南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 子宮脫垂
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磁共振在女性盆腔臟器脫垂中的應(yīng)用背景簡介盆腔臟器脫垂（PelvicOrganProlapse，POP）是指各種原因?qū)е碌呐璧字С直∪?，盆腔臟器移位，導(dǎo)致盆腔臟器的解剖學(xué)位置和功能異常，包括子宮脫垂、陰道前后壁脫垂、膀胱脫垂、直腸脫垂等。2020年盆腔器官脫垂的中國診治指南指出，我國癥狀性POP占成年女性的9.6%[1][2]，POP嚴(yán)重影響中老年女性的生活質(zhì)量和生理健康，已成為婦科泌尿?qū)W診治的主要疾病之一。POP的典型癥狀是患者可見、可觸及或可感覺到陰道口或會陰部包塊，但患者的癥狀差異大，部分患者可無任何癥狀，部分患者除陰道口膨出物外，還可發(fā)生排尿、排便、性功能異常、腹部墜脹及脫出物摩擦出血、排液等伴隨癥狀[3]。MRI作為無創(chuàng)評估手段在疾病的診斷、評估、治療方案選擇及療效評估方面起到了重要作用[4]?。盆底解剖盆底又稱盆膈，由肛提肌、尾骨肌及盆膈上筋膜、盆膈下筋膜構(gòu)成，在女性，由前至后依次有尿道、陰道、肛管通過。肛提肌按肌纖維走行，分為恥骨陰道肌、恥骨直腸肌、恥尾肌、髂尾肌4部分?，F(xiàn)代解剖學(xué)對盆底結(jié)構(gòu)描述日趨細(xì)致，腔室理論是代表，其要點是：在垂直方向上將盆底分為前、中、后三個腔室，前腔室包括陰道前壁、膀胱、尿道；中腔室包括陰道頂部、子宮；后腔室包括陰道后壁、直腸。由此將脫垂量化到各個腔室。在水平方向上，DeLancey于1994年提出了盆底支持結(jié)構(gòu)的三個水平的理論：水平1為上層支持結(jié)構(gòu)（主韌帶-宮骶韌帶復(fù)合體）；水平2為旁側(cè)支持結(jié)構(gòu)（肛提肌群及膀胱、直腸陰道筋膜）；水平3為遠(yuǎn)端支持結(jié)構(gòu)（會陰體及括約肌）。POP的分級評估方法：恥尾線（Pubococcygealline，PCL）：PCL為在正中矢狀面上從恥骨聯(lián)合下緣至尾骨最后一個關(guān)節(jié)的連線，是評估POP的主要參考線，代表盆底水平。恥骨中軸線（Midpubicline，MPL）：是貫穿恥骨聯(lián)合長軸的線，代表處女膜水平。H線：恥骨聯(lián)合下緣至ARJ（肛管直腸交界部）的連線，反映肛提肌裂孔前后徑。M線：從PCL至ARJ的垂直距離，代表盆底下降幅度。肛管直腸角（AnorectalAngle，ARA）：直腸后壁線和肛管中心縱行中軸線的交角。正常盆底：靜息狀態(tài)：膀胱及宮頸最低點、陰道上1/3、乙狀結(jié)腸、小腸、腹膜反折均應(yīng)在PCL以上，ARJ（肛管直腸交界部）在PCL下2cm以內(nèi)。最大腹壓狀態(tài)：盆腔內(nèi)臟器可有2cm內(nèi)的下降幅度，但膀胱、子宮最低點不應(yīng)超過PCL下1cm，ARJ在PCL下2cm以內(nèi)。前中腔POP：靜息狀態(tài)：參考點于PCL下垂直距離：1級（輕度）為<3cm，2級（中度）為3-6cm，3級（重度）為>6cm。最大腹壓狀態(tài)：膀胱及子宮有可能下降至PCL下1cm，所以在PCL下1cm以內(nèi)尚不能診斷為脫垂。后腔POP：直腸前膨出分級：在最大腹壓相或排糞相測量，從肛管前壁畫一條延長線，直腸前突超過該線前方定義為直腸前膨出。1級：<2cm，2級：2-4cm，3級：>4cm，ARJ下降至PCL下3-5cm為1級，≥5cm為2級。MRI在POP中的應(yīng)用MRI可直觀顯示盆底解剖結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)各臟器和盆底肌肉的解剖，準(zhǔn)確判斷肛提肌損傷、出血、萎縮，結(jié)合高時間分辨力的動態(tài)成像技術(shù)可無創(chuàng)、實時、準(zhǔn)確地“一站式”評估盆底3個腔室的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)及其功能狀況，并通過特定的測量標(biāo)準(zhǔn)（如PCL線、H線、M線等）對脫垂行量化評估。案例圖解最大腹壓相，膀胱頸部最低點在恥骨線（PCL,藍(lán)線）下方2.5cm（橙色），為輕度脫垂;宮頸前唇下緣在PCL（藍(lán)線）下方1.9cm（綠色虛線），為輕度脫垂。最大腹壓相，膀胱最低點在PCL（藍(lán)線）下方3.3cm（橙色虛線），為中度脫垂；宮頸前唇下緣在PCL（藍(lán)線）下方1.3cm（綠色虛線），為輕度脫垂。最大腹壓相，膀胱底部最低點在PCL（藍(lán)線）下方6.5cm（橙色虛線），為重度脫垂；宮頸前唇下緣在PCL（藍(lán)線）下方3.0cm（綠色虛線），為中度脫垂。尿道內(nèi)口漏斗樣改變MRI。最大腹壓相圖像示膀胱脫垂（紅↑示膀胱最下緣），尿道內(nèi)口（黃↑）開放、擴大呈漏斗樣改變。完全性子宮脫垂MRI：靜息態(tài)圖像示子宮重度脫垂，宮頸經(jīng)陰道完全突出達(dá)外陰皮下（紅↑示宮頸前唇下緣，橙↑示脫垂的膀胱底部最低點）。腹膜疝（重度）MRI：子宮切除術(shù)后患者，靜息態(tài)矢狀面圖像示水腫的腹腔內(nèi)脂肪組織（藍(lán)↑）自陰道后方（橙↑）與肛門外括約肌前緣（綠↑）之間疝出至?xí)幉科は拢戮壘郟CL（藍(lán)色實線）8.0cm（藍(lán)色虛線）。直腸前膨出（中度）MRI：最大腹壓相示直腸下段前緣（紅↑）向前方突起,超過肛管前緣延長線（橙色虛線）2.1cm。會陰下降綜合征MRI：靜息態(tài)矢狀面圖像示H線（橙線）延長，肛管直腸交界部下降,在PCL（藍(lán)線）下方3.7cm，M線（綠線）延長,同時可見膀胱脫垂和子宮脫垂，尿道（紅↑）與膀胱長軸垂直。準(zhǔn)備我院檢查報告示例總結(jié)超聲:優(yōu)點：經(jīng)濟簡便并可實時觀察，在臨床上的應(yīng)用最早也最為廣泛。缺點：存在操作者依賴性，圖像視野小。X線透視檢查:優(yōu)點：檢查過程相對簡單、可操作性強。缺點：檢查過程有一定侵入性、無法同時評估全盆底情況、存在電離輻射。??MRI具有較高的軟組織分辨率和時間分辨率，能夠多方位、實時對盆腔內(nèi)各器官、肌肉、韌帶的情況進(jìn)行評估；是一種無電離輻射、簡單無創(chuàng)的檢査方法；對于前、中、后盆腔多器官脫垂、嚴(yán)重脫垂患者更具優(yōu)勢；可以獲得患者靜息和動態(tài)成像過程中的多平面圖像，在POP中具有廣闊的應(yīng)用前景。參考文獻(xiàn)[1]?中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會婦科盆底學(xué)組.盆腔器官脫垂的中國診治指南(2020年版)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2020,55(05):300-306.[2]?周慧清,尚華,李曉冬,雷建明,李穎.女性盆底肌解剖與功能[J].解剖學(xué)雜志,2020,43(5):434-437.[3]?HigakiT,NakamuraY,TatsugamiFetal(2019)ImprovementofimagequalityatCTandMRIusingdeeplearning.JpnJRadiol37:73–80.https://doi.org/10.1007/s11604-018-0796-2[4]?中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會MRI學(xué)組.女性盆底功能障礙性疾病的MRI技術(shù)與報告規(guī)范.中華放射學(xué)雜志，2022，56(01):16-24.?[5]?陳曦.正常女性盆底磁共振成像應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2017,27(01):119-121
納尼！心情不好可以引起脫垂？張女士焦慮的在紅房子盆底專家診室門口走來走去，眉頭緊蹙……這是她因為陰道疼痛問題來就診的第五個醫(yī)院，還不知道能不能解決問題……原來張女士25年前自覺陰道內(nèi)有腫物，感覺不舒服，此后時常夜不能寐，焦慮不安；10年前發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)腫物脫出陰道口外，并且伴隨有性生活疼痛；8年前因子宮脫垂在外院行部分宮頸切除+陰道前壁修補術(shù)。由于術(shù)后時常擔(dān)心再次發(fā)生脫垂，張女士的陰道疼痛逐漸加重，6年前開始出現(xiàn)便秘；去年又發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)腫物脫出陰道口外，約雞蛋大小，并且尿路感染時常發(fā)生，因性生活時陰道疼痛拒絕性生活，……張女士從網(wǎng)上查找醫(yī)生信息，抱著試試的態(tài)度來紅房子盆底專家門診就診。經(jīng)過詳細(xì)的病史詢問，大致了解了病情，經(jīng)過耐心的疏導(dǎo)，張女士慢慢開始抽泣，原來張女士多年前因脫垂自卑問題就與丈夫分床睡，此后又因性生活疼痛，基本沒有性生活，過著名存實亡的婚姻，到了要離婚的邊緣，陳主任仔細(xì)地婦科檢查，發(fā)現(xiàn)張女士兩側(cè)肛提肌有明顯的觸痛點，考慮該患者為典型的高張性盆底功能障礙。屬于非松弛型盆底功能障礙，這是一種功能性疾病，主要癥狀為三通道一痛，即泌尿道癥狀：尿頻、尿急、尿痛或排尿困難；陰道：性生活疼痛、困難或性生活后疼痛；直腸：便秘或大便次數(shù)增多。部分患者伴有慢性盆腔痛，失眠、煩躁、易喜怒哀樂，雙下肢無力等，甚至自訴反復(fù)胃部疼痛不適，多被診斷為泌尿系感染、慢性盆腔炎、慢性胃炎等，輾轉(zhuǎn)于消化科、婦科、泌尿科、肛腸科等。臨床上反復(fù)抗感染治療，甚至多次肛門直腸鏡檢查，效果不佳，患者無法正常性生活及工作、學(xué)習(xí)，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量。非松弛型盆底功能障礙發(fā)生率在全球女性中為5.7%-26.6%，15%女性病程在1年以上，平均癥狀持續(xù)時間為2.5年，一旦發(fā)病后，終身患病率可達(dá)33%左右。這類患者大多伴有憂郁的表情，就診時表現(xiàn)為眉頭緊蹙、焦慮、憂郁，陰道檢查盆底肌筋膜疼痛來源于縮短、緊繃的盆底肌肉和筋膜，主要見于肛提肌、梨狀肌、髂腰肌和閉孔內(nèi)肌，癥狀可能從最初的區(qū)域放射，影響臀肌、腹部、腰椎、胸部、骨盆和下肢。原因各不相同，有時是并存的，如創(chuàng)傷或損傷、疤痕的存在、長期改變的姿勢、代謝功能障礙和食物缺乏，以及心理壓力。肌肉纖維長度的持續(xù)變化可導(dǎo)致循環(huán)改變、灌注不足和局部缺血，形成觸發(fā)點，甚至潛伏多年。當(dāng)觸發(fā)點被刺激時，例如，當(dāng)肌筋膜區(qū)域被拉伸或壓縮時，為了運動或身體功能，疼痛出現(xiàn)。盆底肌筋膜痛可能與盆底骨骼肌肉處于高張力痙攣狀態(tài)，肌筋膜缺血水腫滲出以及肌肉筋膜的疼痛閾值降低和疼痛敏感性提高相關(guān)，長期高張力狀態(tài)，最終肌肉韌帶疲勞松弛，導(dǎo)致脫垂的出現(xiàn)。陳主任比喻此類患者盆底肌肉好比準(zhǔn)備跑步蓄勢待發(fā)的運動員，盆底肌肉長期處于主動收縮狀態(tài)，時間長了發(fā)生肌肉疲勞，雖然肌肉張力高，但持續(xù)時間短。盆底肌張力過高既可能是疼痛與損傷的結(jié)果，也可能是痛苦的原因。感覺神經(jīng)是從脊髓的骨盆水平傳輸?shù)酱竽X，盡管傳入感覺神經(jīng)信號來源于各個器官末梢（膀胱、子宮、陰道、消化道），他們在中樞進(jìn)行動態(tài)處理，這樣一個器官的變化可以影響到其他器官，所以可以解釋為何陰道疼痛引起泌尿道和消化道甚至腹部疼痛。?治療是基于生物-心理-社會模型下的治療策略，包括患者積極參與的整體方法，單一干預(yù)措施很難孤立發(fā)揮作用，廣泛個體化治療，與患者溝通，打開心中的心結(jié)，緩解患者焦慮不安，嘗試放松，配合呼吸盆底肌筋膜按摩，國外多項研究表明對疼痛患者進(jìn)行肌筋膜按摩效果良好。2020年歐洲泌尿協(xié)會慢性盆腔痛指南中指出，盆底肌筋膜理療是有效的（1b證據(jù)），盆底肌筋膜治療應(yīng)作為一線治療方案提供給患者。本技術(shù)通過盆底肌筋膜理療的方式，對痙攣的盆底肌肉筋膜及其觸痛點進(jìn)行按壓，促進(jìn)肌肉的血液循環(huán)，降低了盆底肌肉的過度活動，緩解患者疼痛癥狀。最后聯(lián)合生物反饋治療。具體治療方式如下：1.學(xué)會放松放下放開，改變思維行為模式這類患者多伴有抑郁和焦慮，因為工作、學(xué)習(xí)中的某些問題或者疾病，一糾結(jié)的時候就會無意識的收縮肛門盆底肌肉，肌肉長期收縮出現(xiàn)勞損?？梢远嗦犅犑婢徱魳贰㈨灷彽葘W(xué)會放松心情。2.盆底肌筋膜按摩：通過肌筋膜的按摩拉伸，可使痙攣短縮的肌肉舒展，改善血供，降低炎性滲出，消減水腫癥狀，快速吸收炎性產(chǎn)物，從而緩解疼痛。并可提高肌筋膜內(nèi)感受器的痛覺閾值，減輕疼痛的敏感性，起到疼痛脫敏的效果。進(jìn)一步提高女性慢性盆腔疼痛患者的就診滿意度，改善女性的生活質(zhì)量。3.盆底低頻電刺激/磁療、中醫(yī)全身按摩理療?盆底低頻刺激或者磁療，可配合中醫(yī)全身按摩，使得全身肌肉放松，來幫助盆底肌肉放松。4.閱讀收看相關(guān)科普文章及視頻，更加深入了解這類疾病的原因、癥狀和改善方法，充分了解了問題的根源，對癥下藥，效果才會更好。張女士就是因為長期焦慮，引發(fā)了這一疾病，而且遲遲不敢去醫(yī)院手術(shù)，導(dǎo)致脫垂癥狀越來越重，經(jīng)充分溝通與心理疏導(dǎo)，使得張女士對子宮脫垂有了更新的認(rèn)識，并行經(jīng)陰道單孔腹腔鏡下盆底重建手術(shù)。術(shù)后3月復(fù)診時，張女士整個人樂呵呵的，因為現(xiàn)在的陰道不疼了，大小便問題也解決了，性生活自然也是沒有問題了。