南京市溧水區(qū)第三人民醫(yī)院

腕管綜合征是神經科和骨科常見病，是由于正中神經在腕部受壓而引起的一系列癥狀。易患因素①職業(yè)因素：如家庭婦女、打字員、木工、推拿師等長期從事和手部活動有關的職業(yè)人群。②疾病因素：腱鞘囊腫、神經鞘膜瘤、脂肪瘤、外傷后血腫機化等局部因素導致正中神經受壓引起。另外一些內科系統(tǒng)疾病，如糖尿病、甲狀腺功能亢進、風濕病、關節(jié)炎、紅斑狼瘡、肢端肥大癥等也可誘發(fā)該病。③生理因素：妊娠和生產的婦女易患此病，尤其在妊娠后期，但此類患者多在生產2周后自然緩解。臨床表現臨床主要表現為患側手腕及手指麻木、針刺感和疼痛，若單側發(fā)病，多為優(yōu)勢手側。其次可有手部無力、酸脹、笨拙，手指僵硬，不能屈曲等表現，常在做家務、騎電動車、看報紙、打電話時誘發(fā)。嚴重的患者甚至會在夜間休息時被麻醒，在不停甩手后癥狀緩解。病理生理本病早期是以髓鞘脫失為主，主要影響感覺神經纖維，故多數患者早期主要表現為麻木和疼痛癥狀。當病情進一步發(fā)展，則會繼發(fā)軸索變性，當累及到運動神經纖維時，會出現手指無力、易疲勞、不能持重物等表現，部分患者還可出現手部大魚際處肌肉萎縮現象。查體表現感覺異常：在正中神經分布范圍內，除麻木和疼痛外，還可出現兩點辨別覺和痛溫覺的減弱或消失。值得注意的是，在腕管綜合征時手掌大魚際處表面皮膚感覺正常（支配手掌大魚際處表面皮膚的手掌支在腕以上3cm處就已經分出）。正中神經感覺支配區(qū)腕管綜合癥的刺激性試驗①Tinel征（叩擊實驗）：將患者手腕平放在桌子上，檢查者用食指或中指從近端到遠端輕叩患者正中神經。如患者出現拇指、食指和中指有「放電」樣麻木感，即為陽性（敏感性?60%，特異性67%）。②Phalen’s實驗（屈腕實驗）：屈肘、前臂上舉，雙腕同時屈曲?90°，持續(xù)60秒。如患者60秒內出現橈側半手指有麻木感或刺痛感，即為陽性（敏感性75%，特異性47%）。電生理表現腕管綜合征診斷和嚴重程度判斷標準：①?輕度腕管綜合征：正中神經感覺潛伏期或手掌混合神經潛伏期稍延長和感覺神經電位波幅降低。②?中度腕管綜合征：正中神經末端感覺、運動神經電位潛伏期均延長。③?重度腕管綜合征：正中神經末端運動潛伏期延長伴有動作電位波幅減低或消失，感覺神經電位潛伏期延長伴有波幅減低或消失，肌電圖檢查異常。常見神經傳導異常類型正中神經、尺神經和橈神經感覺檢查比較方法：在針對該病的檢查中，如僅通過測量正中神經運動末端潛伏時和感覺傳導潛伏時來診斷該病有時不夠敏感，尤其是針對臨床上非常早期的患者。這些患者往往臨床癥狀很典型，但常規(guī)正中神經感覺及運動神經檢查卻正常，此時便需要通過正中神經與尺神經或橈神經感覺檢查比較的方法進行診斷。當正中神經感覺傳導潛伏時較尺神經或橈神經潛伏時延長大于0.4毫秒時認為異常。①正中和尺神經手掌-腕混合神經潛伏時比較此方法優(yōu)點為它研究的是混合神經，而混合神經纖維里包括既有運動又有感覺纖維，而其中的感覺神經纖維對脫髓鞘改變非常敏感。②正中和尺神經無名指-腕感覺神經潛伏時比較由于無名指同時接受正中神經和尺神經支配，所以，當刺激點和記錄點距離相等時，可比較它們的潛伏時。③正中神經和橈神經拇指感覺神經潛伏時比較由于拇指即接受正中神經支配又接受橈神經支配，所以，當刺激點和記錄點距離相等時，可比較它們的潛伏時。此方法多用于患者同時有尺神經病變而不能和正中神經做比較時。如果通過常規(guī)和上述正中和尺神經比較法檢查仍不能確定診斷的，則需采用正中神經節(jié)段檢查法（inching法）來檢查。在此檢查中，不論運動還是感覺傳導，刺激電極均位于腕橫紋遠端4cm和近端2cm之間，每隔1cm作為一個刺激點，分別給予刺激，至少刺激六個點。任意兩點之間潛伏時差大于0.4毫秒，則提示正中神經在此處有輕微受壓。針電極肌電圖檢查主要檢查是否有軸索損害及軸索損害的程度。腕管綜合征患者肌電圖檢查最關鍵的肌肉是拇短展肌。典型表現早期或很輕的患者，只有髓鞘脫失時，拇短展肌通常正常。當繼發(fā)軸索變性時，拇短展肌可出現失神經電位，如纖顫電位、正銳波或神經再生電位等。注意事項應至少檢查兩塊正中神經支配的近端肌肉以除外近端正中神經病。至少兩塊非正中神經支配但又來自C8～T1的肌肉以除外臂叢下干損害或C8～T1神經根病。鑒別診斷①與頸椎病鑒別頸椎病除腕部癥狀外，多伴有頸部疼痛等癥狀，通過上肢肌電圖和頸椎MRI檢查可鑒別。②與近端正中神經病鑒別旋前圓肌綜合征：該病臨床表現為旋前圓肌處疼痛和壓痛，感覺障礙除了出現在拇指、示指、中指和無名指橈側半外，大魚際處也可出現明顯感覺異常。肌電圖異常主要表現在第2、3指深屈肌、拇長屈肌上，而拇短展肌和旋前圓肌通常正常。前骨間神經?。河捎谇肮情g神經是一純運動神經，不含有感覺皮支，故此類患者無感覺異常。另外，由于其主要支配拇長屈肌、第2、3指深屈肌、旋前方肌，該神經損傷時會導致拇長屈肌、第2、3指深屈肌無力。臨床表現為示指和拇指關節(jié)不能屈曲，故患側手無法做出「OK」的手勢。

腔隙性腦梗死，多是在體檢進行腦CT和核磁共振時發(fā)現，在退休老人中并不少見。眾所周知，腦梗死對健康和生命的威脅，許多老人聞之色變。其實它雖是腦梗死的“嫡系部隊”，但比較特殊，應正確看待。腦梗死的種類腦梗死（簡稱腦梗）是因為腦局部供血障礙所導致的腦組織缺血、缺氧引起的腦組織壞死、軟化，進而產生神經功能缺失的表現，其臨床癥狀有突發(fā)性的失語、肢體偏癱、嘴麻、肢體功能障礙等。腦梗死依據其發(fā)病機制的不同可分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死等主要類型。其中腦血栓形成是腦梗死最常見的類型，約占全部腦梗死的60%。腔隙性腦梗死發(fā)病率約占腦梗死的20%~30%。多發(fā)性腔隙性腦梗死（簡稱腔梗）雖是腦梗的一種，但因其比較微小，很多情況下沒有什么癥狀，最開始是解剖學或病理學名詞，專指在顱內出現直徑小于3-4毫米的梗塞灶，是毛細血管的堵塞，在影像學上形成一個腔隙灶，所以與常說的腦梗是有明顯區(qū)別的。腔梗和腦梗有哪些不同梗塞灶不同腔梗屬于較小的梗塞灶，直徑為0.2至15毫米，而腦梗梗塞灶直徑都在15毫米以上，也會出現特別大面積的梗塞灶。病因不同腔梗主要病因是高血壓引起小動脈變性，而腦梗病因多種多樣，可以是心源性栓塞，也可為大動脈粥樣硬化引起頸動脈斑塊或狹窄，還可是小動脈玻璃樣變等。癥狀不同腔梗分為有癥狀和無癥狀，有癥狀患者可出現肢體活動笨拙、言語不清、肢體輕度偏癱等，癥狀較輕，而腦梗則有偏癱、失語等較嚴重癥狀。治療方法不同腔梗有癥狀時，需要進行抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊等治療；對于無癥狀者，常規(guī)體檢影像發(fā)現有腔隙性梗塞灶患者，主要是控制高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險因素開展針對性治療。而腦梗死的治療較為復雜，需要根據不同病因進行針對性藥物治療，有的還須進行手術或支架取栓等治療。腔梗的原因腔梗的主要病因是高血壓和糖尿病。大腦半球或者腦干深部的小穿通動脈，在長期的動脈硬化與長期高血壓的基礎上，血管壁發(fā)生病變，從而導致管腔閉塞而形成一種小的梗死灶。過度肥胖、缺乏運動以及不良生活習慣，與腔梗發(fā)生也有一定的關系。一般的腔?；颊呖梢詿o任何臨床癥狀和體征，稱為無癥狀腔梗，常在體檢是進行顱腦CT、核磁檢查時發(fā)現病灶。如果腔梗發(fā)生在腦部功能性區(qū)域，有些患者也可以表現為局灶性的癥狀和體征，如出現單側肢體麻木、頭痛、頭暈、嗜睡等癥狀。腔梗的危害大腦的結構分為皮質和白質，皮質主要是產生各種命令的部位。白質是傳輸命令的部位。腔梗容易發(fā)生在白質區(qū)。因此，很多由灰質產生的命令不能傳導下去，就會引發(fā)各種功能障礙。梗反復發(fā)作后，患者會逐漸出現記憶障礙、延遲回憶功能障礙、執(zhí)行功能障礙、信息處理速度下降等危害，也會增加癡呆的風險。腔梗還會引發(fā)心理方面的疾病，例如焦慮、抑郁等。而心理疾病又會增加腔梗的復發(fā)幾率。因此，腔梗雖然面積小，對人體的危害也不可忽視。防治腔梗六要控制高危因素如治療高血壓、房顫、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、糖尿病等，遵醫(yī)囑按時復查，調整治療方案，按時按量服藥，控制其發(fā)展。改變不良生活習慣如戒煙，限酒，不熬夜，不迷戀網絡游戲等。合理飲食葷素搭配以素食為主，減少鹽、糖的攝入量，少吃肥膩食物，定時定量進食，控制體重。適當運動根據身體狀況和愛好選擇散步、做操、打太極拳、打乒乓球、跳健身舞等，一般不宜做劇烈活動，但也防止久坐不動，要多到空氣新鮮的室外活動。做好心理調適消除憂慮煩惱要正確看待腔梗，隨著年齡增長，動脈硬化和血管衰老是不可逆轉的，但可推遲其發(fā)展，防止其復發(fā)。對人生要持樂觀態(tài)度。恰當進行治療如果沒有癥狀，須征求醫(yī)生建議，有的以改善生活方式為主，同時控制各種高危因素；有的可應用他汀類藥物控制腔梗的復發(fā)，由醫(yī)生根據腔梗具體情況，因人而異制訂治療方案。如果腔?；颊咄蝗话l(fā)生口角歪斜、一側手腳無力、講話困難等癥狀，則說明病情有所發(fā)展，應盡快送醫(yī)就診。轉載：梅斯神經新前沿

頭痛為神經科臨床的常見病，原發(fā)性頭痛病因及發(fā)病機制多不明確，繼發(fā)性頭痛應盡早明確診斷并針對病因進行治療。特別是急診頭痛的患者，早期識別高危繼發(fā)性頭痛病因直接關系到疾病的診療及預后。自從查房被主任Q?頭痛病因，終于下定決心總結了?22種神經科常見繼發(fā)性頭痛病因如下，歡迎大家補充完善。01.蛛網膜下腔出血（SAH）多為嚴重的、突然發(fā)作的劇烈頭痛，多數病人描述為一生中最嚴重的頭痛，呈脹痛或爆炸樣疼痛，難以忍受，可為局限性或全頭痛，可伴有其它神經系統(tǒng)缺損的癥狀、體征，如惡心嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征等。早期頭顱CT、腰椎穿刺可明確診斷；診斷SAH后，應積極尋找病因，如動脈瘤、腦血管畸形主要是動靜脈畸形、血管炎、顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成、結締組織病等。02.腦出血多數患者有高血壓病史，多在活動中或情緒激動時突然起病，多為全頭痛，同時伴惡心嘔吐、肢體癱瘓、腦膜刺激征等。需行頭顱影像學檢查（CT/MRI）明確診斷，高血壓腦出血最常見的部位為基底節(jié)區(qū)，若血腫位于非高血壓腦出血常見部位，應尋找其他出血原因，如腦淀粉樣變（CAA）、動靜脈畸形、血液病、moyamoya病等。03.頸動脈或椎動脈夾層多為新發(fā)的頭部、面部、頸部或枕部疼痛，可伴隨前循環(huán)或后循環(huán)缺血及壓迫癥狀。需完善頭顱MRA、頸部血管超聲、CTA、DSA檢查明確診斷，注意此類頭痛應與蛛網膜下腔出血鑒別（治療不同）。04.顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成（CVT）頭痛常伴有顱內壓升高或局灶性神經功能缺損癥狀，口服避孕藥、妊娠或產后、腫瘤、血液高凝狀態(tài)、凝血因子缺乏等為CVT高危人群。輔助檢查：CT平掃可見高密度「條索征」，上矢狀竇血栓在冠狀位圖像上表現為高密度「三角征」。單純皮質靜脈血栓形成患者，顯示為位于腦表面的條索狀密度增高影；CT增強掃描：能顯示血栓時靜脈竇腔內對比劑充盈缺損。冠狀位圖像上，上矢狀竇血栓可呈典型的「空三角征」。MRI?可直接顯示靜脈腔內血栓和CVT相關腦損害，血栓信號表現多樣，隨發(fā)病時間不同而變化；MRV?可發(fā)現相應的靜脈竇閉塞、靜脈顯影不良、側支靜脈擴張、板障靜脈和頭皮靜脈顯像等征象。SWI?對急性期靜脈竇和皮質靜脈血栓形成的診斷敏感度較高。DSA?可顯示閉塞的靜脈竇不顯影或充盈缺損、腦靜脈竇顯影延遲、毛細血管期延長、側支引流靜脈擴張等。05.高血壓腦病頭痛主要是由于惡性高血壓引起腦水腫及痛覺敏感結構的移位所致，多被描述為劇烈的搏動樣頭痛，也可伴其他彌漫性或局灶性中樞神經系統(tǒng)功能障礙的體征，如嗜睡、輕偏癱或局灶性癲癇發(fā)作，頭顱CT或MRI可見腦后部白質改變。06.中樞神經系統(tǒng)感染多有發(fā)熱、頭痛、精神狀態(tài)改變等感染的全身表現，累及腦膜可伴有腦膜刺激征，應完善腰椎穿刺及腦脊液實驗室檢查明確診斷。07.先兆子癇多見于妊娠患者，伴或不伴視覺癥狀、腹痛、胸痛、呼吸短促、嘔吐。輔助檢查可見血壓升高、蛋白尿、血小板減少、肝腎功能不全等伴隨癥狀。08.垂體卒中多為嚴重頭痛伴視覺癥狀、嘔吐，有或無垂體功能減退。應完善頭顱CT檢查排除出血，頭顱核磁可見垂體腫物，垂體卒中可出現顱神經麻痹。09.巨細胞動脈炎亦稱為顳動脈炎，是一種影響中等口徑和大動脈的系統(tǒng)性血管炎，特別是頸外動脈的分支，以亞急性肉芽腫性炎癥為病理特征?；颊吣挲g多大于50歲。頭痛可能為一側或雙側的，多伴有風濕性多肌痛。頭痛以局限于頭皮，特別是在顳動脈上方為特征，常伴有下頜運動障礙（下頜跛行）或視覺癥狀。血沉多升高，顳動脈活檢可明確診斷，對激素治療反應良好。10.特發(fā)性顱內壓增高又稱腦假瘤，是一種彌漫性顱內壓增高，絕大多數患者為年輕、肥胖女性，主要癥狀為頭痛、視力喪失、視乳頭水腫、短暫性視覺障礙、搏動性耳鳴。應完善腰椎穿刺明確腦脊液壓力，同時需完善影像學檢查排除其它占位性病變，展神經麻痹對顱內高壓有提示作用。11.顱內占位性病變與腫瘤相關的頭痛多逐漸惡化，嚴重程度為輕至中度，性質為鈍痛和持續(xù)性、以及間斷性，疼痛特征地位于雙額部，病變同側較重，并因改變體位或增加顱內壓的動作，諸如咳嗽、噴嚏及用力排便等而加重。頭痛經典地在早晨睡醒時最明顯，并伴有惡心嘔吐，頭顱影像學可明確診斷。一種提示腦腫瘤的不常見的頭痛類型是以突發(fā)的劇烈頭痛，在數秒鐘內達到最大強度，持續(xù)數分鐘至數小時后頭痛迅速消退為特征，這種類型可能與意識改變或「猝倒發(fā)作」有關。另外，硬膜下血腫、腦膿腫等顱內占位性病變也可導致頭痛，根據影像學表現可鑒別。12.可逆性腦血管收縮綜合征（RCVS）發(fā)作時多有誘發(fā)因素，如運動、游泳、情緒不良、壓力、咳嗽等。患者多描述為「霹靂樣」、「雷擊樣頭痛」，頭痛多在幾分鐘或幾小時內緩解，多次復發(fā)，嚴重程度惡化，可伴有其它神經功能缺損癥狀。MRA或血管造影檢查可見串珠樣血管改變，20%的患者可能發(fā)生缺血性或出血性腦卒中，產后期是一種危險因素。13.急性閉角型青光眼多表現為急性單眼疼痛、頭痛、眼紅、視力下降、惡心嘔吐，查體可見瞳孔半開大、角膜霧狀混濁。監(jiān)測眼壓升高有助于診斷。14.低顱壓性頭痛臨床表現典型者為中等程度雙側對稱性鈍痛或脹痛，特征是坐位或站位時明顯，臥位可很快緩解，患者可伴有惡心嘔吐、頸痛、頭暈、復視、視物模糊等，嚴重者可出現小腦扁桃體下疝、硬膜下或硬膜外出血等表現。多數病因為接受腰穿后、CSF滲漏。診斷首先增強MRI，可見廣泛的硬膜強化、硬膜下或硬膜外積液或出血、大腦下沉等，腰穿腦脊液壓力降低。15.一氧化碳中毒多為流感樣癥狀，晨間更重，輕度表現為頭痛、惡心嘔吐、肌痛、頭暈，嚴重者可出現混亂、暈厥、神經功能缺損甚至死亡，發(fā)病前有一氧化碳接觸史、碳氧血紅蛋白陽性可明確診斷。16.隱匿性外傷多有頭顱外傷史，伴凝血功能障礙，需完善頭顱CT檢查明確。17.小腦梗死可表現為頭痛伴頭暈，小腦癥狀，相應顱神經受損，頭顱核磁可明確診斷，頭顱CT有助于排除出血和占位性病變。18.一過性頭痛神經功能缺損和腦脊液淋巴細胞增高又稱CSF細胞增高的偏頭痛樣綜合征，表現為發(fā)作的中重度頭痛，伴一過性感覺運動或失語的癥狀和體征、發(fā)熱，持續(xù)數小時。檢查見CSF中淋巴細胞增高，少數壓力和蛋白高；頭顱影像學無特殊發(fā)現；EEG可見局灶和彌漫的慢波，病因不明，推測是病毒感染誘發(fā)的自身免疫性反應。19.頸源性頭痛指頸部病變導致的頭的牽扯性痛，臨床表現為相對固定一側的由頸部起始的痛，向枕-額-眶放射，可累及肩、上臂，與頭位活動或持續(xù)某種姿勢有關。頭痛性質為鈍脹痛，非搏動性，程度中重度，持續(xù)時間不定，常有頭頸部活動受限，體檢可見局部壓痛、肌痙攣、頸活動受限。20.枕神經痛臨床表現為枕神經大支（C2）、小支（C2～3）和第三支（C3）分區(qū)的陣發(fā)性、短暫劇烈的閃痛或電擊樣痛，由后枕向前放射不伴其他明顯不適，體檢可發(fā)現局部感覺減退、壓迫后誘發(fā)頭痛。21.藥物過度使用性頭痛（MOH）是指長期過量使用止痛藥物后出現的頻繁發(fā)作的頭痛，患者常有持續(xù)性頭痛史，并長期使用頭痛急性對癥藥物；頭痛幾乎每天發(fā)生，且?guī)缀醭掷m(xù)整天時間，呈輕至中度鈍痛，雙側或彌漫性疼痛，有時局限于額或枕部。22.皰疹后神經痛以持續(xù)的劇烈的刺痛或燒灼樣疼痛、感覺遲鈍為特征，多有帶狀皰疹的病史。