江西省兒童醫(yī)院

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疾?。? 睪丸下降固定術
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小兒腹股溝疾病(1)：睪丸下降的正常發(fā)育生物學過程和相關異常的基本認識小兒腹股溝疾病包括小兒腹股溝斜疝，鞘膜積液和睪丸下降不全三類疾病。此三類疾病是小兒外科的常見病和多發(fā)病，例如，在我國，每年僅接受小兒腹股溝斜疝手術的患兒為5-8萬人。對于小兒外科醫(yī)生，除外熟練掌握手術技巧，還應該準確認知疾病的發(fā)生機制。本文從發(fā)育生物學角度闡釋小兒腹股溝疾病的發(fā)病過程。睪丸下降發(fā)育生物學過程中需要明晰的幾個問題：(1)小兒腹股溝疾病的發(fā)病機制與成人不同，多由先天性胚胎期睪丸下降過程中腹膜鞘狀突未能閉合，或由于鞘狀突閉合過程異常所導致。睪丸和附睪在胚胎發(fā)育中來源于中胚層的生腎節(jié)，位于腹后壁腎的下方。出生前，位于腹膜后的睪丸在睪丸引帶的牽拉作用下，貼近腹膜并逐漸從腹后壁向下經過腹股溝管進入陰囊內。此下降過程中，部分腹膜也因牽拉而逐漸凹陷向下，形成腹膜和腹膜腔向下的部分：從腹膜角度而言，其向下的凹陷形成了腹膜的鞘狀突（圖1），即睪丸下降前，壁層腹膜向外突出形成一個囊袋，即腹膜鞘突；從腹膜腔角度而言，形成了陰囊和陰囊內結構與腹腔外側壁各層結構的延續(xù)。(2)睪丸引帶是睪丸下端與陰囊之間形成一個索狀的結締組織。其最后逐步萎縮成為陰囊底部的一個條索狀纖維韌帶結構。這在睪丸下降不全手術時，小兒外科醫(yī)生可清晰看到。(4)隨著睪丸引帶不斷縮短，睪丸下降，腹膜鞘突頂著腹腔外側壁各層結構下降至陰囊。此過程形成了陰囊內的睪丸，精索的被摸以及腹股溝管。此即前面所述“從腹膜腔角度而言，形成了陰囊和陰囊內結構與腹腔外側壁各層結構的延續(xù)”。(5)睪丸下降的動態(tài)過程或大致時間為：胚胎3個月末，睪丸到達髂窩，胚胎7個月，睪丸到達內環(huán)，胚胎8-9個月，睪丸到達外環(huán)。出生前后降入陰囊內。見圖片1。（圖一）（圖片1注解：睪丸下降和先天性鞘膜異常（圖內1-4，睪丸下降的過程；5 先天性交通性鞘膜積液；6嬰兒型鞘膜積液；7精索鞘膜積液）睪丸下降發(fā)育生物學過程異常出現(xiàn)的疾?。?1)鞘狀突閉合異常，在人體的腹股溝管和陰囊周圍可出現(xiàn)異常的“腔隙”，組織分泌的液體可積聚在此腔隙內，成為鞘膜積液：若位于腹股溝管內（從內環(huán)口到外環(huán)口）的鞘狀突沒有閉合，出現(xiàn)的是精索鞘膜積液；若位于陰囊和陰囊與外環(huán)口之間的鞘狀突沒有閉合，出現(xiàn)的是睪丸鞘膜積液，也叫嬰兒型鞘膜積液；若位于腹股溝管到陰囊之間的鞘狀突沒有閉合，即從內環(huán)口到睪丸之間的鞘膜腔均沒有閉合，出現(xiàn)的是交通性鞘膜積液。見圖片1。通常，對于鞘膜積液而言，內環(huán)口比較小，腹膜分泌或鞘狀突自身分泌產生的積液，不容易從鞘膜腔的流出而積聚于其內。若內環(huán)口較大，主要表現(xiàn)的是腹腔內容物墜入腹股溝管或陰囊內，此時不是以液體積聚為主要表現(xiàn)，而是正常腹腔內容物通過“腔隙”到達了異常部位，稱之為“疝”，即腹股溝斜疝。因此，也有學者提出：鞘膜積液和腹股溝斜疝是鞘狀突發(fā)育異常的“不同階段”，到疝口還小，以鞘膜積液為表型，若疝口增大，以腹股溝斜疝為表型。依據是鞘膜積液患兒不做治療，最后可以演化為腹股溝斜疝。見圖片2。（圖片2注解：鞘膜積液的形態(tài)學分類，及其與腹股溝斜疝的形態(tài)學區(qū)分。）（圖片3注解：腹股溝斜疝的分類。）腹股溝斜疝按照鞘突膜在股溝管和陰囊內的走形，又包括：陰囊疝（睪丸疝）和腹股溝疝（精索疝）。臨床上，“巨大疝”通常都是睪丸疝，此時一個最大的特點是：腹腔鏡經內環(huán)口伸入時，鏡頭可以一路向下，直搗陰囊，透過薄薄的鞘突膜（腹膜的一部分）看到光滑的睪丸和附睪。（圖片4注解：精索疝和睪丸疝的外觀）(1)而對于睪丸下降不全，目前多數人認為是睪丸引帶牽拉睪丸下降過程中出現(xiàn)停頓所致，依據停頓的部位不同，分為腹內型睪丸下降不全，腹股溝管型睪丸下降不全，包括可窺視型，管內型，外環(huán)口型等。也有學者認為與引帶異常無關，是睪丸下降過程中與鞘狀突至今的粘連所導致。筆者在門診也常見到“可回縮性睪丸”，認為是在胚胎發(fā)育過程中，引帶組織形態(tài)發(fā)育異常導致的功能異常所致，其器質性病變的類型決定了睪丸停頓的部位和運動異常。2019年3月6日，劉雪來，草書于河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院小兒外科病房（初稿完成于2016年5月19日12：00 劉雪來，隨筆于長春龍嘉國際機場）寫在最后：請關注劉雪來醫(yī)生健康號，關于小兒普外科疾病為大家持續(xù)更新。