心血管內(nèi)科

抗心律失常藥使用10大誤區(qū)，您中招了嗎？ 2017-09-09 好醫(yī)術(shù)心課堂 藥物治療是抗心律失常治療的基石，如何正確應(yīng)用抗心律失常藥，取得最大效益而規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，是治療心律失常的永恒主題。但臨床上，在抗心律失常藥物使用過程中常見10種誤區(qū)，下面為您列出，希望能在實(shí)際診療過程中對您有所幫助。 誤區(qū)一： 所有心律失常都必需干預(yù) 首先要明確一點(diǎn)，并非所有的心律失常都需要治療。 在用藥之前尤其是要篩選出無需治療的心律失常，包括體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的早搏、無癥狀性心動過速、心室率不快的房顫、血流動力學(xué)穩(wěn)定的心律失常、無不良嚴(yán)重后果的心律失常。對這些患者應(yīng)當(dāng)以“打消顧慮”為主，教育其避免不健康的生活方式，如避免或減少應(yīng)用可使心律失常加重的飲酒、咖啡、濃茶等刺激性飲品，避免過度勞累、熬夜、激動、生氣等。 此外，指導(dǎo)患者如何定期復(fù)查、自我監(jiān)測脈搏以評估心律失常也至關(guān)重要。這些患者應(yīng)用抗心律失常藥物不僅無益，有些反而使原有心律失常加重甚至誘發(fā)新的心律失常（抗心律失常藥物的致心律失常作用）。 誤區(qū)二： 所有需要治療的心律失常都應(yīng)徹底消除 在心律失常的救治中，常見的想法是無論何種情況，都要把心律失常消滅干凈、徹底消除，但臨床并非如此。 室性期前收縮（室性早搏）是臨床最常見的心律失常，出現(xiàn)了室性早搏，醫(yī)生和患者都會緊張，用抗心律失常藥消滅室早也就成了一種理所當(dāng)然的做法。 但多數(shù)學(xué)者不主張過于積極的處理，尤其是對于不合并器質(zhì)性心臟病，不誘發(fā)更嚴(yán)重心律失常的室性早搏。即使合并急性冠狀動脈綜合征的室早，也并不主張常規(guī)應(yīng)用抗心律失常藥，而是更應(yīng)重視改善缺血等治療。 誤區(qū)三： 情況緊急，直接用藥 情況再緊急，也要快速了解患者的機(jī)體情況（當(dāng)然更緊急的情況會選擇電復(fù)律） 如有哪些基礎(chǔ)疾?。空诜媚男┧幬?？現(xiàn)在的心電圖如何？心律失常持續(xù)的時(shí)間？有無電解質(zhì)紊亂？ 例如心房顫動（房顫）患者應(yīng)用依布利特或胺碘酮復(fù)律前，如果已經(jīng)出現(xiàn)QTc延長、低鉀血癥或房顫已持續(xù)數(shù)天未行經(jīng)食管超聲心動圖檢查，也未應(yīng)用抗凝藥物，則用藥就如同走鋼絲一般。 誤區(qū)四： 藥物安全性是絕對的 不存在絕對安全的藥物。 例如胺碘酮對心肌內(nèi)層、中層、外層的復(fù)極延長相對均一，因此，應(yīng)用后很少發(fā)生其他三類藥導(dǎo)致的QT 間期延長甚至尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，加之其對室上性心動過速和室性心動過速均有效，又可以用于心肌梗死和心力衰竭的患者，很多醫(yī)生認(rèn)為其是安全的“萬能靈藥”。 其實(shí)不然，對于已經(jīng)出現(xiàn)QTc延長、低鉀血癥的患者，也會出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。而對于較易發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的三類藥物（如依布利特）用于相對安全的患者（無QTc延長、血鉀不低于4.0mmol/L），注意用藥方法，也是安全的。 誤區(qū)五： 一種藥物無效就換另一種 對于心律失常的緊急處理，一般不建議短期內(nèi)換用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法如電復(fù)律或食管調(diào)搏等。 序貫應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應(yīng)及促心律失常作用，僅在室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴狀態(tài)或其它頑固性心律失常處理時(shí)才考慮，避免由于過度依賴藥物治療所產(chǎn)生的不利影響。 誤區(qū)六： 心律失常以治療為上 對于AMI合并室速的患者，曾主張預(yù)防用藥，48小時(shí)內(nèi)慎重預(yù)防應(yīng)用利多卡因。 對于遺傳性長QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺敏感性室速的患者，長期應(yīng)用β受體阻滯劑可預(yù)防再發(fā)；對于心肌梗死、心衰合并室速患者，應(yīng)用β受體阻滯劑預(yù)防心室重構(gòu)，改善預(yù)后。因此，是預(yù)防為主，還是治療為上，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡利弊后再使用。 誤區(qū)七： 聯(lián)合用藥更常見 2015年ESC室性心律失常和心臟性猝死的指南建議，若單藥治療無效，可聯(lián)合應(yīng)用。 對于頻發(fā)室速，可聯(lián)合鈉通道和鉀通道阻滯劑（如美西律+索他洛爾、胺碘酮+氟卡尼/普羅帕酮）。β受體阻滯劑與胺碘酮聯(lián)合，可用于ICD頻繁放電者。胺碘酮聯(lián)合雷諾嗪，可提高房顫轉(zhuǎn)復(fù)率。 但抗心律失常藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)格外當(dāng)心，不僅要關(guān)注對竇房結(jié)自律性、房室結(jié)傳導(dǎo)性、心肌收縮性的抑制，更要關(guān)注對QTc間期延長的協(xié)同作用，尤其對于女性、心力衰竭、器質(zhì)性心臟病患者；同時(shí)在應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素及三環(huán)類抗抑郁藥等可延長QT間期的藥物時(shí)，更應(yīng)注意加強(qiáng)監(jiān)測。 總之，抗心律失常藥物和其他藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)留意相互的不良作用及配伍禁忌，切不可盲目運(yùn)用。 誤區(qū)八： 忽略基礎(chǔ)疾病和病因治療 器質(zhì)性心臟病引起的室早或非持續(xù)性室速不是引起猝死或增加死亡率的直接原因，僅僅是基礎(chǔ)心臟?。ㄈ缧墓?、心衰等）的臨床表現(xiàn)。 某些心律失常（如低血鉀、低血鎂、洋地黃中毒及抗心律失常藥物致心律失常作用等）可能是暫時(shí)性的，去除誘因后可迅速消失。室早是否需要治療取決于臨床癥狀和（或）預(yù)后，有室早并非都有器質(zhì)性心臟病。沒有器質(zhì)性心臟病的室早多為良性，預(yù)后良好。 根據(jù)心律失常加年齡，武斷地把老年人室早歸因于冠心病、年輕人室早歸因于心肌炎/心肌炎后遺癥，都是缺乏科學(xué)依據(jù)的。 誤區(qū)九： I類藥物慘遭淘汰？ 在臨床用藥過程中，不少醫(yī)生認(rèn)為雖然Ⅰ類藥物抗心律失常有效，但對減少死亡無益甚至有害，因此，即便對無心臟結(jié)構(gòu)、功能異常的患者也放棄應(yīng)用，反而把二線藥物胺碘酮當(dāng)成萬能的一線藥物濫用，這是毫無依據(jù)的。 對Ⅰ類藥物不利的臨床研究都是針對心肌梗死、心力衰竭患者的，只要患者不屬于這兩種情況，Ⅰ類藥物還是必不可少的一線治療藥物。 誤區(qū)十： 中醫(yī)抗心律失常治療無優(yōu)勢 其實(shí)多數(shù)抗心律失常西藥療效欠佳且副作用明顯，如胺碘酮療效確切但存在嚴(yán)重心外臟器的毒副作用；緩慢心律失常的治療多缺乏針對性西藥。 而中醫(yī)對心律失常的認(rèn)識歷史悠久，早在東漢時(shí)期，醫(yī)圣張仲景《傷寒雜病論》中便記載了對心律失常的認(rèn)識和治療方藥：“心動悸，脈結(jié)代，炙甘草湯主之?！痹趯π穆墒С５牟∫虿C(jī)、治療用藥上，中醫(yī)學(xué)具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，其更強(qiáng)調(diào)“調(diào)律”，依據(jù)患者的個(gè)體差異，因人而異，因此我們應(yīng)充分利用中醫(yī)藥寶庫，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢。