血管外科

門診有一名王姓患者咨詢，他說前期剛做了心臟超聲檢查，在超聲印象一欄提示：二尖瓣中大量返流、微量心包積液，也不知道這個(gè)檢查結(jié)果要不要緊，反正身體是沒什么明顯不適的癥狀，咨詢要不要干預(yù)治療。應(yīng)該來說，對(duì)于有癥狀的來說，治療是毋容置疑的。只要患者出現(xiàn)與瓣膜相關(guān)的癥狀，那基本就是存在手術(shù)的指征了。這些癥狀包括：活動(dòng)耐力下降、夜間呼吸困難、較以往更容易"感冒"咳嗽、腳腫等等。而對(duì)于感覺自己沒什么癥狀的這類患者來說，心里最為忐忑。不治？怕拖延下來病情加重影響治療較好的時(shí)機(jī)。治？總感覺沒毛病啊。那么當(dāng)超聲提示心臟瓣膜異常，但患者自身沒有什么不舒服，是否需要手術(shù)治療呢？針對(duì)這個(gè)問題，今天我們就一起來看看究竟是怎么回事？心臟瓣膜病是心臟疾病中較為嚴(yán)重的疾病之一，它起初癥狀較輕、不明顯，起病具有隱匿性，所以在早期患者常常不能察覺。一般情況下，當(dāng)患者感到不適去醫(yī)院就診時(shí)，心臟瓣膜已經(jīng)出現(xiàn)病變癥狀即心律失?；蛐牧λソ叩取Ｔ谶@里，再給大家普及一個(gè)概念：心臟，作為人體的發(fā)動(dòng)機(jī)。它的動(dòng)力性、代償性是非常強(qiáng)大的，換句話說：即使出現(xiàn)問題，它有很強(qiáng)大的代償功能，讓你在很長一段時(shí)間內(nèi)沒有不舒服的感覺，但是，等到他一旦代償?shù)搅藰O限，應(yīng)付不來的時(shí)候，此時(shí)患者就會(huì)出現(xiàn)一些類似胸悶胸痛、呼吸困難、心律失常、水腫等相關(guān)癥狀。而有些患者說自己沒有癥狀，事實(shí)上只是癥狀比較輕微，比較容易忽視，比如：有些患者說，我也沒什么不舒服啊，但是他現(xiàn)在爬樓到2樓可能就要停下來休息一會(huì)，其實(shí)這些就在提醒你心功能已經(jīng)出現(xiàn)受損的跡象了。對(duì)于檢查出有心臟瓣膜異常，但無癥狀的患者：一、定期隨訪1~2年復(fù)查，中重度6~12月復(fù)查一次，檢查胸部x線、心電圖和超聲心動(dòng)圖，以便跟蹤疾病變化，把握較好的手術(shù)時(shí)機(jī)。二、避免過度的體力活動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)，保護(hù)心功能，尤其是主動(dòng)脈脈瓣窄在和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者，以免誘發(fā)心絞痛甚至猝死。三、二尖瓣關(guān)閉不全和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者伴左室增大，常規(guī)加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。是風(fēng)濕性心臟瓣膜病，應(yīng)及時(shí)預(yù)防鏈球菌感染與活動(dòng)。對(duì)于無癥狀的瓣膜病患者，什么時(shí)候應(yīng)該手術(shù)呢？那么我們就來說說，對(duì)于無癥狀的瓣膜病患者，什么時(shí)候應(yīng)該手術(shù)？其實(shí)，無論是狹窄、關(guān)閉不全還是返流，首要要關(guān)注的是：重度！然后：1、出現(xiàn)了心臟功能受損的一些指標(biāo)，其中包括：超聲結(jié)果提示左室舒張末期內(nèi)徑超過60mm，或者EF值低于50%，或者左房增大（內(nèi)徑超過55mm），或者出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓以及三尖瓣返流的情況；心電圖提示出現(xiàn)了房顫。2、近3個(gè)月的超聲結(jié)果提示心臟增大明顯，有明顯的心功能受損征象，也要考慮手術(shù)治療。提醒：在心臟瓣膜病的治療中，對(duì)于需要手術(shù)的患者，一般不建議拖。時(shí)間拖的越久到時(shí)候心功能會(huì)越差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)越大。而對(duì)于無癥狀的二尖瓣中大量返流的患者，可以在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院選擇瓣膜成形術(shù)。如果你的心臟彩超提示你是二尖瓣后葉病變引起的二尖瓣大量返流，一定要問問你的主治醫(yī)師，讓他幫你評(píng)估一下二尖瓣修復(fù)的可能性。而心臟彩超應(yīng)該是目前評(píng)估心臟瓣膜病變手術(shù)指征最為重要的輔助檢查。

肺動(dòng)脈高壓引起三尖瓣反流嗎？三尖瓣如同一扇閥門，與心臟內(nèi)血液定向、定量流動(dòng)有關(guān)，若是發(fā)生病變，可影響血流動(dòng)力學(xué)。肺動(dòng)脈高壓引起三尖瓣反流嗎？一般三尖瓣反流可由于肺動(dòng)脈高壓引起的，需要明確肺動(dòng)脈高壓的原因，做進(jìn)一步的檢查明確診斷，規(guī)范治療。通過心臟超聲判斷肺動(dòng)脈高壓還是有較大誤差的，一般超聲診斷斷肺動(dòng)脈高壓是通過三尖瓣反流間接判斷的，右心導(dǎo)管是肺動(dòng)脈高壓的確診性手段。積極查找病因，先心病的話超聲一般都做得出來，注意有沒有HIV病毒感染，有沒有慢性肝病等。三尖瓣反流是由于三尖瓣關(guān)閉不全引起，病因分為功能性和器質(zhì)性，前者常見，包括右室收縮壓升高或肺動(dòng)脈高壓的心臟病，風(fēng)心病、先心病、肺心?。缓笳咻^少見，包括三尖瓣脫垂、冠心病、風(fēng)心病、三尖瓣下移畸形等。肺動(dòng)脈高壓是肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行性增高的疾病，根據(jù)病因不同，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。輕度三尖瓣反流在很多健康人中都可能存在，定期復(fù)查心臟超聲即可。注意肺動(dòng)脈高壓的情況，如果心臟超聲提示肺動(dòng)脈高壓呈增高的趨勢(shì)，較好做個(gè)右心導(dǎo)管檢查，明確一下診斷，必要的話，口服藥物治療肺動(dòng)脈高壓。由此可知，肺動(dòng)脈高壓可引起三尖瓣反流，采取有針對(duì)性的處理措施。輕度問題不大，較嚴(yán)重者則需及早干預(yù)。

心臟三尖瓣反流可能屬于正常生理現(xiàn)象，不影響人們的健康，也可能是疾病的表現(xiàn)，需要積極診療。心臟彩超檢查發(fā)現(xiàn)者，較好及時(shí)完善其他檢查手段，明確診斷，綜合評(píng)估，以采取適當(dāng)?shù)奶幚泶胧Ｐ呐K三尖瓣反流的發(fā)生原因可分為生理性和病理性兩大類，健康人也可能會(huì)出現(xiàn)該種情況，而風(fēng)濕熱、退行性病變、先天性心血管畸形、創(chuàng)傷、感染性心內(nèi)膜炎等，也是能引起該種癥狀的重要原因。隨著病情的逐漸加重，可能導(dǎo)致心臟功能受損，引發(fā)心律失常、心力衰竭、休克，患者甚至還存在猝死風(fēng)險(xiǎn)。心臟三尖瓣反流未影響血流動(dòng)力學(xué)的，暫時(shí)無需特殊處理。注意定期復(fù)查，評(píng)估病情變化情況，生活中避免過于勞累，合理飲食，防止感冒，保持情緒穩(wěn)定，是比較有益于健康的。如果病情較重，多需要積極、合理干預(yù)，及時(shí)控制原發(fā)病，去除誘發(fā)因素，遵循醫(yī)囑使用藥物。通常而言，返流達(dá)到中度以上者，就已需要手術(shù)。出現(xiàn)手術(shù)指征時(shí)，切勿拖延，及早施行瓣膜修復(fù)或置換手術(shù)，胸腔鏡、小切口技術(shù)的運(yùn)用，有助于降低手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后有望恢復(fù)到和正常人一樣，保護(hù)心臟功能，促進(jìn)預(yù)后改善。由此可知，不同患者間的心臟三尖瓣反流輕重不一，要結(jié)合返流的程度、病因、并發(fā)癥等因素全面考慮，及早檢查明確，采取有針對(duì)性的處理方式。輕度患者可能暫時(shí)無需治療，病情加重，符合手術(shù)適應(yīng)癥時(shí)，要把握手術(shù)治療時(shí)機(jī)。