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疾病： 卵巢癌
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晚期卵巢癌如何超越五年魔咒？一例IIIC期卵巢高級(jí)別漿液性腺癌治療思考晚期卵巢癌如何超越五年魔咒？一例IIIC期卵巢高級(jí)別漿液性腺癌治療思考卵巢癌（Ovariancancer，OC）病死率在女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中位列榜首，目前尚缺乏有效的篩查及早期診斷措施，大多數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)時(shí)已存在局部或遠(yuǎn)處播散，5年生存率一直徘徊在40%左右。對(duì)于晚期患者，在可耐受且無嚴(yán)重內(nèi)科合并癥的前提下，最大限度的初始腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（PrimaryDebulkingSurgery，PDS）尤為重要。本期病例匯報(bào)了一例IIIC期卵巢高級(jí)別漿液性腺癌，聚焦于治療方案、術(shù)后化療及長期隨訪，旨在為卵巢癌的治療提供參考。病史介紹現(xiàn)病史患者女，62歲，因“胃脹三月余，下腹酸脹一月”于2019-01-02入院?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，5/30天，無痛經(jīng)。56歲絕經(jīng)?；颊咦栽V2017年8月社區(qū)體檢未見異常。2018-09-18開始無明顯誘因出現(xiàn)胃脹不適，伴惡心反酸、腹瀉5次，呈稀水樣便，自行口服藥物兩天癥狀好轉(zhuǎn)。2018-11-07日再次出現(xiàn)胃部不適，伴下腹部酸脹不適，且有寒戰(zhàn)不適，自訴大便費(fèi)力，遂于2018-12-20日入住外院消化內(nèi)科，行相關(guān)檢查，胃鏡提示：慢性淺表性胃炎，胃黃色瘤，腸鏡提示慢性結(jié)腸炎，腫瘤指標(biāo)：CA125＞1000u/ml，糖類抗原724＞300u/ml，AFP、CEA、CA199、SCC、CA50、CA153、NSE正常范圍，MRI（2018-12-27，外院）提示：右側(cè)附件區(qū)占位累及子宮直腸窩，考慮右側(cè)卵巢癌、伴腹膜種植轉(zhuǎn)移可能?；颊邽榍筮M(jìn)一步治療遂來我院住院治療。入院診斷：1.卵巢惡性腫瘤；2.胃黃色素瘤；3.慢性淺表性胃炎。既往史5歲傷寒病史，22歲闌尾炎保守治療，30歲患結(jié)核，已治愈，否認(rèn)高血壓、糖尿病、腎病病史，否認(rèn)肝炎等其他傳染病史。無外傷手術(shù)史。無輸血史。否認(rèn)藥物、食物過敏史?；橛飞闆r：1-0-2-1。月經(jīng)史：患者既往月經(jīng)規(guī)律，初潮15歲，5/30天，無痛經(jīng)。56歲絕經(jīng)。家族史：母親，姐姐，妹妹膽結(jié)石病史。父親“賁門癌”已逝世。入院后的檢查檢驗(yàn)婦科檢查：外陰：已婚已產(chǎn)式；陰道：暢，黏膜正常，分泌物少；子宮：正常偏小，子宮后方與直腸之間捫及大小5cm包塊，活動(dòng)度欠佳。經(jīng)腹部+陰道聯(lián)合超聲（2019-01-03，我院）：右側(cè)附件區(qū)可見一個(gè)混合回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界尚清晰，內(nèi)部回聲不均勻，大小約26×22×23，其內(nèi)可見點(diǎn)狀彩色血流信號(hào)，邊緣可見右卵巢回聲。左側(cè)附件區(qū)可見一個(gè)混合回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界尚清晰，內(nèi)部回聲不均勻，大小約29×18×23，其內(nèi)可見點(diǎn)狀彩色血流信號(hào)。盆腔掃查于子宮直腸窩見游離液性暗區(qū)10。盆腔掃查于盆腔腸間隙見游離液性暗區(qū)13。腫瘤指標(biāo)（2019-01-03，我院）：甲胎蛋白：2.91μg/L，癌胚抗原1.55ng/mL，糖類抗原CA125：>1000.00U/mL，糖類抗原CA199：20.70U/mL，人附睪蛋白4：212.20pmol/L。手術(shù)方案卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)治療過程：術(shù)中探查見:腹水約500毫升，淡血性，肝膈面可及粟粒樣結(jié)節(jié)，約0.1-0.2cm，大網(wǎng)膜廣泛腫瘤轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，直徑0.2cm-3cm，胃大彎、脾臟表面未見明顯腫瘤累及，橫結(jié)腸肝曲可及腫瘤病灶大小約4cm，小腸系膜及腸表面未見明顯腫瘤累及，回盲部與腹部廣泛粘連，闌尾包裹于腹膜內(nèi)（闌尾膿腫病史），盆腔原貌消失，子宮體萎縮，子宮后壁與直腸前壁致密粘連封閉，雙側(cè)卵巢均被包裹，膀胱表面腹膜可見大小0.1-0.3cm散在病灶。左側(cè)結(jié)腸旁溝腹膜見0.2-0.4cm散在病灶，腹主動(dòng)脈旁及盆腔淋巴結(jié)未及明顯腫大。手術(shù)行盆腹腔廣泛粘連松解術(shù)+次廣泛全子宮+雙附件切除術(shù)+盆腹腔腹膜病灶切除術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)+闌尾切除術(shù)+右半結(jié)腸切除術(shù)+部分直腸切除術(shù)+腸管吻合術(shù)，術(shù)閉達(dá)滿意的R0。術(shù)中快速病理:卵巢高級(jí)別漿液性腺癌。術(shù)后常規(guī)病理:（右附件)卵巢卵巢高級(jí)別漿液性腺癌，輸卵管周見癌累及。免疫病理I19-00315：癌細(xì)胞CK7（+），PAX-8（+），CA125（+），WT1（+），ER（80%，3+），P53（散在+），Ki-67（+80%），PR（-），Vimentin（-），NapsinA（-），CK20（-），Calretinin（-）。子宮）漿膜下見癌累及，雙側(cè)宮旁組織見癌累及，萎縮性內(nèi)膜，宮頸慢性炎，陰道壁切端未見癌累及。（左附件）卵巢卵巢高級(jí)別漿液性腺癌，形態(tài)同右側(cè)卵巢，輸卵管慢性炎伴系膜囊腫。（后穹隆結(jié)節(jié)、膀胱表面結(jié)節(jié)、右側(cè)結(jié)腸表面病灶、乙狀結(jié)腸旁結(jié)節(jié)、右骶韌帶結(jié)節(jié)、闌尾系膜）見癌累及。（闌尾)闌尾周邊見癌累及，另見陳舊性血吸蟲卵沉積。（直腸）纖維膜、肌層見癌累及，切端未見癌累及。（右半結(jié)腸）漿膜面見癌累及，切端未見癌累及。?淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移（9/16），另見癌結(jié)節(jié)數(shù)枚。術(shù)后診斷1.卵巢高級(jí)別漿液性腺癌IIIC期術(shù)后；2.胃黃色素瘤；3.慢性淺表性胃炎。術(shù)后治療化療方案：TC方案化療6療程腫瘤指標(biāo)目前規(guī)律隨訪中，腫瘤指標(biāo)及影像學(xué)檢查均控制滿意。延展討論卵巢癌的治療是一個(gè)漫長而復(fù)雜的過程，主要包括手術(shù)、鉑類化療、靶向治療、免疫治療等。手術(shù)治療作為基礎(chǔ)性干預(yù)措施，約97%患者需至少接受一次外科干預(yù)。并不是所有的卵巢癌患者一經(jīng)診斷都要立即進(jìn)行手術(shù)治療，臨床決策需依據(jù)個(gè)體化原則進(jìn)行手術(shù)時(shí)機(jī)選擇。有的患者合并一些內(nèi)科疾病需要改善一般情況后才能手術(shù)，以減少手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于晚期患者，在可耐受且無嚴(yán)重內(nèi)科合并癥的前提下，最大限度的初始腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（PrimaryDebulkingSurgery，PDS）尤為重要。理想的PDS需系統(tǒng)完成全子宮雙附件切除、受累大網(wǎng)膜切除、雙側(cè)盆腔及主動(dòng)脈旁腫大或可疑淋巴結(jié)切除，必要時(shí)聯(lián)合多臟器切除及腹膜剝除如：受累腸管、闌尾、部分膀胱或輸尿管、脾臟、遠(yuǎn)端胰體尾、部分膈肌、膽囊、部分肝臟、部分胃等，盡可能剝除受累腹膜或?qū)λ诹愚D(zhuǎn)移灶進(jìn)行消融。PDS的標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)后癌灶殘留最大徑小于1cm（R1），而肉眼無殘留（R0）為其終極目標(biāo)，達(dá)R0者PFS及OS均顯著高于R1者，該術(shù)式對(duì)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)要求極高，需要專業(yè)的婦科腫瘤醫(yī)生數(shù)十年如一日的辛勤付出與積累。該例患者術(shù)后僅行6次化療，因個(gè)人原因拒絕基因檢測(cè)及后續(xù)PARP抑制劑維持治療，術(shù)后6年隨訪至今腫瘤指標(biāo)及影像學(xué)檢查均控制滿意，可見最大限度的PDS對(duì)晚期卵巢癌患者的重要性。針對(duì)晚期或復(fù)發(fā)卵巢癌，最理想的治療模式是多學(xué)科聯(lián)合診療（multi-disciplinaryteam，MDT）。我院成立婦科腫瘤多學(xué)科綜合門診，以病人為中心，充分考慮患者的身心狀況及疾病的發(fā)生發(fā)展特點(diǎn)，整合婦科腫瘤學(xué)、放射介入、腫瘤內(nèi)科等12個(gè)學(xué)科資源，通過每周聯(lián)合會(huì)診制度，為患者提供全方位、專業(yè)化、規(guī)范化的診療服務(wù)，力求患者得到最大獲益。值得一提的是，婦科腫瘤多學(xué)科門診不僅為患者帶來了優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，同時(shí)也促進(jìn)了婦科腫瘤醫(yī)生的專業(yè)成長。經(jīng)驗(yàn)豐富的婦科腫瘤醫(yī)師團(tuán)隊(duì)通過MDT門診平臺(tái)，能夠?yàn)榛颊咧贫ǜ鼮榫珳?zhǔn)的個(gè)體化治療方案。這種專業(yè)團(tuán)隊(duì)與MDT門診相互促進(jìn)、共同發(fā)展的模式，已成為我院婦科腫瘤診療的特色和優(yōu)勢(shì)。近年來，隨著婦科腫瘤規(guī)范化、個(gè)體化診療的開展，晚期卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)水平的不斷提高，加上靶向藥物的合理使用，蘇大附一院婦科腫瘤團(tuán)隊(duì)診治的晚期卵巢癌五年生存期超過50%，達(dá)國內(nèi)領(lǐng)先水平，標(biāo)志著蘇大附一院婦科腫瘤診療水平邁上新臺(tái)階。??
卵巢癌手術(shù)：關(guān)于“完全切除“的真相與希望對(duì)于卵巢癌患者而言，"手術(shù)能否完全切除腫瘤"是縈繞在心頭的重要問題。作為婦科腫瘤醫(yī)生，我們始終將"無肉眼殘留病灶"（R0切除）作為手術(shù)目標(biāo)，但臨床實(shí)踐中，每位患者的治療結(jié)局都取決于個(gè)體化因素。本文將帶您客觀認(rèn)識(shí)手術(shù)的可行性與局限性，幫助您以科學(xué)態(tài)度面對(duì)治療。一、手術(shù)完全切除：何時(shí)可以實(shí)現(xiàn)？當(dāng)醫(yī)生評(píng)估手術(shù)可行性時(shí)，會(huì)從三個(gè)維度綜合判斷：1.腫瘤生物學(xué)特性??早期卵巢癌（I-II期）腫瘤局限在卵巢或盆腔，通過規(guī)范的全子宮+雙附件切除+大網(wǎng)膜切除+腹膜后淋巴結(jié)清掃，完全切除率幾乎可達(dá)100%，這類患者術(shù)后5年生存率超過80%。2.解剖學(xué)可操作性??若腫瘤主要累及腹膜表面、腸系膜等可切除部位，即使存在多發(fā)轉(zhuǎn)移，有經(jīng)驗(yàn)的腫瘤外科醫(yī)生仍可通過"卷地毯式"的腫瘤減滅術(shù)，逐層剝離腫瘤組織。3.多學(xué)科協(xié)作保障??復(fù)雜病例需聯(lián)合胃腸外科、肝膽外科、泌尿外科等團(tuán)隊(duì)，處理可能涉及的腸管切除、肝脾切除、輸尿管重建等操作。二、當(dāng)完全切除無法實(shí)現(xiàn)：為何會(huì)發(fā)生？約30%的晚期卵巢癌患者初次手術(shù)難以徹底清除病灶，主要原因包括：1.廣泛腹膜播散??癌細(xì)胞像撒鹽般遍布膈肌、肝表面、腸系膜根部，尤其當(dāng)膈肌、小腸壁或系膜根部存在>1cm的病灶時(shí)，強(qiáng)行切除可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。2.關(guān)鍵器官侵襲??當(dāng)腫瘤包繞肝門血管、侵犯胰腺實(shí)質(zhì)或腸系膜上動(dòng)脈時(shí)，根治性切除可能導(dǎo)致器官功能衰竭，此時(shí)需以患者安全為優(yōu)先。3.患者耐受度限制??合并嚴(yán)重心肺疾病、營養(yǎng)不良或高齡患者，可能無法承受長達(dá)6-8小時(shí)的超根治手術(shù)。此時(shí)"適度減瘤"比激進(jìn)切除更符合治療倫理。三、無法完全切除≠失去希望：現(xiàn)代治療的破局之道即使達(dá)不到R0切除，科學(xué)的綜合治療仍能顯著延長生存期：1.新輔助化療的價(jià)值??對(duì)于無法直接手術(shù)的患者，3-4周期化療可使腫瘤縮小50%以上，約40%患者可轉(zhuǎn)化為可手術(shù)狀態(tài)。紫杉醇+卡鉑方案客觀緩解率可達(dá)80%。2.間歇性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)??在化療敏感的基礎(chǔ)上，二次手術(shù)可進(jìn)一步減少腫瘤負(fù)荷。研究顯示，殘留灶<1cm的患者中位生存期可達(dá)45個(gè)月。3.靶向治療突破??PARP抑制劑（如奧拉帕利）使BRCA突變患者的5年無進(jìn)展生存率提升至50%，抗血管生成藥物（貝伐珠單抗）聯(lián)合化療降低38%的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。4.維持治療新紀(jì)元??手術(shù)化療后采用PARP抑制劑、抗血管抑制藥物，部分患者聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑等進(jìn)行維持治療，正在改寫晚期卵巢癌的治療格局。四、給患者的實(shí)用建議1.選擇有資質(zhì)的腫瘤中心??國家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，在年手術(shù)量>50例的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，滿意減瘤率（殘留灶<1cm）比低年資醫(yī)院高2.3倍。2.理性看待手術(shù)結(jié)局??醫(yī)生會(huì)根據(jù)術(shù)中冰凍病理實(shí)時(shí)調(diào)整方案，殘留病灶的多少將指導(dǎo)后續(xù)治療強(qiáng)度，并非"非黑即白"的選擇。3.重視營養(yǎng)與康復(fù)??術(shù)前血清白蛋白>35g/L的患者，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低40%。建議手術(shù)前后補(bǔ)充高蛋白飲食，必要時(shí)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。4.保持治療連續(xù)性??即使初次手術(shù)未達(dá)理想狀態(tài)，規(guī)范的化療-手術(shù)-維持治療"三步走"策略，仍可使晚期患者中位生存期延長至5年以上。五、展望未來：精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)帶來新曙光液體活檢技術(shù)可提前3-6個(gè)月預(yù)警復(fù)發(fā)；人工智能手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)幫助醫(yī)生更徹底清除微小病灶。醫(yī)學(xué)的進(jìn)步正在不斷突破傳統(tǒng)治療的邊界。作為醫(yī)生，我們始終堅(jiān)信：每一次治療都是生命的接力賽。即使暫時(shí)無法完全切除腫瘤，科學(xué)制定的治療方案、醫(yī)患之間的充分信任、患者積極的心態(tài)，都將成為戰(zhàn)勝疾病的重要力量。讓我們攜手，在理性中堅(jiān)守希望，在科學(xué)中創(chuàng)造可能。