神經(jīng)內(nèi)科

腕管綜合征是神經(jīng)科和骨科常見病，是由于正中神經(jīng)在腕部受壓而引起的一系列癥狀。易患因素①職業(yè)因素：如家庭婦女、打字員、木工、推拿師等長期從事和手部活動有關(guān)的職業(yè)人群。②疾病因素：腱鞘囊腫、神經(jīng)鞘膜瘤、脂肪瘤、外傷后血腫機(jī)化等局部因素導(dǎo)致正中神經(jīng)受壓引起。另外一些內(nèi)科系統(tǒng)疾病，如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、風(fēng)濕病、關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、肢端肥大癥等也可誘發(fā)該病。③生理因素：妊娠和生產(chǎn)的婦女易患此病，尤其在妊娠后期，但此類患者多在生產(chǎn)2周后自然緩解。臨床表現(xiàn)臨床主要表現(xiàn)為患側(cè)手腕及手指麻木、針刺感和疼痛，若單側(cè)發(fā)病，多為優(yōu)勢手側(cè)。其次可有手部無力、酸脹、笨拙，手指僵硬，不能屈曲等表現(xiàn)，常在做家務(wù)、騎電動車、看報(bào)紙、打電話時誘發(fā)。嚴(yán)重的患者甚至?xí)谝归g休息時被麻醒，在不停甩手后癥狀緩解。病理生理本病早期是以髓鞘脫失為主，主要影響感覺神經(jīng)纖維，故多數(shù)患者早期主要表現(xiàn)為麻木和疼痛癥狀。當(dāng)病情進(jìn)一步發(fā)展，則會繼發(fā)軸索變性，當(dāng)累及到運(yùn)動神經(jīng)纖維時，會出現(xiàn)手指無力、易疲勞、不能持重物等表現(xiàn)，部分患者還可出現(xiàn)手部大魚際處肌肉萎縮現(xiàn)象。查體表現(xiàn)感覺異常：在正中神經(jīng)分布范圍內(nèi)，除麻木和疼痛外，還可出現(xiàn)兩點(diǎn)辨別覺和痛溫覺的減弱或消失。值得注意的是，在腕管綜合征時手掌大魚際處表面皮膚感覺正常（支配手掌大魚際處表面皮膚的手掌支在腕以上3cm處就已經(jīng)分出）。正中神經(jīng)感覺支配區(qū)腕管綜合癥的刺激性試驗(yàn)①Tinel征（叩擊實(shí)驗(yàn)）：將患者手腕平放在桌子上，檢查者用食指或中指從近端到遠(yuǎn)端輕叩患者正中神經(jīng)。如患者出現(xiàn)拇指、食指和中指有「放電」樣麻木感，即為陽性（敏感性?60%，特異性67%）。②Phalen’s實(shí)驗(yàn)（屈腕實(shí)驗(yàn)）：屈肘、前臂上舉，雙腕同時屈曲?90°，持續(xù)60秒。如患者60秒內(nèi)出現(xiàn)橈側(cè)半手指有麻木感或刺痛感，即為陽性（敏感性75%，特異性47%）。電生理表現(xiàn)腕管綜合征診斷和嚴(yán)重程度判斷標(biāo)準(zhǔn)：①?輕度腕管綜合征：正中神經(jīng)感覺潛伏期或手掌混合神經(jīng)潛伏期稍延長和感覺神經(jīng)電位波幅降低。②?中度腕管綜合征：正中神經(jīng)末端感覺、運(yùn)動神經(jīng)電位潛伏期均延長。③?重度腕管綜合征：正中神經(jīng)末端運(yùn)動潛伏期延長伴有動作電位波幅減低或消失，感覺神經(jīng)電位潛伏期延長伴有波幅減低或消失，肌電圖檢查異常。常見神經(jīng)傳導(dǎo)異常類型正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)感覺檢查比較方法：在針對該病的檢查中，如僅通過測量正中神經(jīng)運(yùn)動末端潛伏時和感覺傳導(dǎo)潛伏時來診斷該病有時不夠敏感，尤其是針對臨床上非常早期的患者。這些患者往往臨床癥狀很典型，但常規(guī)正中神經(jīng)感覺及運(yùn)動神經(jīng)檢查卻正常，此時便需要通過正中神經(jīng)與尺神經(jīng)或橈神經(jīng)感覺檢查比較的方法進(jìn)行診斷。當(dāng)正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)潛伏時較尺神經(jīng)或橈神經(jīng)潛伏時延長大于0.4毫秒時認(rèn)為異常。①正中和尺神經(jīng)手掌-腕混合神經(jīng)潛伏時比較此方法優(yōu)點(diǎn)為它研究的是混合神經(jīng)，而混合神經(jīng)纖維里包括既有運(yùn)動又有感覺纖維，而其中的感覺神經(jīng)纖維對脫髓鞘改變非常敏感。②正中和尺神經(jīng)無名指-腕感覺神經(jīng)潛伏時比較由于無名指同時接受正中神經(jīng)和尺神經(jīng)支配，所以，當(dāng)刺激點(diǎn)和記錄點(diǎn)距離相等時，可比較它們的潛伏時。③正中神經(jīng)和橈神經(jīng)拇指感覺神經(jīng)潛伏時比較由于拇指即接受正中神經(jīng)支配又接受橈神經(jīng)支配，所以，當(dāng)刺激點(diǎn)和記錄點(diǎn)距離相等時，可比較它們的潛伏時。此方法多用于患者同時有尺神經(jīng)病變而不能和正中神經(jīng)做比較時。如果通過常規(guī)和上述正中和尺神經(jīng)比較法檢查仍不能確定診斷的，則需采用正中神經(jīng)節(jié)段檢查法（inching法）來檢查。在此檢查中，不論運(yùn)動還是感覺傳導(dǎo)，刺激電極均位于腕橫紋遠(yuǎn)端4cm和近端2cm之間，每隔1cm作為一個刺激點(diǎn)，分別給予刺激，至少刺激六個點(diǎn)。任意兩點(diǎn)之間潛伏時差大于0.4毫秒，則提示正中神經(jīng)在此處有輕微受壓。針電極肌電圖檢查主要檢查是否有軸索損害及軸索損害的程度。腕管綜合征患者肌電圖檢查最關(guān)鍵的肌肉是拇短展肌。典型表現(xiàn)早期或很輕的患者，只有髓鞘脫失時，拇短展肌通常正常。當(dāng)繼發(fā)軸索變性時，拇短展肌可出現(xiàn)失神經(jīng)電位，如纖顫電位、正銳波或神經(jīng)再生電位等。注意事項(xiàng)應(yīng)至少檢查兩塊正中神經(jīng)支配的近端肌肉以除外近端正中神經(jīng)病。至少兩塊非正中神經(jīng)支配但又來自C8～T1的肌肉以除外臂叢下干損害或C8～T1神經(jīng)根病。鑒別診斷①與頸椎病鑒別頸椎病除腕部癥狀外，多伴有頸部疼痛等癥狀，通過上肢肌電圖和頸椎MRI檢查可鑒別。②與近端正中神經(jīng)病鑒別旋前圓肌綜合征：該病臨床表現(xiàn)為旋前圓肌處疼痛和壓痛，感覺障礙除了出現(xiàn)在拇指、示指、中指和無名指橈側(cè)半外，大魚際處也可出現(xiàn)明顯感覺異常。肌電圖異常主要表現(xiàn)在第2、3指深屈肌、拇長屈肌上，而拇短展肌和旋前圓肌通常正常。前骨間神經(jīng)病：由于前骨間神經(jīng)是一純運(yùn)動神經(jīng)，不含有感覺皮支，故此類患者無感覺異常。另外，由于其主要支配拇長屈肌、第2、3指深屈肌、旋前方肌，該神經(jīng)損傷時會導(dǎo)致拇長屈肌、第2、3指深屈肌無力。臨床表現(xiàn)為示指和拇指關(guān)節(jié)不能屈曲，故患側(cè)手無法做出「OK」的手勢。

頭痛為神經(jīng)科臨床的常見病，原發(fā)性頭痛病因及發(fā)病機(jī)制多不明確，繼發(fā)性頭痛應(yīng)盡早明確診斷并針對病因進(jìn)行治療。特別是急診頭痛的患者，早期識別高危繼發(fā)性頭痛病因直接關(guān)系到疾病的診療及預(yù)后。自從查房被主任Q?頭痛病因，終于下定決心總結(jié)了?22種神經(jīng)科常見繼發(fā)性頭痛病因如下，歡迎大家補(bǔ)充完善。01.蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）多為嚴(yán)重的、突然發(fā)作的劇烈頭痛，多數(shù)病人描述為一生中最嚴(yán)重的頭痛，呈脹痛或爆炸樣疼痛，難以忍受，可為局限性或全頭痛，可伴有其它神經(jīng)系統(tǒng)缺損的癥狀、體征，如惡心嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征等。早期頭顱CT、腰椎穿刺可明確診斷；診斷SAH后，應(yīng)積極尋找病因，如動脈瘤、腦血管畸形主要是動靜脈畸形、血管炎、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、結(jié)締組織病等。02.腦出血多數(shù)患者有高血壓病史，多在活動中或情緒激動時突然起病，多為全頭痛，同時伴惡心嘔吐、肢體癱瘓、腦膜刺激征等。需行頭顱影像學(xué)檢查（CT/MRI）明確診斷，高血壓腦出血最常見的部位為基底節(jié)區(qū)，若血腫位于非高血壓腦出血常見部位，應(yīng)尋找其他出血原因，如腦淀粉樣變（CAA）、動靜脈畸形、血液病、moyamoya病等。03.頸動脈或椎動脈夾層多為新發(fā)的頭部、面部、頸部或枕部疼痛，可伴隨前循環(huán)或后循環(huán)缺血及壓迫癥狀。需完善頭顱MRA、頸部血管超聲、CTA、DSA檢查明確診斷，注意此類頭痛應(yīng)與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別（治療不同）。04.顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成（CVT）頭痛常伴有顱內(nèi)壓升高或局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，口服避孕藥、妊娠或產(chǎn)后、腫瘤、血液高凝狀態(tài)、凝血因子缺乏等為CVT高危人群。輔助檢查：CT平掃可見高密度「條索征」，上矢狀竇血栓在冠狀位圖像上表現(xiàn)為高密度「三角征」。單純皮質(zhì)靜脈血栓形成患者，顯示為位于腦表面的條索狀密度增高影；CT增強(qiáng)掃描：能顯示血栓時靜脈竇腔內(nèi)對比劑充盈缺損。冠狀位圖像上，上矢狀竇血栓可呈典型的「空三角征」。MRI?可直接顯示靜脈腔內(nèi)血栓和CVT相關(guān)腦損害，血栓信號表現(xiàn)多樣，隨發(fā)病時間不同而變化；MRV?可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的靜脈竇閉塞、靜脈顯影不良、側(cè)支靜脈擴(kuò)張、板障靜脈和頭皮靜脈顯像等征象。SWI?對急性期靜脈竇和皮質(zhì)靜脈血栓形成的診斷敏感度較高。DSA?可顯示閉塞的靜脈竇不顯影或充盈缺損、腦靜脈竇顯影延遲、毛細(xì)血管期延長、側(cè)支引流靜脈擴(kuò)張等。05.高血壓腦病頭痛主要是由于惡性高血壓引起腦水腫及痛覺敏感結(jié)構(gòu)的移位所致，多被描述為劇烈的搏動樣頭痛，也可伴其他彌漫性或局灶性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的體征，如嗜睡、輕偏癱或局灶性癲癇發(fā)作，頭顱CT或MRI可見腦后部白質(zhì)改變。06.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染多有發(fā)熱、頭痛、精神狀態(tài)改變等感染的全身表現(xiàn)，累及腦膜可伴有腦膜刺激征，應(yīng)完善腰椎穿刺及腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷。07.先兆子癇多見于妊娠患者，伴或不伴視覺癥狀、腹痛、胸痛、呼吸短促、嘔吐。輔助檢查可見血壓升高、蛋白尿、血小板減少、肝腎功能不全等伴隨癥狀。08.垂體卒中多為嚴(yán)重頭痛伴視覺癥狀、嘔吐，有或無垂體功能減退。應(yīng)完善頭顱CT檢查排除出血，頭顱核磁可見垂體腫物，垂體卒中可出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹。09.巨細(xì)胞動脈炎亦稱為顳動脈炎，是一種影響中等口徑和大動脈的系統(tǒng)性血管炎，特別是頸外動脈的分支，以亞急性肉芽腫性炎癥為病理特征?；颊吣挲g多大于50歲。頭痛可能為一側(cè)或雙側(cè)的，多伴有風(fēng)濕性多肌痛。頭痛以局限于頭皮，特別是在顳動脈上方為特征，常伴有下頜運(yùn)動障礙（下頜跛行）或視覺癥狀。血沉多升高，顳動脈活檢可明確診斷，對激素治療反應(yīng)良好。10.特發(fā)性顱內(nèi)壓增高又稱腦假瘤，是一種彌漫性顱內(nèi)壓增高，絕大多數(shù)患者為年輕、肥胖女性，主要癥狀為頭痛、視力喪失、視乳頭水腫、短暫性視覺障礙、搏動性耳鳴。應(yīng)完善腰椎穿刺明確腦脊液壓力，同時需完善影像學(xué)檢查排除其它占位性病變，展神經(jīng)麻痹對顱內(nèi)高壓有提示作用。11.顱內(nèi)占位性病變與腫瘤相關(guān)的頭痛多逐漸惡化，嚴(yán)重程度為輕至中度，性質(zhì)為鈍痛和持續(xù)性、以及間斷性，疼痛特征地位于雙額部，病變同側(cè)較重，并因改變體位或增加顱內(nèi)壓的動作，諸如咳嗽、噴嚏及用力排便等而加重。頭痛經(jīng)典地在早晨睡醒時最明顯，并伴有惡心嘔吐，頭顱影像學(xué)可明確診斷。一種提示腦腫瘤的不常見的頭痛類型是以突發(fā)的劇烈頭痛，在數(shù)秒鐘內(nèi)達(dá)到最大強(qiáng)度，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時后頭痛迅速消退為特征，這種類型可能與意識改變或「猝倒發(fā)作」有關(guān)。另外，硬膜下血腫、腦膿腫等顱內(nèi)占位性病變也可導(dǎo)致頭痛，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)可鑒別。12.可逆性腦血管收縮綜合征（RCVS）發(fā)作時多有誘發(fā)因素，如運(yùn)動、游泳、情緒不良、壓力、咳嗽等?；颊叨嗝枋鰹椤概Z樣」、「雷擊樣頭痛」，頭痛多在幾分鐘或幾小時內(nèi)緩解，多次復(fù)發(fā)，嚴(yán)重程度惡化，可伴有其它神經(jīng)功能缺損癥狀。MRA或血管造影檢查可見串珠樣血管改變，20%的患者可能發(fā)生缺血性或出血性腦卒中，產(chǎn)后期是一種危險因素。13.急性閉角型青光眼多表現(xiàn)為急性單眼疼痛、頭痛、眼紅、視力下降、惡心嘔吐，查體可見瞳孔半開大、角膜霧狀混濁。監(jiān)測眼壓升高有助于診斷。14.低顱壓性頭痛臨床表現(xiàn)典型者為中等程度雙側(cè)對稱性鈍痛或脹痛，特征是坐位或站位時明顯，臥位可很快緩解，患者可伴有惡心嘔吐、頸痛、頭暈、復(fù)視、視物模糊等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)小腦扁桃體下疝、硬膜下或硬膜外出血等表現(xiàn)。多數(shù)病因?yàn)榻邮苎┖?、CSF滲漏。診斷首先增強(qiáng)MRI，可見廣泛的硬膜強(qiáng)化、硬膜下或硬膜外積液或出血、大腦下沉等，腰穿腦脊液壓力降低。15.一氧化碳中毒多為流感樣癥狀，晨間更重，輕度表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐、肌痛、頭暈，嚴(yán)重者可出現(xiàn)混亂、暈厥、神經(jīng)功能缺損甚至死亡，發(fā)病前有一氧化碳接觸史、碳氧血紅蛋白陽性可明確診斷。16.隱匿性外傷多有頭顱外傷史，伴凝血功能障礙，需完善頭顱CT檢查明確。17.小腦梗死可表現(xiàn)為頭痛伴頭暈，小腦癥狀，相應(yīng)顱神經(jīng)受損，頭顱核磁可明確診斷，頭顱CT有助于排除出血和占位性病變。18.一過性頭痛神經(jīng)功能缺損和腦脊液淋巴細(xì)胞增高又稱CSF細(xì)胞增高的偏頭痛樣綜合征，表現(xiàn)為發(fā)作的中重度頭痛，伴一過性感覺運(yùn)動或失語的癥狀和體征、發(fā)熱，持續(xù)數(shù)小時。檢查見CSF中淋巴細(xì)胞增高，少數(shù)壓力和蛋白高；頭顱影像學(xué)無特殊發(fā)現(xiàn)；EEG可見局灶和彌漫的慢波，病因不明，推測是病毒感染誘發(fā)的自身免疫性反應(yīng)。19.頸源性頭痛指頸部病變導(dǎo)致的頭的牽扯性痛，臨床表現(xiàn)為相對固定一側(cè)的由頸部起始的痛，向枕-額-眶放射，可累及肩、上臂，與頭位活動或持續(xù)某種姿勢有關(guān)。頭痛性質(zhì)為鈍脹痛，非搏動性，程度中重度，持續(xù)時間不定，常有頭頸部活動受限，體檢可見局部壓痛、肌痙攣、頸活動受限。20.枕神經(jīng)痛臨床表現(xiàn)為枕神經(jīng)大支（C2）、小支（C2～3）和第三支（C3）分區(qū)的陣發(fā)性、短暫劇烈的閃痛或電擊樣痛，由后枕向前放射不伴其他明顯不適，體檢可發(fā)現(xiàn)局部感覺減退、壓迫后誘發(fā)頭痛。21.藥物過度使用性頭痛（MOH）是指長期過量使用止痛藥物后出現(xiàn)的頻繁發(fā)作的頭痛，患者常有持續(xù)性頭痛史，并長期使用頭痛急性對癥藥物；頭痛幾乎每天發(fā)生，且?guī)缀醭掷m(xù)整天時間，呈輕至中度鈍痛，雙側(cè)或彌漫性疼痛，有時局限于額或枕部。22.皰疹后神經(jīng)痛以持續(xù)的劇烈的刺痛或燒灼樣疼痛、感覺遲鈍為特征，多有帶狀皰疹的病史。

睡眠障礙是指睡眠的數(shù)量、質(zhì)量、時間或節(jié)律紊亂。睡眠障礙性疾病包括失眠癥、發(fā)作性睡病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、不安腿綜合征等。其中失眠癥是以入睡和（或）睡眠維持困難所導(dǎo)致的睡眠質(zhì)量或數(shù)量無法達(dá)到正常生理需求，從而影響日間社會功能的一種主觀體驗(yàn)，是最常見的睡眠障礙性疾病。病因失眠可由多種原因引起，常見因素如下。01、心理因素生活和工作中的各種不愉快事件造成焦慮、抑郁、緊張時可引起失眠。02、環(huán)境因素環(huán)境嘈雜、空氣污濁、居住擁擠或突然改變睡眠環(huán)境。03、睡眠節(jié)律改變夜班和白班頻繁變動，飛行時差引起生物鐘節(jié)奏變化。04、日常生活因素饑餓、疲勞、性興奮等。酒精、咖啡、茶葉攝人，睡前飲水過多。05、藥物因素藥物依賴或戒斷癥狀，中樞神經(jīng)興奮性藥物。06、疾病因素各類精神疾病大多伴有睡眠障礙，失眠往往是精神癥狀的一部分。各種軀體疾病可以導(dǎo)致失眠，有時很難確定這些疾病與失眠之間的因果關(guān)系，故近年來提出共病性失眠(comorbidinsomnia)的概念，用以描述那些同時伴隨其他疾病的失眠。臨床表現(xiàn)女性、老年人更多見。表現(xiàn)為四種類型：①入睡困難；②睡眠維持障礙，易醒；③早醒（醒后不能再睡）；④睡眠質(zhì)量差，次日晨醒后仍困倦，無精力恢復(fù)感。多數(shù)患者因過度關(guān)注自身睡眠問題產(chǎn)生焦慮，出現(xiàn)緊張、不安、情緒低落，嚴(yán)重者有心率加?快、體溫升高、周圍血管收縮等自主神經(jīng)紊亂癥狀。而焦慮又可加重失眠，導(dǎo)致癥狀的惡性循環(huán)。治療治療總體目標(biāo)盡可能明確病因，改善睡眠質(zhì)量和（或）增加有效睡眠時間；恢復(fù)社會功能，提高患者的生活質(zhì)量；減少或消除與失眠相關(guān)的軀體疾病或與軀體疾病共病的風(fēng)險;?避免藥物干預(yù)帶來的負(fù)面效應(yīng)。非藥物治療01、睡眠衛(wèi)生教育幫助失眠患者認(rèn)識不良睡眠習(xí)慣在失眠的發(fā)生與發(fā)展中的重要作用，尋找形成不良睡眠習(xí)慣的原因，建立良好睡眠習(xí)慣。02、放松治療應(yīng)激、緊張和焦慮是誘發(fā)失眠的常見因素，放松治療可以緩解這些因素帶來的不良效應(yīng)，目的是降低臥床時的警覺性及減少夜間覺醒次數(shù)，可作為獨(dú)立的干預(yù)措施用于失眠治療。03、行為治療包括刺激控制療法和睡眠限制療法。前者是一套改善睡眠環(huán)境與睡眼傾向(睡意)之間相互作用的行為干預(yù)措施，恢復(fù)臥床作為誘導(dǎo)睡眠信號的功能，使患者易于入睡，重建睡眠-覺醒生物節(jié)律。后者通過縮短臥床清醒時間，增加入睡的驅(qū)動能力以提高睡眠效率。04、認(rèn)知與行為治療改變患者對失眠的認(rèn)知偏差，改變患者對于睡眠問題的非理性信念和態(tài)度。可同時疊加放松治療以及輔以睡眠衛(wèi)生教育，目前被認(rèn)為是失眠者心理行為治療的核心。藥物治療治療失眠的理想藥物應(yīng)具有迅速導(dǎo)眠、維持足夠睡眠時間、提高睡眠質(zhì)量且無宿醉反應(yīng)和成癮性等特征。目前臨床治療失眠的藥物主要包括苯二氮?類受體激動劑(benzodiazepinereceptoragonists,BZRAs)、褪黑素受體激動劑和具有催眠效果的抗抑郁藥物。傳統(tǒng)應(yīng)用的催眠藥如巴比妥類和水合氯醛等現(xiàn)已被苯二氮蕈類和一些安全性更高的新型催眠藥所取代。01、苯二氮?類受體激動劑（1）苯二氮?類藥物（benzodiazepinedrugs,BZDs）包括地西泮（安定）、氯氮?（利眠寧）、硝西泮（硝基安定）、艾司唑侖（舒樂安定）等。苯二氮?類藥物通過非選擇性激動γ氨基丁酸受體A（GABAA）上不同的α亞基發(fā)揮作用，有催眠、抗焦慮、解痙和肌肉松弛等藥理作用?？梢钥s短入睡時間、減少覺醒時間和次數(shù)、增加總睡眠時間。不良反應(yīng)包括日間困倦、頭昏、肌張力下降、跌倒和認(rèn)知功能減退等。老年患者應(yīng)用時尤須注意跌倒風(fēng)險。使用中-短效苯二氮?類藥物治療失眠時有可能引起反跳性失眠。持續(xù)使用苯二氮?類藥物后，在停藥時可能會出現(xiàn)戒斷癥狀，長期大量使用會產(chǎn)生耐受性和依賴性。苯二氮?類藥物禁用于妊娠或泌乳期婦女、肝腎功能損害者、OSAS患者以及重度通氣功能缺損者。這類藥物多數(shù)經(jīng)CYP3A4酶代謝，因而易受該酶誘導(dǎo)劑和抑制劑的影響，與其他藥物發(fā)生相互作用。（2）非苯二氮?類（nonbenzodiazepinedrugs，BZDs）藥物包括唑吡坦、比坦控釋劑、佐四競隆、右佐匹克隆和扎來普隆等與BZDs相比，所以新型非苯二氮?類藥物僅有單一的催眠作用，無肌松弛和抗驚厥作用。02、褪黑素和褪黑素受體激動劑褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠一覺醒周期，可以改善時差癥狀、睡眠時相延遲綜合征和晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。因不良反應(yīng)很小，可在老年人群中使用，也用于倒時差。褪黑素受體激動劑包括雷美爾通、阿戈美拉汀等。雷美爾通是目前臨床使用的褪黑素受體MT1和MT2激動劑，可縮短睡眠潛伏期、提高睡眠效率、增加總睡眠時間，可用于治療以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。由于沒有藥物依賴性，也不會產(chǎn)生戒斷癥狀，已獲準(zhǔn)長期治療失眠。阿戈美拉汀既是褪黑素受體激動劑也是5-羥色胺受體拮抗劑，因此具有抗抑郁和催眠雙重作用，能夠改善抑郁障礙相關(guān)的失眠，縮短睡眠潛伏期。增加睡眠連續(xù)性。03、抗抑郁藥部分抗抑郁藥具有催眠鎮(zhèn)靜作用，在失眠伴有焦慮、抑郁心境時候應(yīng)用有效。低劑量多塞平（3~6mg/d）、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、小劑量米氮平（15~30mg/d）等抗抑郁藥物與苯二氮?類受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用有益于盡快改善失眠癥狀，提高患者依從性。例如，唑吡坦和帕羅西汀聯(lián)用可以快速緩解失眠癥狀，同時協(xié)同改善抑郁和焦慮癥狀。抗失眠藥物的合理應(yīng)用01、把握獲益與風(fēng)險的平衡在選擇干預(yù)藥物時需要考慮癥狀的針對性、既往用藥反應(yīng)、患者一般狀況、當(dāng)前用藥的相互作用、藥物不良反應(yīng)以及現(xiàn)患的其他疾病。在遵循治療原則的同時還需兼顧個體化原則。02、注意藥物依賴及停藥反彈由于長期服用會有藥物依賴及停藥反彈，原則上使用最低有效劑量、間斷給藥（每周2～4次）、短期給藥（常規(guī)用藥不超過3～4周）、減藥緩慢和逐漸停藥（每天減掉原藥量的25%）。03、失眠的藥物治療策略為①失眠繼發(fā)于或伴發(fā)于其他疾病時，應(yīng)同時治療原發(fā)或伴發(fā)疾??；②藥物治療開始后應(yīng)監(jiān)測并評估患者的治療反應(yīng)。長期、難治性失眠應(yīng)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下用藥；③原發(fā)性失眠首選短效non-BZDs，如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎來普?。虎苋缡走x藥物無效或無法依從，更換為另一種短—中效的苯二氮?類受體激動劑或者褪黑素受體激動劑；⑤苯二氮?類受體激動劑或褪黑素受體激動劑可以與抗抑郁劑聯(lián)合應(yīng)用；⑥對于長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物的慢性失眠患者，不提倡藥物連續(xù)治療，建議采用間歇治療或按需治療的服藥方式。04、老年失眠患者首選非藥物治療手段老年失眠患者推薦使用non-BZDs或褪黑素受體激動劑。必需使用BZDs藥物時需謹(jǐn)慎，若發(fā)生共濟(jì)失調(diào)、意識模糊、反常運(yùn)動、幻覺、呼吸抑制時需立即停藥并妥善處理，同時注意跌倒等意外傷害。從最小有效劑量開始，短期應(yīng)用或采用間歇療法，不主張大劑量給藥，用藥過程中需密切觀察藥物不良反應(yīng)。05、妊娠期婦女用藥妊娠期婦女使用鎮(zhèn)靜催眠藥物的安全性缺乏資料。哺乳期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物以及抗抑郁藥物需謹(jǐn)慎，避免藥物通過乳汁而影響嬰兒。推薦采用非藥物干預(yù)手段治療失眠。06、圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期的失眠婦女應(yīng)首先鑒別和處理此年齡組中影響睡眠的常見疾病，如抑郁障礙、焦慮障礙和睡眠呼吸暫停綜合征等，依據(jù)癥狀和激素水平給予必要的激素替代治療，此部分患者的失眠癥狀處理與普通成人相同。07、伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者BZDs由于其呼吸抑制等不良反應(yīng)，在慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中慎用。Non-BZDs類藥物受體選擇性強(qiáng)、次晨殘余作用發(fā)生率低，使用唑吡坦和佐匹克隆治療穩(wěn)定期的輕、中度COPD的失眠患者尚未發(fā)現(xiàn)有呼吸功能不良反應(yīng)的報(bào)道，但扎來普隆對伴呼吸系統(tǒng)疾病失眠患者的療效尚未確定。對高碳酸血癥明顯的COPD急性加重期、限制性通氣功能障礙失代償期的患者禁用BZDs，必要時可在機(jī)械通氣支持（有創(chuàng)或無創(chuàng)）的同時應(yīng)用并密切監(jiān)護(hù)。08、共病精神障礙患者精神障礙患者中常存在失眠癥狀，應(yīng)該由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師按?？圃瓌t治療和控制原發(fā)病，同時治療失眠癥狀。09、抑郁障礙常與失眠共病不可孤立治療失眠以免進(jìn)入惡性循環(huán)的困境。需要注意抗抑郁藥物和催眠藥物的使用有可能加重睡眠呼吸暫停綜合征和不安腿綜合征。焦慮障礙患者存在失眠時，以抗焦慮藥物為主，必要時在睡前加用鎮(zhèn)靜催眠藥物。精神分裂癥患者存在失眠時，應(yīng)選擇抗精神病藥物治療為主，必要情況下可輔以鎮(zhèn)靜催眠藥物治療失眠。用藥注意事項(xiàng)與患者教育a.治療前向患者及其家屬告知藥物性質(zhì)、作用、可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對策。治療期間密切觀察病情變化和不良反應(yīng)。長期用藥時應(yīng)定期評估治療的必要性。治療初期和長期治療中需要定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能。b.藥物能引起嗜睡，在從事駕駛、儀器操作或其他要集中精神才能完成的操作時應(yīng)謹(jǐn)慎使用，以免發(fā)生事故。c.不能過量使用，應(yīng)避免與酒精或其他能引起嗜睡作用的藥物合用。d.長期應(yīng)用苯二氮?類藥物不能突然停止使用，因?yàn)榇嬖诎Y狀反彈和戒斷綜合征的風(fēng)險。e.患者及家人要警惕患者出現(xiàn)行為異常、病情惡化或自殺傾向。一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即就診。