì)于MTX周療方案，薈萃分析及對(duì)照研究均顯示其有效率（60%）顯著差于8d方案（83%）。因此，目前歐洲廣泛使用每次50mg肌注的8d方案。Act-D方案中，目前報(bào)道Act-D雙周單劑量治療方案的CR率為69%~90%，在臨床應(yīng)用較為廣泛。一項(xiàng)前瞻性研究比較了MTX多日（5d或8d）方案與Act-D雙周單劑量方案的療效，兩者的CR率分別為79%（22/28例）和88%（23/26例）；MTX的不良反應(yīng)更多見(jiàn)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，該研究的樣本量未達(dá)到研究初期的設(shè)計(jì)量，故未能顯示哪種方案更好。Lawrie等在2016年納入7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究（包含667例患者）進(jìn)行薈萃分析，認(rèn)為對(duì)于LR-GTN，Act-D比MTX的初治緩解率可能更高（建議級(jí)別為中等），治療失敗率更低（RR=0.65，95%CI0.57~0.75）；而兩者的藥物副反應(yīng)幾乎沒(méi)有差別。2018年，Li等對(duì)于同樣的臨床試驗(yàn)，加入了4篇回顧性分析，共計(jì)987例患者，通過(guò)網(wǎng)狀薈萃分析顯示，Act-D單藥優(yōu)于MTX，其中Act-D5d方案可能是最佳方案，其次是Act-D雙周單劑量治療方案和MTX5d靜脈方案。既往曾有文獻(xiàn)報(bào)道，依托泊苷（VP-16）和氟尿嘧啶/氟尿苷（5-FU/FUDR）單藥化療用于LR-GTN，但由于化療副反應(yīng)較重，且不利于管理，目前已經(jīng)不再推薦這兩種單藥治療。推薦意見(jiàn)：LR-GTN的單藥化療推薦使用Act-D（雙周單劑量治療方案和5d方案）和MTX（MTX-FA8d方案或者M(jìn)TX5d方案）。2.2單藥化療耐藥的定義和耐藥后的處理目前文獻(xiàn)報(bào)道，LR-GTN患者單藥治療后約20%~30%出現(xiàn)耐藥，需要接受補(bǔ)救化療和（或）手術(shù)治療。單藥化療耐藥的定義為：原發(fā)耐藥指在開(kāi)始應(yīng)用單藥化療的前2個(gè)療程即出現(xiàn)β-hCG升高或平臺(tái)（下降＜10%）；繼發(fā)耐藥指開(kāi)始化療時(shí)有效，隨后β-hCG在2個(gè)療程中呈現(xiàn)平臺(tái)或升高。當(dāng)對(duì)第1種單藥化療有反應(yīng)，但因毒性反應(yīng)無(wú)法耐受時(shí)，可更換另一種單藥。如果出現(xiàn)單藥耐藥，β-hCG呈現(xiàn)平臺(tái)且＜300U/L，可以改為另一種單藥化療。如果β-hCG呈現(xiàn)平臺(tái)且＞300U/L，或β-hCG升高，或出現(xiàn)新病灶，或者對(duì)兩種單藥化療均反應(yīng)不佳時(shí)，建議改為聯(lián)合化療。推薦意見(jiàn)：β-hCG在2個(gè)療程中呈現(xiàn)平臺(tái)或升高稱為單藥化療耐藥。當(dāng)一種單藥有效而因毒副反應(yīng)無(wú)法耐受，或單藥耐藥時(shí)β-hCG呈現(xiàn)平臺(tái)且＜300U/L，可以更改為另一種單藥，其他情況建議更改為聯(lián)合化療。2.3單藥化療耐藥的危險(xiǎn)因素及低危患者化療的再分層處理已有前瞻性及回顧性研究分析單藥化療耐藥相關(guān)因素。前瞻性研究包括2項(xiàng)，Osborne等的前瞻性Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，觀察到每2周單次靜脈輸注Act-D（1.25mg/m2）與每周肌注MTX（30mg/m2）方案的緩解率與預(yù)后評(píng)分負(fù)相關(guān)，在FIGO預(yù)后評(píng)分0~1分時(shí)分別為80.4%和70.4%；FIGO預(yù)后評(píng)分2~4分時(shí)分別為63.3%和40%；FIGO預(yù)后評(píng)分5~6分時(shí)，下降到44.4%和12.5%。如果結(jié)合前次妊娠性質(zhì)和病理類型進(jìn)行分析，F(xiàn)IGO預(yù)后評(píng)分0~4分并且前次妊娠為葡萄胎時(shí)，Act-D和MTX治療后的緩解率分別為58.3%和73.2%；FIGO預(yù)后評(píng)分5~6分或病理診斷為絨癌的患者，緩解率只有41.7%和9.1%。Hasanzadeh等的前瞻性臨床研究中，MTX（50~75mg/m2）周療方案總體緩解率為74.3%，但預(yù)后評(píng)分5分和6分時(shí)的緩解率下降到61.5%和12.5%。英國(guó)Charingcross醫(yī)院在2000—2009年診治的618例LR-GTN患者中發(fā)現(xiàn)［15］，MTX單藥治療的成功率在FIGO預(yù)后評(píng)分0~4分時(shí)77%~45%，5分時(shí)下降到35%，6分時(shí)僅為31%。美國(guó)西北大學(xué)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病中心的678例LR-GTN患者中，當(dāng)FIGO預(yù)后評(píng)分3~4分時(shí)，單藥化療耐藥風(fēng)險(xiǎn)是0~2分的2.02倍（P=0.027），5~6分時(shí)增加為5.56倍（P＜0.001）；病理診斷絨癌后的患者耐藥風(fēng)險(xiǎn)是非絨癌的2.67倍（P=0.007），治療前β-hCG≥10000U/L者耐藥風(fēng)險(xiǎn)是＜10000U/L者的2.62倍（P=0.002）。北京協(xié)和醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，葡萄胎后LR-GTN應(yīng)用單藥Act-D治療的135例患者中，單藥耐藥的高危因素包括：FIGO預(yù)后評(píng)分≥5分（OR=15.2，P=0.022）、化療前血β-hCG≥4000U/L（OR=3.1，P=0.021）以及患者存在子宮體侵襲性病灶（OR=7.5，P＜0.001）。英國(guó)的Sheffield滋養(yǎng)細(xì)胞疾病中心的報(bào)道顯示，F(xiàn)IGO預(yù)后評(píng)分＜6分和6分者的耐藥率分別為34%和81%，β-hCG值＞1×105U/L和≤1×105U/L時(shí)，耐藥率分別為84%和34%。綜上可見(jiàn)，單藥方案在下列患者中成功率更高：預(yù)后評(píng)分0~4分、末次妊娠為葡萄胎、病理診斷為非絨癌的患者。目前FIGO關(guān)于GTN的更新指南提出：對(duì)于FIGO預(yù)后評(píng)分為0~4分、末次妊娠為葡萄胎、病理診斷為非絨癌的患者，建議首選單藥（如Act-D、MTX）化療；對(duì)于FIGO預(yù)后評(píng)分5~6分或病理診斷為絨癌的患者，一線采用單藥化療的失敗風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，可以直接考慮按照高?；颊叩闹委煼桨高x擇聯(lián)合化療。對(duì)于單藥化療患者，β-hCG水平正常后需鞏固化療2~3個(gè)療程。有研究顯示，鞏固化療3個(gè)療程較2個(gè)療程的復(fù)發(fā)率顯著降低（4.0%vs.8.3%，P=0.006）。對(duì)于β-hCG已降至正常而影像學(xué)異常的患者，應(yīng)以β-hCG作為療效判斷的可靠指標(biāo)，不以影像學(xué)完全吸收作為治愈的標(biāo)準(zhǔn)。推薦意見(jiàn)：LR-GTN單藥化療的CR率與預(yù)后評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。對(duì)于FIGO預(yù)后評(píng)分為0~4分、末次妊娠為葡萄胎、病理診斷為非絨癌的患者，建議首選單藥（Act-D或MTX）化療；對(duì)于FIGO預(yù)后評(píng)分5~6分或病理診斷為絨癌的患者，可以直接考慮按照高?；颊叩闹委煼桨高x擇聯(lián)合化療。β-hCG水平正常后需鞏固化療2~3個(gè)療程。3低危妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的其他治療方式3.1手術(shù)治療目前，手術(shù)在LR-GTN治療中是主要的替代治療方式，以及用于某些急診情況的處理。常見(jiàn)手術(shù)方式包括二次清宮和子宮切除術(shù)。3.1.1二次清宮對(duì)于二次清宮在病灶局限于宮腔的LRGTN治療中的作用，已有幾項(xiàng)回顧性和前瞻性研究。支持二次清宮的觀點(diǎn)認(rèn)為，二次清宮可以降低化療的使用率和療程數(shù)。Pezeshki等的研究指出，二次清宮可以使60%（171/282）的β-hCG低水平持續(xù)性GTD患者免于化療，同時(shí)，如果清宮后病理診斷為GTN，也為后續(xù)化療提供了合理的依據(jù)。Yarandi（2014）和Vandewal（2021）的回顧性研究表明，在二次清宮后，分別有83%和45%的患者免于化療而直接獲得CR。其余患者經(jīng)過(guò)單藥化療也獲得CR。在一項(xiàng)前瞻性Ⅱ期臨床研究中，對(duì)于沒(méi)有子宮外轉(zhuǎn)移的FIGO預(yù)后評(píng)分0~6分GTN患者，40%（24例）通過(guò)二次清宮治愈，未接受化療［22］。然而，研究者并未找到有效預(yù)測(cè)單純二次清宮就可得到CR的因素，但可以觀察到年齡≤19歲或≥40歲和預(yù)后評(píng)分5~6分者均需要接受化療，由于樣本量有限，結(jié)論仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。反對(duì)的觀點(diǎn)認(rèn)為，二次清宮未能降低葡萄胎惡變的風(fēng)險(xiǎn)或者化療療程數(shù)，且存在發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。日本的一項(xiàng)回顧性研究顯示，無(wú)論是常規(guī)行二次清宮還是僅在有殘留時(shí)行清宮術(shù)，葡萄胎后發(fā)生GTN的風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（15.2%vs.20.6%，P=0.364）。此外，是否二次清宮對(duì)于從首次清宮到β-hCG恢復(fù)正常的時(shí)間或化療療程數(shù)無(wú)影響。對(duì)于二次清宮與化療療程的關(guān)系，來(lái)自荷蘭的回顧性研究顯示，二次清宮組患者（85例）比未行二次清宮者（209例）的中位化療療程減少（5個(gè)vs.6個(gè)，P=0.036）。然而，前瞻性的Ⅲ期臨床試驗(yàn)并未證實(shí)這一結(jié)果，達(dá)到CR的化療療程數(shù)在對(duì)照組與診刮組分別是（4.4±2.2）個(gè)和（3.8±2.3）個(gè)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.14）?？傮w而言，二次清宮在LR-GTN治療中的作用仍需進(jìn)一步探索。盡管二次清宮在特定情況下有其應(yīng)用價(jià)值（如在陰道流血或影像學(xué)提示高度懷疑葡萄胎殘留時(shí)），但常規(guī)的二次刮宮不作為推薦。在某些病灶局限于子宮的患者中，二次清宮可能降低化療的概率，但目前尚不清楚哪些患者可以從二次清宮中獲益。因此，對(duì)于LR-GTN患者的二次清宮，應(yīng)綜合考慮個(gè)體情況和臨床指征，以確保治療的有效性和安全性。推薦意見(jiàn)：二次清宮不作為常規(guī)治療，但在以下特定情況下建議考慮：（1）出現(xiàn)陰道流血且影像學(xué)檢查顯示葡萄胎殘留時(shí)，推薦進(jìn)行二次清宮以清除殘留組織并降低惡變風(fēng)險(xiǎn)。（2）對(duì)于病灶局限于宮腔的患者，二次清宮可以減少化療的必要性和療程數(shù)。但二次清宮存在手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如出血和感染，手術(shù)前需充分評(píng)估患者情況。3.1.2子宮切除由于化療的有效性和患者大多較年輕，子宮切除術(shù)在GTN治療中的作用有限。然而，在某些情況下，子宮切除術(shù)仍是治療的重要組成部分。對(duì)于LRGTN，子宮切除術(shù)通常適用于以下情況：子宮急診出血需要緊急處理時(shí)，存在子宮內(nèi)耐藥病灶，以及在某些情況下作為一線治療（primarydefinitivetreatment）的選擇。子宮急診出血是子宮切除術(shù)的一個(gè)重要指征?；仡櫺匝芯匡@示，在接受子宮切除的患者中，7%~21.1%是由于急診出血。如果病變局限于子宮，80%的患者可以通過(guò)手術(shù)治愈；然而，如果已經(jīng)存在其他部位的轉(zhuǎn)移，僅有25%的患者可以通過(guò)單純手術(shù)治愈，其余患者均需要術(shù)后補(bǔ)充化療等治療。如果考慮存在子宮耐藥病灶，子宮病灶切除或者子宮切除術(shù)也是化療以外有效的治療措施。對(duì)于以上兩種情況，如果沒(méi)有其他部位的轉(zhuǎn)移，子宮切除可以減小化療藥物的累計(jì)劑量。部分研究推薦將子宮切除術(shù)作為L(zhǎng)R-GTN的一線治療選擇，這源于對(duì)化療副反應(yīng)、早絕經(jīng)或第二腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的顧慮。來(lái)自法國(guó)的一項(xiàng)回顧性研究納入了72例病灶局限于子宮的患者，結(jié)果顯示82.4%的患者術(shù)后不需要后續(xù)化療（61/72）。需要補(bǔ)充化療的危險(xiǎn)因素包括FIGO預(yù)后評(píng)分5~6分（exactOR=8.961，95%CI1.60~64.96），病理診斷為絨癌（exactOR=14.295，95%CI1.78~138.13）。荷蘭的回顧性研究表明，當(dāng)病癥局限于子宮時(shí)，子宮切除作為一線治療可以使47.8%（11/23）的患者CR。進(jìn)一步的研究應(yīng)致力于明確哪些患者能從子宮切除術(shù)中獲益，來(lái)優(yōu)化LR-GTN的治療策略。與此同時(shí)，所有接受子宮切除術(shù)的患者在術(shù)后仍需密切監(jiān)測(cè)血清β-hCG水平，以確保早期發(fā)現(xiàn)和處理可能的復(fù)發(fā)。推薦意見(jiàn)：對(duì)于LR-GTN患者，子宮切除術(shù)在特定情況下推薦使用。主要手術(shù)指征包括子宮急診出血和存在子宮耐藥病灶。作為一線治療時(shí)，子宮切除術(shù)在無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移的患者中可減小化療需求。存在其他部位轉(zhuǎn)移的LR-GTN患者，不推薦子宮切除術(shù)作為一線治療方式。3.2LR-GTN的免疫治療在GTN中，免疫治療或免疫治療聯(lián)合化療主要用于高危、復(fù)發(fā)耐藥患者。對(duì)于LR-GTN患者，目前僅在TROPHIMMUNPhaseⅡ期臨床研究的隊(duì)列A中報(bào)道了免疫治療的應(yīng)用。該研究中，15例MTX治療耐藥的LR-GTN患者接受了Avelumab治療，結(jié)果顯示53.3%（8/15）的患者在平均9個(gè)療程用藥后達(dá)到β-hCG正常。對(duì)于Avelumab無(wú)效的患者，42.3%的患者給予Act-D，57.1%給予聯(lián)合化療后β-hCG降至正常。總體而言，Avelumab作為二線治療的有效率低于Act-D（72%）的療效。推薦意見(jiàn)：對(duì)于LR-GTN患者，目前尚不推薦免疫檢查點(diǎn)抑制劑作為單藥化療失敗后的二線治療。4低危妊娠妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤化療后的隨訪GTN患者在接受化療后，隨訪是確保治療效果和早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的重要步驟。LR-GTN患者化療后的隨訪方案應(yīng)包括以下幾個(gè)方面。4.1血清β-hCG水平監(jiān)測(cè)化療結(jié)束后，患者需要每周監(jiān)測(cè)血清β-hCG水平直至其恢復(fù)正常，通常需要連續(xù)監(jiān)測(cè)3次以上以確認(rèn)CR。在此之后，建議每個(gè)月監(jiān)測(cè)1次，持續(xù)至1年，隨后每3~6個(gè)月監(jiān)測(cè)1次，至3年；每6個(gè)月1次，至5年。4.2臨床檢查化療結(jié)束后，應(yīng)進(jìn)行全面的臨床檢查，包括盆腔檢查、超聲檢查以及其他影像學(xué)檢查（如胸部X線或CT掃描），以評(píng)估疾病的緩解情況。4.3生活方式和健康管理鼓勵(lì)患者養(yǎng)成健康的生活方式，包括均衡飲食、適度鍛煉和避免吸煙等。對(duì)于有生育需求者，需提供專業(yè)的生育咨詢，評(píng)估其生育能力和計(jì)劃。4.4復(fù)發(fā)處理在隨訪過(guò)程中，如果發(fā)現(xiàn)血清β-hCG水平升高或出現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象，需除外再次妊娠后，及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查評(píng)估，確定是否為復(fù)發(fā)；再根據(jù)復(fù)發(fā)的具體情況，制定相應(yīng)的治療方案，包括化療、手術(shù)治療或免疫治療等。推薦意見(jiàn)：LR-GTN患者在化療后的隨訪是確保治療成功和早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的關(guān)鍵步驟。應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血清β-hCG水平、進(jìn)行臨床檢查、提供健康教育和心理支持、指導(dǎo)生活方式以及早期干預(yù)復(fù)發(fā)。5生育力保護(hù)及再次妊娠化療藥物的生殖系統(tǒng)毒性多樣，取決于化療藥物的種類和患者的年齡。對(duì)于低危患者而言，單藥化療對(duì)卵巢功能的影響多數(shù)是短暫的。Act-D是一種抗生素，回顧性研究觀察到，患者在Act-D用藥期間出現(xiàn)暫時(shí)性抗米勒管激素（AMH）水平的降低，?；?~3個(gè)月后可以部分恢復(fù)。AMH恢復(fù)的影響因素主要是年齡，與化療療程數(shù)無(wú)關(guān)。Act-D導(dǎo)致閉經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)極低。MTX是一種葉酸拮抗劑，美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)指南將MTX歸類為極低（＜20%）或無(wú)風(fēng)險(xiǎn)誘導(dǎo)女性永久性閉經(jīng)。MTX對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能也沒(méi)有影響，治療后生殖結(jié)局與健康女性相似。盡管GTN繼發(fā)于妊娠，但不是所有的患者都有再次妊娠的意愿，因而對(duì)于再次妊娠率的報(bào)道數(shù)據(jù)差距較大，取決于不同研究的基數(shù)。有研究顯示，57.1%~86%的患者可再次妊娠。對(duì)于妊娠時(shí)機(jī)的回顧性研究顯示，治療后6個(gè)月內(nèi)妊娠的自然流產(chǎn)率比6個(gè)月以后再妊娠增加11倍，比1年后妊娠高23倍。圍產(chǎn)結(jié)局（如早產(chǎn)、死產(chǎn)、胎兒畸形等）與正常人群相比沒(méi)有差異。因此，對(duì)于LR-GTN患者，建議化療結(jié)束后避孕1年。推薦意見(jiàn)：化療結(jié)束后，建議定期監(jiān)測(cè)血清β-hCG水平，β-hCG持續(xù)正常12個(gè)月后可考慮再次妊娠。在計(jì)劃再次妊娠前，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的孕前咨詢，包括病史、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和遺傳咨詢等。在再次妊娠期間，需密切監(jiān)測(cè)血清β-hCG水平和胎兒發(fā)育情況。6結(jié)語(yǔ)本共識(shí)的制定旨在為臨床醫(yī)生提供LR-GTN診治臨床研究依據(jù)和規(guī)范建議。在診斷方面，通過(guò)FIGO/世界衛(wèi)生組織（WHO）預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，可以有效識(shí)別和分層LR-GTN患者。在治療方面，推薦使用Act-D和MTX作為主要的單藥化療藥物。對(duì)于預(yù)后評(píng)分5~6分或病理診斷絨癌的患者，可直接選擇聯(lián)合化療。對(duì)于單藥化療耐藥的患者，可根據(jù)其β-hCG水平和病理類型選擇合適的聯(lián)合化療方案。手術(shù)治療在特定情況下（如急診子宮出血、存在子宮耐藥病灶和作為病變局限于子宮患者的一線治療選擇）仍然是重要的治療手段。二次清宮在陰道流血或影像學(xué)高度懷疑葡萄胎殘留時(shí)有其應(yīng)用價(jià)值。對(duì)于化療后的隨訪，定期監(jiān)測(cè)血清β-hCG水平、進(jìn)行臨床檢查以及提供健康教育和心理支持是確保治療效果和早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。生育力保護(hù)和再次妊娠是LR-GTN患者治療后的重要考量。建議在化療結(jié)束后，血清β-hCG水平恢復(fù)正常并持續(xù)穩(wěn)定12個(gè)月后再考慮妊娠。
生殖障礙生物學(xué)（十三）部分性葡萄胎的發(fā)病機(jī)制額外的父系單倍體染色體組，是大多數(shù)部分性葡萄胎病例的發(fā)生基礎(chǔ)，即三倍體,是69,XXX或69,XXY(很少是69,XYY)。這可能是正常卵細(xì)胞與2個(gè)精子(雙受精)或二倍體精子受精的結(jié)果,盡管可能還有其他更復(fù)雜的情況(部分性葡萄胎有正常的二倍體核型，有雙親遺傳。非常罕見(jiàn)是與大體積的常染色體三體有關(guān)聯(lián),如幾乎所有部分性葡萄胎有4號(hào)染色體的三體)。部分性葡萄胎常表現(xiàn)為先兆流產(chǎn)、不完全流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)，在妊娠前3個(gè)月晚期或妊娠4~6月早期，平均12周。部分絨毛有水泡樣改變,胎盤異常增大。該病在700例妊娠中有1例發(fā)生。極少數(shù)研究對(duì)胎兒發(fā)育進(jìn)行了評(píng)估，發(fā)現(xiàn)部分性葡萄胎以相對(duì)正常的生長(zhǎng)模式為特征。69,XXX和69,XXY的胎兒發(fā)育，在臨床上似乎沒(méi)有什么區(qū)別;罕見(jiàn)的69,XYY核型有早期致死性。如果三倍體局限于胎盤，且胎兒核型正常,則妊娠可持續(xù)到妊娠4~6月晚期，或妊娠7~9月早期、中期,但嬰兒的前景是可悲的。有報(bào)道該病可以復(fù)發(fā)，解釋的理由可能是卵子透明帶基因決定的弱點(diǎn),它應(yīng)該起作用（“透明帶反應(yīng)”）防止第二個(gè)精子進(jìn)入。父源雙倍（雙雄受精）稱I型三倍體。一些復(fù)發(fā)病例可能反映了NLRP7和KHDC3L基因的母體純合性或雜合性的影響。在某些情況下，復(fù)發(fā)性葡萄胎可以是部分性或完全性的。早期有絲分裂二倍體可能是導(dǎo)致這2種類型的機(jī)制（可能是母源傾向）。胎盤間質(zhì)發(fā)育不良?是一個(gè)臨床是容易混淆的概念，是胎盤間充質(zhì)發(fā)育不良，因?yàn)樗c部分性葡萄胎很相似，但明顯有正常（或接近正常）胎兒形態(tài)發(fā)生。這是嵌合體的一種形式。胎盤部分正常，該部分有雙親（二倍體）基因型；發(fā)育異常的部分也是二倍體，但起源于父系單親。胎兒生長(zhǎng)可能受到影響;部分與Beckwith-Wiedemann綜合征相關(guān)。在大多數(shù)情況下，致病過(guò)程發(fā)生在合子第1次有絲分裂開(kāi)始，并在母系染色體補(bǔ)體復(fù)制失敗，而父系補(bǔ)體復(fù)制正常。然后，一個(gè)父系補(bǔ)體與母體補(bǔ)體結(jié)合形成一個(gè)雙親細(xì)胞；另一個(gè)父系補(bǔ)體進(jìn)行內(nèi)重疊，產(chǎn)生一個(gè)單親（雄性）細(xì)胞。這2個(gè)細(xì)胞隨后產(chǎn)生2個(gè)譜系的嵌合體，雙親譜系實(shí)質(zhì)上繼續(xù)形成胎兒，雄核生殖譜系負(fù)責(zé)胎盤的發(fā)育異常成分；宮內(nèi)或新生兒死亡是常見(jiàn)的結(jié)局。???根據(jù)《染色體異常與遺傳咨詢》內(nèi)容編輯
妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：化療結(jié)束后，是否需要手術(shù)切除肺部殘留的“病灶”？如果有殘留“病灶”的患者全部去做手術(shù)把病灶切除，那么將有至少90%的人“白挨一刀”！考慮到手術(shù)的創(chuàng)傷、風(fēng)險(xiǎn)及其對(duì)肺功能的影響等因素，這樣的手術(shù)，誰(shuí)愿意做呢？特別提醒：1.本文所說(shuō)的GTN不包括胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（PSTT）和上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（ETT）。2.本文的結(jié)論適用于絕大多數(shù)初始治療GTN患者。對(duì)于病情特殊的患者，由于證據(jù)不足，醫(yī)生的個(gè)體化治療意見(jiàn)可能與本文結(jié)論有出入，此時(shí)不可盲目套用本文結(jié)論，而建議與主治醫(yī)師充分溝通，探討利弊。肺轉(zhuǎn)移在妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）中十分常見(jiàn)。不少患者在化療后復(fù)查肺CT的時(shí)候都會(huì)發(fā)現(xiàn)肺部的病灶并未完全消失，而此時(shí)醫(yī)生卻不建議進(jìn)行進(jìn)一步的治療，這是為什么呢？今天我們就來(lái)討論一下這個(gè)問(wèn)題。肺轉(zhuǎn)移是腫瘤細(xì)胞通過(guò)血液循環(huán)到達(dá)肺部的結(jié)果，這種轉(zhuǎn)移途徑醫(yī)學(xué)上稱之為“血行轉(zhuǎn)移”。GTN幾乎是婦科腫瘤中最容易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移的腫瘤。而這種特點(diǎn)是由胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的生物學(xué)行為決定的。GTN起源于胎盤的滋養(yǎng)細(xì)胞。眾所周知，胎盤是胎兒從母親血液中獲取營(yíng)養(yǎng)、交換代謝產(chǎn)物的器官。而胎盤的這種功能主要是由滋養(yǎng)細(xì)胞實(shí)現(xiàn)的。在妊娠后，滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕子宮的蛻膜、肌層和動(dòng)脈，進(jìn)而建立胎盤和母體營(yíng)養(yǎng)及代謝產(chǎn)物交換的渠道。這一生物學(xué)行為使得滋養(yǎng)細(xì)胞十分容易進(jìn)入母體的血液循環(huán)。事實(shí)上，在正常孕婦的外周血中，也可以檢測(cè)到滋養(yǎng)細(xì)胞的成分。只不過(guò)在生理性妊娠中，滋養(yǎng)細(xì)胞的生物學(xué)行為是受到精密調(diào)控的，因此這些細(xì)胞即便進(jìn)入母體血液循環(huán)中，也不會(huì)“惹是生非”。而在GTN中，這些細(xì)胞“搖身一變”成為腫瘤細(xì)胞，擁有了更強(qiáng)大的侵蝕和存活能力，因而在子宮以外的部位“定居”并進(jìn)一步“繁衍生息”，此即GTN的轉(zhuǎn)移。肺是GTN最容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位。肺轉(zhuǎn)移可發(fā)生在約50～70％的GTN病例中，甚至在一些患者中，肺轉(zhuǎn)移灶是唯一的病灶（即包括子宮在內(nèi)，其他部位均無(wú)病灶）。在化療結(jié)束后，多達(dá)30-40％的GTN肺轉(zhuǎn)移患者仍可在胸部CT掃描中看到肺部的殘留“病灶”。許多醫(yī)生和患者都會(huì)擔(dān)心殘留“病灶”會(huì)增加疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。但是，多項(xiàng)研究均一致地表明，這種肺部殘留“病灶”并不會(huì)增加GTN復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。例如，英國(guó)CharingCross滋養(yǎng)細(xì)胞疾病中心回顧分析了99例III期（即有肺轉(zhuǎn)移而無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移）GTN患者，其中40.4%的患者在化療結(jié)束6周后的影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)肺部有殘留“病灶”。在治療結(jié)束5年后的隨訪中，絕大多數(shù)患者都未出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，且有殘留“病灶”和沒(méi)有殘留“病灶”的患者的復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異（5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率：有殘留“病灶”者為91.2%，無(wú)殘留“病灶”者為94.9%）。這里再為大家提供一個(gè)數(shù)字：98%的GTN復(fù)發(fā)發(fā)生在治療結(jié)束后的5年內(nèi)，因此如果治療結(jié)束后5年內(nèi)未出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，在接下來(lái)的時(shí)間中復(fù)發(fā)的幾率更是微乎其微。如果說(shuō)上面的內(nèi)容專業(yè)術(shù)語(yǔ)較多、難以理解，那么接下來(lái)我用更加通俗的語(yǔ)言“翻譯”一下：GTN患者治療后，不管肺部有沒(méi)有殘留“病灶”，復(fù)發(fā)率都沒(méi)有顯著差別。即便肺部有殘留“病灶”，復(fù)發(fā)率也不超過(guò)10%。那么在這樣的前提下，我們做一個(gè)極端的假設(shè)：假如手術(shù)切除殘留“病灶”能夠達(dá)到預(yù)防復(fù)發(fā)的目的，那么從手術(shù)中獲益的患者比例是多少呢？最多10%！也就是說(shuō)，如果有殘留“病灶”的患者全部去做手術(shù)把病灶切除，那么將有至少90%的人“白挨一刀”！考慮到手術(shù)的創(chuàng)傷、風(fēng)險(xiǎn)及其對(duì)肺功能的影響等因素，這樣的手術(shù)，誰(shuí)愿意做呢？接下來(lái)，我們進(jìn)一步來(lái)探討下一個(gè)問(wèn)題：對(duì)于肺部有殘留“病灶”、并且復(fù)發(fā)的患者而言，手術(shù)切除殘留“病灶”能有效預(yù)防復(fù)發(fā)嗎？答案是不能！有研究提示，部分患者在治療后手術(shù)切除了殘留“病灶”，僅有少數(shù)患者的病理證實(shí)“病灶”中仍有活性腫瘤細(xì)胞。而術(shù)后，不論病理檢查是否發(fā)現(xiàn)了活性腫瘤細(xì)胞，都有一定比例的患者復(fù)發(fā)。因此，從預(yù)防復(fù)發(fā)的角度講，目前沒(méi)有確切的證據(jù)支持手術(shù)切除殘留“病灶”能夠降低GTN的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。那么，我們應(yīng)該如何對(duì)待肺部的殘留“病灶”呢？答案是隨訪。隨訪的內(nèi)容主要有兩方面。其一是血hCG的監(jiān)測(cè)，因?yàn)閔CG升高是診斷GTN復(fù)發(fā)的必要條件（注：PSTT和ETT除外）。其二是定期復(fù)查影像學(xué)檢查。在化療后的隨訪中，大多數(shù)患者的肺部殘留“病灶”會(huì)逐漸縮?。▓D1），部分患者的殘留“病灶”大小無(wú)明顯變化。然而，不論何種情況，病灶增大是很罕見(jiàn)的。如果一位患者的肺部殘留“病灶”增大而血hCG正常，我們就要警惕這個(gè)病灶是否是其他疾病（如感染或肺原發(fā)腫瘤）導(dǎo)致的。此時(shí)我們可能需要進(jìn)一步檢查加以鑒別。寫在最后的碎碎念：前面論述的是大多數(shù)GTN患者治療結(jié)束后，如血hCG水平正常，無(wú)需對(duì)肺殘留“病灶”做進(jìn)一步治療。但對(duì)于特殊患者而言（如復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者），目前尚無(wú)充分的證據(jù)指導(dǎo)治療，因此這些患者可能更加需要個(gè)體化的治療。這種情況下，應(yīng)該具體問(wèn)題具體分析，萬(wàn)不可盲目套用本文的結(jié)論。此外，我在臨床上也遇到過(guò)個(gè)別GTN合并肺癌的患者。盡管十分罕見(jiàn)，但如果臨床醫(yī)生懷疑肺部結(jié)節(jié)的性質(zhì)，必要的時(shí)候還是應(yīng)該進(jìn)一步診治的。參考文獻(xiàn)：1.PowlesT,SavageP,ShortD,YoungA,PappinC,SecklMJ.Residuallunglesionsaftercompletionofchemotherapyforgestationaltrophoblasticneoplasia:shouldweoperate?BrJCancer.2006Jan16;94(1):51-4.doi:10.1038/sj.bjc.6602899.PMID:16404359;PMCID:PMC2361065.2.Bouchard-FortierG,GhoraniE,ShortD,AguiarX,HarveyR,UnsworthN,KaurB,SarwarN,SecklMJ.Followingchemotherapyforgestationaltrophoblasticneoplasia,doresiduallunglesionsincreasetheriskofrelapse?GynecolOncol.2020Sep;158(3):698-701.doi:10.1016/j.ygyno.2020.06.483.Epub2020Jul9.PMID:32654764.3.LiX,YangB,ChenJ,ZhangY,SunQ,AiJ,LiK.DotheResidualLungLesionsThreatenGestationalTrophoblasticNeoplasiaPatients?IntJGynecolCancer.2018Sep;28(7):1410-1417.doi:10.1097/IGC.0000000000001311.PMID:30142125.4.WangW,KongY,LiY,WanX,FengF,RenT,ZhaoJ,XiangY,YangJ.Pulmonaryresectionofresiduallesionsofpulmonarymetastasisfromgestationaltrophoblasticneoplasia.IntJGynecolCancer.2023Sep4;33(9):1376-1382.doi:10.1136/ijgc-2023-004375.PMID:37524495;PMCID:PMC10511965.