首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院常營院區(qū)

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疾?。? 尿失禁
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漏尿高頻方證及方證鏈 摘要：漏尿（小便失禁）屬中醫(yī)“遺溺”范疇，病機以膀胱失約、固攝無權為核心，涉及腎、脾、肝、肺多臟功能失調。本文系統(tǒng)歸納漏尿六大核心證型（腎氣不固、脾肺氣虛、濕熱下注、下焦瘀阻、肝郁氣滯、陰陽兩虛），結合《黃帝內經》《金匱要略》理論，詳述各證型主癥、治法、經典方劑及方證鏈動態(tài)演變規(guī)律，并針對每證提供6項精準加減法與劑量規(guī)范，為臨床精準施治提供參考。一、腎氣不固證1.主癥表現(xiàn)小便清長頻數(shù)，夜尿≥3次，腰膝酸軟，畏寒肢冷，舌淡苔白，脈沉弱。2.病機分析腎陽不足，命門火衰，膀胱氣化無權，固攝失司。3.治法溫補腎陽，固脬止遺。4.處方用藥金匱腎氣丸合桑螵蛸散（《金匱要略》、《本草衍義》）組成：熟地黃24g、山藥12g、山茱萸12g、茯苓9g、澤瀉9g、牡丹皮9g、桂枝3g、附子3g（先煎）、桑螵蛸12g、龍骨15g（先煎）、遠志6g、石菖蒲6g。5.加減法①夜尿頻多：加益智仁12g、覆盆子15g（溫腎縮尿）②遺精早泄：加金櫻子15g、芡實30g（固精止遺）③下肢浮腫：加牛膝12g、車前子15g（包煎）（利水消腫）④五更泄瀉：加補骨脂12g、肉豆蔻6g（溫脾止瀉）⑤喘息氣短：加蛤蚧1對（研沖）、核桃仁15g（納氣歸元）⑥寒濕腰痛：加杜仲12g、續(xù)斷15g（強腰固腎）6.方證鏈（1）陰陽兩虛證轉化條件：久病及陰，癥見潮熱盜汗、舌紅少苔處方：二仙湯合縮泉丸（《中醫(yī)方劑臨床手冊》）組成：仙茅9g、淫羊藿15g、巴戟天12g、知母9g、黃柏6g、烏藥9g、益智仁12g（2）脾腎陽虛證轉化條件：腎虛及脾，癥見腹脹便溏、完谷不化。處方：四神丸合附子理中湯（《內科摘要》）組成：補骨脂12g、肉豆蔻6g、吳茱萸3g、五味子6g、附子6g（先煎）、干姜9g、白術12g二、脾肺氣虛證1.主癥表現(xiàn)咳嗽、噴嚏時漏尿，氣短乏力，小腹墜脹，舌淡胖有齒痕，脈虛無力。2.病機分析脾虛中氣下陷，肺虛治節(jié)失司，膀胱失約。3.治法補中益氣，升陽舉陷。4.處方用藥補中益氣湯合鞏堤丸（《脾胃論》、《景岳全書》）組成：黃芪30g、白術12g、陳皮6g、升麻6g、柴胡6g、人參9g、炙甘草6g、熟地黃15g、菟絲子12g、益智仁9g、茯苓12g、五味子6g。5.加減法①小腹墜脹甚：加枳殼12g、大腹皮9g（行氣舉陷）②白帶清?。杭榆蛯?0g、白果9g（固澀止帶）③食欲不振：加砂仁6g（后下）、焦三仙各9g（醒脾開胃）④慢性咳嗽：加紫菀12g、款冬花9g（潤肺止咳）⑤心悸失眠：加龍眼肉15g、酸棗仁15g（養(yǎng)心安神）⑥術后尿失禁：加馬錢子粉0.2g（沖服）、地龍9g（通絡復能）6.方證鏈（1）氣陰兩虛證轉化條件：久病耗氣傷陰，癥見口干便秘、舌紅少津。處方：升陷湯合生脈散（《醫(yī)學衷中參西錄》）組成：黃芪30g、知母9g、柴胡6g、桔梗6g、升麻3g、人參9g、麥冬12g、五味子6g（2）濕熱下注證轉化條件：過用溫補化熱，癥見尿黃灼熱、苔黃膩。處方：程氏萆薢分清飲（《醫(yī)學心悟》）組成：萆薢15g、黃柏9g、石菖蒲9g、茯苓12g、白術9g、蓮子心3g、丹參12g三、濕熱下注證1.主癥表現(xiàn)尿急失禁，尿道灼熱，小便黃赤，口苦黏膩，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。2.病機分析濕熱蘊結膀胱，氣化失司，約束無權。3.治法清熱利濕，通淋固脬。4.處方用藥八正散合縮泉丸（《太平惠民和劑局方》）組成：瞿麥12g、萹蓄15g、車前子15g（包煎）、滑石18g（包煎）、梔子9g、甘草梢6g、木通6g、大黃6g（后下）、烏藥9g、益智仁12g。5.加減法①尿路結石：加金錢草30g、海金沙15g（包煎）（通淋排石）②前列腺肥大：加虎杖15g、王不留行12g（化瘀散結）③外陰濕疹：加苦參9g、地膚子15g（燥濕止癢）④血尿明顯：加白茅根30g、小薊15g（涼血止血）⑤大便秘結：加芒硝6g（沖服）、枳實12g（通腑泄熱）⑥濕熱傷陰：加生地18g、知母9g（養(yǎng)陰清熱）6.方證鏈（1）陰虛濕熱證轉化條件：濕熱久羈傷陰，癥見五心煩熱、舌紅少苔。處方：知柏地黃丸合豬苓湯（《醫(yī)宗金鑒》）組成：知母9g、黃柏6g、熟地黃24g、山藥12g、豬苓9g、茯苓9g、澤瀉9g（2）瘀熱互結證轉化條件：濕熱煉液成瘀，癥見小腹刺痛、舌紫暗。處方：桃核承氣湯合四妙丸（《傷寒論》）組成：桃仁12g、大黃12g、桂枝6g、芒硝6g（沖服）、蒼術12g、黃柏9g、牛膝15g四、下焦瘀阻證1.主癥表現(xiàn)漏尿伴小腹刺痛，排尿不暢，舌紫暗有瘀斑，脈澀。2.病機分析瘀血阻滯，膀胱氣化失司，開闔失常。3.治法活血化瘀，通利州都。4.處方用藥少腹逐瘀湯合代抵擋丸（《醫(yī)林改錯》）組成：小茴香6g、干姜3g、延胡索9g、沒藥6g、當歸12g、川芎9g、肉桂3g、赤芍12g、大黃9g（后下）、虻蟲3g（研沖）、水蛭3g（研沖）、桃仁12g。5.加減法①術后尿瘺：加穿山甲3g（研沖）、地龍9g（通絡愈瘺）②前列腺癌放療后：加白花蛇舌草30g、半枝蓮15g（解毒抗癌）③盆底肌松弛：加黃芪60g、升麻6g（益氣升提）④神經損傷：加馬錢子粉0.3g（沖服）、全蝎3g（研沖）（通絡復痿）⑤瘀久化熱：加牡丹皮12g、赤芍15g（涼血化瘀）⑥疼痛劇烈：加乳香6g、三七粉3g（沖服）（活血定痛）6.方證鏈（1）氣虛血瘀證轉化條件久病耗氣，癥見氣短乏力、舌淡紫。處方：補陽還五湯合縮泉丸（（醫(yī)林改錯》）組成：黃芪120g、當歸尾6g、赤芍6g、地龍3g、川芎3g、益智仁12g、烏藥9g（2）寒凝血瘀證轉化條件：血瘀兼寒，癥見冷痛徹骨、畏寒肢冷。處方：溫經湯合失笑散（《金匱要略》）組成：吳茱萸9g、當歸12g、川芎6g、桂枝9g、五靈脂9g（包煎）、蒲黃9g（包煎）五、肝郁氣滯證1.主癥表現(xiàn)情緒波動時漏尿，胸脅脹滿，急躁易怒，舌紅苔薄黃，脈弦。2.病機分析肝失疏泄，氣機逆亂，膀胱開闔失司。3.治法疏肝解郁，調暢氣機。4.處方用藥逍遙散合縮泉丸（《太平惠民和劑局方》）組成：柴胡12g、當歸9g、白芍15g、白術12g、茯苓15g、薄荷6g（后下）、烏藥9g、益智仁12g、甘草6g。5.加減法①乳房脹痛：加青皮9g、橘核12g（疏肝散結）②梅核氣：加半夏9g、厚樸9g（化痰利咽）③失眠多夢：加合歡皮15g、夜交藤30g（解郁安神）④更年期癥候：加女貞子15g、旱蓮草15g（滋腎平肝）⑤氣郁化火：加牡丹皮9g、梔子9g（清熱瀉火）⑥伴子宮脫垂：加枳殼30g、升麻6g（行氣舉陷）6.方證鏈（1）肝郁脾虛證轉化條件：肝病傳脾，癥見納呆便溏、倦怠乏力。處方：痛瀉要方合四君子湯（《丹溪心法》）組成：白術15g、白芍15g、陳皮6g、防風6g、人參9g、茯苓12g、炙甘草6g（2）肝腎陰虛證轉化條件：郁火傷陰，癥見眩暈耳鳴、腰膝酸軟。處方：一貫煎合二至丸（《柳州醫(yī)話》）組成：北沙參15g、麥冬12g、當歸9g、生地黃18g、女貞子15g、旱蓮草15g六、陰陽兩虛證1.主癥表現(xiàn)漏尿遷延不愈，畏寒肢冷而手足心熱，舌淡胖有裂紋，脈細弱。2.病機分析陰損及陽，陽損及陰，膀胱失于溫煦濡養(yǎng)。3.治法陰陽雙補，固脬止遺。4.處方用藥龜鹿二仙膠合金匱腎氣丸（《醫(yī)便》《金匱要略》）組成：鹿角膠9g（烊化）、龜板膠9g（烊化）、人參15g、枸杞子15g、熟地黃24g、山藥12g、山茱萸12g、茯苓9g、澤瀉9g、牡丹皮9g、桂枝3g、附子3g（先煎）。5.加減法①潮熱盜汗：加鱉甲15g（先煎）、地骨皮12g（清退虛熱）②夜尿頻多：加桑螵蛸12g、覆盆子15g（補腎縮尿）③下肢浮腫：加牛膝12g、車前子15g（包煎）（利水消腫）④心悸怔忡：加紫石英15g（先煎）、磁石30g（先煎）（鎮(zhèn)心安神）⑤大便干結：加肉蓯蓉15g、鎖陽12g（潤腸通便）⑥腰脊冷痛：加杜仲12g、續(xù)斷15g（強筋壯骨）6.方證鏈（1）元氣衰敗證轉化條件：久病重病，癥見氣息微弱、脈微欲絕。處方：參附龍牡救逆湯（《中醫(yī)急癥學》）組成：人參30g、附子15g（先煎）、龍骨30g（先煎）、牡蠣30g（先煎）（2）精血虧竭證轉化條件：髓海空虛，癥見癡呆健忘、肢體萎廢。處方：左歸丸合河車大造丸（《景岳全書》）組成：熟地黃24g、山藥12g、枸杞子12g、山茱萸12g、川牛膝9g、紫河車粉3g（沖服）結語漏尿治療需遵循“急則治其標，緩則治其本”原則：1.急性期：濕熱證速清利（八正散）氣滯證重疏肝（逍遙散）瘀阻證急通絡（少腹逐瘀湯）2.緩解期：脾腎陽虛溫補固本（金匱腎氣丸）陰陽兩虛平調陰陽（龜鹿二仙膠）3.特殊人群：產后尿失禁：補中益氣湯+盆底肌訓練前列腺術后：補陽還五湯+生物反饋治療現(xiàn)代臨床可結合：電針療法：取穴關元、中極、會陽（調節(jié)膀胱功能）生物反饋：增強盆底肌收縮力藥理學：M受體激動劑（溴吡斯的明）與中藥協(xié)同
寶寶做尿動力學檢查需要注意什么呢？“今天帶經常尿頻的寶寶去看泌尿外科門診，醫(yī)生建議做一個尿?動力學檢查，這個檢查的名字從來沒有聽說過，檢查應該怎么做呢？?寶寶會疼嗎？需要注意什么呢？?”上面這個情景是泌尿外科門診工作中常見的情況，有很多患兒因?為尿頻、尿急、尿床，或者小內褲白天總是濕的而就診，醫(yī)生在了解?病情后，常常建議患兒做尿動力學檢查，那么什么是尿動力學檢查?呢？檢查過程中有哪些注意事項呢？今天就和大家一起聊一聊。一、什么是尿動力學檢查？尿動力學檢查是指用尿動力學的方法研究嬰幼兒、兒童和青少年?尿液產生、輸送、儲存和排空的生理及病理過程，是了解患兒膀胱和?尿道功能的一項重要檢查手段，為臨床診斷和治療各種排尿異常提供?參考。二、尿動力學檢查的方法是什么呢？尿動力學檢查屬于一種侵入性檢查，要經尿道在膀胱內置入尿動力測壓管，再經肛門往直腸里置入直腸測壓管，同時在肛周兩側及大?腿前側各貼一枚體表電極片。在檢查過程中，經尿動力測壓管向膀胱?里緩慢注入生理鹽水，造成膀胱充盈狀態(tài)。根據(jù)患兒年齡及感受，灌?注到一定容量，讓患兒排尿。檢查過程中全程記錄膀胱和直腸內壓力?變化，以及排尿流速等參數(shù)。?三、尿動力學檢查適應癥？1.不明原因的各種排尿異常：尿頻、尿急、尿失禁、尿潴留、遺尿?等；2.神經源性膀胱功能障礙（脊柱裂、脊膜膨出或脊髓脊膜膨出、脊?髓縱裂、脊髓栓系綜合征）；3.肛門直腸畸形；4.繼發(fā)性膀胱輸尿管反流；5.腎和輸尿管積水，影像學懷疑下尿路梗阻者；6.進行清潔間歇導尿（CIC）的患兒定期復查；四、3?歲以下的患兒哭鬧不止，能進行檢查嗎？3?歲以下的患兒由于心理、陌生環(huán)境造成的恐懼，在檢查過程中?出現(xiàn)不配合、哭鬧、躁動的情況，這在一定程度上會增加檢查困難，?影響檢查結果，因此，在置入尿道及肛門中的測壓管后，需要根據(jù)患?兒的體重，口服水合氯醛合劑鎮(zhèn)靜劑，待患兒完全睡著、安靜后進行?檢查。五、什么情況不適合做尿動力學檢查呢？處于泌尿系感染急性期的患兒和月經期的大女孩不能進行尿動力學檢查，避免檢查后加重感染，或?因月經造成檢查結果不準確等。六、那么，在小兒尿動力學檢查前都?應該注意什么呢？1.檢查前，家長仔細閱讀預約單，了解檢查方法；家長提供患兒相關病史資料；2.家長帶患兒熟悉尿動力檢查室環(huán)境，適當講解尿動力學檢查方法，?消除患兒緊張情緒，減少恐懼感?；3.檢查前?3?天停用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑等影響膀胱活動性藥物。但口服?預防量抗生素的患兒不停藥；另外，若為長期口服?M?受體阻滯劑的復查患兒也不停藥。；4.腸道準備，檢查前一天晚上與檢查開始?2?小時前用開塞露排大便，?藥液擠入腸道后保留?1-3?分鐘后再排便；長期便秘者可增加一次?排便次數(shù)；檢查前一天進食流質或半流質飲食；5.根據(jù)不同年齡兒童，檢查前?1?小時多飲水，并適度憋尿。七、檢查中患兒情緒緊張，應該怎么辦呢？1.與患兒親切交談，鼓勵?患兒勇敢堅持，對患兒?的忍耐給予贊揚；避免?因不配合而使用粗暴??語言；充分保護青春期?患兒的隱私；2.可借助看書、觀看視頻、動畫片等方式，分散患兒注意力，消除?緊張情緒，使結果更精準；?3.檢查過程中保持安靜、放松，減少咳嗽、說話、屏氣等增加腹壓?的動作及肛門、會陰部肌肉的收縮，同時患兒隨時描述檢查中的?感受，密切配合醫(yī)生；八、檢查后有哪些注意事項？患兒排尿痛，是正常?現(xiàn)象嗎？1.檢查結束后用溫水擦凈患兒身上的消毒??液和尿液，為患兒穿好衣褲，協(xié)助患兒下?床；給予鼓勵與支持。2.患兒檢查后若出現(xiàn)尿痛、尿急、排?尿困難及輕微血尿，這是由于檢查?導管刺激尿道黏膜，造成尿道黏膜?的微小創(chuàng)傷所致，為正常現(xiàn)象，鼓勵患兒多飲水，以增加尿量，稀釋尿液，一般?2?天內即可消失。3.有泌尿系感染病史或者膀胱輸尿管反流等患兒，檢查后遵醫(yī)囑口服抗生素。4.檢查?24?小時后若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛、尿液混濁、?尿液有異味或全身不適等，需要考慮泌尿系感染的可能，這種情?況下應該及時門急診就診，以免延誤病情。