超聲科

近年來，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，超聲已成為婦產(chǎn)科疾病和常規(guī)體檢中首選的影像學(xué)檢查。筆者工作于婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科，曾在美國高校和醫(yī)院的留學(xué)，結(jié)合二者，深切感受到二國在超聲學(xué)科，尤其是婦產(chǎn)科超聲學(xué)科的較大差異，不僅包括國內(nèi)外醫(yī)院對(duì)超聲學(xué)科設(shè)置的不同、超聲醫(yī)生受訓(xùn)和工作模式的不同的超聲學(xué)科的共性問題，還包括產(chǎn)科超聲特有區(qū)別。 一、醫(yī)院對(duì)超聲醫(yī)學(xué)設(shè)置的不同 此為中美醫(yī)學(xué)超聲差異的關(guān)鍵之一。中國超聲科是一門獨(dú)立學(xué)科，在絕大多數(shù)的二甲以上醫(yī)院，設(shè)有超聲科（Department of Ultrasound）或超聲醫(yī)學(xué)科（Department of Ultrasound Medicine）， 科室級(jí)別上與放射科、產(chǎn)科等并駕齊驅(qū)。在一些基層醫(yī)院，由于業(yè)務(wù)量和人員配備關(guān)系，超聲科可能會(huì)心電圖室合為一體，名為特檢科。中國的超聲醫(yī)學(xué)獨(dú)立成科，大型醫(yī)院超聲科擁有超聲設(shè)備可多達(dá)30-50臺(tái)以上，員工數(shù)達(dá)百人以上。超聲作為科室的唯一業(yè)務(wù)，設(shè)備資源集中管理，學(xué)科建設(shè)和科研開展高度重視。行業(yè)的未來發(fā)展受到醫(yī)院管理層面、廣大超聲醫(yī)生以及社會(huì)關(guān)注，中國有專屬于超聲醫(yī)生的學(xué)科協(xié)會(huì)，比如中華醫(yī)學(xué)超聲醫(yī)師協(xié)會(huì)，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲分會(huì)。 而在美國，除了像Jefferson Hospital 這樣極具實(shí)力醫(yī)院設(shè)有專門的超聲科外，絕大多數(shù)醫(yī)院的超聲部門隸屬于放射科，是放射科里的一個(gè)分支機(jī)構(gòu)。放射科的業(yè)務(wù)分組也不同于中國按照CT、MRI、超聲等設(shè)備分類，而是按照腹部成像、乳腺成像、肌肉骨骼成像、神經(jīng)系統(tǒng)成像等學(xué)科來分類?；蛘叱曖t(yī)學(xué)的索性就分散在臨床各科室，國外的很多醫(yī)院是將產(chǎn)科超聲在設(shè)立于產(chǎn)科（Department of Obstetrics），比如在哈佛大學(xué)的Brigham and Women’s Hospital有專門的高危產(chǎn)科超聲科（High Risk Obstetric Ultrasound），貝勒醫(yī)學(xué)院Texas Children’s Pavilion for Women的產(chǎn)科超聲設(shè)置在母胎醫(yī)學(xué)中心（Maternal and Fetal Center）。這種以學(xué)科分組的模式有利于患者的就診方便、也有利于臨床和影像的及時(shí)溝通，為患者制定出綜合性的診治方案。 二、超聲醫(yī)生的工作模式不同 在美國，超聲檢查過程需要一位技師（sonographer）和一位以上放射醫(yī)生（Radiologist）共同完成。技師進(jìn)行患者的超聲掃查，并按一定要求留存掃查切面或者動(dòng)態(tài)圖，比如產(chǎn)科超聲的胎兒頭顱側(cè)腦室平面、心臟雙室流出道平面等。醫(yī)生則在另一個(gè)讀片室（Reading Room）內(nèi)工作，讀片室擺置多臺(tái)電腦和遠(yuǎn)程監(jiān)控屏，醫(yī)生在室內(nèi)實(shí)時(shí)觀看超聲檢查室內(nèi)的技師掃查過程以及留存的圖片，當(dāng)發(fā)現(xiàn)異?；蛘哚t(yī)生認(rèn)為必要的情況時(shí)，醫(yī)生走出讀片室來到超聲檢查室，與患者面對(duì)面對(duì)超聲結(jié)果做咨詢。在某些疑難病例中，還會(huì)有上級(jí)醫(yī)生或者多位醫(yī)生會(huì)診后做出診斷。 在中國，沒有超聲技師，整個(gè)檢查過程只需要一位醫(yī)生超聲。醫(yī)生獨(dú)立在超聲檢查室內(nèi)給患者做超聲掃查，然后當(dāng)即給出診斷，書寫檢查報(bào)告并遞交給患者。在有教學(xué)資質(zhì)的醫(yī)院可能有進(jìn)修或者實(shí)習(xí)學(xué)生協(xié)助，但他們只是分擔(dān)醫(yī)生的書寫報(bào)告工作，并不是檢查過程中必須環(huán)節(jié)。這種模式明顯提高了工作效率，而且醫(yī)生親自做檢查可以感受到掃查部位隨探頭按壓時(shí)發(fā)生的變化，俗稱“手感”，是除了圖像以外的另一種掃查信息，比如子宮腺肌癥質(zhì)地較硬、深部內(nèi)異結(jié)節(jié)的觸痛感等等。 比較而言，美國模式時(shí)間充裕，每個(gè)環(huán)節(jié)都有各自的標(biāo)準(zhǔn)，層層把關(guān)，規(guī)范性和質(zhì)控優(yōu)于中國模式，但也可能由于技師存圖的局限性遺漏標(biāo)準(zhǔn)切面以外的細(xì)小畸形，但美國則是靠設(shè)備的先進(jìn)、綜合的整體實(shí)力如CT、MRI以及穿刺活檢等影像資源整合，從而將超聲的局限部分彌補(bǔ)，以達(dá)到最后的準(zhǔn)確診斷。在大部分中國醫(yī)院里，產(chǎn)科超聲幾乎承擔(dān)了產(chǎn)前排畸的所有壓力，這的確也煉就了中國超聲醫(yī)生的一身排畸本領(lǐng)，凸顯了超聲醫(yī)生的行業(yè)地位。近年來，中國超聲醫(yī)生也逐步意識(shí)到中國模式在質(zhì)控中的不足，加上PACS影像系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，回顧超聲采圖成為可能，一些政府部門、醫(yī)學(xué)社會(huì)組織和醫(yī)院成立了質(zhì)量控制小組，以督促臨床工作中的規(guī)范性操作。在“以查促建”的過程中，中國超聲醫(yī)生的規(guī)范化意識(shí)的正在形成。 三、超聲醫(yī)生培養(yǎng)背景不同 不一樣的建制構(gòu)架和工作模式，決定了在中國有一支龐大的超聲醫(yī)生隊(duì)伍，那么中國超聲醫(yī)生是如何培養(yǎng)的呢？這一點(diǎn)上，中美超聲醫(yī)生的培養(yǎng)背景相差也很大。 上文提到美國超聲工作者的二個(gè)人群，放射醫(yī)生（Radiologist）和超聲技師（Sonographer）的培養(yǎng)背景是不同的。醫(yī)生是以放射醫(yī)學(xué)學(xué)歷為背景，畢業(yè)之后必須經(jīng)歷住院醫(yī)生培養(yǎng)過程，在這個(gè)過程中接受非常嚴(yán)格的臨床技能培訓(xùn)，和系統(tǒng)的理論知識(shí)授課，內(nèi)容包括所有的醫(yī)學(xué)成像手段，但其中超聲所占并不高。住院醫(yī)生培訓(xùn)完成后，放射醫(yī)生再一次到各家醫(yī)院尋求工作。此時(shí)醫(yī)生已可以在臨床崗位上勝任日常工作，精通各類影像學(xué)技術(shù)，比如超聲、CT、MRI甚至影像導(dǎo)引下穿刺活檢等，同一位患者所有的影像學(xué)檢查由一位放射醫(yī)生閱片，這有利于對(duì)患者病情的全面了解和整合，做出更為正確的診斷。而超聲技師的背景則不同，他們并不一定具有醫(yī)學(xué)學(xué)歷背景，學(xué)歷也參差不齊，他們在社會(huì)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行的超聲技能培訓(xùn)，獲得專業(yè)課程的認(rèn)定和通過美國注冊超聲診斷醫(yī)師協(xié)會(huì)（ARDMS，American Registry for Diagnostic Medical Sonography）的考核評(píng)定后，獲得執(zhí)業(yè)資格從事超聲工作，主要是超聲的掃查工作。 在中國，超聲醫(yī)生很多是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)為背景，畢業(yè)后從事超聲專業(yè)。在就職的醫(yī)院和科室一邊工作一邊學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)模式主要以“師徒帶教”模式，學(xué)習(xí)內(nèi)容受到師傅的知識(shí)體系影響而缺乏統(tǒng)一性，也收到接診的疾病種類影像而缺乏系統(tǒng)性。學(xué)習(xí)的過程比較漫長，需經(jīng)歷較長一段時(shí)間后才能獨(dú)當(dāng)一面。雖然良好的臨床知識(shí)背景為超聲醫(yī)生在工作開展中帶來更好的臨床思維和診斷分析能力，但是局限性的影像學(xué)知識(shí)限制了整合CT、MRI、核醫(yī)學(xué)等多種影像學(xué)診斷手段而得出更為全面的診斷結(jié)果。自2012年起，中國推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，醫(yī)學(xué)生或應(yīng)屆畢業(yè)生需完成3年的規(guī)范化培訓(xùn)才能正式進(jìn)入臨床工作。對(duì)于超聲醫(yī)生，規(guī)范化培訓(xùn)的培養(yǎng)計(jì)劃中除了超聲內(nèi)容以外，一半時(shí)間需要在臨床各科室和放射科學(xué)習(xí)，全面的培養(yǎng)有助于年輕醫(yī)生形成完善的知識(shí)架構(gòu)，為日后工作的開展奠定基礎(chǔ)。另一方面，中國超聲醫(yī)生憑借醫(yī)學(xué)背景和良好的科研培訓(xùn)，專注于超聲學(xué)科的學(xué)科研究，而美國放射科醫(yī)生做超聲研究的并不多，中國超聲學(xué)術(shù)論文遠(yuǎn)多于美國，推動(dòng)超聲學(xué)科的發(fā)展，在國際上具有一定的影響力。 四、產(chǎn)科超聲檢查體系的不同 對(duì)于產(chǎn)科超聲檢查，中美二國也存在一定的差異，這其中除了上述提到的醫(yī)院建制和超聲醫(yī)生本身由于缺乏規(guī)范化而至的技能差異，也涉及到二國國家醫(yī)療體制和社會(huì)文化。 在美國，超聲部門只承擔(dān)孕產(chǎn)期的幾次最為重要的胎兒超聲檢查，比如早孕期NT測量、孕18~24周系統(tǒng)產(chǎn)前篩查，以及高危產(chǎn)科的超聲檢查。而其他孕周的產(chǎn)科超聲由產(chǎn)科醫(yī)生在產(chǎn)科門診完成（在美國很多產(chǎn)科醫(yī)生具有ARDMS的產(chǎn)科超聲執(zhí)業(yè)資格），檢查主要關(guān)注的是胎兒的大小，當(dāng)產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為有必要的時(shí)候才轉(zhuǎn)診到超聲部門。而在中國超聲科擔(dān)負(fù)了整個(gè)孕產(chǎn)期所有的超聲檢查，孕婦在超聲科就診率遠(yuǎn)大于美國。在一些特殊情況下，超聲科醫(yī)生還會(huì)被傳喚到產(chǎn)科病房進(jìn)行超聲檢查。可見中國超聲醫(yī)生的工作強(qiáng)度十分大。 另一個(gè)較大的不同是：在中國，如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒異常時(shí)，患者很可能會(huì)選擇換一家醫(yī)院再次進(jìn)行超聲檢查，但在美國就很少做重復(fù)檢查，而是建議進(jìn)行其他檢查，比如基因?qū)W檢查或者胎兒MRI檢查。中國患者換醫(yī)院的隨意性與患者對(duì)地域性醫(yī)院缺乏信任、家庭和社會(huì)的子代情節(jié)、超聲檢查不需要預(yù)約或者預(yù)約程序方便、超聲檢查費(fèi)用便宜（筆者所在省份產(chǎn)科超聲檢查為65元人民幣，折合美金約為10元）等原因有關(guān)。相反，在美國昂貴的診療費(fèi)用（彩超價(jià)格約1000美金）、醫(yī)療保險(xiǎn)審批流程復(fù)雜、預(yù)約排隊(duì)時(shí)間較長等因素，除了醫(yī)院層面的轉(zhuǎn)診，患者往往只在一家醫(yī)院甚至一位產(chǎn)科醫(yī)生就診，若發(fā)現(xiàn)胎兒異常，醫(yī)生按指南規(guī)范進(jìn)行必要性檢查和處理，而不是以患者意愿為轉(zhuǎn)移的不必要的重復(fù)檢查。中國患者換醫(yī)院的隨意性造成了國家層面上醫(yī)療資源的重復(fù)支出，加大了超聲醫(yī)生的工作強(qiáng)度。 再次，關(guān)于胎兒顏面三維超聲成像的觀念異同。近年來隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展，三維超聲技術(shù)已植入到高端產(chǎn)科超聲儀器中。中國醫(yī)院在中孕期系統(tǒng)篩查超聲中融入了胎兒三維顏面成像，漸漸的，民間用“胎兒三維超聲”一詞代替了“胎兒系統(tǒng)篩查超聲”的概念，中國父母對(duì)胎兒的顏面成像也有較高的期望和關(guān)注度，甚至執(zhí)拗于成像的清晰度。從產(chǎn)前篩查來講，中孕期是胎兒畸形檢出的最佳時(shí)期，系統(tǒng)篩查意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于胎兒顏面部的三維成像，中國公立醫(yī)院從事正常胎兒顏面三維成像消耗了部分超聲醫(yī)療資源。在美國，三維技術(shù)更多用于胎兒結(jié)構(gòu)畸形的排查，提供更多的解剖結(jié)構(gòu)信息，增加醫(yī)生診斷自信。而正常胎兒顏面三維成像由于醫(yī)療診斷價(jià)值并不大，往往是一些類似影樓的商業(yè)機(jī)構(gòu)從事胎兒期三維顏面成像，或者寶寶三維拍照。 總之，中國有一支龐大的超聲醫(yī)生隊(duì)伍，超聲項(xiàng)目滲透到各個(gè)臨床專業(yè)，其中在婦產(chǎn)科領(lǐng)域超聲作為首選影像學(xué)手段，備受醫(yī)生和患者關(guān)注。中國人口眾多，加上中國文化上父母對(duì)下一代寄予的期望轉(zhuǎn)嫁為產(chǎn)前檢查萬無一失的要求，中國超聲醫(yī)生在巨大的工作強(qiáng)度和壓力下練就了過硬的產(chǎn)科篩查技能。另一方面，設(shè)備資源和人力資源的集中管理，有利于學(xué)科的發(fā)展，中國超聲學(xué)術(shù)科研產(chǎn)出在國際居于前位。同時(shí)，中國超聲應(yīng)借鑒美國的優(yōu)點(diǎn)，在診療流程、規(guī)范化培訓(xùn)和質(zhì)量控制上加強(qiáng)建設(shè)，更好地發(fā)展我國的婦產(chǎn)科超聲事業(yè)。 三維超聲胎兒顏面成像 三維超聲胎兒腿部成像 早孕期產(chǎn)科超聲 中國產(chǎn)科超聲診室 美國超聲設(shè)備