婦科內(nèi)分泌科

這一篇科普將要解讀以下幾個問題：1、什么是月經(jīng)量少？2、月經(jīng)是什么？3、月經(jīng)量少的原因？4、月經(jīng)量少怎么辦？月經(jīng)量少是很多女性常常會遇到的一個問題。一、月經(jīng)量少的概念。 月經(jīng)量少也可稱為月經(jīng)過少，指的是一次月經(jīng)量少于5毫升，大概就是兩個礦泉水瓶蓋那么多。實際上，滿足這個定義的病人是比較少的。我認(rèn)為更實用的定義應(yīng)該是與以前正常月經(jīng)相比減少1/2以上，可以直觀地從使用的衛(wèi)生巾個數(shù)來判斷（是1/2還是1/3或者2/3沒有公認(rèn)）。這個定義是我個人的體會，沒有寫進專業(yè)書本當(dāng)中。在懷疑自己月經(jīng)量少的時候，你至少應(yīng)該清楚什么是月經(jīng)吧。二、月經(jīng)是什么？ 在一般人眼中，陰道出血就是月經(jīng)。如果出血發(fā)生的時間跟上次月經(jīng)的間隔時間不對，很多人也能知道這不是月經(jīng)。但如果出血發(fā)生的時間大概是該來月經(jīng)的時候，即使出血量不正常，很多人并不會懷疑這不是一次月經(jīng)。實際上，一般人眼中的“陰道出血”可能來源于不同地方，具體可見我另一篇科普。http://btabogados.com/zhuanjiaguandian/jiangtaolv_4847592064.htm三、月經(jīng)量少背后的原因。 月經(jīng)應(yīng)該是來源于子宮的出血，準(zhǔn)確意義上的月經(jīng)是排卵后的子宮內(nèi)膜剝脫引起的子宮出血。因此，在一般人眼中的月經(jīng)量少并非是真正意義上的月經(jīng)，而只是異常的子宮出血。 (1)月經(jīng)量少的原因之一：異常子宮出血 月經(jīng)量少的這一次月經(jīng)不是準(zhǔn)確意義上的月經(jīng)，而只是一次異常子宮出血。如何判斷是不是異常子宮出血呢？息肉、子宮肌瘤、內(nèi)膜病變、避孕環(huán)是最常見的原因，通過陰道超聲檢查可以初步判斷。如果沒有這些問題，那最有可能的原因是無排卵引起異常子宮出血。無排卵是很常見的，一般健康女性也可能偶爾會出現(xiàn)某個月不排卵，引起這個月月經(jīng)量少。不排卵的這個月的月經(jīng)可能推遲、量可能比較少。在醫(yī)學(xué)上，這稱為無排卵性異常子宮出血。有些人是偶爾一次或幾次月經(jīng)的經(jīng)量減少，往往都是無排卵性異常子宮出血，她們可以下個月或幾個月后自己再次恢復(fù)排卵，月經(jīng)又可以變?yōu)檎！Ｈ绻L期無排卵，那可能存在更深層的原因，需要去醫(yī)院檢查，比如多囊卵巢綜合征

這一篇科普將要回答以下幾個問題：1、什么是多囊卵巢綜合征？2、多囊卵巢綜合征對健康有什么危害？3、多囊卵巢綜合征病人應(yīng)該做什么檢查？4、多囊卵巢綜合征能不能治愈？會不會復(fù)發(fā)？5、多囊卵巢綜合征應(yīng)該怎么治療？生活中應(yīng)該注意什么？一、診斷標(biāo)準(zhǔn)多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種比較常見的內(nèi)分泌疾病。PCOS的臨床表現(xiàn)在不同的病人身上有很大的差異，因此不同的學(xué)術(shù)組織對于PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)有所不同。2011年我國衛(wèi)生部頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)（深入了解請搜索“多囊卵巢綜合征診斷中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”）：1、月經(jīng)稀發(fā)或排卵障礙，這是必須條件。2、高雄激素表現(xiàn)和（或）高雄激素血癥；3、超聲發(fā)現(xiàn)卵巢多囊樣改變(一側(cè)或兩側(cè)卵巢內(nèi)2-9mm的卵泡數(shù)≥12個)。以上兩條滿足一條即可。同時需要排除其他原因引起的排卵障礙（如高泌乳素血癥、低促性腺激素性閉經(jīng)、卵巢功能低下及高雄激素疾?。ㄈ鏑ushing綜合征、先天性腎上腺皮質(zhì)增生、分泌雄激素的腫瘤等）。解釋：（1）月經(jīng)稀發(fā)：之前說過，正常月經(jīng)周期是21天-35天，每個月的周期波動不超過7天。由此我們可知，月經(jīng)周期>35天即可以歸為月經(jīng)稀發(fā)。（2）排卵障礙：監(jiān)測排卵最準(zhǔn)確的手段是超聲連續(xù)監(jiān)測數(shù)次，可看卵泡發(fā)育速度及是否排卵。另外，如果月經(jīng)稀發(fā)，不用超聲監(jiān)測，也可得知排卵有問題。如果有排卵，基本上就會在排卵發(fā)生的兩周后有月經(jīng)來潮。（3）月經(jīng)周期不規(guī)律：PCOS的病人存在排卵障礙，體內(nèi)孕激素缺乏而雌激素長期正常水平，子宮內(nèi)膜在這樣的激素水平下可能會出現(xiàn)不規(guī)則脫落，就表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律。事實上，這不是真正的月經(jīng)，而叫雌激素突破性出血，它的出血特點是月經(jīng)周期不規(guī)律，出血量可多可少，出血時間可長可短。（4）高雄激素表現(xiàn)包括：1）痤瘡：多發(fā)于面部、胸前、后背等處連續(xù)3個月的多發(fā)痤瘡。2）性毛過多：也就是女性不該長毛的地方長毛了，如唇周、下頜、乳暈周圍、肚臍周圍長出偏硬偏長的毛。在有高雄激素表現(xiàn)的病人當(dāng)中，血清睪酮不一定會高；相反，血清睪酮高的病人，也不一定有高雄激素的表現(xiàn)。血清睪酮高與高雄激素表現(xiàn)不完全相關(guān)。（5）卵巢多囊樣改變：這并非PCOS所特有。約70%的PCOS病人有卵巢多囊樣改變，但是正常女性中約20%也可有卵巢多囊樣改變，同時下丘腦性閉經(jīng)、高泌乳素血癥及分泌生長激素的腫瘤也可有卵巢多囊樣改變。二、PCOS的危害首先我們需要明確一個觀點：PCOS這個病是不能治愈的，是終生疾病，所以停止治療后再次有PCOS相關(guān)癥狀就不叫做“復(fù)發(fā)”，而叫做“未控”更合適。不要期望用幾次藥就能治好，病人需要長期配合醫(yī)生做好健康管理。PCOS并非單純屬于婦科內(nèi)分泌疾病的范疇，實際上，PCOS與代謝綜合征（肥胖、糖尿病、高血壓、高血脂）密切相關(guān)。與其說PCOS給女性帶來的危害，不如說是代謝綜合征給女性帶來危害。危害一：不孕不育。PCOS患者首要表現(xiàn)就是月經(jīng)稀發(fā)或排卵障礙，若一直無排卵那就完全沒有自然受孕的可能。某些PCOS患者不治療也可能有偶然排卵的情況，因而也有自然受孕的案例。PCOS患者體內(nèi)激素水平紊亂，即使自然受孕，若不治療也面臨更高的自然流產(chǎn)風(fēng)險。危害二：子宮內(nèi)膜病變。PCOS患者存在排卵障礙，體內(nèi)孕激素缺乏而雌激素長期正常水平，子宮內(nèi)膜在長期的單一雌激素刺激下會發(fā)生增生，甚至癌變。如果患者同時存在代謝綜合征，癌變的風(fēng)險更高。危害三：代謝綜合征。即使發(fā)現(xiàn)PCOS的時候，患者體重正常、血糖、血脂、血壓均正常，但如果不治療PCOS，她將比同齡人早10-20年患代謝性疾病。如果發(fā)現(xiàn)PCOS的時候，患者已經(jīng)有代謝綜合征的表現(xiàn)，那么PCOS和代謝綜合征會互相影響，造成惡性循環(huán)。三、PCOS的檢查手段檢查有兩個目的，一是確診PCOS，二是確定是否有代謝綜合征。因此有如下檢查需要做：1、性激素6項：FSH、LH、E2、T、P這五項一般規(guī)定在月經(jīng)第2-4天抽血查，當(dāng)天不需空腹，也不規(guī)定在幾點鐘查。但是，有一項是泌乳素（PRL）。它極易受到性交、吸允乳頭、情緒激動、運動、飽餐、饑餓的影響。要求患者當(dāng)天不要有性生活，洗澡時避免揉搓乳頭。上午10點左右走著去采血，不要因為趕時間跑著去。為了避免飽餐和饑餓狀態(tài)對泌乳素的影響，要求患者當(dāng)天進食少量碳水化合物類的食物，如米、面之類。這些對泌乳素水平?jīng)]有太大影響。而忌食蛋白質(zhì)類（如牛奶、雞蛋，瘦肉），脂肪類（如肥肉，油脂）食物。PRL沒有規(guī)定在月經(jīng)的第幾天查，但若查出來PRL偏高，應(yīng)該在月經(jīng)第2-4天復(fù)查。2、肝功、腎功、血脂、空腹血糖、空腹胰島素：這是為了排查是否存在代謝綜合征。同時也是用藥前后的重要監(jiān)測指標(biāo)之一。均需要空腹抽血。3、超聲檢查：至少停用一個月口服避孕藥。無性生活的可選經(jīng)直腸超聲檢查，有性生活的選經(jīng)陰道超聲。4、甲狀腺功能：甲狀腺功能亢進或減退均可能影響月經(jīng)、排卵和受孕。不需空腹，隨時可以查，但抽血前不可情緒激動。5、測體重、腹圍：BMI=體重（kg）/身高2（cm）。對于成年女性，18.5≤BMI＜24為體重正常。腹圍≥85cm為腹型肥胖。四、PCOS的治療根據(jù)上面PCOS的危害，我們可以看出來PCOS治療的目的有幾個方面：1、降低雄激素水平，治療痤瘡和多毛。2、恢復(fù)正常月經(jīng)周期、促進生育。3、降低子宮內(nèi)膜癌、糖尿病、高血壓及心血管疾病的風(fēng)險。治療的措施有如下幾點：第一，無論有無生育要求、無論有無癥狀，PCOS患者都應(yīng)該堅持健康的生活方式。有病人常常問我們：醫(yī)生，為啥我吃藥月經(jīng)就來，不吃藥月經(jīng)就推遲一兩個月呢？PCOS這個病有一定的遺傳因素存在，患者天生就帶有某些易病基因。加上后天沒有健康的生活習(xí)慣，從而導(dǎo)致發(fā)病。醫(yī)生給你開藥，不管是西藥還是中藥，都只能解決你短期問題。如果不改變原有不健康的生活方式，一旦停藥，PCOS又出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、排卵障礙、痤瘡等癥狀。那么健康的生活方式是怎么樣的呢？1、飲食控制：戒煙、戒酒。保持低脂肪、低碳水化合物和高蛋白飲食。不吃油炸、油膩、高脂肪、高糖分的食物。2、規(guī)律有氧運動：現(xiàn)代社會生活壓力大，要求每天堅持體育鍛煉似乎不太現(xiàn)實。但是，每天適當(dāng)增加體力活動，避免長時間久坐不動。比如每天上下班少坐兩個站，步行上班或回家。按醫(yī)學(xué)指南推薦，每周至少3天有20-60分鐘的運動，強度使心跳增加55%-90%為適宜。第二，藥物治療。根據(jù)不同的治療目的選擇不同的藥物。比如雄激素高選擇達(dá)英-35；單純月經(jīng)延遲選擇地屈孕酮定期來月經(jīng)；有生育要求的時候，在調(diào)整激素正常后選擇促排卵藥物；有肥胖或胰島素抵抗時，加用二甲雙胍。達(dá)英-35是一種含有高效雌激素和孕激素的藥物。它除了可以用于避孕之外，還是治療PCOS非常重要的藥物，降雄激素、治療痤瘡多毛、調(diào)整激素失調(diào)的效果最好。再強調(diào)一次，不論什么藥物，不論中醫(yī)或西藥，都只是解決用藥期間的問題，如果沒有生活方式的改變，PCOS相關(guān)癥狀在停藥后還是會再次出現(xiàn)。本文系呂江濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

婦科超聲說兩邊卵巢是多囊樣改變，那是不是就有多囊啊。我經(jīng)常會遇到有人這樣問我，這個問題是很多人存在的誤解。我們說多囊，就是多囊卵巢綜合征（PCOS）的簡稱。從這個名字來看，似乎多囊卵巢是診斷必須具備的條件。實際上呢，2018年發(fā)表的PCOS國際循證醫(yī)學(xué)指南提出的三步走診斷流程是把多囊卵巢放在了最不重要的第三步。我來詳細(xì)給你講講怎么診斷PCOS。第一步，我們要看這個人是不是月經(jīng)不規(guī)則或者是好幾個月才排卵一次。月經(jīng)是不是規(guī)則，你自己很好判斷，就是看你的月經(jīng)周期是不是大于35天或者小于21天或者一年來的月經(jīng)次數(shù)小于8次（針對初潮至少3年的女性）。有些人來門診看病，問起她的月經(jīng)，說記不清，就是亂。而有些人會在手機里用軟件記錄自己的月經(jīng)，這是個好習(xí)慣。軟件拿出來，我就看得清清楚楚。如果你月經(jīng)周期很規(guī)律，前后只差三四天，那么基本上就不考慮PCOS。??如果你月經(jīng)有問題，看看自己身上有沒有高雄激素血癥的表現(xiàn)，我們稱為臨床高雄，包括多毛、反復(fù)痤瘡和雄激素性脫發(fā)。如果有相關(guān)表現(xiàn)，不需要做進一步檢查就可以說是疑似PCOS。多毛是提示高雄激素血癥最準(zhǔn)確的臨床表現(xiàn)，反復(fù)痤瘡和雄激素性脫發(fā)更多地跟皮脂腺或毛囊對雄激素的敏感性有關(guān)。對于多毛，很多人會有一個疑問，就是哪里的毛發(fā)增多才算多毛呢？人體的毛發(fā)有兩種類型，一種是毫毛，一種是末梢毛。毫毛纖細(xì)、柔軟，短而無色。末梢毛粗、質(zhì)硬，長且黑色，長度常超過5毫米。多毛意味著發(fā)生了毫毛向末梢毛的轉(zhuǎn)變。有些女孩子手臂上、大腿上毫毛比較多，那個不是高雄激素表現(xiàn)。你采用改良FG評分來判斷多毛的程度，關(guān)注的是末梢毛。你會發(fā)現(xiàn)這個評分看的是九個部位的毛發(fā)，而不看前臂和小腿。我有個親戚是個14歲的小姑娘，她就是因為前臂和小腿的毛發(fā)旺盛去做的脫毛手術(shù)。但她月經(jīng)規(guī)律，并不是雄激素高引起的多毛。得分多少算是多毛呢？這個分?jǐn)?shù)是有種族差異的，中國漢族人群出現(xiàn)多毛癥狀的比較少見，有些病人可以在肚臍至外陰的中線位置有幾根末梢毛，有些是在乳暈周圍有幾根。有中國學(xué)者指出中國女性臨床高雄的界值是改良FG評分≥5分。根據(jù)我的臨床觀察，能達(dá)到這個分?jǐn)?shù)的漢族女性非常少。痤瘡是發(fā)生于毛囊皮脂腺單位的一種慢行炎癥性疾病。皮脂腺過度分泌油脂、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常、痤瘡丙酸桿菌等毛囊微生物增殖是痤瘡發(fā)病的三部曲。在這個過程中，雄激素是痤瘡發(fā)生中最重要的內(nèi)源性因素。痤瘡在青春期女孩當(dāng)中相當(dāng)常見，并非是高雄激素表現(xiàn)。如果青春期過了，還反復(fù)痤瘡，或者是痤瘡數(shù)目超過10個，更可能說明是高雄激素引起的。如果痤瘡發(fā)病年齡較早、癥狀較重且持續(xù)時間長，好發(fā)于顏面部下1/3，那么就考慮是否是PCOS引起的，需要觀察是否存在月經(jīng)不規(guī)則、肥胖、多毛等PCOS相關(guān)的其他線索。雄激素性脫發(fā)，以前又叫做脂溢性脫發(fā)，通常發(fā)病于青春期，表現(xiàn)為進行性頭發(fā)直徑變細(xì)、頭發(fā)密度下降和脫發(fā)，直至出現(xiàn)不同程度的禿發(fā)，通常伴有頭皮油脂分泌增多。女性的雄激素性脫發(fā)一般是頭頂部與發(fā)際線之間的頭發(fā)彌漫性稀疏和纖細(xì)，但是前額的發(fā)際線位置不變，也不會像男性脫發(fā)發(fā)生全光頭或謝頂。雖然稱為雄激素性脫發(fā)，但是查血會發(fā)現(xiàn)雄激素水平在正常范圍，發(fā)病機制主要是脫發(fā)區(qū)毛囊內(nèi)雄激素受體基因表達(dá)升高和轉(zhuǎn)化雄激素的5α還原酶基因表達(dá)升高，從而導(dǎo)致毛囊對雄激素敏感性明顯增強。如果沒有高雄激素血癥的表現(xiàn)，那么就抽血做檢查，看是否有生化高雄。在性激素六項中會有睪酮這一項目，就是反映血中雄激素的水平。這里查的是血液里面的總睪酮。如果總睪酮升高，可以說生化高雄。但大部分多囊患者，總睪酮是正常范圍。其實血里面絕大部分睪酮是被各種蛋白結(jié)合的，發(fā)揮不了作用，只有沒有被結(jié)合的游離狀態(tài)睪酮才有作用。這時候一定要查性激素結(jié)合球蛋白這個指標(biāo)。直接準(zhǔn)確測定游離睪酮是很困難的，目前可以通過測定總睪酮和性激素結(jié)合球蛋白這兩個指標(biāo)，來計算游離睪酮指數(shù)。有研究指出中國漢族人群游離睪酮指數(shù)大于6.1就屬于生化高雄。硫酸脫氫表雄酮也屬于雄激素的一種，但是活性比睪酮低很多。在睪酮水平正常的情況下，應(yīng)該注意這個項目是否正常。如果沒有臨床高雄，也沒有生化高雄，那么就需要進行第三步，做婦科超聲。因為卵巢位置的關(guān)系，最好是做經(jīng)陰道超聲，如果沒有性生活，可以做經(jīng)直腸超聲。超聲可以觀察卵巢里2-9毫米的小卵泡，中國的診治指南要求單側(cè)或雙側(cè)卵巢小卵泡數(shù)目超過12個，但是新的國際指南中提出了更嚴(yán)格的要求，定義是單側(cè)小卵泡數(shù)目超過20個或者卵巢體積超過10ml。實際上這種改動就是弱化了卵巢多囊樣改變的診斷價值。另外，青春期小姑娘中很多人都會有卵巢多囊樣改變，所以青春期診斷多囊卵巢綜合征時，我們不看這個指標(biāo)。經(jīng)過上面三個步驟，不要著急下診斷，還有隱藏的一步，那就是需要排除診斷。月經(jīng)不規(guī)則，有可能是卵巢儲備功能低下、高泌乳素血癥、下丘腦垂體性閉經(jīng)、甲狀腺功能減退，為了排除這些問題，需要查性激素六項和甲狀腺功能。高雄激素有可能是庫欣綜合征、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、分泌雄激素的腫瘤，需要查一下皮質(zhì)醇和17羥孕酮。我遇到過一個患者被誤診為PCOS，長期需要口服避孕藥達(dá)英來月經(jīng)，停藥就一直不來，也就一直懷不上，后來丈夫出車禍死亡了，偶然到我們醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)不是PCOS，是比較罕見的先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥，出現(xiàn)了非常明顯的男性嗓音、肥大的陰蒂。所以我們也要重視排除診斷，減少誤診誤治。