泌尿外科

得了尿石癥該如何治療？ 很多人以為，外科就意味著開膛剖腹似的做手術(shù)，其實(shí)不然?，F(xiàn)在強(qiáng)調(diào)“以病人為本”的理念，就是要在諸多治療方案中，根據(jù)患者的具體病情，盡量采取損傷小、恢復(fù)快、療效好的方法為人們解除病痛。1.保守治療：一般而言，體積較小、表面光滑、結(jié)石以下的尿路沒有梗阻、在局部嵌頓時(shí)間較短的結(jié)石，結(jié)石直徑小于6毫米的結(jié)石常能自行排除。促進(jìn)排石的方法主要包括多飲水、多運(yùn)動(dòng)、服用促進(jìn)排石的藥物，以及針灸治療。特殊成分的結(jié)石，比如尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石屬酸性結(jié)石，則可通過服用枸櫞酸鉀鈉、碳酸氫鈉片等堿化尿液的藥物，來達(dá)到溶石的目的。 2. 體外沖擊波碎石術(shù)（EWSL）：如果結(jié)石直徑超過6-10毫米，自行排出的幾率比較小，可以采取體外沖擊波碎石，體外沖擊波碎石是一種 “隔山打?！笔降募夹g(shù)。即將體外產(chǎn)生的沖擊波，聚焦、定位于人們體內(nèi)的結(jié)石并將其粉碎，而對(duì)人體正常組織的損傷卻很微小。適用于那些體積相對(duì)較小，但估計(jì)不能自行排出的結(jié)石，以及經(jīng)保守治療無效。結(jié)石直徑大于20毫米的結(jié)石不建議體外碎石治療 3. 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）：是經(jīng)皮膚穿刺，開通一個(gè)進(jìn)入腎臟內(nèi)的“隧道”，在細(xì)長的腎鏡或輸尿管鏡的幫助下，“窺視”腎臟以及第三腰椎以上的輸尿管結(jié)石，并利用氣壓彈道、鈥激光等力量來粉碎并取出結(jié)石。 4.輸尿管鏡碎石術(shù)：我們的泌尿系統(tǒng)，通過尿道外口與外界相通，這也是應(yīng)用輸尿管鏡技術(shù)碎石的基礎(chǔ)和條件。一般用于不適宜保守治療、體外沖擊碎石術(shù)治療困難或治療無效，第三腰椎平面以下的輸尿管結(jié)石及膀胱結(jié)石可通過輸尿管硬鏡碎石治療。輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石（結(jié)石直徑小于30毫米結(jié)石）可通過輸尿管軟鏡碎石治療。5.開放手術(shù)：目前已經(jīng)很少應(yīng)用，只在上述方法均不能有效治療結(jié)石的情況下應(yīng)用。

什么是尿石癥（泌尿系結(jié)石）？ 我們的泌尿系統(tǒng)好比一個(gè)“下水管道”，它包括腎臟、輸尿管、膀胱以及尿道。尿石癥是指這個(gè)“下水管道”中任何部位的結(jié)石的總稱。人們?yōu)槭裁磿?huì)得尿石癥？尿石癥病因復(fù)雜，往往是自然環(huán)境、飲食習(xí)慣、家族遺傳、尿路某些疾病等多因素共同作用的結(jié)果。結(jié)石對(duì)我們?nèi)梭w的損害程度取決于它的大小、位置以及尿路本身情況?！扒额D”在輸尿管中的結(jié)石會(huì)造成“下水管道”的梗阻，自腎臟分泌的尿液不能順暢排泄，在局部聚集，靜水壓力升高，從而引起腎臟、輸尿管的擴(kuò)張積水，最終對(duì)腎功能造成損害。在局部“滯留”的尿液中會(huì)有細(xì)菌的繁殖，造成尿路感染；一旦細(xì)菌入血，就會(huì)形成全身感染。結(jié)石近端的尿路內(nèi)積水、感染，往往會(huì)促進(jìn)新的結(jié)石形成，導(dǎo)致惡性循環(huán)。同樣，嵌頓在尿道的結(jié)石以及膀胱結(jié)石，也會(huì)引起血尿、排尿困難及尿路感染等。膀胱結(jié)石也會(huì)造成血尿、感染等。另外，結(jié)石與局部的尿路粘膜長期摩擦刺激，有導(dǎo)致尿路上皮癌變的可能。所以，一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)石，我們應(yīng)該到醫(yī)院進(jìn)行積極、正規(guī)的治療。

腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用始于20世紀(jì)90年代，1993年Winfield首先報(bào)道在臨床上應(yīng)用腹腔鏡行腎部分切除術(shù)。雖然腹腔鏡下腎部分切除術(shù)技術(shù)難度較大，但目前由于其手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)勢，腹腔鏡腎部分切除術(shù)已經(jīng)日益成為我國三甲醫(yī)院泌尿外科愿意采用的術(shù)式。手術(shù)適應(yīng)證：腹腔鏡腎部分切除術(shù)適應(yīng)證與開放性腎部分切除術(shù)基本相同，近來觀點(diǎn)認(rèn)為，在治療局限性小腎癌方面腎部分切除術(shù)與根治性腎切除術(shù)的療效相近，因此其適應(yīng)證已擴(kuò)展到包括對(duì)側(cè)腎功能正常的孤立性、外生性的直徑小于4ｃｍ的腎腫瘤。手術(shù)路徑：兩個(gè)途徑：經(jīng)腹膜腔內(nèi)途徑和經(jīng)腹膜后腔途徑。目前國外多采用前者，國內(nèi)多采用后者，根據(jù)習(xí)慣不同，各有優(yōu)缺點(diǎn)。前者優(yōu)點(diǎn)在于腹腔空間廣闊，解剖標(biāo)志明確，降低操作技術(shù)難度;后者對(duì)腹內(nèi)臟器干擾小，不會(huì)污染腹腔，避免了腹內(nèi)臟器對(duì)操作視野的干擾和術(shù)后腸道的并發(fā)癥以及腫瘤的腹內(nèi)播散。手術(shù)過程：經(jīng)上述不同的入路到達(dá)術(shù)野后，以腹腔鏡操作器械做鈍性或銳性分離腎周組織，打開Gerota’s筋膜，充分游離腎臟，保留病變或腫瘤表面的腎周筋膜，隨病變組織一同切除。實(shí)施保護(hù)腎臟功能的各項(xiàng)措施，包括靜脈給利尿劑等。阻斷腎蒂并計(jì)時(shí)。精確切除病變組織，充分止血。如果侵犯到集合系統(tǒng)或有收集系統(tǒng)的損傷，需用可吸收線縫合修補(bǔ)。修補(bǔ)縫合腎皮質(zhì)的缺損部位，開放腎蒂，降低腹壓后檢查出血部位，予以縫合或電凝處理。留置切口引流管，關(guān)閉切口后結(jié)束手術(shù)。并發(fā)癥：主要包括術(shù)中或術(shù)后出血，術(shù)后尿漏、尿瘺，其中術(shù)中出血是術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的主要原因。術(shù)后尿漏發(fā)生率在10%左右，術(shù)中因出血轉(zhuǎn)開放手術(shù)者為4%，術(shù)后由于出血而需再次手術(shù)者約為1%。個(gè)人手術(shù)心得：該手術(shù)的兩個(gè)關(guān)鍵：1. 控制出血：腎部分切除時(shí)術(shù)中極易出血，而且缺乏安全有效的切除手段和工具，使腹腔鏡腎部分切除術(shù)較傳統(tǒng)的開放性手術(shù)更為困難，因此控制出血是手術(shù)的關(guān)鍵。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)是，術(shù)前通過CT了解腎動(dòng)脈情況，有無分支及異位腎動(dòng)脈。術(shù)中如果能完全阻斷腎動(dòng)脈，出血量將減少，術(shù)野很干凈，可準(zhǔn)確辨認(rèn)病變組織，而且，術(shù)野干凈在縫合集合系統(tǒng)時(shí)顯得更為有利。2. 縫合技術(shù)：尤其是位置靠近腹側(cè)或切近腰大肌或者靠近腎蒂的腫瘤，縫合難度要比腎外側(cè)外突腫物的難度大，術(shù)前需要充分估計(jì)到縫合難度?？傊?，腹腔鏡腎部分切除術(shù)是一項(xiàng)挑戰(zhàn)性很強(qiáng)的手術(shù)，操作的關(guān)鍵是在較短的時(shí)間內(nèi)，在保留腎功能的前提下完成手術(shù)，并盡量減少術(shù)中的出血，這就需要有熟練的腔鏡縫合技術(shù)和扎實(shí)的開放手術(shù)基礎(chǔ)。但無論如何，與開放性腎部分切除術(shù)，腹腔鏡腎部分切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，隨著腹腔鏡技術(shù)的提高和器械的改進(jìn)，它必將獲得更廣泛的臨床應(yīng)用。