深圳大學(xué)附屬華南醫(yī)院

癌性腸梗阻(malignantbowelobstruction，MBO)是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的本身及其抗腫瘤治療引起的腸梗阻。廣義的概念包括惡性腫瘤占位直接引起的機(jī)械性腸梗阻和腫瘤相關(guān)功能性腸梗阻兩種。癌性腸梗阻又分為不完全性腸梗阻和完全性腸梗阻。癌性腸梗阻（MBO）診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有腸梗阻臨床證據(jù)（病史、體格檢查和影像學(xué)證據(jù)）；②Treitz韌帶以下的腸梗阻；③原發(fā)腫瘤累及腹膜、腹膜轉(zhuǎn)移；④難以治愈。近年來(lái)，面對(duì)癌性腸梗阻這個(gè)醫(yī)學(xué)難題，深圳大學(xué)附屬華南醫(yī)院腫瘤科的專家學(xué)者，開展了腸梗阻導(dǎo)管治療，腹腔穿刺治療，三藥物聯(lián)合治療等技術(shù)，取得了可喜的療效。為進(jìn)一步提高學(xué)術(shù)水平。舉辦本次2024年“癌性腸梗阻內(nèi)科治療進(jìn)展年終盤點(diǎn)”學(xué)術(shù)會(huì)，歡迎各位轉(zhuǎn)件教授蒞臨指導(dǎo)。

一、引言?肺部腫瘤是一種嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，手術(shù)在其治療中常常占據(jù)重要地位。然而，在手術(shù)之前，醫(yī)生和患者常常面臨一個(gè)關(guān)鍵的抉擇：是先進(jìn)行穿刺活檢明確病理后再做手術(shù)，還是直接進(jìn)行手術(shù)？這兩種方案都有各自的特點(diǎn)，了解它們的利弊對(duì)于做出合理決策至關(guān)重要。?二、穿刺活檢后再手術(shù)?（一）穿刺活檢的方法?目前臨床上常用的肺部穿刺活檢方法包括經(jīng)皮肺穿刺活檢和支氣管鏡下活檢等。經(jīng)皮肺穿刺活檢是在CT等影像學(xué)引導(dǎo)下，將穿刺針經(jīng)皮膚插入肺部病變部位獲取組織標(biāo)本。支氣管鏡下活檢則是通過(guò)支氣管鏡進(jìn)入氣道，對(duì)可及范圍內(nèi)的病變進(jìn)行取材。這些方法都能夠在相對(duì)微創(chuàng)的條件下獲取腫瘤組織。?（二）優(yōu)點(diǎn)?1.明確病理類型病理診斷是腫瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。通過(guò)穿刺活檢，可以準(zhǔn)確確定腫瘤是良性還是惡性，是小細(xì)胞肺癌、非小細(xì)胞肺癌（包括腺癌、鱗癌等不同亞型）還是其他罕見類型的腫瘤。不同的病理類型其治療方案和預(yù)后有很大差異。例如，小細(xì)胞肺癌通常以放化療為主，手術(shù)僅在特定情況下使用；而腺癌和鱗癌等非小細(xì)胞肺癌，如果沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)是重要的治療手段。明確病理后，醫(yī)生可以制定更精準(zhǔn)的個(gè)體化治療方案，包括手術(shù)方式的選擇（如肺葉切除、楔形切除等）以及術(shù)后是否需要輔助治療（如化療、靶向治療等）。2.評(píng)估腫瘤基因特征對(duì)于肺癌，尤其是非小細(xì)胞肺癌中的腺癌，穿刺活檢獲取的組織還可以進(jìn)行基因檢測(cè)?；驒z測(cè)結(jié)果可以指導(dǎo)靶向治療藥物的選擇。如果檢測(cè)到特定的驅(qū)動(dòng)基因突變，如EGFR突變、ALK融合等，患者可能有機(jī)會(huì)使用靶向藥物，其療效顯著且副作用相對(duì)較小。這種在術(shù)前明確基因狀態(tài)的做法可以更好地規(guī)劃整個(gè)治療流程，提高治療效果。3.避免不必要的手術(shù)如果穿刺活檢結(jié)果顯示為良性病變，如炎性假瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤等，患者就可以避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。這些良性病變通過(guò)藥物或定期觀察等保守治療方法可能就可以得到妥善處理，從而減少了手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。?（三）缺點(diǎn)?1.出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)論是經(jīng)皮肺穿刺還是支氣管鏡下活檢，都可能導(dǎo)致出血。經(jīng)皮肺穿刺可能引起肺內(nèi)出血，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致咯血，甚至大咯血危及生命。支氣管鏡下活檢也可能引起氣道內(nèi)出血，影響呼吸功能。雖然醫(yī)生會(huì)采取各種措施來(lái)預(yù)防和處理出血，但這種風(fēng)險(xiǎn)仍然存在。2.氣胸風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)皮肺穿刺活檢過(guò)程中，穿刺針穿過(guò)胸壁和肺組織，可能會(huì)導(dǎo)致氣體進(jìn)入胸腔形成氣胸。少量氣胸可能無(wú)癥狀，但嚴(yán)重的氣胸可導(dǎo)致肺壓縮，引起呼吸困難，需要進(jìn)行胸腔閉式引流等處理。3.腫瘤種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)盡管這種情況相對(duì)罕見，但理論上穿刺活檢有可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞沿著穿刺針道種植轉(zhuǎn)移。不過(guò)隨著穿刺技術(shù)的改進(jìn)和操作規(guī)范的提高，這種風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)被控制在較低水平。4.假陰性結(jié)果由于取材部位或取材量的限制，穿刺活檢可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果，即未能檢測(cè)到腫瘤細(xì)胞，但實(shí)際上患者患有腫瘤。這可能會(huì)導(dǎo)致誤診，延誤治療或使醫(yī)生選擇不恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?三、直接手術(shù)?（一）優(yōu)點(diǎn)?1.減少腫瘤擴(kuò)散機(jī)會(huì)（理論上）直接手術(shù)避免了穿刺活檢可能帶來(lái)的腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)，包括針道種植轉(zhuǎn)移和氣胸等導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞在胸腔內(nèi)播散的可能性。對(duì)于一些生長(zhǎng)迅速、侵襲性強(qiáng)的肺部腫瘤，這種做法在理論上可以更快地切除腫瘤，減少腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)的機(jī)會(huì)。2.一次解決問(wèn)題（部分情況）如果肺部腫瘤在影像學(xué)上高度懷疑為惡性，且具備手術(shù)指征，直接手術(shù)可以在一次操作中切除腫瘤，并同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃等。對(duì)于一些患者來(lái)說(shuō)，可以減少等待病理結(jié)果和再次手術(shù)安排的時(shí)間和心理負(fù)擔(dān)。?（二）缺點(diǎn)?1.手術(shù)盲目性增加如果沒有術(shù)前的病理診斷，醫(yī)生在手術(shù)中的決策可能存在一定的盲目性。例如，對(duì)于一些邊界不清的肺部病變，可能無(wú)法準(zhǔn)確判斷是良性還是惡性，以及腫瘤的具體類型。這可能導(dǎo)致手術(shù)切除范圍不夠或過(guò)度切除，影響患者的術(shù)后肺功能和生活質(zhì)量。2.無(wú)法進(jìn)行術(shù)前基因檢測(cè)和個(gè)體化準(zhǔn)備直接手術(shù)無(wú)法在術(shù)前進(jìn)行基因檢測(cè)，也就無(wú)法為術(shù)后可能需要的靶向治療做好準(zhǔn)備。如果術(shù)后病理結(jié)果顯示患者適合靶向治療，但術(shù)前沒有進(jìn)行基因檢測(cè)，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后治療方案調(diào)整的延遲，影響患者的治療效果。3.可能增加不必要手術(shù)的比例與穿刺活檢明確病理后再手術(shù)相比，直接手術(shù)可能會(huì)使一部分良性病變患者接受了不必要的手術(shù)。雖然在手術(shù)中可以通過(guò)快速冰凍病理檢查來(lái)初步判斷病變性質(zhì)，但這種方法也存在一定的誤差率，而且如果是良性病變，患者已經(jīng)經(jīng)歷了手術(shù)創(chuàng)傷。?四、如何選擇?（一）考慮腫瘤的影像學(xué)特征?如果肺部腫瘤在影像學(xué)上表現(xiàn)典型，如具有毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征等惡性特征，且位置合適，醫(yī)生可能更傾向于直接手術(shù)。但如果影像學(xué)表現(xiàn)不典型，如呈類圓形、邊界光滑等，穿刺活檢可能是更好的選擇來(lái)明確診斷。?（二）患者的身體狀況?對(duì)于身體狀況較差、不能耐受多次操作或有嚴(yán)重心肺功能障礙的患者，直接手術(shù)可能需要謹(jǐn)慎考慮。因?yàn)榇┐袒顧z的并發(fā)癥可能對(duì)他們的身體造成較大影響，而直接手術(shù)如果切除范圍過(guò)大，術(shù)后恢復(fù)也可能面臨困難。而對(duì)于身體狀況較好的患者，可以綜合考慮兩種方案的利弊。?（三）醫(yī)院的技術(shù)水平?穿刺活檢需要一定的技術(shù)和設(shè)備支持，如CT引導(dǎo)下的穿刺技術(shù)和專業(yè)的病理診斷團(tuán)隊(duì)。如果醫(yī)院在穿刺活檢方面經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)成熟，穿刺活檢后再手術(shù)的方案可以更安全地實(shí)施。同樣，醫(yī)院的手術(shù)團(tuán)隊(duì)水平對(duì)于直接手術(shù)的安全性和效果也至關(guān)重要。?五、結(jié)論?肺部腫瘤術(shù)前選擇穿刺活檢后再手術(shù)還是直接手術(shù)是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題，需要綜合考慮腫瘤的影像學(xué)特征、患者的身體狀況和醫(yī)院的技術(shù)水平等多方面因素。穿刺活檢后再手術(shù)可以明確病理和基因特征，但存在出血、氣胸、腫瘤種植轉(zhuǎn)移和假陰性結(jié)果等風(fēng)險(xiǎn)；直接手術(shù)可減少腫瘤擴(kuò)散機(jī)會(huì)（理論上），但手術(shù)盲目性增加且無(wú)法進(jìn)行術(shù)前基因檢測(cè)等。醫(yī)生和患者應(yīng)充分溝通，權(quán)衡利弊，以選擇最適合的治療方案，提高肺部腫瘤的治療效果和患者的生活質(zhì)量。同時(shí)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，穿刺活檢和手術(shù)技術(shù)都在不斷改進(jìn)，未來(lái)有望進(jìn)一步優(yōu)化這一決策過(guò)程。

我不說(shuō)，你絕對(duì)想不到這就是前天剛做完子宮全切手術(shù)的傷口。她前天做的手術(shù)，明天就要出院了，你敢信？“什么？這不就是肚臍眼嗎？”沒錯(cuò)，這就是肚臍眼，傷口就隱藏在肚臍眼內(nèi)，毫無(wú)手術(shù)痕跡！這就是神奇的經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)！不過(guò)她傷口能如此隱蔽還因?yàn)槲要?dú)門的，臍孔縫合技術(shù)！我也看過(guò)其他前輩們做的單孔腹腔鏡傷口，小紅書有見很多人曬傷口，不謙虛地說(shuō)，全都沒我縫合的傷口好看！該患者是飽受子宮腺肌癥困擾的女性，出血、貧血、痛經(jīng)，經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的保守治療，最終下定決心來(lái)切除子宮。在手術(shù)之前，她還是非常擔(dān)心害怕的。但是手術(shù)的效果讓她非常地驚喜和意外。手術(shù)切除的標(biāo)本重達(dá)430g，正常子宮只有50~70g！下面是術(shù)前影像照片?子宮腺肌癥是一類以痛經(jīng)、月經(jīng)過(guò)多，和子宮逐漸增大為表現(xiàn)的子宮內(nèi)膜異位癥?；颊邥?huì)隨著子宮的不斷變大癥狀越來(lái)越重！輕度腺肌癥通常會(huì)選擇保守治療，打GnRHa針、口服地諾孕素、上曼月樂(lè)環(huán)等，目前非手術(shù)治療無(wú)根治辦法。而要解決根本問(wèn)題，只有切除子宮！我們的快速康復(fù)路徑，術(shù)前不喝瀉藥不灌腸，手術(shù)當(dāng)天可下地吃飯！出院速度自然是快的！對(duì)于重度腺肌癥患者，首選切除子宮！切除子宮，一身（生）輕松！