陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院

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疾?。? 胰腺癌
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CA19-9高的背后門診接診一體檢發(fā)現(xiàn)CA19-9升高1年余的中老年女性患者，她1年余前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)CA19-9異常，無任何不適，已經(jīng)在很多醫(yī)院多次就診，完善了肝膽胰脾的彩超、胸腹部的CT檢查，并在2周前接受了胃腸鏡檢查，除了內(nèi)鏡下治療了胃和結(jié)腸上的息肉，未發(fā)現(xiàn)其他異常?；颊摺岸ㄆ凇睆?fù)查CA19-9，結(jié)果均高于正常上限，于是，慕名而來，希望能查清腫瘤標(biāo)志物升高的原因。我們經(jīng)常會(huì)遇到因?yàn)槟[瘤標(biāo)志物升高而來看病的患者，什么是腫瘤標(biāo)志物呢？腫瘤標(biāo)志物是指在惡性腫瘤發(fā)生和增殖過程中，由腫瘤細(xì)胞的基因表達(dá)而合成分泌的或是由機(jī)體對(duì)腫瘤反應(yīng)而異常產(chǎn)生而升高，能夠反映腫瘤存在和生長(zhǎng)的一類物質(zhì)，包括蛋白質(zhì)、激素、酶（同工酶）、多胺及癌基因產(chǎn)物等，而CA19-9便是其中之一。CA19-9是一種在臨床上廣泛應(yīng)用的腫瘤標(biāo)志物，在胰腺癌、膽囊癌、膽管壺腹癌等消化道腫瘤患者中，其血清濃度會(huì)顯著升高。臨床上，CA19-9與胰腺癌的關(guān)聯(lián)最緊密，診斷的敏感性較高。腫瘤標(biāo)志物可用于篩查和診斷高風(fēng)險(xiǎn)患者的癌癥、評(píng)估癌癥治療的反應(yīng)以及檢測(cè)癌癥的復(fù)發(fā)。隨著健康檢查越來越普及，無癥狀健康人群也開始接受腫瘤標(biāo)志物的檢查以進(jìn)行篩查，那么腫瘤標(biāo)志物升高一定就是得了癌了么？就CA19-9來說，它對(duì)胰腺及膽道腫瘤具有較高的敏感性和特異性，相關(guān)研究表明CA19-9診斷胰腺癌的敏感性為79%~95%，特異性為82%~91%。但只有當(dāng)患者出現(xiàn)體重減輕、腹痛、黃疸等癥狀或影像學(xué)檢查提示有腫瘤時(shí)，CA19-9才有診斷價(jià)值。在一項(xiàng)對(duì)70,940名無癥狀個(gè)體進(jìn)行的研究中，CA19-9的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅為0.9%。CA19-9在正常胰腺實(shí)質(zhì)和膽道中合成。它也由胃、結(jié)腸和子宮粘膜上皮細(xì)胞以及唾液腺產(chǎn)生。從惡性腫瘤的角度來看，CA19-9在胃、結(jié)直腸、肺、甲狀腺以及膽道和胰腺的惡性腫瘤中均可增高。我們這位患者，有“高血壓”“冠心病”和“甲狀腺功能減退病史”，已在外院完善了相關(guān)的檢查，秉著不重復(fù)檢查的原則，我們?yōu)榛颊咄晟屏烁共?、盆腔的增?qiáng)CT，未發(fā)現(xiàn)明顯異常，患者自行上網(wǎng)了解到可以通過超聲胃鏡檢查進(jìn)一步明確有無肝膽胰腺占位性病變，天天“纏著”我們要求完善檢查，為了對(duì)患者負(fù)責(zé)，也為了患者放心，我們接著為她安排了超聲胃鏡檢查，結(jié)果也均為陰性，那她的腫瘤標(biāo)志物為什么會(huì)高呢？對(duì)大眾來說，腫瘤標(biāo)志物升高在某種意義上來說就認(rèn)為自己得癌癥了，整天茶不思、飯不想，就想“查出來”點(diǎn)毛病。對(duì)我們醫(yī)生來說，面對(duì)一個(gè)CA19-9升高的患者，我們一定是要完善合理的檢查，明確有無惡性病變的診斷。當(dāng)排除了腫瘤的診斷后，如何評(píng)估其升高的確切原因，對(duì)于安撫焦慮的患者和避免不必要的隨訪有著非常重要的意義。除了惡性腫瘤外，還沒哪些情況會(huì)導(dǎo)致CA19-9升高呢？1.良性膽胰疾病：胰腺炎、膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽管炎、膽總管結(jié)石等疾病。這些良性疾病經(jīng)治療后CA19-9一般能恢復(fù)正常。2.肝病：乙型病毒性肝炎、酒精性肝炎、藥物性肝炎、自身免疫性肝炎、肝硬化、肝囊腫等疾病。大部分肝病患者在肝功能檢查異?；虺霈F(xiàn)肝功能惡化時(shí)，可出現(xiàn)CA19-9升高。大部分患者肝功能好轉(zhuǎn)后，CA19-9水平恢復(fù)正常或明顯下降。肝囊腫患者如果有巨大囊腫（大于10cm），也可出現(xiàn)CA19-9升高。3.肺部疾?。褐夤軘U(kuò)張、間質(zhì)性肺病、肺結(jié)核、肺膿腫、肺炎等疾病。部分支擴(kuò)的患者CA19-9始終高于正常上限，而肺炎、肺膿腫的患者經(jīng)治療后CA19-9往往能恢復(fù)正常。4.婦科疾?。耗倚曰チ?、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢膿腫等疾病。這些疾病在治療后CA19-9均能恢復(fù)正常。5.內(nèi)分泌疾病：未控制的糖尿病（糖化血紅蛋白大于10）、甲狀腺功能減退癥。糖尿病患者在血糖控制后CA19-9可減低或恢復(fù)正常，而甲狀腺功能減退癥的患者CA19-9一直處于較高的水平。6.脾臟疾?。浩⒛夷[。7.原因不明：部分健康人群出現(xiàn)CA19-9升高，往往在4-6個(gè)月內(nèi)可降至正常?；剡^頭來看，這位患者有甲狀腺功能減退癥病史，在排除惡性腫瘤診斷后，她的腫瘤標(biāo)志物升高很可能與她的原發(fā)疾病——甲狀腺功能減退相關(guān)。在臨床工作中，一定要“從嚴(yán)”，遇到CA19-9升高的病人，必須要完善檢查明確有無惡性腫瘤診斷。在排除惡性病變后，還要繼續(xù)查明有無良性病變引起其升高的可能。如果我們不能給患者一個(gè)合理的解釋，可能帶給他/她的，將是無休止的隨訪和不必要的焦慮。
胰頭低密度影，一定是胰腺癌嗎？其實(shí)有很多患者做了腹部或者胸部CT體檢后發(fā)現(xiàn)報(bào)告提示：胰頭低密度區(qū)。很擔(dān)心自己是否得了胰腺癌。那么胰頭低密度區(qū)除了胰腺癌，還有哪種常見疾病呢？有一種疾病叫胰頭脂肪浸潤(rùn)。胰腺，分為胰頭、胰體和胰尾三部分。胰頭脂肪浸潤(rùn)，目前病因不明，大多發(fā)生在老年人和肥胖患者。文獻(xiàn)報(bào)道可能與慢性胰腺炎、糖尿病、肝病、營(yíng)業(yè)不良、病毒感染、激素治療、胰管阻塞等因素有關(guān)。簡(jiǎn)單來說，就是胰頭部位出現(xiàn)了過多脂肪堆積的現(xiàn)象。正常情況下，胰腺組織有著清晰的結(jié)構(gòu)和功能，但當(dāng)脂肪異常侵入胰頭區(qū)域，就如同在精密的機(jī)器中混入了雜質(zhì)，可能干擾胰腺正常的生理活動(dòng)。這種脂肪浸潤(rùn)并非一朝一夕形成，而是在多種因素的共同作用下逐漸發(fā)展而來。其實(shí)單純從CT平掃及增強(qiáng)是沒有辦法完全排除掉胰腺癌的可能，因?yàn)橐认侔┰诓≡钚〉臅r(shí)候也是表現(xiàn)為低密度結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后低于胰腺實(shí)質(zhì)。那么有什么辦法來鑒別胰腺脂肪浸潤(rùn)和胰腺癌呢？其實(shí)很簡(jiǎn)單做個(gè)MRI。生活方式調(diào)整：1、飲食：遵循低脂、低糖、高纖維的飲食原則至關(guān)重要。多吃新鮮蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纖維的食物，有助于促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，減少脂肪吸收。減少高脂肪、高糖食物的攝入，如糕點(diǎn)、油炸食品等。選擇瘦肉、魚類、豆類等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來源，既能滿足身體營(yíng)養(yǎng)需求，又不會(huì)增加過多脂肪負(fù)擔(dān)。2、運(yùn)動(dòng)：堅(jiān)持規(guī)律的體育鍛煉，每周至少進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑、游泳等，有助于提高身體代謝率，消耗多余脂肪。也可以適當(dāng)結(jié)合力量訓(xùn)練，增加肌肉量，提高基礎(chǔ)代謝率，促進(jìn)脂肪分解。3、戒酒：對(duì)于有飲酒習(xí)慣的患者，戒酒是改善胰頭脂肪浸潤(rùn)的重要措施。酒精對(duì)胰腺的損害較大，戒除酒精可以減少對(duì)胰腺的刺激，有助于胰腺功能的恢復(fù)。胰頭脂肪浸潤(rùn)雖然可能給我們的健康帶來潛在威脅，但通過了解其成因、癥狀，積極采取防治措施，我們完全可以降低其對(duì)身體的不良影響，守護(hù)好胰腺這一重要的消化器官，讓我們的身體保持健康活力。如體檢提示胰頭低密度區(qū)，可以做磁共振平掃（同反相位序列）檢查進(jìn)一步診斷。
突破禁區(qū)！新術(shù)式根治切除了進(jìn)展期胰腺癌突破禁區(qū)！新術(shù)式根治切除進(jìn)展期胰腺癌西京醫(yī)院?2025年02月07日07:02?胰腺癌發(fā)病率呈持續(xù)上升態(tài)勢(shì)，作為預(yù)后極差的消化道腫瘤，具有早期診斷困難、手術(shù)切除率低、術(shù)后并發(fā)癥多等特點(diǎn)。在最新國(guó)內(nèi)和國(guó)際胰腺癌治療指南中，局部進(jìn)展期胰腺癌，腫瘤侵犯腸系膜上動(dòng)脈（SMA）超過180度、或侵犯腹腔干動(dòng)脈（CA）超過180度，界定為不可切除的胰腺癌，即局部晚期胰腺癌。指南建議先化療、瘤體縮小后再手術(shù)，然而胰腺癌化療有效率常不到30%，一旦化療無效可能面臨腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移等嚴(yán)重后果。面對(duì)進(jìn)展期胰腺癌治療難題，特別是其侵犯重要血管導(dǎo)致的不可切除性，西京醫(yī)院肝膽外科楊雁靈教授團(tuán)隊(duì)采用自體小腸移植和重要臟器血管優(yōu)先重建等新技術(shù)，于日前為兩名進(jìn)展期胰腺癌患者實(shí)施根治性手術(shù)切除，并取得良好治療效果。胰腺胰頭部位異常占位包繞腸系膜上動(dòng)脈自體小腸移植聯(lián)合胰十二指腸、右半結(jié)腸切除53歲的患者李忠（化名）檢查發(fā)現(xiàn)胰腺胰頭部位出現(xiàn)異常增生（胰頭占位）并且增生組織包繞腸系膜上動(dòng)脈（SMA），通常長(zhǎng)在這個(gè)地方的腫瘤，被稱為“外科手術(shù)禁區(qū)”：腸系膜上動(dòng)脈血液供應(yīng)小腸和右半部分結(jié)腸，直接切除腫瘤，小腸會(huì)缺血壞死，完全喪失營(yíng)養(yǎng)吸收能力。如果單純把腫瘤從血管剝除，達(dá)不到根治，腫瘤會(huì)復(fù)發(fā)、生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移，生存周期也會(huì)縮短。若采用姑息療法，利用胃和腸“架橋”，可以解決吃飯難題，但腫瘤依然存在。李忠輾轉(zhuǎn)多地求醫(yī)，均建議先行化療，待瘤體縮小后再考慮手術(shù)。面對(duì)這一困境，與家人經(jīng)過深思熟慮，決定尋求手術(shù)根治機(jī)會(huì)。然而，多家醫(yī)院均表示手術(shù)難度極大，沒有完全把握。經(jīng)多方打聽后，來到西京醫(yī)院肝膽外科，在細(xì)致檢查后，竇科峰院士組織進(jìn)行多次討論，決定實(shí)施自體小腸移植。然而，自體小腸移植面臨眾多風(fēng)險(xiǎn)難關(guān)：小腸血管豐富、分叉眾多，移植過程中稍有不慎就可能形成血栓或血管無法對(duì)接，引發(fā)腸壞死、大出血。此外，胰十二指腸腫瘤切除后需重建消化道，涉及4個(gè)吻合口，一旦發(fā)生吻合口瘺，感染將難以控制，即使移植手術(shù)成功也可能功虧一簣。經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，肝膽外科楊雁靈教授主刀，實(shí)施自體小腸移植聯(lián)合胰十二指腸切除、右半結(jié)腸切除。術(shù)中，通過正中切口進(jìn)入腹腔，仔細(xì)游離胰頭、小腸及升結(jié)腸，并對(duì)受侵的腸系膜上動(dòng)靜脈進(jìn)行骨骼化處理，使其清晰可辨。之后，在腫瘤遠(yuǎn)端離斷腸系膜上動(dòng)靜脈并取下小腸，通過腸系膜上動(dòng)脈斷端充分灌注小腸，以確保其活力。在灌注的同時(shí)，精準(zhǔn)切除腫瘤，同時(shí)完成胰十二指腸切除和右半結(jié)腸切除。與此同時(shí)，對(duì)腸系膜根部血管進(jìn)行細(xì)致修整，為接下來的小腸回植做好充分準(zhǔn)備，將小腸回植原位，進(jìn)行腸系膜上動(dòng)靜脈端端吻合，血流恢復(fù)后，小腸狀態(tài)良好。其后，手術(shù)團(tuán)隊(duì)又精心完成胰腸、膽腸、胃腸吻合，重建消化道。每個(gè)吻合口都至關(guān)重要，任何細(xì)微滲漏都可能導(dǎo)致手術(shù)失敗。歷經(jīng)近9小時(shí)，手術(shù)終獲成功。對(duì)移植患者來說，手術(shù)成功僅僅是第一步，術(shù)后護(hù)理同樣面臨諸多挑戰(zhàn)。治療團(tuán)隊(duì)每日查房3-4次，密切關(guān)注各項(xiàng)指標(biāo)，根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整治療方案。術(shù)后病理確定胰腺癌，并獲得腫瘤基因突變位點(diǎn)關(guān)鍵信息。根據(jù)疾病特點(diǎn)，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)制定綜合術(shù)后治療措施?；颊呋謴?fù)順利，術(shù)后4周出院，正常進(jìn)食，現(xiàn)已結(jié)束首次化療返回家中。?胰腺占位包繞腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈?自體小腸移植聯(lián)合全胰、全胃及脾切除另一名患者王麗（化名）65歲，因上腹部不適，在腹部CT時(shí)顯示胰腺占位包繞腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈（360度侵犯），兩根血管供應(yīng)腹腔內(nèi)所有重要臟器血供，強(qiáng)行切除可能導(dǎo)致大出血、肝衰竭、全胃腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。國(guó)外有類似病例報(bào)道，手術(shù)采用全腹腔臟器切除離體，體外灌注切除腫瘤，后進(jìn)行自體肝移植和自體小腸移植，手術(shù)工程龐大、操作細(xì)節(jié)繁瑣且術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)極大，敢于嘗試的醫(yī)院寥寥無幾。為尋求更佳的治療方案，王麗又進(jìn)一步做穿刺活檢，結(jié)果疑似胰腺癌，在多家醫(yī)院就診，均無法切除、建議化療。來到西京醫(yī)院肝膽外科，經(jīng)科室反復(fù)討論后，決定實(shí)施自體小腸移植聯(lián)合全胰切除、全胃及脾切除術(shù)。術(shù)中，楊雁靈教授手術(shù)團(tuán)隊(duì)巧妙應(yīng)用腹主動(dòng)脈人工血管架橋技術(shù)，優(yōu)先重建重要臟器動(dòng)脈，再切除腫瘤，在安全時(shí)限內(nèi)完成肝臟和小腸等重要臟器的血管阻斷和重建，每個(gè)吻合口處理時(shí)間均控制在10分鐘以內(nèi)，為接下來的自體小腸移植奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)了免灌注移植，有效避免了缺血再灌注損傷和高血鉀等潛在風(fēng)險(xiǎn)。在重要臟器動(dòng)脈血流得以重建后，手術(shù)團(tuán)隊(duì)從容不迫展開腫瘤切除。全胰切除、胃脾切除、腹腔干和SMA起始部切除等系列操作依次進(jìn)行，同時(shí)，冰凍結(jié)果顯示切緣陰性，表示腫瘤被徹底切除。隨后，又進(jìn)行消化道重建，包括膽腸吻合、食管空腸吻合、腸腸吻合等步驟。該項(xiàng)手術(shù)沒有類似報(bào)道、圖譜或文獻(xiàn)參考可依，突破了外科指南常規(guī)框架，手術(shù)方式為原創(chuàng)術(shù)式。目前，患者恢復(fù)順利，已經(jīng)開始進(jìn)食，并順利出院。（作者：李偉民）閱讀?6.7萬(wàn)?