神經(jīng)外科

近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平和人們健康意識(shí)的提高，垂體腺瘤的發(fā)現(xiàn)率逐年增高。由于垂體腺瘤不僅具有腫瘤的各種特性，又可以引起內(nèi)分泌功能的異常（包括不孕、不育），給患者、家庭及社會(huì)帶來(lái)很大的不良影響。垂體腺瘤是良性腫瘤，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)率逐年增高，由于醫(yī)療水平參差不齊，醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和處理亦存在很大差異，嚴(yán)重影響了垂體腺瘤患者的預(yù)后。為了提高垂體腺瘤外科治療水平，中國(guó)垂體腺瘤協(xié)作組組織各位垂體腺瘤相關(guān)專家和學(xué)者撰寫了《中國(guó)垂體腺瘤外科治療專家共識(shí)》，希望通過共識(shí)，提高對(duì)垂體腺瘤外科治療的認(rèn)識(shí)，規(guī)范垂體外科治療的行為，為中國(guó)垂體外科的發(fā)展做出貢獻(xiàn)。一、垂體腺瘤概論垂體腺瘤發(fā)病率在顱內(nèi)腫瘤中排第 2 位，約占顱內(nèi)腫瘤的 15%，人口發(fā)病率為 8.2%-14. 7%，尸體解剖的發(fā)現(xiàn)率為 20% - 30%。1．分類：(1) 根據(jù)激素分泌類型分為：功能性垂體腺瘤（包括催乳素腺瘤、生長(zhǎng)激素腺瘤、促甲狀腺激素腺瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤、促性腺激素腺瘤及混合性垂體腺瘤）和無(wú)功能性垂體腺瘤。(2) 根據(jù)腫瘤大小分為：微腺瘤（直徑<1cm）、大腺瘤（直徑>3cm）。(3) 結(jié)合影像學(xué)分類、術(shù)中所見和病理學(xué)分為侵襲性垂體腺瘤和非侵襲性垂體腺瘤。不典型垂體腺瘤：Ki-67>3%、P53 染色廣泛陽(yáng)性、細(xì)胞核異型性，臨床上以上 3 點(diǎn)有 2 點(diǎn)符合可診斷為不典型垂體腺瘤。2．主要臨床表現(xiàn)：(1) 頭痛； (2) 視力視野障礙；(3) 腫瘤壓迫鄰近組織引起的其他相應(yīng)癥狀； (4) 功能性垂體腺瘤的相應(yīng)癥狀體征。3．診斷：(1) 相應(yīng)的臨床表現(xiàn)；(2) 內(nèi)分泌學(xué)檢查：催乳素腺瘤：催乳素 > 150 μg/L 并排除其他特殊原因引起的高催乳素血癥。血清催乳素 < 150μg/L，須結(jié)合具體情況謹(jǐn)慎診斷。生長(zhǎng)激素腺瘤：不建議用單純隨機(jī)生長(zhǎng)激素水平診斷，應(yīng)行葡萄糖生長(zhǎng)激素抑制試驗(yàn)。如果負(fù)荷后血清生長(zhǎng)激素谷值<1.0 μg/L，可以排除垂體生長(zhǎng)激素腺瘤。同時(shí)需要測(cè)定血清類胰島素因子 (IGF)-1。當(dāng)患者血清 IGF-1 水平高于與年齡和性別相匹配的正常值范圍時(shí)，判斷為異常。庫(kù)欣病：血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH) 正?；蜉p度升高、24 h 尿游離皮質(zhì)醇 (UFC) 升高。庫(kù)欣病患者經(jīng)典小劑量地塞米松抑制實(shí)驗(yàn) (LDDST) 不能被抑制，大劑量地塞米松抑制實(shí)驗(yàn) (HDDST) 能被抑制。有條件的醫(yī)院進(jìn)行巖下竇靜脈取血測(cè)定 ACTH 水平有助于提高庫(kù)欣病和異位 ACTH 綜合征的鑒別診斷。促甲狀腺激素腺瘤：血漿甲狀腺素水平升高，TSH 水平多數(shù)增高，少數(shù)在正常范圍；(3) 鞍區(qū)增強(qiáng)磁共振或動(dòng)態(tài)磁共振掃描：鞍區(qū)發(fā)現(xiàn)明確腺瘤。部分庫(kù)欣病患者 MRI 可能陰性。二、垂體腺瘤手術(shù)治療指征垂體腺瘤手術(shù)治療目的包括切除腫瘤緩解視力下降等周圍結(jié)構(gòu)長(zhǎng)期受壓產(chǎn)生的臨床癥狀；糾正內(nèi)分泌功能紊亂；保留正常垂體功能；明確腫瘤組織學(xué)。1．手術(shù)指征：(1) 經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)： ①存在癥狀的垂體腺瘤卒中。 ②垂體腺瘤的占位效應(yīng)引起壓迫癥狀?？杀憩F(xiàn)為視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)等臨近腦神經(jīng)等受壓癥狀以及垂體受壓引起的垂體功能低下，排除催乳素腺瘤后應(yīng)首選手術(shù)治療。 ③難以耐受藥物不良反應(yīng)或?qū)λ幬镏委煯a(chǎn)生抵抗的催乳素腺瘤及其他高分泌功能的垂體腺瘤（主要為 ACTH 瘤、CH 瘤）。④垂體部分切除和（或）病變活體組織檢查術(shù)。垂體部起源且存在嚴(yán)重內(nèi)分泌功能表現(xiàn)（尤其是垂體性 ACTH 明顯增高）的病變可行垂體探查或部分切除手術(shù)；垂體部病變術(shù)前不能判斷性質(zhì)但需治療者，可行活體組織檢查明確其性質(zhì)。 ⑤經(jīng)鼻蝶手術(shù)的選擇還需考慮到以下幾個(gè)因素：瘤體的高度；病變形狀；瘤體的質(zhì)地與血供情況；鞍隔面是否光滑完整；顱內(nèi)及海綿竇侵襲的范圍大小；鼻竇發(fā)育與鼻腔病理情況；患者全身狀況及手術(shù)意愿。(2) 開顱垂體腺瘤切除手術(shù)：不能行經(jīng)蝶竇入路手術(shù)者；鼻腔感染患者。(3) 聯(lián)合入路手術(shù)：腫瘤主體位于鞍內(nèi)、鞍上、鞍旁發(fā)展，呈“啞鈴”形。2．禁忌證：(1) 經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)：垂體激素病理性分泌亢進(jìn)導(dǎo)致系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或者垂體功能低下導(dǎo)致患者全身狀況不佳為手術(shù)相對(duì)禁忌，應(yīng)積極改善患者的全身狀況后手術(shù)。 ①活動(dòng)性顱內(nèi)或者鼻腔、蝶竇感染，可待感染控制后再手術(shù)。 ②全身狀況差不能耐受手術(shù)。病變主要位于鞍上或呈“啞鈴形”。 ③殘余或復(fù)發(fā)腫瘤無(wú)明顯癥狀且手術(shù)難以全部切除者。(2) 開顱垂體腺瘤切除手術(shù)： ①垂體微腺瘤； ②有明顯的垂體功能低下者，需先糾正再行手術(shù)治療。三、圍手術(shù)期病情的評(píng)估和處理對(duì)圍手術(shù)期患者的評(píng)估和治療包括： (1) 手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式的選擇； (2) 術(shù)前術(shù)后垂體激素異常導(dǎo)致的合并癥或患者原有內(nèi)科疾病的治療； (3) 術(shù)前術(shù)后腺垂體功能的評(píng)價(jià)及激素水平的調(diào)整和治療； (4) 術(shù)前后水、電解質(zhì)平衡的調(diào)整； (5) 圍手術(shù)期病情的宣傳教育等方面。建議三級(jí)以上醫(yī)院由經(jīng)驗(yàn)豐富的垂體腺瘤治療方面的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)或小組來(lái)共同參與制定治療方案。圍手術(shù)期處理要著重關(guān)注以下方面：(1) 并發(fā)心血管病變，包括肢端肥大性心肌病、心功能不全、心律失常等，術(shù)前、術(shù)后需經(jīng)心血管內(nèi)科會(huì)診給予強(qiáng)心利尿、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和 B 受體阻滯劑治療等治療；如果垂體生長(zhǎng)激素腺瘤患者術(shù)前已發(fā)現(xiàn)明確心臟病損，即使其心功能可以耐受手術(shù)，也可以先使用中長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類藥物，改善其心臟病變，再予手術(shù)治療。對(duì)于合并高血壓、糖尿病的患者，手術(shù)前后均應(yīng)給予相應(yīng)的對(duì)癥處理，積極控制血壓和血糖。垂體腺瘤尤其是生長(zhǎng)激素腺瘤合并呼吸睡眠暫停綜合征 (OSAS) 的患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)前應(yīng)請(qǐng)麻醉師和心血管科醫(yī)生共同會(huì)診，在圍麻醉期應(yīng)及時(shí)調(diào)整麻醉深度，酌情給予心血管活性藥物，防止血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，降低圍麻醉期心血管意外的發(fā)生率。(2) 術(shù)后水電解質(zhì)和尿崩癥的處理：對(duì)垂體腺瘤術(shù)后患者應(yīng)常規(guī)記錄 24 h 出入液量，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)和尿比重。如果術(shù)后即出現(xiàn)尿崩癥癥狀，根據(jù)出入量和電解質(zhì)情況必要時(shí)給予抗利尿激素等治療。(3) 圍手術(shù)期的激素替代治療：垂體腺瘤患者術(shù)前需進(jìn)行腺垂體功能的評(píng)估，包括甲狀腺軸、腎上腺軸、性腺軸、生長(zhǎng)激素、IGF-I 等激素水平的測(cè)定。對(duì)于存在繼發(fā)性甲狀腺功能減低和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減低，需要給予生理替代量的治療。垂體腺瘤患者手術(shù)當(dāng)日補(bǔ)充應(yīng)激劑量的糖皮質(zhì)激素（庫(kù)欣病除外），術(shù)后調(diào)整糖皮質(zhì)激素的劑量以維持患者的正常生命體征和水電解質(zhì)平衡，并逐漸降低糖皮質(zhì)激素的劑量至生理替代劑量。垂體腺瘤患者術(shù)后應(yīng)規(guī)范隨診進(jìn)行臨床評(píng)估及垂體功能評(píng)價(jià)，以調(diào)整激素替代治療劑量，部分患者需要終身腺垂體激素替代治療。四、手術(shù)室條件及人員培訓(xùn)1．顯微鏡、內(nèi)鏡及器械：具備神經(jīng)外科手術(shù)顯微鏡或內(nèi)鏡系統(tǒng)和垂體腺瘤經(jīng)蝶或開顱手術(shù)多種顯微操作器械。2．監(jiān)測(cè)系統(tǒng)：術(shù)中 C 型臂或神經(jīng)導(dǎo)航設(shè)備。3．人員培訓(xùn)：具備顱底顯微操作訓(xùn)練的基礎(chǔ)并參加垂體腺瘤顯微操作培訓(xùn)班，在上級(jí)大夫指導(dǎo)下做過 50 例以上的類似手術(shù)。內(nèi)鏡手術(shù)操作人員要具備神經(jīng)內(nèi)鏡操作的解剖訓(xùn)練并持有準(zhǔn)人證，在上級(jí)大夫指導(dǎo)下做過 50 例以上的內(nèi)鏡下操作。五、手術(shù)治療1．經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)：(1) 手術(shù)原則：充分的術(shù)前準(zhǔn)備。①術(shù)中定位；②切除腫瘤，更好地保護(hù)垂體功能。③做好鞍底及腦脊液漏的修補(bǔ)。解剖生理復(fù)位。(2) 手術(shù)方法：①顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備：抗生素溶液滴鼻、修剪鼻毛；體位：仰臥位，根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)方向適當(dāng)調(diào)整頭后仰的角度；經(jīng)鼻中隔黏膜下沿中線進(jìn)入，暴露蝶竇前壁及蝶竇開口，打開蝶竇前壁后處理蝶竇黏膜，暴露鞍底骨質(zhì)；高速磨鉆打開鞍底骨質(zhì)后，定位后剪開鞍底硬腦膜，暴露腫瘤后沿一定順序用環(huán)形刮匙、吸引器、腫瘤鉗切除腫瘤；瘤腔用止血材料適度填塞，如明膠海綿、流體明膠、再生氧化纖維素（速即紗）等，小骨片、纖維蛋白黏合劑等重建鞍底（必要時(shí)使用白身筋膜、肌肉或脂肪等進(jìn)行修補(bǔ)），鼻中隔及黏膜復(fù)位，鼻腔適度填塞。②神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)方法： a．內(nèi)鏡進(jìn)人選定的鼻孔（常規(guī)經(jīng)右側(cè)），在鼻中隔的外側(cè)可見下鼻甲。用浸有腎上腺素稀釋液（1mg 腎上腺素 /10 ml 生理鹽水）的棉片依次填塞在下鼻道（下鼻甲與鼻中隔之間）、中鼻道及上鼻道，使得鼻道間隙明顯擴(kuò)大后，將內(nèi)鏡沿鼻道進(jìn)入到蝶篩隱窩，可發(fā)現(xiàn)蝶竇開口。確定蝶竇開口可依據(jù)、在后鼻孔的上緣，沿著鼻中隔向蝶篩隱窩前行 0.8 -1.5 cm； b．在中鼻甲根部下緣向上 1 cm。c．沿蝶竇開口前緣向內(nèi)側(cè)在蝶竇前壁及鼻中隔的篩骨垂直板上做弧形切開，將黏膜瓣翻向后鼻孔（近中鼻甲根部有蝶腭動(dòng)脈分支），顯露蝶竇前壁。 d．用高速磨鉆磨除蝶竇前壁骨質(zhì)及蝶竇腔內(nèi)分隔，充分暴露鞍底。可見 OCR（頸內(nèi)動(dòng)脈 - 視神經(jīng)隱窩）、視神經(jīng)管隆起、頸內(nèi)動(dòng)脈隆起、斜坡隱窩、蝶骨平臺(tái)等解剖標(biāo)志。充分打開鞍底骨質(zhì)。穿刺后切開鞍底硬膜，可以采用沿腫瘤假包膜分離或者采用刮匙和吸引等方式切除腫瘤。切除腫瘤后采用可靠方法進(jìn)行鞍底重建，蝶竇前壁黏膜瓣及鼻甲予以復(fù)位后撤鏡。 e．術(shù)后處理：其他同經(jīng)鼻顯微手術(shù)。2．開顱手術(shù)：(1) 經(jīng)額下入路的手術(shù)方法： ①頭皮切口：多采用發(fā)際內(nèi)冠狀切口。 ②顱骨骨瓣：一般做右側(cè)額骨骨瓣，前方盡量靠近前顱底。 ③腫瘤顯露：星狀切開硬腦膜，前方與眶上平齊。沿蝶骨嵴側(cè)裂銳性切開蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓。探查同側(cè)視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈，顯露視交叉前方的腫瘤。 ④腫瘤切除：電凝并穿刺腫瘤，切開腫瘤假包膜，先行囊內(nèi)分塊切除腫瘤。游離腫瘤周邊，逐步切除腫瘤。對(duì)于復(fù)發(fā)的腫瘤，術(shù)中注意不要損傷腫瘤周邊的穿支動(dòng)脈和垂體柄。(2) 經(jīng)翼點(diǎn)入路的手術(shù)方法： ①皮瓣及骨瓣：翼點(diǎn)入路的皮膚切口盡量在發(fā)際線內(nèi)。骨瓣靠近顱底，蝶骨嵴盡可能磨除，以便減輕對(duì)額葉的牽拉。 ②腫瘤顯露：銳性切開側(cè)裂池，釋放腦脊液。牽開額葉顯露視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈。從視交叉前后、視神經(jīng)一頸內(nèi)動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈外間隙探查，從而顯露腫瘤主體。 ③腫瘤切除方法同上。3．聯(lián)合入路的手術(shù)方法：以上各種入路聯(lián)合內(nèi)窺鏡或顯微鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)。六、術(shù)中特殊情況處理1．術(shù)中出血：(1) 海綿間竇出血：術(shù)中遇到海綿間竇出血，可選用止血材料進(jìn)行止血。如出血難以控制，可考慮使用經(jīng)蝶竇手術(shù)專用槍狀鈦夾鉗夾閉止血；(2) 海綿竇出血：吸引器充分吸引保持術(shù)野清晰，盡快切除腫瘤后，局部填塞適量止血材料及棉片壓迫止血，但需避免損傷竇內(nèi)神經(jīng)及血栓形成；(3) 鞍上出血：如垂體大腺瘤向鞍上侵襲，與 Willis 動(dòng)脈環(huán)粘連，術(shù)中牽拉、刮除腫瘤時(shí)可能會(huì)造成出血，嚴(yán)重者需壓迫后轉(zhuǎn)介入或開顱手術(shù)治療；(4) 頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支出血：因頸內(nèi)動(dòng)脈解剖變異或腫瘤包繞頸內(nèi)動(dòng)脈生長(zhǎng)，手術(shù)中可能會(huì)造成頸內(nèi)動(dòng)脈損傷，引起術(shù)中大出血，甚至危及患者生命。此時(shí)，應(yīng)立即更換粗吸引器，保持術(shù)野清晰，迅速找到出血點(diǎn)，如破口不大，可用止血材料、人工腦膜及棉片等進(jìn)行壓迫止血，如破口較大則局部填塞壓迫止血后轉(zhuǎn)介入治療。這類患者術(shù)后均需血管造影檢查以排除假性動(dòng)脈瘤；(5) 腦內(nèi)血腫：開顱手術(shù)時(shí)由于腦壓板過度牽拉、損傷額葉可出現(xiàn)腦內(nèi)血腫；巨大垂體腺瘤只能部分切除時(shí)易發(fā)生殘瘤卒中，故術(shù)后應(yīng)注意觀察患者神志瞳孔變化，一旦病情惡化立即行 CT 檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血腫及時(shí)處理，必要時(shí)再次開顱清除血腫和減壓。此外，開顱手術(shù)時(shí)提倡開展無(wú)腦壓板手術(shù)治療。術(shù)中止血方法及材料的選擇。對(duì)于垂體腺瘤手術(shù)來(lái)說，術(shù)中止血非常關(guān)鍵，止血不徹底可以影響患者功能，甚至生命。術(shù)中靜脈出血時(shí)，可以采用棉片壓迫止血及雙極電凝電灼止血的方法。如果海綿間竇或海綿竇出血難以徹底止血時(shí)，可以選用止血材料止血，如明膠海綿、流體明膠、再生氧化纖維素（速即紗）等。如果是瘤腔內(nèi)動(dòng)脈出血，除壓迫止血外，需同時(shí)行數(shù)字減影腦血管造影 (DSA)，明確出血?jiǎng)用}和部位，必要時(shí)通過介入治療的方法止血。2．術(shù)中腦脊液漏：(1) 術(shù)中鞍隔破裂的原因： ①受腫瘤的壓迫，鞍隔往往菲薄透明，僅存一層蛛網(wǎng)膜，刮除上部腫瘤時(shí)，極易造成鞍隔的破裂； ②腫瘤刮除過程中，鞍隔下降不均勻，出觀皺褶，在刮除皺褶中的腫瘤時(shí)容易破裂； ③在試圖切除周邊腫瘤時(shí)容易損傷鞍隔的顱底附著點(diǎn)； ④鞍隔前部的附著點(diǎn)較低，鞍隔塌陷后，該部位容易出現(xiàn)腦脊液的滲漏或鞍底硬膜切口過高，切開鞍底時(shí)直接將鞍隔切開； ⑤伴有空蝶鞍的垂體腺瘤患者有時(shí)鞍隔菲薄甚至缺如。(2) 術(shù)中減少腦脊液漏發(fā)生的注意要點(diǎn)：①術(shù)中要注意鞍底開窗位置不宜過高，鞍底硬膜切口上緣應(yīng)距離鞍隔附著緣有一定距離； ②搔刮腫瘤時(shí)應(yīng)盡量輕柔，特別是刮除鞍上和鞍隔皺褶內(nèi)的殘留腫瘤時(shí)； ③術(shù)中注意發(fā)現(xiàn)鞍上蛛網(wǎng)膜及其深部呈灰藍(lán)色的鞍上池。(3) 腦脊液漏修補(bǔ)方法： ①對(duì)破口小、術(shù)中僅見腦脊液滲出者，用明膠海綿填塞鞍內(nèi)，然后用干燥人工硬膜或明膠海綿加纖維蛋白黏合劑封閉鞍底硬膜； ②破口大者需要用白體筋膜或肌肉填塞漏口，再用干燥人工硬膜加纖維蛋白黏合劑封閉鞍底硬膜，術(shù)畢常規(guī)行腰大池置管引流。術(shù)中腦脊液漏修補(bǔ)成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)：以纖維蛋白黏合劑封閉鞍底前在高倍顯微鏡或內(nèi)鏡下未發(fā)現(xiàn)有明確的腦脊液滲出為標(biāo)準(zhǔn)。3．額葉挫傷：常發(fā)生在開顱額下入路手術(shù)，由于腦壓板過度牽拉額底所致。術(shù)后應(yīng)注意觀察患者神志瞳孔變化，一旦病情惡化立即行 CT 檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血腫和挫傷灶，及時(shí)處理，必要時(shí)開顱除血腫和減壓。4．視神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈損傷：開顱手術(shù)在視交叉、視神經(jīng)間歇中切除腫瘤、經(jīng)蝶竇入路手術(shù)鑿除鞍底損傷視神經(jīng)管或用刮匙、吸引器切除鞍上部分腫瘤時(shí)可能損傷視神經(jīng)，特別是術(shù)前視力微弱的患者，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)視力下降甚至失明。預(yù)防只能靠嫻熟的顯微技術(shù)和輕柔的手術(shù)操作，治療上不需再次手術(shù)，可用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、血管擴(kuò)張藥和高壓氧治療。頸內(nèi)動(dòng)脈損傷處理見上文。七、術(shù)后并發(fā)癥的處理1．術(shù)后出血：表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)頭痛伴視力急劇下降，甚至意識(shí)障礙、高熱、尿崩癥等下丘腦紊亂癥狀。應(yīng)立即復(fù)查 CT，若發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)或腦內(nèi)出血，要采取積極的方式，必要時(shí)再次經(jīng)蝶或開顱手術(shù)清除血腫。2．術(shù)后視力下降：常見原因是術(shù)區(qū)出血；鞍內(nèi)填塞物過緊；急性空泡蝶鞍；視神經(jīng)血管痙攣導(dǎo)致急性視神經(jīng)缺血等原因也可以致視力下降。術(shù)后密切觀察病情，一旦出現(xiàn)視功能障礙應(yīng)盡早復(fù)查 CT，發(fā)現(xiàn)出血應(yīng)盡早手術(shù)治療。3．術(shù)后感染：多繼發(fā)于腦脊液漏患者。常見臨床表現(xiàn)包括：體溫超過 38℃或低于 36℃。有明確的腦膜刺激征、相關(guān)的顱內(nèi)壓增高癥狀或臨床影像學(xué)證據(jù)。腰椎穿刺腦脊液檢查可見白細(xì)胞總數(shù) >500×106/L 甚至 1 000×106/L，多核 >0.80，糖<2.8 -4.5 mol/L（或者 <2>0.45 g/L，細(xì)菌涂片陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，腦脊液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性。同時(shí)酌情增加真菌、腫瘤、結(jié)核及病毒的檢查以利于鑒別診斷。 經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇能通過血腦屏障的抗生素。根據(jù)病原學(xué)及藥敏結(jié)果，及時(shí)調(diào)整治療方案。治療盡可能采用靜脈途徑，一般不推薦腰穿鞘內(nèi)注射給藥，必需時(shí)可增加腦室內(nèi)途徑。合并多重細(xì)菌感染或者合并多系統(tǒng)感染時(shí)可聯(lián)合用藥。一般建議使用能夠耐受的藥物說明中最大藥物劑量以及長(zhǎng)程治療 (2-8 周或更長(zhǎng))。4．中樞性尿崩癥：如果截至出院時(shí)未發(fā)生尿崩癥，應(yīng)在術(shù)后第 7 天復(fù)查血鈉水平。如出院時(shí)尿崩情況仍未緩解，可選用適當(dāng)藥物治療至癥狀消失。5．垂體功能低下：術(shù)后第 12 周行內(nèi)分泌學(xué)評(píng)估，如果發(fā)現(xiàn)任何垂體 - 靶腺功能不足，都應(yīng)給予內(nèi)分泌替代治療。八、病理學(xué)及分子標(biāo)志物檢測(cè)采用免疫組織化學(xué)方法，根據(jù)激素表型和轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá)情況對(duì)垂體腺瘤進(jìn)行臨床病理學(xué)分類（表 1）在我國(guó)切實(shí)可行，應(yīng)予推廣。絕大多數(shù)垂體腺瘤屬良性腫瘤，單一的卵圓形細(xì)胞形態(tài)，細(xì)胞核圓形或卵圓形，染色質(zhì)纖細(xì)，核分裂象罕見，中等量胞質(zhì)，Ki-67 標(biāo)記指數(shù)通常<3%；如細(xì)胞形態(tài)有異形，細(xì)胞核仁清晰，核分裂象易見，ki-67>3%，p53 蛋白呈陽(yáng)性表達(dá)，診斷“非典型”垂體腺瘤；如垂體腺瘤細(xì)胞有侵犯鼻腔黏膜下組織，顱底軟組織或骨組織的證據(jù)，可診斷“侵襲性”垂體腺瘤；如發(fā)生轉(zhuǎn)移（腦、脊髓或全身其他部位）可診斷垂體癌。

總結(jié)分析腦干腫瘤的臨床特點(diǎn)和治療方法。方法：10例腦干腫瘤經(jīng)枕下中線或中線旁入路，采用顯微外科手術(shù)切除腫瘤。結(jié)果：腫瘤全切除3例，次全切除5例，大部分切除2例。術(shù)后癥狀消失6例，好轉(zhuǎn)2例，無(wú)變化1例，死亡1例。病理證實(shí)星形細(xì)胞瘤6例（Ⅰ級(jí)1例,Ⅰ-Ⅱ級(jí)5例），血管母細(xì)胞瘤3例，室管膜瘤1例。結(jié)論：腦干腫瘤的切除率和預(yù)后與腫瘤性質(zhì)和生長(zhǎng)方式有密切關(guān)系，顯微手術(shù)治療可以盡可能多地切除腫瘤，減少并發(fā)癥，達(dá)到解除癥狀和延長(zhǎng)生存期的目的，長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步觀察。

小腦后下動(dòng)脈(posterior inferior cerebellar artery ,PICA)動(dòng)脈瘤發(fā)生率很低，約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的1-3%，現(xiàn)總結(jié)我們遇到的5例小腦后下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤手術(shù)治療的體會(huì)。一、臨床資料：2005年3月-2006年2月我科收治小腦后下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤5例（6個(gè)動(dòng)脈瘤），年齡32-59歲，平均37歲。男3例，女2例，均以突發(fā)頭痛、嘔吐發(fā)病，伴意識(shí)障礙2例，病程7-32天，平均21天。Hunt-Hess分級(jí)：Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)2例。CT均發(fā)現(xiàn)有四腦室出血，伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血1例。經(jīng)血管造影或CTA、MRA證實(shí)PICA起始部動(dòng)脈瘤1例，遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤4例（5個(gè)動(dòng)脈瘤），其中囊狀動(dòng)脈瘤5個(gè)，梭形動(dòng)脈瘤1個(gè)。二、治療方法：5例病人均采用顯微手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤。起始部動(dòng)脈瘤采用枕下外側(cè)入路，解剖齒狀韌帶后，分離瘤頸，夾閉動(dòng)脈瘤。遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤采用枕下中線開顱，解剖小腦延髓池，根據(jù)MRI定位，動(dòng)脈瘤在小腦扁桃體和四腦室底各1例、在小腦半球下極找到動(dòng)脈瘤2例，分離載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤頸，夾閉瘤頸；梭形膨大則進(jìn)行塑形并包裹。例1：女性，38歲，因突發(fā)頭痛、嘔吐診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血一月余入院，查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征，DSA（圖1）及MRA（圖2）發(fā)現(xiàn)左椎動(dòng)脈-小腦后下動(dòng)脈起始部動(dòng)脈瘤。全麻下左側(cè)枕下外側(cè)入路，在椎動(dòng)脈進(jìn)顱處見小腦后下動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤體，解剖離斷齒狀韌帶后，分離瘤頸，夾閉動(dòng)脈瘤，術(shù)后病人恢復(fù)良好，無(wú)并發(fā)癥。例2，男，49歲，突發(fā)頭痛、嘔吐在當(dāng)?shù)刂委?0余天轉(zhuǎn)入我院，CT表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦積水（圖3），DSA證實(shí)左側(cè)小腦后下動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤2個(gè)（圖4）。經(jīng)枕下中線開顱，解剖小腦延髓池后，在左小腦扁桃體下極見動(dòng)脈瘤體，分離外側(cè)的小腦后下動(dòng)脈及內(nèi)側(cè)分支，在分叉處有囊狀動(dòng)脈瘤，分叉后供應(yīng)小腦的分支有囊狀擴(kuò)張，將分叉動(dòng)脈瘤夾閉，分支動(dòng)脈瘤用動(dòng)脈瘤夾塑性后用肌肉片及棉花絮包裹。術(shù)后呃逆，1周后消失。10天后腦積水加重，小便失禁，行腦室-腹腔分流后癥狀消失。三、治療結(jié)果：5例病人6個(gè)動(dòng)脈瘤均經(jīng)顯微手術(shù)夾閉、成功治愈，術(shù)中均未破裂，術(shù)后頑固性呃逆、腦積水加重1例，行腦室-腹腔分流術(shù)后腦積水治愈。無(wú)其他并發(fā)癥，均未見血管痙攣表現(xiàn)。四、討論：小腦后下動(dòng)脈瘤發(fā)病率很低，但是隨著神經(jīng)內(nèi)、外科醫(yī)生對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血認(rèn)識(shí)的提高及檢查手段的發(fā)展，其檢出率有所上升。PICA起始部動(dòng)脈瘤占PICA動(dòng)脈瘤的2/3以上，遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤不到1/3。PICA動(dòng)脈瘤通常也以出血為首發(fā)癥狀，本組5例PICA動(dòng)脈瘤最初影像表現(xiàn)均為四腦室小血腫，伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，不充滿四腦室的小血腫甚至于有一定的特征性。Orakciog[1] 等報(bào)道了16例PICA動(dòng)脈瘤，其中13例表現(xiàn)為腦室出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，只有1例有蛛網(wǎng)膜下腔出血，而沒有腦室出血。血管造影、CTA、MRA可以明確診斷，血管造影與CTA、MRA有互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)，血管造影顯示動(dòng)脈瘤的形態(tài)不理想時(shí)，可以通過CTA和MRA動(dòng)態(tài)旋轉(zhuǎn)來(lái)觀察瘤頸與載瘤血管的關(guān)系，遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤有時(shí)CTA和MRA顯示不理想，血管造影可能有更好的顯影效果，血管造影中3根血管未見動(dòng)脈瘤時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行4根血管造影檢查。PICA動(dòng)脈瘤目前主要的治療方法有手術(shù)治療和血管內(nèi)介入治療。PICA起始部動(dòng)脈瘤多數(shù)可以通過血管介入栓塞治療，但手術(shù)治療也是一種選擇。一般經(jīng)枕下外側(cè)入路，劉承基[2]認(rèn)為，PICA起始部動(dòng)脈瘤的位置與小腦后下動(dòng)脈發(fā)出位置的變異有關(guān)，一般在后組顱神經(jīng)下方；Yasargil[3]認(rèn)為PICA起始部動(dòng)脈瘤大部分位于后組顱神經(jīng)下，有的位于椎動(dòng)脈進(jìn)顱處，有齒狀韌帶覆蓋。本組例1病人PICA在椎動(dòng)脈進(jìn)顱后即發(fā)出，瘤體位于齒狀韌帶下，手術(shù)中將韌帶離斷后，才能顯露瘤頸進(jìn)行夾閉。遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤的部位不恒定，可以位于延髓外側(cè)、小腦扁桃體、小腦皮層等部位，術(shù)前CTA、MRI、MRA有助于定位動(dòng)脈瘤在顱內(nèi)的位置，減少手術(shù)的盲目性。根據(jù)其部位選擇適當(dāng)?shù)娜肼?，大多?shù)情況下可以?shī)A閉瘤頸，有時(shí)需要犧牲載瘤血管。Liew[4]等認(rèn)為對(duì)于不能夾閉的動(dòng)脈瘤，即使是位于PICA較近側(cè)的動(dòng)脈瘤，在穿支之后阻斷PICA而不進(jìn)行血管重建都是可行的。腦積水是術(shù)后常見的并發(fā)癥，本組1例術(shù)后腦積水行腦室-腹腔分流手術(shù)后治愈。PICA遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤預(yù)后一般都較好，治療結(jié)果與病人的臨床狀態(tài)（Hunt-Hess分級(jí)、Fisher分級(jí)）相關(guān)，而不取決于治療方式；根據(jù)PICA動(dòng)脈瘤的部位，采取不同的夾閉方法和手術(shù)顯露，以保留PICA分支和主干對(duì)良好的長(zhǎng)期療效至關(guān)重要[5、6]。