脾胃肝膽病科

馬崢【關(guān)鍵詞】 慢性乙型肝炎 中醫(yī)治療我國(guó)屬于乙肝感染重災(zāi)區(qū)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)共檢測(cè)出1.3億乙肝標(biāo)志物陽(yáng)性患者，其中肝炎患者超過(guò)3千萬(wàn)。每年有近10萬(wàn)患者死于乙肝相關(guān)性疾病。然而，由于其發(fā)病率高、治愈難度大，已成為世界性醫(yī)學(xué)攻關(guān)難題。吾師江一平教授是江西中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)肝膽病專業(yè)碩士研究生導(dǎo)師，多年從事于中醫(yī)肝膽疾病的臨床治療和科研研究，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。尤其治療慢性病毒性肝炎，遣方用藥獨(dú)具匠心，且療效顯著。本人有幸?guī)煆慕淌?，得以侍診于旁，親聆教誨，受益匪淺，茲將吾師治療慢乙肝的經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。⒈慢性乙型肝炎的病因病機(jī)特點(diǎn)：慢性乙型肝炎病程較長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，掌握其辨證施治關(guān)鍵，正確運(yùn)用補(bǔ)瀉之法，方可收到較好療效。江一平教授認(rèn)為此病病機(jī)實(shí)中有虛，癥候錯(cuò)雜轉(zhuǎn)化，具有如下特點(diǎn)：⑴肝郁氣滯、正虛邪戀、抗邪無(wú)力、疫毒深伏是其主要病機(jī)。初起濕熱疫毒侵襲肝膽，熱毒為主。癥見黃疸、口苦、便秘溲赤；肝氣郁抑，繼而橫逆乘脾，脾氣虛弱，癥見神疲乏力，納食減少，嘔惡乏力；肝郁日久，傷及腎中陰陽(yáng)，且經(jīng)氣不暢，致痰瘀交阻，癥并見面色晦青、脅痛、五心煩熱、腰腿酸困。⑵濕熱、氣滯、血瘀是乙肝的三個(gè)主要病理因素，常相合為病，與肝、脾、腎虛損相連、相兼，從而使邪正消長(zhǎng)無(wú)時(shí)不在，貫穿整個(gè)病程之中。一般來(lái)說(shuō)，乙肝初期為肝膽濕熱，疫毒蘊(yùn)結(jié)；中期多為肝郁脾虛，濕阻陽(yáng)遏，末期為肝腎不足，痰瘀阻絡(luò)?？傊?，本病病位在肝，累及脾腎；濕濁與濕熱是其發(fā)病的始動(dòng)病因，脾氣虛是慢性乙型肝炎發(fā)病的內(nèi)在因素，符合“邪之所湊，其氣必虛”之發(fā)病特點(diǎn)。⒉辨證論治：吾師認(rèn)為慢性乙型肝炎病機(jī)虛實(shí)相兼，證候錯(cuò)綜轉(zhuǎn)化，臨證中，需抓住正虛與邪實(shí)的消長(zhǎng)變化，權(quán)衡主次進(jìn)退；此外，要著眼全局，認(rèn)真處理矛盾證型，合理對(duì)癥治療。做到疏肝不耗氣，健脾防壅滯，清熱慎苦寒，祛濕免過(guò)燥，化瘀忌峻劑，為愈病創(chuàng)造良好條件。吾師從長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中歸納出慢性乙型肝炎具有如下證型：⑴ 脾虛濕困型：我國(guó)1.3億乙肝標(biāo)志物陽(yáng)性患者中，其中大部分為肝功能正常的慢性乙肝病毒攜帶者。按全國(guó)慢乙肝防治指南要求，此類患者處于免疫耐受期，無(wú)有效的治療方法，建議定期監(jiān)測(cè)，一旦進(jìn)入免疫清除期再進(jìn)行治療；吾師認(rèn)為人體外感乙肝疫毒，然正氣存內(nèi)，拒邪于外，雖有疫毒而未見發(fā)病。西醫(yī)對(duì)此束手無(wú)策，可從中醫(yī)予扶正健脾之法助其正氣，祛邪外出。吾師經(jīng)驗(yàn)方，常予黃芪30g、白術(shù)10g、巴戟天10g、仙靈脾15g、茯苓15g、葉下珠15g、蛇舌草15g、敗醬草20g、米仁30g為主方加減，每用此法，?？色@得滿意療效。驗(yàn)案：閆某，男，28歲，2008年5月初診?；颊哂?月體檢時(shí)首次發(fā)現(xiàn)血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）偏高，進(jìn)一步查乙肝五項(xiàng)示: HbsAg(+),HbeAg(+),HbcAg(+)；肝功能正常，HBV-DNA：3.4＋07拷貝/ml。外院未經(jīng)任何治療。診見：形體偏瘦，神疲乏力，納食減退，偶感惡心及右脅隱痛，舌淡苔白脈弦滑。予上方加陳皮10g、法夏10g、柴胡12g、玄胡30g、川楝子10g。水煎服，日一劑。服畢半年后，不適主訴均除，復(fù)查HBV-DNA陰轉(zhuǎn)，乙肝五項(xiàng)為1、4、5陽(yáng)性。⑵ 濕阻中焦型： HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者，常因癥狀明顯，病情較重而就醫(yī)，易發(fā)展成肝衰竭，治療棘手。吾師認(rèn)為疫毒內(nèi)阻中焦，肝氣郁遏，化生濕熱之邪而發(fā)病。其病機(jī)重在一‘濕’字。治之當(dāng)以清熱化濕，和中運(yùn)脾；以免病勢(shì)長(zhǎng)綿，邪更甚而成重肝。吾師經(jīng)驗(yàn)，常予甘露消毒丹加減，具體方藥如下：叩仁10g、藿香3g、茵陳30g、滑石15g、通草10g、石菖蒲10g、黃芩10g、浙貝15g、白術(shù)10、炒谷麥芽15g，郁金15g，佛手10g，炙甘草5g。驗(yàn)案：李某，男，32歲，因乙肝病史5年，目黃尿黃、乏力納差2周于2008年9月入院。乙肝五項(xiàng)示:HbsAg(+),HbeAg(+),HbcAg(+)，肝功示:ALT 685U/L,AST 387U/L,TB 52.2umol/l,DB 22.4umol/l,HBVDNA7.8＋6拷貝/ml。診見：身目黃染，乏力納差，惡心嘔吐，厭油，大便偏結(jié)，小便黃。舌暗苔薄黃，脈濡數(shù)?；颊咭蚪?jīng)濟(jì)原因未服抗病毒藥。予上方加虎杖15g、檳榔10g、厚樸10g、白茅根20g、金錢草20g。水煎服，日一劑。2周后患者消化道癥狀明顯改善，大小便正常，舌淡苔薄脈數(shù)。復(fù)查肝功能ALT、AST均明顯下降，膽紅素退至正常。繼予上方加減，門診治療兩個(gè)月后，肝功能均恢復(fù)正常，隨診一年，病情穩(wěn)定，未再反復(fù)。⑶ 肝郁脾虛型：HbeAg陰性慢性乙型肝炎患者，病程較長(zhǎng)，多為前C區(qū)/C區(qū)變異。病情易反復(fù)，西醫(yī)予抗病毒治療常因療效較差療程更長(zhǎng)而棘手。吾師認(rèn)為乙肝病程至此，多為肝郁脾虛，濕郁中焦，兼夾痰瘀。治當(dāng)標(biāo)本兼顧，疏肝解郁，健脾化濕，兼化痰瘀。吾師經(jīng)驗(yàn)，常予加味柴芍六君湯，方藥組成為:黨參15g，白術(shù)10 g,茯苓15g，炙甘草5g，柴胡12g，白芍15g，法夏10 g，陳皮10 g,白花蛇舌草15 g，繡花針15g，垂盆草15g，赤芍20g，土鱉蟲10g，丹參15g，郁金12 g。驗(yàn)案：肖某，男，44歲，乙肝病史15年，乙肝五項(xiàng)示：HbsAg(+),HbeAb(+),HbcAg(+)，肝功能反復(fù)輕度異常，HBV-DNA：4.7＋04拷貝/ml。診見：面色晦暗，精神差，納差，夜寐欠安，大便偏稀，夜尿增多，舌暗苔白滑邊有齒痕，脈濡細(xì)。予上方加垂盆草15g、炒谷麥芽各15g。水煎服，日一劑。2月后納食好轉(zhuǎn)，面色轉(zhuǎn)清，夜寐安，大便成形小便可，舌淡苔薄白。復(fù)查肝功能各項(xiàng)指標(biāo)均正常，繼服一月鞏固療效，復(fù)查HBV-DNA陰轉(zhuǎn)。隨訪一年，肝功能未見異常。⑷ 瘀血腎虛型：慢性乙型肝炎病程超過(guò)10年或反復(fù)肝功能異常而未經(jīng)正規(guī)治療者易多伴早期肝硬化。病程至此，抗肝纖維化治療，防治并發(fā)癥發(fā)生為此期主要治療目的。吾師認(rèn)為此期已屬乙肝病程晚期，疫毒濕邪因遷延日久，經(jīng)氣不暢，絡(luò)脈阻滯，瘀血內(nèi)停，則致痰瘀交阻；肝郁日久，因乙癸同源而傷及腎；若化火傷陰，肝陰耗傷，致肝腎陰虧；證屬虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)。故治當(dāng)健脾益氣、滋陰養(yǎng)肝、活血通絡(luò)。吾師經(jīng)驗(yàn)方，常予生黃芪30g、黃精30g、白術(shù)10g、紫河車10g、姜黃10g、土鱉蟲10g、鱉甲15g、田七粉3g、郁金10g、茜草15g、山楂10g、浙貝15g為主方加減。驗(yàn)案：方某，男，51歲，乙肝病史20余年，自訴今年常感乏力神疲，腰酸耳鳴，五心煩熱。查體：面色晦暗，身目輕度黃染，未見明顯肝掌及蜘蛛痣，齒齦萎縮，少量溢血，雙下肢不腫。舌暗苔薄，脈弦澀細(xì)數(shù)。肝功能示：GGT、ALP異常，輕度黃疸；肝纖四項(xiàng)明顯異常；腹部CT示：早期肝硬化，脾稍大。予上方加陳皮10g、茯苓15g、炒麥芽15g。水煎服，日一劑。3月后復(fù)查GGT、ALP、肝纖四項(xiàng)明顯好轉(zhuǎn)，未見黃疸。之后間斷用藥，隨訪至今，未再反復(fù)。3. 中西醫(yī)結(jié)合治療：江一平教授認(rèn)為，隨著肝病臨床技術(shù)的不斷發(fā)展，抗病毒藥物在治療慢性乙型肝炎中已成為主導(dǎo)，特別是近十年來(lái)，隨著核苷類抗病毒藥物的不斷研發(fā)與臨床應(yīng)用，在抑制乙肝病毒復(fù)制，控制病情發(fā)展等方面顯出了較為確切的療效，因此，若在秉承傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合西藥的抗病毒特色，定能使慢性乙型肝炎的臨床治療效果大大提高。吾師常在使用中藥湯劑口服的基礎(chǔ)上，配合核苷類等抗病毒藥物，一方面增強(qiáng)了單用抗病毒藥的治療效果，另一方面中西藥聯(lián)用可大大減少耐藥及病毒變異的機(jī)會(huì)，提高臨床療效。因而吾師認(rèn)為，繼續(xù)深化中西醫(yī)結(jié)合治療慢性乙型肝炎的臨床研究，尋找結(jié)合位點(diǎn)，探索治療思路，以期進(jìn)一步提高療效，仍具有積極的臨床意義。

煙花爆竹辭舊歲，大宴親朋過(guò)新年！這已成為炎黃子孫千百年來(lái)的傳統(tǒng)。在這四海同慶、舉國(guó)共歡的吉日佳節(jié)，健康的話題每年都會(huì)老生常談，而又不得不提。因?yàn)槊恳粋€(gè)中國(guó)人似乎都將自己積蓄了整整一年的熱情、精力、胃口和酒量在這短短的十幾天內(nèi)盡情揮灑，君不見肉馨酒香沖云霄、麻將聲聲傳萬(wàn)里。山珍海味、美酒佳釀在前，哪能不吃？！尤其是那滿桌的饕餮盛宴，更傾注了濃濃的親情和友情，誘惑我們雖是肉山酒海亦愿一往無(wú)前！親朋難得一聚，打個(gè)幾天通宵麻將，亦無(wú)可厚非。但古語(yǔ)云：萬(wàn)物有度，過(guò)猶不及。作為一名醫(yī)務(wù)工作者，衷心的祝愿大家過(guò)一個(gè)健康、舒心、沒(méi)有遺憾的春節(jié)，尤其是提醒患慢性乙肝的朋友們，在這些場(chǎng)合雖親情難卻，也要注意克制，適可而止，無(wú)須爭(zhēng)強(qiáng)好勝，一顆敞亮的心更能贏得真誠(chéng)的祝福。當(dāng)然，節(jié)日期間平時(shí)的生活飲食規(guī)律都被打亂，節(jié)后務(wù)必去醫(yī)院檢查一下肝功能等各項(xiàng)指標(biāo)。擁有一個(gè)健康的身體，我們才能在新的一年中迎來(lái)更多美好的機(jī)遇和福報(bào)。再次恭祝每一位朋友：健康喜樂(lè)過(guò)新年！

在中醫(yī)五行理論屬性當(dāng)中，春天屬木，樹木經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)冬天的潛藏，到了春天便開始萌動(dòng)、升發(fā)，生機(jī)勃勃，此時(shí)如給樹木澆水，施肥，樹木自然會(huì)生長(zhǎng)得更加健康，茂盛；正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中曰：“春三月，此謂發(fā)陳，天地俱生，萬(wàn)物以榮。”人體的肝臟也屬木，這個(gè)時(shí)節(jié)的肝臟象樹木一樣，得天時(shí)之利，暢達(dá)升展、氣血豐沛；但同時(shí)也是嬌嫩始萌、蓓芽初生的狀態(tài)，此時(shí)如能順應(yīng)時(shí)節(jié)，借助春天陽(yáng)氣生發(fā)的天力，對(duì)我們的肝臟倍以養(yǎng)護(hù)，便能使其氣血健旺，為肝臟的健康提供有力的保障。所以說(shuō)在四季養(yǎng)生的理論當(dāng)中，春季是養(yǎng)肝的最佳季節(jié)。那么，春季如何護(hù)養(yǎng)我們的肝臟呢？下面我就簡(jiǎn)要地介紹一點(diǎn)這方面的知識(shí)。 一、調(diào)情志、養(yǎng)肝氣 肝氣，就是肝的生發(fā)之氣；養(yǎng)肝氣就是順應(yīng)肝的這種生發(fā)之氣而調(diào)養(yǎng)；肝主疏泄，喜條達(dá)。意思是說(shuō)肝臟有維持體內(nèi)各個(gè)臟腑、組織協(xié)調(diào)工作的重要功能。“疏泄”就是疏通暢達(dá)、協(xié)調(diào)有序的意思。就是說(shuō)，肝臟的疏泄功能正常，人的五臟六腑就能有條不紊地正常工作。“條達(dá)”就是順暢伸展，不受壓抑的意思，就是說(shuō)肝臟喜歡在一種愉快寬松的環(huán)境中工作，這就告訴我們，保持樂(lè)觀的心情，給肝臟創(chuàng)造一種“條達(dá)”的狀態(tài)，才能夠幫助肝臟發(fā)揮其疏泄功能，使肝氣更好的為生命活動(dòng)服務(wù)，以保持人體的健康狀態(tài)。因此《黃帝內(nèi)經(jīng)》中曰：“春三月……，夜臥早起，廣步于庭，被發(fā)緩形，以使志生，生而勿殺，予而勿奪，賞而勿罰，此春氣之應(yīng)，養(yǎng)生之道也?！币馑季褪钦f(shuō)，春天養(yǎng)肝氣應(yīng)該晚睡早起，披散著頭發(fā)，解松衣帶（飄逸隨意），放松身心在野處散步，置身于大自然當(dāng)中，使肝氣通于天氣，天人合一，以使自己精神愉快，胸懷開暢，像萬(wàn)物一樣生機(jī)勃勃；所以我們?cè)诖禾炖锒喑鋈プ咦撸ぬで?，爬爬山，散散步，融入綠色的花草樹木當(dāng)中，給生活一種寬松，給思想一種放縱，讓得失置于淡泊；這樣讓肝氣無(wú)拘無(wú)束的舒展，無(wú)疑是給予了我們的肝臟最佳的補(bǔ)養(yǎng)，春季養(yǎng)肝氣的要義蘊(yùn)含于此。 二、適寒溫、護(hù)肝陽(yáng) 中醫(yī)認(rèn)為“肝體陰而用陽(yáng)”，意思是說(shuō)肝臟本身是藏血的（血屬陰），負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)體內(nèi)血液分配；但其功能特性是升發(fā)、舒展向上、陽(yáng)剛不屈，最惡抑郁的；一但這一特性受到外界的影響，就容易出現(xiàn)肝功能異常；春季氣候多變，忽冷忽熱、忽晴忽雨，人們的情緒也時(shí)而寬暢時(shí)而抑郁，波動(dòng)很大；稍不注意，春寒入內(nèi)，很容易折損肝陽(yáng)；因此，此時(shí)特別要注意適應(yīng)氣候的變化，及時(shí)增減衣被，民間有“凍九捂三”之說(shuō)，意思是九月氣溫由熱變冷不可添衣太快，要使身體慢慢適應(yīng)寒冷的氣溫；三月氣溫由冷變熱，也不可減衣太快，同樣要使身體有一個(gè)慢慢適應(yīng)的過(guò)程，只有這樣順應(yīng)時(shí)節(jié)的變化，勿使寒氣折損肝陽(yáng)，才能使肝臟更好的發(fā)揮其“用”的功能。 三、節(jié)飲食、養(yǎng)肝血 肝臟藏血，血亦養(yǎng)肝，肝血是肝臟發(fā)揮其正常功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，肝血足則氣盛神爽、耳目聰明、心情愉悅，肝臟功能正常。春天是肝氣升發(fā)、肝血補(bǔ)充的季節(jié)，此時(shí)如調(diào)養(yǎng)得當(dāng)，能使健康的肝臟生機(jī)旺盛，使有病的臟腑得以修復(fù)，如調(diào)養(yǎng)不當(dāng)，往往使健康的肝臟生病，有病的肝臟病情發(fā)作或加重，所以每年春季肝病科室的病人增多，就是這個(gè)道理。此時(shí)如要保持肝臟健康，尤要注意節(jié)飲食、養(yǎng)肝血。“節(jié)”有兩層意思，一是選擇，多選擇對(duì)肝臟有益的食物如菠菜、紅豆、大棗、銀耳、黑木耳、紅肉、胡蘿卜等，其實(shí)大多數(shù)應(yīng)時(shí)的綠色食物都對(duì)肝臟有益，肝在五色中屬青，青色的食物能入肝養(yǎng)肝，所以應(yīng)時(shí)的綠色蔬菜、瓜果對(duì)肝臟都有好處，應(yīng)該多吃，就是說(shuō)，春天既要玩青（踏青），又要吃青。少吃或不吃對(duì)肝臟有損的食物如酒、咖啡、煙熏肉、腌制品、油炸快餐、過(guò)分甜食、高脂肪食物等；對(duì)于不應(yīng)時(shí)的反季節(jié)蔬菜、瓜果也應(yīng)該少吃；由于這一類蔬菜、瓜果，違背了自然界的規(guī)律，性味混亂，寒熱不調(diào)，可能會(huì)擾亂人體的生命節(jié)奏，給健康帶來(lái)不利的影響。二是節(jié)制，春天往往雨水綿綿，濕氣較重，濕氣最容易妨礙肝氣的疏泄和脾胃的運(yùn)化，中醫(yī)有“見肝之病知肝傳脾”的經(jīng)典理論；肝屬木，脾屬土，木和土之間關(guān)系最為密切，肥甘厚味生濕助濕，脾最惡濕，所以飲食要清淡，食不過(guò)飽，飲不無(wú)度，胃腸保持一定的清虛，使肝脾運(yùn)轉(zhuǎn)自如，精微物質(zhì)才能轉(zhuǎn)化為肝血，充養(yǎng)肝臟。肝臟得到有效的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，抗病能力增強(qiáng)，健康就有了保障。 四、慎用藥、護(hù)肝體前面說(shuō)了春天是肝氣生發(fā)、肝血充養(yǎng)的季節(jié)，此時(shí)的肝臟既暢達(dá)升展、氣血豐沛，同時(shí)也是嬌嫩始萌、蓓芽初生的階段，尤當(dāng)加倍呵護(hù)。但春天因氣候多變，雜病叢生，常常服用一些藥物來(lái)治療春天的疾病如感冒、咳嗽、腹瀉等等。幾乎所的藥物都要經(jīng)過(guò)肝臟的代謝，有些藥物對(duì)肝臟有直接或間接的毒害作用，有些藥物雖然無(wú)毒，但肝臟在分解代謝過(guò)程中，消耗了大量的能量，加重了肝臟的負(fù)擔(dān)。因此當(dāng)你生病了又不能不吃藥時(shí)，必須記住以下原則：1、堅(jiān)持在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥；有些物殊的藥物，如抗結(jié)核藥，還應(yīng)該咨詢肝病?？频尼t(yī)生2、盡量少用藥，能用一種藥治療的病不用兩種藥；用藥越復(fù)雜，肝臟負(fù)擔(dān)就越重，受損的機(jī)會(huì)就越大，有些藥物在體內(nèi)相互作用還會(huì)使毒性增大。3、及時(shí)停藥，比如感冒藥最好不要超過(guò)三天；沒(méi)有一種藥物是絕對(duì)安全的，即使相對(duì)毒性小的藥，但用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，也會(huì)毒害肝臟，醫(yī)學(xué)上叫“蓄積”中毒。4、嚴(yán)格控制用藥劑量，不可超量用藥；每一種藥的有效劑量都是經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的科學(xué)研究的，有些藥的有效劑量和中毒劑非常接近稍一超量也可能引起嚴(yán)重中毒。5、記住自己用藥出現(xiàn)不良反應(yīng)的經(jīng)歷，告訴醫(yī)生，人的體質(zhì)是千差萬(wàn)別的，同一種藥用在不同人的身上可能產(chǎn)生不同的反應(yīng)，你過(guò)去用藥不良反應(yīng)的經(jīng)歷，對(duì)你身體的適應(yīng)性和耐受性有很好的參考意義，千萬(wàn)要牢牢記住！6、盡量不用對(duì)肝臟有損害的藥，尤其是本有肝病的人，特別要加以注意。總之中醫(yī)養(yǎng)生的精要看視高深，其實(shí)就是四個(gè)字：“順應(yīng)自然”，講究的是天人合一，人不過(guò)是大自然的一份子，就象樹木花草一樣，秉天地之氣而生存，生長(zhǎng)榮枯，無(wú)不由日月主宰；所以只要我們明白了個(gè)中道理，將軀體，思想，靈魂置身于大自然，生命的節(jié)奏與天地融為一體，就能夠健康快樂(lè)，終享天年。