婦產(chǎn)科

多囊卵巢綜合癥（PCOS）是常見的生殖內(nèi)分泌代謝性疾病，嚴重影響患者的生命質(zhì)量，生育及遠期健康，臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)高度異質(zhì)性，診斷和治療仍存在爭議，治療方法選擇也不盡相同。 一、診斷依據(jù) 1、病史詢問：年齡、月經(jīng)情況、婚姻狀況、有無不孕病史、目前是否有生育要求。一般情況：體質(zhì)量的改變、飲食和生活習(xí)慣、既往治療史及家族史。 2、體格檢查 （1）全身體格檢查：身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、血壓、乳房發(fā)育、有無擠壓溢乳、體毛多少與分布、有無黑棘皮征、痤瘡。 （2）婦科檢查：陰毛分布及陰蒂大小，陰道、宮頸、子宮及雙側(cè)附件。 3、盆腔超聲檢查 多囊卵巢（PCOM）超聲下的定義為：一側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑2-9mm的卵泡數(shù)大于或等于12個，和（或）卵巢體積大于或等于10ml。超聲檢查前應(yīng)停用性激素類藥物至少1個月。 4、實驗室檢查 （1）高雄激素血癥：血清總睪酮水平正?；蜉p度升高，通常不超過正常范圍上限的兩倍。 （2）抗苗勒管激素（AMH）：PCOS患者的血清AMH水平較正常明顯增高。 （3）其他生殖內(nèi)分泌激素：非肥胖PCOS患者多伴有LH/FSH比值大于或等于2。20%～35%的PCOS患者可伴有血清催乳素水平輕度增高。 （4）代謝指標的評估：測定空腹血糖、葡萄糖后1h及2h 水平；空腹胰島素、服糖后1h及2h 胰島素水平；空腹血脂、肝功能檢查等。 （5）其他內(nèi)分泌激素：甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素、17-羥孕酮測定。 二、診斷標準 （1）月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診斷的必須條件；另外再符合下列兩項中的一項：（2）高雄激素臨床表現(xiàn)和高雄激素血癥；（3）超聲下表現(xiàn)為PCOM。 青春期PCOS的診斷必須符合以下3個指標（初潮后月經(jīng)稀發(fā)持續(xù)至少2年或閉經(jīng)、高雄激素臨床表現(xiàn)和高雄激素血癥、超聲下卵巢PCOM表現(xiàn)。 同時需要排除以下診斷 1、庫欣綜合征是由多種病因引起的，以高皮質(zhì)醇血癥為特征的臨床綜合征。約80%的患者會出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂，并常出現(xiàn)多毛體征。根據(jù)測定血皮質(zhì)醇水平的晝夜節(jié)律，24小時尿游離皮質(zhì)醇，小劑量地塞米松抑制試驗可確診庫欣綜合征。 2、非經(jīng)典型先天性腎上腺皮質(zhì)增生：臨床上主要表現(xiàn)為血清雄激素水平和（或）17-羥孕酮孕酮水平的升高。部分患者可出現(xiàn)超聲下的PCOM及月經(jīng)紊亂。 3、卵巢或腎上腺分泌雄激素的腫瘤：患者快速出現(xiàn)男性化體征，血清睪酮水平顯著升高。 4、高泌乳素血癥：血清泌乳素水平升高較明顯，而LH、FSH水平偏低，有雌激素水平下降或缺乏的表現(xiàn)。垂體磁共振檢查可能提示垂體占位性病變。 5、早發(fā)性卵巢功能不全（POI）表現(xiàn)為：40歲之前出現(xiàn)月經(jīng)異常（閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)）、促性腺激素水平FSH大于25U/L，雌激素缺乏。 三、治療原則 PCOS的病因不明，無有效的治愈方案，以對癥治療為主，且需長期的健康管理。 治療方法如下 1、生活方式干預(yù)包括飲食控制、運動和行為干預(yù)。 2、調(diào)整月經(jīng)周期：適用于青春期、育齡期無生育要求，因排卵障礙引起月經(jīng)紊亂的患者。對于月經(jīng)稀發(fā)但有規(guī)律排卵的患者，如無生育或者避孕要求，周期長度短于兩個月，可觀察隨訪，無需用藥。 2.1 臨床上常用短效復(fù)方口服避孕藥（COC），不僅可調(diào)整月經(jīng)周期，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生，還可使高雄激素癥狀減輕?？勺鳛樵旋g期無生育要求的（PCOS）患者的首選。如優(yōu)思悅等。 2.2 COC禁忌癥主要有： （1）嚴重心血管疾病，血栓性疾病，血壓大于160/110mmHg； （2）急慢性肝炎、腎炎； （3）惡性腫瘤、癌前病變； （4）內(nèi)分泌疾?。禾悄虿?、甲亢； （5）年齡大于35歲，吸煙的婦女，每日吸煙大于15支； （6）精神病患者； （7）嚴重偏頭痛，反復(fù)發(fā)作，且有先兆癥狀（滿天星、偏盲）； （8）BMI大于29。 3、高雄激素的治療 3.1 短效COC； 3.2 螺內(nèi)酯：每日劑量50-200mg，推薦劑量為100mg/d，至少使用6個月才見效，大劑量使用時需注意定期復(fù)查血鉀。 4、代謝調(diào)整 適用于有代謝異常的PCOS患者，首先調(diào)整生活方式，減少體脂的治療；其次為二甲雙胍，孕期可以慎重使用，禁忌癥為心肝腎功能不全、酗酒等。其他還有吡格列酮、阿卡波糖等。 代謝綜合征：需滿足以下5項中的3項才能診斷。（1）腰圍大于85cm；（2）甘油三酯大于或等于1.69mmol/L；（3）HD L -C小于1.0mmol/L；（4）血壓大于130/85mmHg；（5）OGTT空腹血糖6.1-7.0mmol/L和（或）2h血糖7.8-11.1mmol/L。 5、促進生育 PCOS不孕患者促進生育治療之前，應(yīng)先對夫婦雙方進行檢查，確認和盡量糾正可能引起生育失敗的危險因素，如肥胖、未控制的糖耐量異常、糖尿病、高血壓等。在代謝和健康問題改善后仍未排卵者（可以選擇性激素水平評估），可以藥物促排卵。 目前一線的促排卵藥物為來曲唑，從自然月經(jīng)或撤退性出血的第2-5天開始，2.5mg/d，共5天。如無排卵則每周期增加2.5mg，直至5.0-7.5mg/d。 6、遠期并發(fā)癥的預(yù)防與隨訪管理 對PCOS患者的治療，不能僅局限于解決當前的生育與月經(jīng)問題，還是要重視遠期并發(fā)癥的預(yù)防，如糖尿病、代謝綜合征、心血管疾病、子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌等。

不孕癥的發(fā)病率日益增高，規(guī)范的不孕癥治療非常必要。不孕癥的治療先需查明不孕的原因，再進行治療，原因不明，治療無效。排卵障礙的不孕癥患者治療程序為：1.經(jīng)基礎(chǔ)體溫測定及排卵監(jiān)測提示確實無排卵.2.在醫(yī)師指導(dǎo)下吃藥或打針促卵泡生長。3.每天起床前堅持測體溫并記錄。4.在醫(yī)師指導(dǎo)下超聲檢查用藥效果，按檢查結(jié)果決定是否繼續(xù)用藥.5.卵泡生長18-20mm，子宮內(nèi)膜8-14mm，有受孕可能。6.必要時用藥使卵泡排出，在醫(yī)師指導(dǎo)下夫妻同房.7.超聲檢查促排卵結(jié)果，卵子是否排出.8.若卵子排出，用藥增加受孕機會。所以的這一切需在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導(dǎo)下進行，以防促排卵帶來的不良并發(fā)癥的發(fā)生。

歡迎南昌地區(qū)的婦科內(nèi)分泌患者來我院就診，婦科內(nèi)分泌涵蓋的內(nèi)容較廣泛，常見的有月經(jīng)病，多囊卵巢綜合癥。高泌乳素血癥，排卵障礙，不孕癥等等。首先談?wù)剬υ陆?jīng)病治療的感受，正常人每月排卵一次，月經(jīng)正常，沒有排卵就出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)。月經(jīng)病的治療關(guān)鍵是調(diào)節(jié)月經(jīng)，使之恢復(fù)正常，但有一點，月經(jīng)病用藥能使月經(jīng)正常，但停藥后會復(fù)發(fā)。只有使患者恢復(fù)自發(fā)排卵，才能完全治愈。月經(jīng)病治療過程中的促排卵治療，主要用于需生育患者，未婚不要生育，中年后患者不宜多用排卵藥。因此有月經(jīng)病問題的患者要在有內(nèi)分泌基礎(chǔ)的婦科醫(yī)師那里做規(guī)范的治療和隨訪。