神經(jīng)內科

腕管綜合征是神經(jīng)科和骨科常見病，是由于正中神經(jīng)在腕部受壓而引起的一系列癥狀。易患因素①職業(yè)因素：如家庭婦女、打字員、木工、推拿師等長期從事和手部活動有關的職業(yè)人群。②疾病因素：腱鞘囊腫、神經(jīng)鞘膜瘤、脂肪瘤、外傷后血腫機化等局部因素導致正中神經(jīng)受壓引起。另外一些內科系統(tǒng)疾病，如糖尿病、甲狀腺功能亢進、風濕病、關節(jié)炎、紅斑狼瘡、肢端肥大癥等也可誘發(fā)該病。③生理因素：妊娠和生產(chǎn)的婦女易患此病，尤其在妊娠后期，但此類患者多在生產(chǎn)2周后自然緩解。臨床表現(xiàn)臨床主要表現(xiàn)為患側手腕及手指麻木、針刺感和疼痛，若單側發(fā)病，多為優(yōu)勢手側。其次可有手部無力、酸脹、笨拙，手指僵硬，不能屈曲等表現(xiàn)，常在做家務、騎電動車、看報紙、打電話時誘發(fā)。嚴重的患者甚至會在夜間休息時被麻醒，在不停甩手后癥狀緩解。病理生理本病早期是以髓鞘脫失為主，主要影響感覺神經(jīng)纖維，故多數(shù)患者早期主要表現(xiàn)為麻木和疼痛癥狀。當病情進一步發(fā)展，則會繼發(fā)軸索變性，當累及到運動神經(jīng)纖維時，會出現(xiàn)手指無力、易疲勞、不能持重物等表現(xiàn)，部分患者還可出現(xiàn)手部大魚際處肌肉萎縮現(xiàn)象。查體表現(xiàn)感覺異常：在正中神經(jīng)分布范圍內，除麻木和疼痛外，還可出現(xiàn)兩點辨別覺和痛溫覺的減弱或消失。值得注意的是，在腕管綜合征時手掌大魚際處表面皮膚感覺正常（支配手掌大魚際處表面皮膚的手掌支在腕以上3cm處就已經(jīng)分出）。正中神經(jīng)感覺支配區(qū)腕管綜合癥的刺激性試驗①Tinel征（叩擊實驗）：將患者手腕平放在桌子上，檢查者用食指或中指從近端到遠端輕叩患者正中神經(jīng)。如患者出現(xiàn)拇指、食指和中指有「放電」樣麻木感，即為陽性（敏感性?60%，特異性67%）。②Phalen’s實驗（屈腕實驗）：屈肘、前臂上舉，雙腕同時屈曲?90°，持續(xù)60秒。如患者60秒內出現(xiàn)橈側半手指有麻木感或刺痛感，即為陽性（敏感性75%，特異性47%）。電生理表現(xiàn)腕管綜合征診斷和嚴重程度判斷標準：①?輕度腕管綜合征：正中神經(jīng)感覺潛伏期或手掌混合神經(jīng)潛伏期稍延長和感覺神經(jīng)電位波幅降低。②?中度腕管綜合征：正中神經(jīng)末端感覺、運動神經(jīng)電位潛伏期均延長。③?重度腕管綜合征：正中神經(jīng)末端運動潛伏期延長伴有動作電位波幅減低或消失，感覺神經(jīng)電位潛伏期延長伴有波幅減低或消失，肌電圖檢查異常。常見神經(jīng)傳導異常類型正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)感覺檢查比較方法：在針對該病的檢查中，如僅通過測量正中神經(jīng)運動末端潛伏時和感覺傳導潛伏時來診斷該病有時不夠敏感，尤其是針對臨床上非常早期的患者。這些患者往往臨床癥狀很典型，但常規(guī)正中神經(jīng)感覺及運動神經(jīng)檢查卻正常，此時便需要通過正中神經(jīng)與尺神經(jīng)或橈神經(jīng)感覺檢查比較的方法進行診斷。當正中神經(jīng)感覺傳導潛伏時較尺神經(jīng)或橈神經(jīng)潛伏時延長大于0.4毫秒時認為異常。①正中和尺神經(jīng)手掌-腕混合神經(jīng)潛伏時比較此方法優(yōu)點為它研究的是混合神經(jīng)，而混合神經(jīng)纖維里包括既有運動又有感覺纖維，而其中的感覺神經(jīng)纖維對脫髓鞘改變非常敏感。②正中和尺神經(jīng)無名指-腕感覺神經(jīng)潛伏時比較由于無名指同時接受正中神經(jīng)和尺神經(jīng)支配，所以，當刺激點和記錄點距離相等時，可比較它們的潛伏時。③正中神經(jīng)和橈神經(jīng)拇指感覺神經(jīng)潛伏時比較由于拇指即接受正中神經(jīng)支配又接受橈神經(jīng)支配，所以，當刺激點和記錄點距離相等時，可比較它們的潛伏時。此方法多用于患者同時有尺神經(jīng)病變而不能和正中神經(jīng)做比較時。如果通過常規(guī)和上述正中和尺神經(jīng)比較法檢查仍不能確定診斷的，則需采用正中神經(jīng)節(jié)段檢查法（inching法）來檢查。在此檢查中，不論運動還是感覺傳導，刺激電極均位于腕橫紋遠端4cm和近端2cm之間，每隔1cm作為一個刺激點，分別給予刺激，至少刺激六個點。任意兩點之間潛伏時差大于0.4毫秒，則提示正中神經(jīng)在此處有輕微受壓。針電極肌電圖檢查主要檢查是否有軸索損害及軸索損害的程度。腕管綜合征患者肌電圖檢查最關鍵的肌肉是拇短展肌。典型表現(xiàn)早期或很輕的患者，只有髓鞘脫失時，拇短展肌通常正常。當繼發(fā)軸索變性時，拇短展肌可出現(xiàn)失神經(jīng)電位，如纖顫電位、正銳波或神經(jīng)再生電位等。注意事項應至少檢查兩塊正中神經(jīng)支配的近端肌肉以除外近端正中神經(jīng)病。至少兩塊非正中神經(jīng)支配但又來自C8～T1的肌肉以除外臂叢下干損害或C8～T1神經(jīng)根病。鑒別診斷①與頸椎病鑒別頸椎病除腕部癥狀外，多伴有頸部疼痛等癥狀，通過上肢肌電圖和頸椎MRI檢查可鑒別。②與近端正中神經(jīng)病鑒別旋前圓肌綜合征：該病臨床表現(xiàn)為旋前圓肌處疼痛和壓痛，感覺障礙除了出現(xiàn)在拇指、示指、中指和無名指橈側半外，大魚際處也可出現(xiàn)明顯感覺異常。肌電圖異常主要表現(xiàn)在第2、3指深屈肌、拇長屈肌上，而拇短展肌和旋前圓肌通常正常。前骨間神經(jīng)?。河捎谇肮情g神經(jīng)是一純運動神經(jīng)，不含有感覺皮支，故此類患者無感覺異常。另外，由于其主要支配拇長屈肌、第2、3指深屈肌、旋前方肌，該神經(jīng)損傷時會導致拇長屈肌、第2、3指深屈肌無力。臨床表現(xiàn)為示指和拇指關節(jié)不能屈曲，故患側手無法做出「OK」的手勢。

頭痛為神經(jīng)科臨床的常見病，原發(fā)性頭痛病因及發(fā)病機制多不明確，繼發(fā)性頭痛應盡早明確診斷并針對病因進行治療。特別是急診頭痛的患者，早期識別高危繼發(fā)性頭痛病因直接關系到疾病的診療及預后。自從查房被主任Q?頭痛病因，終于下定決心總結了?22種神經(jīng)科常見繼發(fā)性頭痛病因如下，歡迎大家補充完善。01.蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）多為嚴重的、突然發(fā)作的劇烈頭痛，多數(shù)病人描述為一生中最嚴重的頭痛，呈脹痛或爆炸樣疼痛，難以忍受，可為局限性或全頭痛，可伴有其它神經(jīng)系統(tǒng)缺損的癥狀、體征，如惡心嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征等。早期頭顱CT、腰椎穿刺可明確診斷；診斷SAH后，應積極尋找病因，如動脈瘤、腦血管畸形主要是動靜脈畸形、血管炎、顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成、結締組織病等。02.腦出血多數(shù)患者有高血壓病史，多在活動中或情緒激動時突然起病，多為全頭痛，同時伴惡心嘔吐、肢體癱瘓、腦膜刺激征等。需行頭顱影像學檢查（CT/MRI）明確診斷，高血壓腦出血最常見的部位為基底節(jié)區(qū)，若血腫位于非高血壓腦出血常見部位，應尋找其他出血原因，如腦淀粉樣變（CAA）、動靜脈畸形、血液病、moyamoya病等。03.頸動脈或椎動脈夾層多為新發(fā)的頭部、面部、頸部或枕部疼痛，可伴隨前循環(huán)或后循環(huán)缺血及壓迫癥狀。需完善頭顱MRA、頸部血管超聲、CTA、DSA檢查明確診斷，注意此類頭痛應與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別（治療不同）。04.顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成（CVT）頭痛常伴有顱內壓升高或局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，口服避孕藥、妊娠或產(chǎn)后、腫瘤、血液高凝狀態(tài)、凝血因子缺乏等為CVT高危人群。輔助檢查：CT平掃可見高密度「條索征」，上矢狀竇血栓在冠狀位圖像上表現(xiàn)為高密度「三角征」。單純皮質靜脈血栓形成患者，顯示為位于腦表面的條索狀密度增高影；CT增強掃描：能顯示血栓時靜脈竇腔內對比劑充盈缺損。冠狀位圖像上，上矢狀竇血栓可呈典型的「空三角征」。MRI?可直接顯示靜脈腔內血栓和CVT相關腦損害，血栓信號表現(xiàn)多樣，隨發(fā)病時間不同而變化；MRV?可發(fā)現(xiàn)相應的靜脈竇閉塞、靜脈顯影不良、側支靜脈擴張、板障靜脈和頭皮靜脈顯像等征象。SWI?對急性期靜脈竇和皮質靜脈血栓形成的診斷敏感度較高。DSA?可顯示閉塞的靜脈竇不顯影或充盈缺損、腦靜脈竇顯影延遲、毛細血管期延長、側支引流靜脈擴張等。05.高血壓腦病頭痛主要是由于惡性高血壓引起腦水腫及痛覺敏感結構的移位所致，多被描述為劇烈的搏動樣頭痛，也可伴其他彌漫性或局灶性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的體征，如嗜睡、輕偏癱或局灶性癲癇發(fā)作，頭顱CT或MRI可見腦后部白質改變。06.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染多有發(fā)熱、頭痛、精神狀態(tài)改變等感染的全身表現(xiàn)，累及腦膜可伴有腦膜刺激征，應完善腰椎穿刺及腦脊液實驗室檢查明確診斷。07.先兆子癇多見于妊娠患者，伴或不伴視覺癥狀、腹痛、胸痛、呼吸短促、嘔吐。輔助檢查可見血壓升高、蛋白尿、血小板減少、肝腎功能不全等伴隨癥狀。08.垂體卒中多為嚴重頭痛伴視覺癥狀、嘔吐，有或無垂體功能減退。應完善頭顱CT檢查排除出血，頭顱核磁可見垂體腫物，垂體卒中可出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹。09.巨細胞動脈炎亦稱為顳動脈炎，是一種影響中等口徑和大動脈的系統(tǒng)性血管炎，特別是頸外動脈的分支，以亞急性肉芽腫性炎癥為病理特征?；颊吣挲g多大于50歲。頭痛可能為一側或雙側的，多伴有風濕性多肌痛。頭痛以局限于頭皮，特別是在顳動脈上方為特征，常伴有下頜運動障礙（下頜跛行）或視覺癥狀。血沉多升高，顳動脈活檢可明確診斷，對激素治療反應良好。10.特發(fā)性顱內壓增高又稱腦假瘤，是一種彌漫性顱內壓增高，絕大多數(shù)患者為年輕、肥胖女性，主要癥狀為頭痛、視力喪失、視乳頭水腫、短暫性視覺障礙、搏動性耳鳴。應完善腰椎穿刺明確腦脊液壓力，同時需完善影像學檢查排除其它占位性病變，展神經(jīng)麻痹對顱內高壓有提示作用。11.顱內占位性病變與腫瘤相關的頭痛多逐漸惡化，嚴重程度為輕至中度，性質為鈍痛和持續(xù)性、以及間斷性，疼痛特征地位于雙額部，病變同側較重，并因改變體位或增加顱內壓的動作，諸如咳嗽、噴嚏及用力排便等而加重。頭痛經(jīng)典地在早晨睡醒時最明顯，并伴有惡心嘔吐，頭顱影像學可明確診斷。一種提示腦腫瘤的不常見的頭痛類型是以突發(fā)的劇烈頭痛，在數(shù)秒鐘內達到最大強度，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時后頭痛迅速消退為特征，這種類型可能與意識改變或「猝倒發(fā)作」有關。另外，硬膜下血腫、腦膿腫等顱內占位性病變也可導致頭痛，根據(jù)影像學表現(xiàn)可鑒別。12.可逆性腦血管收縮綜合征（RCVS）發(fā)作時多有誘發(fā)因素，如運動、游泳、情緒不良、壓力、咳嗽等?；颊叨嗝枋鰹椤概Z樣」、「雷擊樣頭痛」，頭痛多在幾分鐘或幾小時內緩解，多次復發(fā)，嚴重程度惡化，可伴有其它神經(jīng)功能缺損癥狀。MRA或血管造影檢查可見串珠樣血管改變，20%的患者可能發(fā)生缺血性或出血性腦卒中，產(chǎn)后期是一種危險因素。13.急性閉角型青光眼多表現(xiàn)為急性單眼疼痛、頭痛、眼紅、視力下降、惡心嘔吐，查體可見瞳孔半開大、角膜霧狀混濁。監(jiān)測眼壓升高有助于診斷。14.低顱壓性頭痛臨床表現(xiàn)典型者為中等程度雙側對稱性鈍痛或脹痛，特征是坐位或站位時明顯，臥位可很快緩解，患者可伴有惡心嘔吐、頸痛、頭暈、復視、視物模糊等，嚴重者可出現(xiàn)小腦扁桃體下疝、硬膜下或硬膜外出血等表現(xiàn)。多數(shù)病因為接受腰穿后、CSF滲漏。診斷首先增強MRI，可見廣泛的硬膜強化、硬膜下或硬膜外積液或出血、大腦下沉等，腰穿腦脊液壓力降低。15.一氧化碳中毒多為流感樣癥狀，晨間更重，輕度表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐、肌痛、頭暈，嚴重者可出現(xiàn)混亂、暈厥、神經(jīng)功能缺損甚至死亡，發(fā)病前有一氧化碳接觸史、碳氧血紅蛋白陽性可明確診斷。16.隱匿性外傷多有頭顱外傷史，伴凝血功能障礙，需完善頭顱CT檢查明確。17.小腦梗死可表現(xiàn)為頭痛伴頭暈，小腦癥狀，相應顱神經(jīng)受損，頭顱核磁可明確診斷，頭顱CT有助于排除出血和占位性病變。18.一過性頭痛神經(jīng)功能缺損和腦脊液淋巴細胞增高又稱CSF細胞增高的偏頭痛樣綜合征，表現(xiàn)為發(fā)作的中重度頭痛，伴一過性感覺運動或失語的癥狀和體征、發(fā)熱，持續(xù)數(shù)小時。檢查見CSF中淋巴細胞增高，少數(shù)壓力和蛋白高；頭顱影像學無特殊發(fā)現(xiàn)；EEG可見局灶和彌漫的慢波，病因不明，推測是病毒感染誘發(fā)的自身免疫性反應。19.頸源性頭痛指頸部病變導致的頭的牽扯性痛，臨床表現(xiàn)為相對固定一側的由頸部起始的痛，向枕-額-眶放射，可累及肩、上臂，與頭位活動或持續(xù)某種姿勢有關。頭痛性質為鈍脹痛，非搏動性，程度中重度，持續(xù)時間不定，常有頭頸部活動受限，體檢可見局部壓痛、肌痙攣、頸活動受限。20.枕神經(jīng)痛臨床表現(xiàn)為枕神經(jīng)大支（C2）、小支（C2～3）和第三支（C3）分區(qū)的陣發(fā)性、短暫劇烈的閃痛或電擊樣痛，由后枕向前放射不伴其他明顯不適，體檢可發(fā)現(xiàn)局部感覺減退、壓迫后誘發(fā)頭痛。21.藥物過度使用性頭痛（MOH）是指長期過量使用止痛藥物后出現(xiàn)的頻繁發(fā)作的頭痛，患者常有持續(xù)性頭痛史，并長期使用頭痛急性對癥藥物；頭痛幾乎每天發(fā)生，且?guī)缀醭掷m(xù)整天時間，呈輕至中度鈍痛，雙側或彌漫性疼痛，有時局限于額或枕部。22.皰疹后神經(jīng)痛以持續(xù)的劇烈的刺痛或燒灼樣疼痛、感覺遲鈍為特征，多有帶狀皰疹的病史。

【認識腕管綜合征-CTS】CTS又稱為鼠標手、遲發(fā)性正中神經(jīng)麻痹，是最常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病。CTS主要是由于正中神經(jīng)在腕部受到壓迫與刺激，從而造成大魚際肌無力和手部正中神經(jīng)支配區(qū)的疼痛、麻木及進行性的大魚際肌萎縮。曾引起橈側三個半手指的麻木、疼痛、乏力，可雙側對稱發(fā)生。疾病發(fā)展1年后達高峰，病程較緩慢。任何能使腕管內容物增多、增大或使腕管容積縮小的因素均可導致本病。據(jù)統(tǒng)計，美國每年因CTS行外科手術的人數(shù)有40萬左右，我國尚無明確統(tǒng)計。此病多見于女性，為男性的3~5倍。CTS早期，因為患者多發(fā)于年齡偏大者，多判斷為頸椎病或者臂從神經(jīng)疾病、上肢周圍神經(jīng)炎；臨床表現(xiàn)多樣的，尤其是女性患者，晚上睡覺時經(jīng)常被麻木、疼痛不適癥狀弄的入睡困難或者痛醒等。腕管為腕掌側一個骨性纖維管道，其橈側為舟狀骨及大多角骨，尺側為豌豆骨及鉤狀骨，背側為頭狀骨、舟狀骨、小多角骨及覆蓋其上的韌帶，掌側為腕橫韌帶。腕管內有拇長屈肌腱、指淺屈肌腱、指伸屈肌腱肌及正中神經(jīng)通過。（9條肌腱，1條神經(jīng)）由于腕管內容積減少或壓力增高，使正中神經(jīng)在腕管內受壓，以橈側3~4個手指麻木、疼痛，夜間或清晨較明顯，有時夜間會被麻醒，疼痛有時放射到上肢，但很少有頸、肩部疼痛，有時拇指外展，對掌無力，動作不靈活為主要表現(xiàn)而形成的綜合征。多見于30~60歲女性，女性發(fā)病約為男性的5~6倍（女性多從事繁瑣、細碎、需要手部頻繁勞動的工作）。由于現(xiàn)代人的生活方式急劇改變，愈來愈多的人每天長時間接觸、使用電腦，重復著在鍵盤上打字和移動鼠標，腕關節(jié)因長期密集、反復和過度的活動，這種病癥也迅速成為一種日漸普遍的現(xiàn)代文明病——鼠標手。常見的病因：1)腕部外傷：包括骨折、脫位、扭傷等，改變了腕管的形狀，減少了腕管原有的容積。2)腕管內各肌腱周圍發(fā)生慢性炎癥改變：類風濕性腱鞘滑膜炎，急性鈣化性肌腱炎等。3)占位性病變：腱鞘囊腫、良性腫瘤、惡性腫瘤引起腕管內容物增多。4)慢性勞損。5)與內分泌有關：妊娠、絕經(jīng)期婦女，低甲患者、糖尿病。肌電圖目前在臨床上被認為是最準確的診斷方式。肌電圖表現(xiàn)：1)運動神經(jīng)傳導速度末端潛伏期延長。2)感覺神經(jīng)傳導速度減慢。3)EMG：可有失神經(jīng)電位，出現(xiàn)神經(jīng)源損害的改變。治療：1)局部固定法2)局部藥物治療3)手術治療