腫瘤科

您了解肺癌篩查嗎？大連市第三人民醫(yī)院 曲范杰2015年2月4日是國際抗癌聯(lián)盟提議的第16個世界癌癥日，今年的主題是“癌癥防控目標(biāo)，實現(xiàn)并不遙遠(yuǎn)”，主要是倡導(dǎo)建立健康的生活方式，早診早治，保證有效治療，最大限度提高患者生存，逐步實現(xiàn)對癌癥早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療。其實，一直以來預(yù)防癌癥及提高癌癥患者生活質(zhì)量都是這項活動發(fā)起以來反復(fù)出現(xiàn)的主題。癌癥如今是全球范圍內(nèi)重要的死因之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，由2005年至2015年期間將有8400萬人死于癌癥。由于生活水平的提高及健康教育的普及，市民健康意識提高，到醫(yī)院體檢的市民呈增多趨勢，同時由于人們對癌癥的警惕性也使一些有關(guān)腫瘤篩查的體檢應(yīng)運(yùn)而生。肺癌篩查有益嗎？肺癌是全球最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率及死亡率均位于惡性腫瘤的第一位，成為公認(rèn)的危害人類健康的殺手。肺癌的預(yù)后與臨床分期密切相關(guān)，通過手術(shù)、放療或化療，部分患者是可以治愈，尤其如果是在早期被發(fā)現(xiàn)。但是，僅有25%的患者得以早期診斷。因此肺癌的早期篩查越來越得到重視。越來越多的證據(jù)顯示肺癌篩查對部分人群是獲益的。美國國立癌癥研究所（NCI）在2011年8月在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表了國家肺癌篩查試驗（NLST）隨訪6.5年的結(jié)果，這是耗時10年關(guān)于肺癌篩查的多中心、前瞻性的薈萃分析，共納入53454例受試者，該研究也是迄今第一項發(fā)現(xiàn)通過篩查可明確降低高危患者肺癌相關(guān)死亡風(fēng)險的隨機(jī)研究，通過低劑量螺旋CT掃描篩查，肺癌的病死率可降低20%。另有多國的研究顯示，通過低劑量螺旋CT早期篩查，檢出的肺癌中，早期肺癌率高達(dá)80%，其中80%~90%患者可通過微創(chuàng)手術(shù)切除，無需進(jìn)一步放療和化療。而且，好多發(fā)達(dá)國家肺癌生存率的提高也主要得益于早期肺癌的篩查和診斷率的提高。您了解有效的肺癌篩查的方法嗎？肺癌篩査方法中，痰細(xì)胞學(xué)檢測是最傳統(tǒng)也是最早期的手段，從1930年至今沿用，其優(yōu)點(diǎn)在于特異性高，并且可對腫瘤進(jìn)行病理分型。但因為細(xì)胞學(xué)檢測受諸多因素影響，敏感度較低，且與病灶部位和病理類型相關(guān)，因此痰細(xì)胞學(xué)檢測在篩查中的作用大大受限。從20世紀(jì)50年代起，利用胸部X線胸片進(jìn)行肺癌篩查的臨床試驗便在世界各地開展起來。但是有4項隨機(jī)對照臨床試驗觀察了X線胸片聯(lián)合痰脫落細(xì)胞學(xué)篩查是否能夠降低肺癌的病死率，結(jié)果均為陰性。美國癌癥協(xié)會在2011年發(fā)表的結(jié)果再次指出，每年利用X線胸片進(jìn)行篩査并沒有有效降低肺癌的病死率。低劑量螺旋計算機(jī)斷層掃描（LDCT）是自X線胸片之后肺癌篩查的新技術(shù)，也是近年來國內(nèi)外臨床研究的熱點(diǎn)。與普通CT平片相比，LDCT的優(yōu)點(diǎn)在于其放射劑量僅為其1/6，卻能檢測出直徑近2mm的肺部結(jié)節(jié)，敏感度是X線胸片的10倍。國家肺篩選試驗（NLST）提供的數(shù)據(jù)主要是回顧了低劑量 CT（LD-CT）在肺癌篩查中的使用。NLST 將病人隨機(jī)分為 2 組，分別每年進(jìn)行 低劑量CT(LD-CT) 或胸部X線 （CXR ）檢查，中位隨訪 6.5年以上，結(jié)果顯示 LD-CT 組肺癌死亡率減少了 20.3%。 NLST 的結(jié)論提示 LD-CT 對于年齡在 55-74 歲之間、身體健康、目前吸煙或者曾經(jīng)吸煙每天一包達(dá)30年、并于過去 15 年內(nèi)戒煙的男性和女性人群都是有益的?；贜LST的結(jié)果，目前肺癌高危人群進(jìn)行肺癌篩查常常推薦低劑量的螺旋CT. 需要考慮肺癌篩查的弊病嗎？需要指出的是，作為影像學(xué)檢査方法，LDCT也存在一定的缺點(diǎn)，其中最主要的是假陽性導(dǎo)致的過度診斷和過度治療，及由此產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理負(fù)擔(dān)。對大多數(shù)患者來說當(dāng)被告知他們的CT掃描異常，表現(xiàn)出不關(guān)心是很困難的，即使醫(yī)生說，“別擔(dān)心。你會沒事的，6個月內(nèi)來復(fù)查?！庇邢喈?dāng)多的證據(jù)表明，這些患者中有一些會繼續(xù)進(jìn)行活檢和浸入式手術(shù)，即使他們不是組織學(xué)上的腫瘤。在大多數(shù)研究中良性的到癌變的病灶比例約為20:1。而且國家肺癌篩查試驗（NLST）的研究結(jié)果顯示，每預(yù)防1例肺癌死亡，統(tǒng)計學(xué)上要求需篩查320例高危個體;CT篩查在提高早期肺癌診斷率同時,但其假陽性率較高,常導(dǎo)致不必要的手術(shù)。放射風(fēng)險也是一個值得關(guān)心的問題，但是大多數(shù)關(guān)于放射的統(tǒng)計建議表明，通過射線照射的危害要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于可能從肺癌篩查中的獲益。有數(shù)據(jù)顯示每2500人行低劑量螺旋CT檢查其中僅有1位因為放射性檢查而發(fā)生腫瘤死亡。因此，不適當(dāng)?shù)暮Y查會使人們對肺癌的發(fā)生產(chǎn)生很大的擔(dān)心，即使是在高危人群的篩查中，也應(yīng)結(jié)合患者實際情況，充分考量肺癌篩查的假陽性、假陰性、患者的心理壓力、過度診斷、過量放射線的暴露以及成本效益等因素對患者的影響。如何降低肺癌篩查的假陽性問題呢？低劑量CT篩查出越來越多的肺占位性病變，這些中有多少真肺癌？假陽性如何解決？美國臨床腫瘤學(xué)會在近期JCO雜志發(fā)表了一篇《2015年臨床腫瘤學(xué)新進(jìn)展》一文中給出了解決方案。首先篩查的對象應(yīng)該是肺癌的高危人群，有數(shù)據(jù)顯示，在肺癌高危人群中低劑量CT篩查阻止了88%的肺癌死亡，相反在低危人群中卻僅阻止了1%的肺癌死亡，并且在整體人群中低劑量CT的假陽性率極高。一旦戒煙15年以上或出現(xiàn)了影響壽命的健康問題者及不能或不愿接受肺部手術(shù)治療者應(yīng)停止篩查。最新的肺癌研究通過血液學(xué)診斷來解決假陽性問題，通過血液標(biāo)本中微小RNA的分析來確定是否為肺癌。大樣本驗證試驗顯示低劑量CT聯(lián)合微小RNA檢測可將假陽性率降低5倍（19.4%降至3.7%）。肺癌篩查適合您嗎？既然肺癌篩查有利有弊，那么什么人更適合肺癌篩查呢？這就是篩查存在的另一個問題---關(guān)于病人的選擇。目前有充分的證據(jù)表明，一個有效的肺癌篩查程序應(yīng)該真正惠及那些存在高風(fēng)險的個體，然而，研究表明，存在最高風(fēng)險的人盡管認(rèn)識到他們處于風(fēng)險之中，但這些人對于被篩查似乎較少感興趣。常有這種情況發(fā)生，在適合癌癥篩查的人群中，篩查建議往往沒有得到充分的利用；而在那些非癌癥篩查適應(yīng)癥的人群中，其又被過度使用。我們還是要遵循循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果。主要是基于之前反復(fù)提到的美國國立癌癥研究所（NCI）的國家肺癌篩查試驗（NLST）中的入組標(biāo)準(zhǔn)，2015.1 NCCN指南推薦在高危人群中進(jìn)行肺癌篩查。所謂肺癌高危人群，是指年齡55～74歲、當(dāng)前仍吸煙且每天一包達(dá)30年或既往吸煙且戒煙不超過15年的人群（1類推薦）。同時新版指南指出：當(dāng)一個人不吸煙時間已經(jīng)達(dá)到15年，或者該人的健康狀況已大大限制了其預(yù)期壽命或接受治療性肺部手術(shù)的能力或愿意時，即應(yīng)停止篩查。如何看待肺癌篩查中發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)？實際上肺癌篩查的核心環(huán)節(jié)是肺結(jié)節(jié)病變的診斷，同時，NCCN指南也強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科合作的必要性。對未發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)節(jié)者，指南推薦每年1次低劑量螺旋CT檢查，并連續(xù)進(jìn)行2年（1類推薦），也可考慮繼續(xù)定期低劑量螺旋CT篩查，但并未給出具體的篩查頻率以及持續(xù)時間。對于發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)節(jié)者，因不同類型的結(jié)節(jié)其惡性發(fā)病率有較大差別，分為實性或部分實性結(jié)節(jié)、單發(fā)或多發(fā)磨玻璃影/磨玻璃結(jié)節(jié)/非實性結(jié)節(jié)（GGO/GGN/NS）等，需要根據(jù)患者有無肺癌相關(guān)風(fēng)險因素(2013年肺癌篩查推薦指南中指出：年齡、總累積煙草暴露量、戒煙時間是肺癌最重要的風(fēng)險因素。其他風(fēng)險因素包括特異性職業(yè)暴露、家族史、肺纖維化或慢性阻塞性肺疾病病史。)進(jìn)行風(fēng)險評估，根據(jù)結(jié)節(jié)的惡性概率的不同選擇不同的后續(xù)檢査辦法, 在定期篩查過程中，根據(jù)結(jié)節(jié)直徑的的動態(tài)變化，可進(jìn)一步采取重復(fù)低劑量螺旋CT檢查、PET-CT、穿刺活檢、手術(shù)切除、抗微生物治療等必要的干預(yù)措施。2014年NCCN指南推薦如果發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)在CT隨診中增大或?qū)嵭猿煞衷黾?，需進(jìn)行手術(shù)治療。大多數(shù)的專家認(rèn)為如果小于15毫米的結(jié)節(jié)增大了2毫米或大于15毫米的結(jié)節(jié)增大15%以上就應(yīng)該關(guān)注了。篩查能替代戒煙嗎？很明顯，吸煙是肺癌排名第一的殺手，吸煙的人吸煙時間越長、吸煙量越多，其患肺癌的風(fēng)險就越大。醫(yī)生需要通過患者年齡、總體健康狀況、吸煙量的多少、是否仍在吸煙、或已經(jīng)戒煙多少年等情況來確定誰將從篩查中獲益最多。戒煙在目前所有吸煙患者中必須是當(dāng)務(wù)之急，應(yīng)當(dāng)記住，任何時候戒煙都不晚，越早越好。很多吸煙的人想借助于肺癌篩查來替代戒煙，這種想法是無科學(xué)根據(jù)的，首先我們知道篩查不能防止大多數(shù)與肺癌直接相關(guān)的死亡，每位個體從篩查可獲益多少，很大程度上也取決于其患肺癌風(fēng)險的大小，例如，那些面臨肺癌風(fēng)險最高的人，最有可能從篩查中獲益。但有幾項研究的跡象表明，選擇參與通過低劑量CT( LD-CT )進(jìn)行肺癌篩查的患者戒煙率相對較高。一項口腔、頭顱和頸部腫瘤的社區(qū)篩查項目結(jié)果也被發(fā)現(xiàn)戒煙率升高，但是針對肺癌的其他項目則沒有重復(fù)出這一結(jié)果?？傊?，LD-CT 不能被認(rèn)為是戒煙的替代選擇。正確選擇肺癌篩查根據(jù)已經(jīng)取得的證據(jù)，我們需要實施篩查，但是在推進(jìn)這項工作時，應(yīng)采用一種循序漸進(jìn)的方法。目前國外的專家強(qiáng)調(diào)肺癌篩查指南要加強(qiáng)調(diào)患者-醫(yī)師談話的必要性。指南指出，“有條件進(jìn)行大量高質(zhì)量肺癌篩查的臨床醫(yī)師和治療中心應(yīng)與符合條件的患者討論篩查策略，而不是自行為所有符合高風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)的患者推薦篩查策略?！泵绹慰茖W(xué)會的指南也強(qiáng)調(diào)知情決策，建議“進(jìn)行肺癌篩查的選擇應(yīng)個體化，美國肺科學(xué)會應(yīng)確保每例患者擁有他們知情決策所需的信息?！比祟惸壳半m然尚未攻克癌癥，但是已掌握了一些癌癥的病因及預(yù)防干預(yù)措施的相關(guān)知識，通過積極主動的預(yù)防及干預(yù)，至少40%的癌癥是可以預(yù)防的。通過選擇正確的癌癥篩查，早發(fā)現(xiàn)早診斷又可以減低大約三分之一的癌癥負(fù)擔(dān)，有超過30%的癌癥死亡是可以避免的。

腫瘤不可怕，不愿面對才可怕 隨著生活水平的提高，越來越多的人都主動選擇到醫(yī)院體檢或治療，各大醫(yī)院幾乎門庭若市，但是有一家醫(yī)院一個科室，大家對它卻是敬而遠(yuǎn)之，甚至有人為了避諱會繞道走，這就是腫瘤醫(yī)院、腫瘤科。因為誰也不想跟腫瘤搭上邊，有的患者即便發(fā)現(xiàn)身上有可疑腫塊，也盡量到其他醫(yī)院其他科室就診，結(jié)果，因此走“冤枉路”甚至耽誤治療的病人大有人在。還有的患者確診了腫瘤之后，認(rèn)為反正最終都是死亡，不如把錢花在吃喝玩樂上，或者從此消沉郁郁寡歡，不去尋求任何治療方案。其實，惡性腫瘤并非不治之癥，諱疾忌醫(yī)要不得，只有明確診斷、規(guī)范治療，才能與腫瘤“和平共處”，甚至消滅它。我們先從兩個故事說起吧……故事一：頸部的包塊輾轉(zhuǎn)反側(cè)，最終確診是淋巴瘤 患者王先生，到我們科就診時，頸部的包塊已經(jīng)壓迫得他無法說話了，好在積極配合醫(yī)生治療，如今已經(jīng)完全緩解。不過，在之前的診治過程中，患者也走了一些彎路。那已經(jīng)是5年前的事了，春節(jié)后王先生由于工作忙碌患上感冒，也就是在這次感冒中，他摸到脖子上起了個包?！安弊由嫌邪?，當(dāng)然是看外科?！庇悬c(diǎn)醫(yī)學(xué)常識的張先生首先選了我市一家外科比較出名的市級醫(yī)院就診，結(jié)果，醫(yī)生告訴他，應(yīng)該是淋巴結(jié)炎，吃點(diǎn)消炎藥就可以了?？墒欠?周后頸部的包塊似乎又大了一些。于是，王先生又改到另一家外科更有優(yōu)勢的三甲醫(yī)院就診，不過，這次醫(yī)生看過后，卻給出了不同的意見，“這更像甲狀腺瘤?！甭犃酸t(yī)生的診斷，王先生心定了不少，他說，“甲狀腺瘤也不是什么大問題，吃點(diǎn)中藥說不定就能消了?！睘榇?，王先生又找到在中藥治療甲狀腺瘤方面很有造詣的專家，專家為他開了一周的中藥，然而，才吃了沒幾天，腫塊已經(jīng)壓迫得他說不出話來了。直到這時，王先生才通過朋友聯(lián)系到我們醫(yī)院就診，我們當(dāng)天就做了淋巴結(jié)活檢手術(shù)，結(jié)果被診斷為淋巴瘤。而在這之前幾家醫(yī)院轉(zhuǎn)來轉(zhuǎn)去已經(jīng)耽擱了2個月，慶幸的是后面的治療很順利。確診后我們和患者也做了通俗易懂的溝通，患者及家屬都很理解并積極配合，活檢報告一出來，我們當(dāng)天就為他上藥化療，3天后，他的癥狀就明顯改善。兩個周期治療后，脖子上的包塊就摸不到了，經(jīng)過四個周期的化療，王先生體內(nèi)的腫瘤已完全消失。在這期間，為了提高治愈的機(jī)會，病人的小舅子將準(zhǔn)備換車的錢拿給了姐夫，讓患者同時應(yīng)用了靶向藥物美羅華，經(jīng)過化療、靶向治療、放療患者病情達(dá)到完全緩解，隨診五年未見復(fù)發(fā)。后來我們也曾詢問他，為什么發(fā)現(xiàn)了腫塊沒有首選到我們腫瘤醫(yī)院腫瘤科就診呢？當(dāng)時患者的回答是： “忌諱啊！總覺得到腫瘤醫(yī)院不是好事?！? 故事二：半百女士乳房增大多年，后發(fā)現(xiàn)其實是乳腺癌 50多歲的劉女士，很早就離異了，有一個兒子一起生活。其實在十年前她就發(fā)現(xiàn)乳房內(nèi)有個腫物，因為孩子小工作忙，她一直沒有去醫(yī)院就診，有時候自己就隨便吃點(diǎn)中藥什么的。3年前發(fā)現(xiàn)已經(jīng)下垂的乳房突然變大了，而且特別飽滿，洗澡的時候工友還開玩笑的說她的“第二春”來了。隨著時間的推移，劉女士的乳房還在不斷地長，并出現(xiàn)了皮膚顏色的改變，乳房也感覺固定在胸壁上不易推動了。對于這個異?，F(xiàn)象，劉女士覺得不對頭，她也似乎意識到可能患上了乳腺癌，可是她卻一直羞于去看醫(yī)生，更不想面對確診乳腺癌的事實。1年后才終于肯面對腫瘤現(xiàn)實，當(dāng)就診我們科的時候，已經(jīng)沒法實施手術(shù)，幸虧沒繼續(xù)拖著，患者還未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。經(jīng)過乳腺穿刺病理確診為乳腺癌后我們給予了新輔助化療，幸運(yùn)的是治療有效腫瘤明顯縮小，也為患者贏得了行根治手術(shù)的機(jī)會，術(shù)后我們按規(guī)范給劉女士安排了輔助化療、放療及內(nèi)分泌治療。至今隨訪一年半，身體狀況良好。后來我們分析了這個患者的病理診斷，發(fā)現(xiàn)劉女士的乳腺癌是一種惡性程度低預(yù)后較好的類型，否則要是惡性程度高的，哪拖得起這么多年??！ 患者的共同特點(diǎn)--有恐懼感 有資料顯示，在腫瘤醫(yī)院及腫瘤?？瞥踉\的患者不到一半，這是與患者普遍心存恐懼心理是相關(guān)的。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活方式的和飲食結(jié)構(gòu)的改變，腫瘤已經(jīng)是三大死亡率最高的疾病之一。腫瘤的殺傷力自然不容小覷，也正因為如此，對于腫瘤醫(yī)院及腫瘤?？?，老百姓一向敬而遠(yuǎn)之。在我們科室，王先生、劉女士這樣的病例還有很多很多。病人忌諱到腫瘤?？苼恚杏X進(jìn)了腫瘤醫(yī)院得的就一定會是腫瘤，不來，說不定還不是，所以，我們科室接診的患者中，大多是其他醫(yī)院確診或疑似腫瘤后轉(zhuǎn)過來的，初診患者占的也比較少。有的患者輾轉(zhuǎn)反側(cè)，往返于多家醫(yī)院，更有患者心存恐懼因此而諱疾忌醫(yī)，拖延了診治時間。像上面提到的兩位患者雖然沒有及時就診但是治療結(jié)果令人滿意的還是在少數(shù)。對于惡性腫瘤來說，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是至關(guān)重要的。 專家提醒一、有的腫瘤已能治愈，有的可以“和平共處”如今隨著技術(shù)的發(fā)展，腫瘤已經(jīng)不再是不治之癥，有的腫瘤已經(jīng)能夠治愈，或者在醫(yī)生規(guī)范治療下，患者能與腫瘤“和平共處”，讓腫瘤患者和高血壓、糖尿病等其他慢性病患者一樣生存。而前提是必須診斷明確，治療規(guī)范。 例如上面所提的淋巴瘤，在很早以前就被認(rèn)為是少數(shù)幾個能治愈的腫瘤之一，因為淋巴瘤對放化療都比較敏感，初始治療效果比較好，所以綜合性醫(yī)院除了腫瘤科外，其他一些科室也有收治淋巴瘤病人，不管是不是對口。有些醫(yī)生邊給病人用藥邊摸索，實在不行了，再找腫瘤專家會診。其實，淋巴瘤的治療也是很有講究的，特別是初始治療，包括劑量、療程，是否聯(lián)合放化療等，既要足量足程，但也不能過度治療，關(guān)系到病人治愈的可能性及以后長期生存所要面對的治療的毒副反應(yīng)。這個度不是隨便哪個科的醫(yī)生都能把握好的。一旦初診方案不規(guī)范，容易導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)，經(jīng)常復(fù)發(fā)就會變成難治性淋巴瘤，到了這時，就沒有有效規(guī)范的治療手段了，受害的自然是病人。 二、診斷不明確時不應(yīng)過度擔(dān)心由于腫瘤醫(yī)院及腫瘤科的醫(yī)生接觸的腫瘤患者比較多，在腫瘤的診斷上也更有經(jīng)驗。所以除了腫瘤治療外，我們還進(jìn)行腫瘤診斷。這幾年隨著腫瘤宣傳的增多，很多文化層次比較高的人士，當(dāng)發(fā)現(xiàn)身體某處腫塊后，就會主動到腫瘤醫(yī)院就診，但是這類患者經(jīng)過診治后還是相對來說良性腫塊更多。曾經(jīng)有一個患者因咳嗽咳痰行CT檢查提示右肺有個腫塊，家里人立刻就感覺不妙，緊接著就到某省級三甲醫(yī)院做了PET/CT，并被告知可能是肺癌?？赐旰螅颊呒覍賻缀醣罎⒘耍褎?cè)ト毡玖魧W(xué)1個月的兒子也叫回來。后來找到我們醫(yī)院內(nèi)科的一個主任才輾轉(zhuǎn)到我們科。在分析了患者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)資料后，我們選擇經(jīng)皮穿刺活檢進(jìn)一步明確診斷。結(jié)果出來并未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，考慮為炎癥。在與患者及家屬溝通后，我們給予積極抗炎治療半個月，1月后復(fù)查CT腫塊接近消失，3月后肺部已經(jīng)完全正常?；颊呒凹覍俣己芨吲d，并十分感謝我們，還一個勁的說，早知道這樣，應(yīng)該直接到我們腫瘤科看了，要少受多少煎熬??！所以，診斷不明確時不應(yīng)過度擔(dān)心，沒癌也被嚇出病來?；颊邔δ[瘤的了解，從對疾病的認(rèn)識到接受治療的整個過程，都存在著很多疑問和誤區(qū)，甚至是不理解，如果與醫(yī)生溝通不暢，或者所選擇的的醫(yī)生不合適，就會影響和延誤疾病的診治。其實惡性腫瘤，并非不治之癥，許多惡性腫瘤在早期經(jīng)過手術(shù)、放療、化療等規(guī)范治療后是可以治愈的，晚期腫瘤也逐漸被看做是慢性病可以長期存活。所以，腫瘤的治療需要醫(yī)務(wù)人員的高度責(zé)任感，也需要醫(yī)患雙方面對現(xiàn)實、相互信任、及時溝通、共同擔(dān)當(dāng)，采取最合理地治療方法，達(dá)到最佳的治療效果。

肝癌腹水產(chǎn)生的原因： 1.癌腫壓迫或癌栓阻塞，使門靜脈或肝靜脈血液循環(huán)受阻，血管壓力升高。若血管內(nèi)的壓力過高，則會引起靜脈血管床的充血，靜水壓的增高，導(dǎo)致血管內(nèi)外液體的交換失衡。組織液回流受阻，漏入腹腔內(nèi)形成腹水。 2.癌腫浸潤腹膜或在腹腔內(nèi)種植，可直接損傷腹膜的毛細(xì)血管。導(dǎo)致毛細(xì)血管的通透性增加，使大量的液體和蛋白質(zhì)進(jìn)入腹腔形成腹水。若肝癌結(jié)節(jié)自發(fā)破裂出血并破入腹腔則也可產(chǎn)生腹水。 3.低蛋白血癥，系肝癌患者常伴有不同程度的營養(yǎng)不良和肝功損害所致。若血漿蛋白低至25-30g/L時，血漿滲透壓降低，導(dǎo)致血漿外滲而形成腹水。 4門靜脈壓升高，可使組織液回流受阻漏入腹腔形成腹水。主要是因為肝癌患者常合并有門靜脈癌栓，肝硬化等可使門靜脈壓升高的原因所致。針對腫瘤的治療 肝癌患者一旦出現(xiàn)腹水，均難以控制，嚴(yán)重影響著患者的生存質(zhì)量，腹水出現(xiàn)是肝癌已進(jìn)入晚期的標(biāo)志之一，預(yù)后差。但并不意味著已無治療價值，仍應(yīng)積極治療，已求改善生存質(zhì)量，延長生存時間，為尋求最佳治療方案創(chuàng)造條件。對于肝癌并發(fā)腹水的患者，首先應(yīng)積極治療肝內(nèi)原發(fā)腫瘤病灶。肝內(nèi)腫瘤灶能否得到控制，直接影響著腹水量的增減和病情的進(jìn)展速度。針對肝癌的治療根據(jù)病人的情況能否及的手術(shù)、放療、化療、介人治療等，但這些方法在使用時應(yīng)注意：腹水量較少或起病初期，且患者肝功能受損不明顯時，手術(shù)、放療、化療、介人治療的方法均可酌情應(yīng)用，但仍應(yīng)選擇對肝功能損傷較小的方案，或在治療后及時給予適當(dāng)?shù)谋８沃委?；中等以上腹水時，肝功能受傷明顯者，如手術(shù)、放療、化療，經(jīng)門靜脈灌注化療等治療，原則上不予采用，少數(shù)確有治療價值者，最好能使腹水消退或明顯減少，但均應(yīng)慎用，以防加重對肝功能的損傷。經(jīng)皮藥物注射、經(jīng)肝動脈灌注化療等對肝功能損傷較小的方法可酌情選用，治療同時應(yīng)給予適當(dāng)?shù)谋８沃委?。對癥支持治療 肝癌患者出現(xiàn)腹水必須積極控制腹水的增長，盡量減輕患者的痛苦，并為肝癌的徹底根治創(chuàng)造機(jī)會。 1．排放腹水可迅速減輕腹內(nèi)壓力，緩解心、肺、腎及胃腸道等的壓迫癥狀，減輕病人的痛苦。但這種緩解只是暫時的，腹水會在短時間內(nèi)迅速增長，反復(fù)排放腹水反而會導(dǎo)致體液及蛋白質(zhì)的大量丟失、水電解質(zhì)紊亂、直立性低血壓，誘發(fā)肝昏迷等嚴(yán)重后果，因此，排放腹水不能作為首選治法。對于個別患者，腹水影響呼吸功能及心腎功能等情況時，方可考慮腹腔穿刺放腹水，以減輕腹內(nèi)壓，增加腎血流量，暫時改善呼吸功能及心腎功能，在排放腹水后，應(yīng)加壓包扎腹部，防止腹內(nèi)壓銳減，出現(xiàn)低血壓等不良反應(yīng)。放腹水后適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白。3．腹腔內(nèi)化療在適當(dāng)排放腹水后，向腹腔內(nèi)注人抗腫瘤藥物可減少腹水的生成，使肝及腹腔內(nèi)藥物維持很高水平，而毒性反應(yīng)比全身使用相同藥物小得多。據(jù)報道，當(dāng)腹腔內(nèi)注人5-FU時，門靜脈血的藥物濃度是外周靜脈用藥后的10－20倍。常用的藥物有順鉑、卡鉑、５一氟尿嘧啶、阿霉素等。 4．限制水、鈉的攝人目前主張腹水患者無需完全禁止鈉鹽的攝人，輕者每日鈉攝人量不超過1g，重者不超過0.5ｇ，并適當(dāng)限制水的攝人量。 5．增加水、鈉的排出可使用利尿劑，宜多種交替使用或聯(lián)合使用，并注意電解質(zhì)的平衡。輕者可口服排鉀利尿劑，如雙氫克尿塞、氯噻酮、速尿。手術(shù)治療 腹腔一頸靜脈分流術(shù)：屬于血管內(nèi)擴(kuò)容術(shù)，是利用呼吸時腹腔與上腔靜脈間的壓力差，將腹水回輸人血循環(huán)的方法。該法使用一根帶有單向閥門的引流管，埋置于胸腹壁皮下，一段插入腹腔，另一段經(jīng)頸外靜脈插入上腔靜脈。吸氣時橫隔下移，腹腔內(nèi)壓力升高，高于上腔靜脈壓，腹水經(jīng)引流管被壓入血循環(huán)。此手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，一般狀況較差的病人也可以耐受。適用于明確腹水未感染，未找到癌細(xì)胞的情況下，大量腹水引起呼吸困難，肝腎綜合征及頑固性腹水的治療。