核醫(yī)學科

北京中日友好醫(yī)院核醫(yī)學科馬步成回復： 治療劑量的131I對DTC病灶、殘留甲狀腺組織、鄰近組織和其他可攝碘的正常組織器官形成直接輻射損傷，導致不同程度的放射性炎癥反應。清甲治療后短期（1-15天）內(nèi)常見的副作用包括：乏力、頸部腫脹和咽部不適、口干甚至唾液腺腫痛、味覺改變、鼻淚管阻塞、上腹部不適甚至惡心、泌尿道損傷等。上述癥狀多出現(xiàn)于清甲治療1-5天內(nèi)，常自行緩解，無需特殊處置。。大量飲水、多排尿和服用緩瀉劑等措施可有助于減輕腹腔和盆腔的輻射損傷，但需注意引發(fā)電解質(zhì)紊亂的可能性。合并其他慢性疾病和/或高齡DTC患者，持續(xù)甲減加上清甲后131I的損傷，基礎疾病病情可能在短期內(nèi)加重，需密切觀察、及時處理。另外，清甲治療后短期內(nèi)患者可能出現(xiàn)一些心理方面的改變，如無聊感、焦慮、失眠、恐懼等，這并非131I的直接損傷，而是源于治療實施過程的一些因素（如輻射防護隔離、甲減逐漸加重和其他疾病影響等）。清甲治療4-6個月以后，可進行清甲是否完全的評估。如TSH刺激后的Dx-WBS圖像中無甲狀腺組織顯影，甲狀腺吸131I率<1%< span="">，提示131I清甲完全。血清Tg檢測和甲狀腺超聲檢查也可協(xié)助判別清甲是否完全。 首次清甲后仍有殘留甲狀腺組織者，為達到完全清甲的治療目標，可進行再次清甲治療。

患者：檢查及化驗：血沉110 B超說是亞甲炎 治療情況：我媽媽得了亞甲炎在西醫(yī)治療了 吃強的松 可能是減藥快了 復發(fā)嚴重 又改吃中藥 看到媽媽疼的實在是不行 恨不得這個病我替媽媽得了 現(xiàn)在開始吃中藥20天 激素前天疼了 疼痛又加了 昨天開始打針 可能是消炎針吧 大夫說中西結(jié)合效果好 就打針了 馬大夫 我媽媽已經(jīng)停藥了 就不想再吃了 因為這個藥太嚇人了 您覺得怎么辦 打針有效果嗎 還是中藥繼續(xù)治療 麻煩您了病史：無打針有效果嗎 還是中藥繼續(xù)治療 麻煩您了患者：馬大夫 我求求您了 我媽媽得亞甲炎怎么才能不疼 治好呢 現(xiàn)在疼的受不了 怎么樣可以馬上先把疼痛去掉啊 真的給您跪求了！北京中日友好醫(yī)院核醫(yī)學科馬步成：糖皮質(zhì)激素適用于疼痛劇烈、體溫持續(xù)顯著升高、水楊酸或其他非甾體消炎藥治療無效者，可迅速緩解疼痛，減輕甲狀腺毒癥癥狀。常用強的松，劑量為30mg/日，用藥1～3天后發(fā)熱和疼痛往往迅速緩解，一周后甲狀腺腫常迅速縮小。病情好轉(zhuǎn)后，逐步遞減激素用量，全程約1～2個月。過快減量、過早停藥可使病情反復，應注意避免。停藥或減量過程中反復者，仍可繼續(xù)使用糖皮質(zhì)激素。中藥在抗病毒方面具有一定的優(yōu)勢，清熱解毒的中藥治療，如清開靈膠囊，雙黃連口服液等。加用中藥后能逐漸減少和停用激素治療，不會出現(xiàn)單用激素減藥后的反跳或復發(fā)現(xiàn)象。

妊娠期母體甲狀腺功能受胎盤、下丘腦和垂體分泌激素的影響發(fā)生復雜的變化，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：(1)胎盤分泌大量雌激素，刺激肝臟合成球蛋白，血清甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG)明顯升高，使妊娠早期血清總甲狀腺素（TT4）升高，可達非妊娠婦女的1．5倍；(2)胎盤分泌人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin，hCG)可抑制垂體分泌促甲狀腺激素（TSH），在妊娠8--10周TSH下降至最低，妊娠12周后逐漸恢復正常；(3) 游離甲狀腺素（FT4）一般在正常范圍，妊娠早期輕度升高，到妊娠中晚期輕度下降。有些孕婦FT4水平可低于非妊娠的下限值。由于妊娠期甲狀腺功能發(fā)生生理性變化，以非妊娠婦女的診斷標準評估孕婦的甲狀腺功能是不恰當?shù)?，可導致對妊娠期甲減的漏診、對甲亢的誤診和藥物治療劑量不足。2007年美國內(nèi)分泌學會推薦TSH參考范圍為妊娠早期≤2．5 mU／L，妊娠中期≤3．1 mU／L，妊娠晚期≤3．5 mU／L。2011年Mfinnist6等的大樣本(9362例)研究顯示，妊娠8～12“周TSH上限應為3．39 mU／L，妊娠17--20周應為3．5 mU／L。國內(nèi)相關研究顯示，妊娠8～12“周TSH上限為3．93 mU／L，妊娠17～19周為3．88 mU／L 。由于甲狀腺功能檢測結(jié)果受到實驗室檢測方法、“標準人群”及不同地區(qū)碘攝入狀態(tài)等因素影響，不同研究中得出的甲狀腺功能參考范圍難以一致。因此，應建立各單位正常孕婦不同孕期特異TSH值。對于無法建立自己實驗室診斷標準的醫(yī)院，使用國際指南標準可導致亞臨床甲減的過度診斷。FT4 參照范圍隨著妊娠期逐漸降低，血清FT4孕早期1.13±0.23 ng/dL，孕中期0.92±0.30 ng/dL，孕晚期0.86±0.21 ng/dL。血清FT4的水平 妊娠期間呈先輕微上升、后輕微下降、最后穩(wěn)定的變化趨勢。妊娠全過程波動在15％左右。由于FT4測定在妊娠期受干擾因素較多，而TT4測定受檢測方法影響較小，因此目前推薦在妊娠中晚期優(yōu)先選擇TT4而不是FT4來評價甲狀腺功能，使用中可以應用系數(shù)1．5來調(diào)整妊娠中晚期TBG對TT4的影響。在妊娠時促甲狀腺激素TSH 和FT4很少相關，認為在妊娠期間已知的下丘腦-垂體-甲狀腺軸發(fā)生改變，血清促甲狀腺激素比任何其它方法更能正確反映妊娠時甲狀腺狀況。人絨毛膜促性腺激素(hCG)具有促甲狀腺激素（TSH）樣活性，對孕婦的甲狀腺有刺激作用，使激素合成增加，進而抑制TSH水平；大約在妊娠10～12 周時，hCG水平達峰值，而同時TSH降至最低水平。妊娠早期血清hCG正常值為38—173 IU／ml，一般來說hCG>200 IU／ml才有可能發(fā)生妊娠暫時性甲亢(GTT)。對那些妊娠早期發(fā)生嚴重妊娠嘔吐的患者，應該同時測定甲狀腺激素和血清hCG水平。臨床甲減是指TSH水平升高>2.5 mIU/L伴FT4濃度減低。如果TSH水平在10.0mIU/L或以上，則無論FT4水平是否低于正常，都要考慮臨床甲減的可能。亞臨床甲減是指血清TSH在2.5-10 mIU/L之間，但FT4濃度正常。另外一個比較常見的類型是母體孤立性低T4血癥，它是指母體TSH水平正常，但FT4濃度低于妊娠正常參考值下限5-10%。妊娠期臨床甲減均應治療，包括TSH水平在每三個月所特定的參考值范圍以上同時伴FT4下降，如果孕婦的TSH高于10mIU/L時，則無論FT4濃度高低，均需治療。妊娠期母體孤立性低T4血癥無需治療。雖然目前對甲狀腺抗體陰性的亞臨床甲減孕婦是否需要LT4治療尚缺乏充分的依據(jù)，考慮到亞臨床甲減的不良影響，建議對亞臨床甲減給予LT4治療。亞臨床甲減孕婦如果TPOAb陽性則應該給予LT4治療。妊娠期甲減治療推薦選用左旋甲狀腺素（L-T4）。LT4治療的目標是使孕婦血清TSH值恢復正常（1-3個月在 0.1-2.5 mIU/L; 4-6個月在0.2-3.0 mIU/L;7-9個月在0.3-3.0 mIU/L）亞臨床甲減孕婦如果開始未予治療，則應每4周檢測一次血清TSH和FT4直到孕16周-20周，以警惕進展到臨床甲減的可能性。血清TSH和FT4是反映治療效果敏感的監(jiān)測指標。L-T4治療4～6周即發(fā)生變化。血清TT4對于治療的反應較慢，不能作為監(jiān)測的指標。血清TT3和FT3在治療期間無顯著變化。