肛腸科

新型冠狀病毒感染肺炎疫情期間，如果您出現(xiàn)便血怎么辦？首先簡單辨別便血的性質(zhì)，對于患者可能最擔(dān)心的是由于惡性腫瘤引起的便血，如果是惡性腫瘤引起的便血，便血常常為暗紅色，甚至為黑色，可有凝血塊，就像血豆腐一樣，血與大便混合難以區(qū)分，并且便血病史時間較長，且頻繁出現(xiàn)，如果出現(xiàn)這樣的情況，應(yīng)盡快去醫(yī)院就診，常常需要行腸鏡檢查；如果血色鮮紅，常常為手紙帶血或者滴血，常常可能是痔瘡或者肛裂所致，這樣的情況不用著急，停止排便后便血常常會停止，如果反復(fù)出現(xiàn)，需要到醫(yī)院就診明確診斷。在疫情期間，出現(xiàn)便血，如果您不能判斷，也可以通過網(wǎng)絡(luò)進行咨詢。

夜班剛寫完病程還沒來得及舒展一下腰肢，手邊座機叮叮叮的響了，麻溜兒的拿起電話，“喂”字話音未落，電話里便傳出焦急的聲音：您好我是腎病科我們一個病人肛門出了好多鮮血請急會診麻煩您了（語速之快確實沒法加標點符號）。我?guī)Ш贸Ｓ梦锲房焖倥艿侥I病科。出血患者為75歲女性，心電監(jiān)護中，基礎(chǔ)疾病較多，凝血功能輕度異常，上消化道出血原因待查?；颊唛L期排便困難，一直由護工外用開塞露、甘油灌腸劑協(xié)助排便。我科三天前會診記錄顯示：直腸粘膜孤立性潰瘍。查看病人肛周大量血染，色鮮紅，指診直腸空虛，未觸及新生物，退指肛門有鮮血流出，肛門鏡檢查距離肛緣3㎝9點位直腸粘膜糜爛出血，予結(jié)扎后血止，未再出血，共出血約200ml。該病人系長期依靠開塞露、甘油排便，不當(dāng)?shù)牟僮鲗?dǎo)致直腸粘膜機械損傷，糜爛出血。作為在電話旁辦公的肛腸外科大夫，接的會診電話多了，也就總結(jié)出經(jīng)驗了。內(nèi)科兄弟請會診基本上就兩件事：一掏糞，二止血。碰巧，這兩件事都跟一個病有關(guān)，那就是便秘。便秘是常見疾病，多見于老年人和女性。正常情況下糞便貯存在乙狀結(jié)腸，累積到一定的量，腸道將其推入直腸。糞便在此刺激直腸的排便感受器產(chǎn)生排便反射。如果環(huán)境允許即可方便。長期便秘的患者排便感受器敏感性下降，會導(dǎo)致糞便在腸道內(nèi)停留時間過長，質(zhì)硬難以排出。年老腸衰、糖尿病、藥物副作用、運動量少等會加劇便秘。業(yè)內(nèi)常說：十個便秘九個瘋，還有一個想騰空。便秘是腸道的良性疾病，但頑固性的便秘治療起來非常棘手。便秘不僅讓人有“身懷治國平天下之才，奈何大便都不聽話”的無奈，長期的求醫(yī)問藥更會導(dǎo)致病人煩躁的情緒。最新研究表明腸道內(nèi)的有害底物可通過腸嗜鉻細胞將化學(xué)信息傳遞給神經(jīng)系統(tǒng)（JAMA），即腸道內(nèi)有害的代謝產(chǎn)物可通過腦—腸軸影響人的神經(jīng)系統(tǒng)?？梢?，便秘絕對不是治不治療都行的小病。每當(dāng)大便千呼萬喚不出來的時候，內(nèi)科的兄弟們小眼一轉(zhuǎn)：快叫我肛腸科的兄弟來！于是……當(dāng)TF工掏了半天，終于為科室創(chuàng)收15元。言歸正傳，大便在直腸排出困難時一般采用甘油潤滑。開塞露是臨床藥物大軍中不起眼的一員，每ml約含有0.625g甘油，輔料為純化水，外用方便而且安全，因此鮮有人重視它。但是“小人物”也有大脾氣，文章開始的大出血就是不正確使用開塞露所致。作為一名專業(yè)肛腸醫(yī)生，我當(dāng)然要趁機科普一下如何正確使用開塞露了。1.未病先治養(yǎng)成固定時間排便的良好習(xí)慣，忍便不排會破壞排便感受器的敏感性。對于便秘或既往排便不暢的老年患者應(yīng)關(guān)注其每日排便情況，及時給予潤腸或促腸道動力的藥物，保持大便通暢。避免出現(xiàn)患者4、5天未排便而慌忙使用開塞露救急的情況，最好的使用方法就是不用。2.重視指診便秘可分為結(jié)腸慢傳輸型、出口梗阻型和混合型，治療方法也截然不同。直腸粘膜脫垂、痔瘡、肛門狹窄、盆底括約肌失遲緩等肛門直腸疾病導(dǎo)致的便秘屬出口梗阻型便秘，此時可考慮應(yīng)用開塞露協(xié)助。那么如何簡單快速判斷類型？首先詢問患者是否有便意。便意明顯但難以排出者，考慮糞便堵塞于直腸。進行指診判斷直腸內(nèi)是否有大便，印證之前的判斷。如果腸腔內(nèi)堆積較多質(zhì)硬大便則應(yīng)將其破壞以利于排出或?qū)⑵涮统?。?nèi)科醫(yī)師應(yīng)重視并掌握此技能，不是所有的便秘都要用開塞露，不是所有的開塞露都解決便秘！3.動作輕柔使用開塞露最忌諱暴力操作，應(yīng)仔細感受手下的力量變化，注意順應(yīng)肛直角，進入肛門后先朝向肚臍方向輕柔前進，遇到阻力切勿盲目用力，適當(dāng)向后方調(diào)整方向，隨時查看開塞露進入的深度，肛管長度一般為3cm，之后便可進入直腸。如果腸道內(nèi)大量糞便堆積難以尋找腸腔，可以手指引導(dǎo)，開塞露沿著手指內(nèi)側(cè)進入腸道后，再退出手指。4.藥品合適普通的開塞露包裝頭硬且較細，便秘患者腸腔存在脫垂粘膜形成的粘膜褶皺堵塞，導(dǎo)致腸腔狹小不易尋找，非專業(yè)人員易將其扎破致出血。市面上的甘油灌腸劑（110ml）包裝為較大的圓形鈍頭，可一定程度減少扎破粘膜的機率。另外，其包裝頭較長，可達到直腸壺腹，易于延長甘油的保留時間（5分鐘為宜），避免藥物尚未發(fā)揮潤滑作用即因患者強烈便意而排出。對于臀溝較深的體胖患者，長的包裝頭可以達到理想高度潤滑位置較高的大便。所謂一寸長，一寸強，甘油灌腸劑適用于直腸內(nèi)各種高度的糞便梗阻。

一、息肉分類息肉泛指一切空腔臟器向腔內(nèi)突出或隆起的病變，大腸息肉是大腸黏膜的隆起性疾病的總稱，若腸道息肉數(shù)目達到100個以上者則為腸道息肉病。大腸息肉分腫瘤性息肉（即腺瘤，屬上皮內(nèi)瘤變范疇）和非腫瘤性息肉。非腫瘤性息肉又包括增生性息肉、錯構(gòu)瘤性息肉、炎性息肉、淋巴性息肉等。腺瘤定義為一種由管狀和(或)絨毛狀結(jié)構(gòu)組成, 顯示上皮內(nèi)瘤變的境界清楚的良性病變。我國國內(nèi)報道以腺瘤性息肉最為常見，大腸息肉是腸道最常見的 良性腫瘤 ，占腸道息 肉的 80% ，發(fā)病率與年齡有 密切關(guān)系 ，多發(fā)于 50 歲 以上人群 ，60 歲 以上老年人大腸息 肉檢 出率達 44 .7% 或更高 ，70 歲 以上發(fā)病率達 50%[1]。由于腺瘤高發(fā)且易癌變，故本文主要討論腺瘤性息肉。腺瘤按組織學(xué)分型分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、絨毛管狀腺瘤及鋸齒狀腺瘤。依據(jù)WHO的標準，絨毛成分比例小于25%以下者屬于管狀腺瘤，絨毛成分比例高于75%者屬絨毛狀腺瘤，中間部分則屬絨毛管狀腺瘤。絨毛成分的比例越高，其癌變的風(fēng)險也就越高鋸齒狀腺瘤以腺腔鋸齒狀為特征，也可以有管狀腺瘤和絨毛狀腺瘤的成分，而廣基鋸齒狀腺瘤形態(tài)學(xué)不用于傳統(tǒng)的鋸齒狀腺瘤，其息肉大，鋸齒狀結(jié)構(gòu)明顯，但沒有上皮內(nèi)瘤變的存在，多見于近端結(jié)腸，易惡變。二、腺瘤與癌變中國是結(jié)直腸癌大國，陳瓊等統(tǒng)計2003~2007年中國結(jié)直腸癌發(fā)病人數(shù)為 71733人，粗發(fā)病率為28.08/10萬，占全部惡性腫瘤發(fā)病總數(shù)的 10.56% ，在癌癥發(fā)病構(gòu)成中排第 3 位；結(jié)直腸癌死亡人數(shù)為 34249 人，粗死亡率為 13.41/10 萬，占全部惡性腫瘤死亡總數(shù)的 7.80% ， 在惡性腫瘤死因構(gòu)成中排第 5 位，發(fā)病率和死亡率均為男性高于女性，男女性別比均為 1.17∶1[2]。消化病理學(xué)專家Morson認為大腸癌除了潰瘍性結(jié)腸炎外，幾乎均來源于腺瘤，早期大腸癌與腺瘤有關(guān)或先經(jīng)過腺瘤期后癌變，此過程大約需要10年。近年來人們普遍接受Morson關(guān)于腺瘤-不典型增生-癌變演變序列學(xué)說。Kaiser Permanente的一項關(guān)于腺瘤檢出率與結(jié)直腸癌風(fēng)險及死亡關(guān)系的研究證實腺瘤檢出率和隨訪期發(fā)生結(jié)直腸癌、進展期結(jié)直腸癌及晚期癌之間呈負相關(guān)[3]。我國結(jié)直腸腫瘤的篩查目標人群建議為50-74歲人群[4]。因此通過提高腺瘤檢出率及內(nèi)鏡下治療，來減少大腸癌的發(fā)病率是目前廣大胃腸病醫(yī)務(wù)工作者的共同任務(wù)。楊玉秀等研究表明 :大腸腺瘤的癌變與腺瘤大小有關(guān), 腺瘤越大,癌變的概率越大[5]。腺瘤進展成腺癌的發(fā)生率與大體類型、腺瘤大小和組織學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)。腺瘤直徑≤2 cm 進展為腺癌者不足 5%, 腺瘤直徑>2 cm 進展為腺癌者達 40%~50%;絨毛狀腺瘤比管狀腺瘤易進展為腺癌;高級別比低級別上皮內(nèi)瘤變易進展為腺癌[6]。臨床上通常是體積大小和時間、絨毛成分比例、不典型增生程度相互聯(lián)系的，并不是獨立影響。三、腺瘤性息肉的主要表現(xiàn)1.便血便血是很多發(fā)現(xiàn)大腸息肉患者就診的主訴，多呈鮮紅色，息肉位置較高時可呈暗紅色，或僅僅是大便潛血實驗陽性。便血者血多粘附于糞便表面，絨毛狀腺瘤則多見黏液血便。臨床上易于痔瘡出血混淆。2.脫出息肉位置較低時，若蒂部較長，大便時息肉可脫出于肛門外，需用手還納，若體積較大可能發(fā)生嵌頓甚至壞死。臨床上須與混合痔、肛乳頭肥大相鑒別。3.大便習(xí)慣改變主要表現(xiàn)為排便次數(shù)增多，大便含水量增加或黏液血便，嚴重的可導(dǎo)致腹痛、不同程度腸梗阻、便秘、腹瀉等。4.全身癥狀大多數(shù)息肉并不造成全身癥狀，較大的息肉可引起脫水、貧血、電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡等，嚴重影響患者營養(yǎng)狀況。四、常用輔助檢查結(jié)直腸腫瘤的早期診斷一般通過糞便潛血實驗、內(nèi)鏡及一些影像學(xué)和實驗室檢查。1.糞便潛血實驗陽性可提示需要進一步明確潛血原因，研究顯示，大便潛血試驗在 45~74 歲人群中每 2 年開展篩查能降低結(jié)直腸癌15%~18%死亡風(fēng)險 [7]。2.內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡可了解大腸息肉的部位、大小、數(shù)目、形態(tài)等重要信息，是大腸息肉最具有診斷意義的檢查手段，也是大腸息肉治療的重要手段。3.放射檢查鋇劑灌腸雖然有一定的局限性，但可以作為不適宜內(nèi)鏡人群的檢查方法，提高對大腸息肉的檢出率。4.活組織病理檢查通過內(nèi)鏡鉗取病理組織進行病理學(xué)檢查，或切除息肉送病理檢查以確定性質(zhì)。五、腺瘤性息肉的防治老年、腹痛、腹瀉、便血癥狀，存在血脂異常及膽囊疾病，可作為大腸腺瘤性息肉的報警癥狀。大腸息肉的治療主要為對癥治療和外科治療等，其中通內(nèi)鏡技術(shù)電切摘除、套扎、注射等是目前的最佳手段，但是僅僅摘除了看得見的息肉，根本原因并未祛除，故復(fù)發(fā)率很高。對于大腸癌高危人群，尤其對多發(fā)性腺瘤、高齡者、腺瘤及腺瘤癌變者于摘除后應(yīng)在術(shù)后0.5、1、2、3年各查一次腸鏡，腸鏡結(jié)果均陰性后可改為3-5年復(fù)查1次，以便早期發(fā)現(xiàn)大腸癌和癌前期病。李傳風(fēng)等認為高脂血癥可以影響結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生，尤其是高甘油三酯血癥及血清HDL - C水平降低更為明顯。故控制飲食，改善飲食結(jié)構(gòu)可能具有預(yù)防結(jié)直腸腺瘤發(fā)生的作用[8]。國外研究證實腐蝕檸檬酸桿菌感染對大腸腫瘤的發(fā)展起促進作用[9]，付文政等研究認為腸道內(nèi)菌群結(jié)構(gòu)失衡與大腸腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[10]。因此在結(jié)直腸腺瘤摘除后，調(diào)節(jié)腸道內(nèi)菌群，使其正?？赡苡幸嬗陬A(yù)防腺瘤的復(fù)發(fā)。目前醫(yī)學(xué)界尚無防治腺瘤復(fù)發(fā)的推薦治療方案，而中醫(yī)對于抑制腺瘤生長及預(yù)防復(fù)發(fā)方面具有豐富的臨床經(jīng)驗，董慶志等研究認為愈潰消息方與美沙拉嗪合用在療效上可產(chǎn)生協(xié)同作用，顯著提高潰瘍性結(jié)腸炎相關(guān)性息肉的臨床治療效果[11]。中醫(yī)藥聯(lián)合化學(xué)藥品防治息肉是一個值得深入研究的方向。參考文獻：[1]IM itehell 5.C aPPell.R edueing the Incidenee and M ortality of C olon C aneer:M ass Sereening and C olonoseoPic PolyPeetollly.G astroenterol C lin N A m 37 (2008) 129一160[2]陳瓊,劉志才,程蘭平,宋國慧,孫喜斌,鄭榮壽,張思維,陳萬青. 2003——2007年中國結(jié)直腸癌發(fā)病與死亡分析[J]. 中國腫瘤,2012,03:179-182.[3]Douglas，Corley，Christopher，Jensen，Amy R.Marks，Wei K.Zhao，Adenoma Detection Rate and Risk of Colorectal Cancer and Death，[J].The New England Journal of Medicine，N ENGL J MED 370;14 NEJM.ORG APRIL 3, 2014[4]房靜遠. 中國結(jié)直腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預(yù)防共識意見(一)[J]. 胃腸病學(xué),2011,11:666-675.[5]楊玉秀, 李懷斌, 劉福生, 等.大腸息肉與大腸癌演變關(guān)系探討[ J] .中國內(nèi)鏡雜志, 1997,(4):149[6]朱雄增.胃腸道癌前病變和癌的 WHO 診斷標準[ J] .中華病理學(xué)雜志, 2003, 32(2):168-169[7]Lindholm E，Brevinge H， Aglind E. Survival benefit in a randomized clinical trial of faecal occult blood screening for colorectal cancer[J]. Br J Surg,2008,95(8):1029-1036.[8]李傳鳳,李軍,白鵬,呂愈敏. 結(jié)直腸腺瘤與患者血脂代謝水平[J]. 北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2011,03:432-435.[9] 付文政,張春澤,賈巖峰. 腸道內(nèi)菌群結(jié)構(gòu)與大腸腫瘤的相關(guān)性[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2016,02:120-124.[10]Tahara T,Arisawa T.Pathogenesis of CpG island methylator phenotype-positive colorectal cancers:role of genetic alteration and colonic flora [J]. Epigenomics,2014,6(3):249-251.[11]董慶志,張書信. 愈潰消息方聯(lián)合美沙拉嗪治療潰瘍性結(jié)腸炎相關(guān)性息肉的析因分析研究[J]. 北京中醫(yī)藥,2013,12:925-928.