內分泌科

研究發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍呈時間-劑量依賴性地抑制SW-480 細胞生長，其可能的抗腫瘤作用機制包括以下方面： ★改善高血糖和高胰島素血癥狀態(tài)； ★抑制細胞線粒體的電子轉移，抑制氧化磷酸化，并可通過影響肝細胞內呼吸鏈復合物1導致細胞凋亡； ★激活AMP 激活蛋白激酶（AMPK），抑制哺乳動物的雷帕霉素靶蛋白（mTOR）。 ★通過抑制CyclinD1表達而糾正AGEs 誘導的細胞周期紊亂，并有效抑制AGEs誘導的端粒酶活性，從而發(fā)揮抑制AGEs誘導的SW-480細胞增殖作用，減弱SW-480細胞的惡性程度。加拿大蒙特利爾McGill大學的Michael.Pollak教授對迄今二甲雙胍與癌癥發(fā)生風險的研究證據進行了總結。結果顯示，二甲雙胍除了能夠改善2型糖尿病患者的血糖控制外，還潛在地降低某些癌癥發(fā)病風險，并有可能改善某些合并癌癥2型糖尿病患者的預后。（摘自2011EASD年會）

關于癌癥與糖尿病相關性的研究始終沒有明確定論。2010年8月，美國糖尿病協(xié)會（ADA）與美國癌癥學會（ACS）正式發(fā)表的《糖尿病與癌癥共識報告》顯示，大量流行病學研究證實，原發(fā)性2型糖尿病可以增加幾種常見癌癥（肝癌、胰腺癌、子宮內膜癌、結直腸癌、乳腺癌和膀胱癌）的發(fā)病風險，但降低前列腺癌的發(fā)病風險。糖尿病和癌癥共同具有某些危險因素，這其中還有很多問題值得探討。[糖尿病易合并腫瘤的機制] 近年來研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者惡性腫瘤的發(fā)生率較非糖尿病患者顯著增加，糖尿病易合并腫瘤的機制尚未明確。目前認為與以下幾種因素有關。 ★高血糖作用 葡萄糖是腫瘤細胞直接和唯一的能量來源，并且高血糖對遺傳物質可造成氧化損傷等。 ★高胰島素血癥 由于糖尿病不同器官組織暴露于高胰島素血癥的異質性和復雜性，使得胰島素在不同個體促進不同器官發(fā)生癌癥的風險難以定量評估。 ★各種生長因子（如IGF-1、VEGF、TGF等）和免疫因素等作用。 ★晚期糖基化終末產物（AGEs）等。?研究發(fā)現(xiàn)，AGEs呈濃度依賴性促進人結腸癌細胞SW-480 細胞的生長。CyclinD1在細胞從G1期進入S 期發(fā)揮關鍵作用，而AGEs可促進CyclinD1表達。端粒酶在惡性腫瘤的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮重要作用，AGEs則增加SW-480細胞端粒酶的活性，促進細胞增殖。轉自國際糖尿病

A、背景 2011年6月美國甲狀腺學會（ATA)和臨床內分泌醫(yī)師學會(AACE)在《Thyroid》上聯(lián)合發(fā)表有關甲亢和其他原因甲狀腺毒癥診治指南，共形成100條建議。同時，配發(fā)了來自歐洲、日本、韓國等國家和地區(qū)的專家述評。兩個機構此前一次診治指南如下：上海市第六人民醫(yī)院核醫(yī)學科陳立波n Singer PA, et al. Treatment guidelines for patients with hyperthyroidism and hypothyroidism. Standards of Care Committee, American Thyroid Association. JAMA. 1995; 273:808–12.n Baskin HJ, et al. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract. 2002; 8:457–69.B、病因學診斷和對癥處理n對非GD甲狀腺毒癥患者應行碘-131攝取試驗。對結節(jié)性甲狀腺病患者應加行甲狀腺顯像。以下甲狀腺毒癥患者應給予β-腎上腺素能阻滯劑： a.有癥狀的老年患者 b.靜息狀態(tài)下心率大于90次/分 c.合并心血管疾病n對于所有有癥狀的甲狀腺毒癥患者均可考慮使用β-腎上腺素能阻滯劑。作用：減慢心率，降低收縮壓，緩解肌肉乏力、震顫、精神過度興奮、情緒不穩(wěn)、運動耐力下降等C、顯性GD的治療顯性GD的治療方式可選擇碘-131治療、ATD治療和甲狀腺切除治療中的任何一種。選擇時應充分考慮上述方法的適應癥、禁忌癥及相關影響因素、碘-131治療優(yōu)先n a.計劃4-6月后妊娠的女性患者n b.存在增加手術風險的合并癥n c.有手術或頸部外照射史n d.缺乏高通量甲狀腺外科醫(yī)生n e.存在ATD使用禁忌癥ATD治療優(yōu)先n a.緩解可能性大者（女性、病情輕度、甲狀腺輕度腫大、TRAB陰性或滴度低）n b.老年、存在增加手術風險的合并癥或生存期有限n c.無法遵守輻射安全規(guī)定的護理人員n d.有手術或頸部外照射史n e.缺乏高通量甲狀腺外科醫(yī)生n f.中、重度活動性GO手術治療優(yōu)先n a.有壓迫癥狀或巨大甲狀腺腫（≥80 g）n b.攝碘率相對較低（＜40%）n c.懷疑或已確診甲狀腺惡性腫瘤n d.無功能結節(jié)n e.伴發(fā)需要手術治療的甲旁亢n f.計劃在4-6月內妊娠者（尤其是TRAB顯著升高者）n g.中、重度活動性GO禁忌癥n 碘-131：妊娠、泌乳、伴發(fā)甲狀腺癌、不能遵守輻射安全規(guī)定、計劃在4-6月內妊娠n ATD：已知主要副作用n 手術：嚴重伴發(fā)疾?。ㄐ墓δ軠p退、晚期癌癥、衰竭）；妊娠的第一、三階段影響因素n 碘-131：注重根治甲亢、避免手術和ATD的潛在副作用；輕視終生甲狀腺素替代、立即解除甲亢、GO的發(fā)生和加重的潛在可能n ATD：注重緩解的可能和避免終生甲狀腺素替代、手術和輻射；輕視ATD的潛在副作用、持續(xù)監(jiān)測和復發(fā)可能n 手術：注重立即根治甲亢、避免輻射和ATD的潛在副作用；輕視手術風險和終生甲狀腺素替代D、碘-131治療GD治療前準備n 對于由于甲亢加重（癥狀突出或游離T4大于正常值上限2-3倍）導致并發(fā)癥發(fā)生風險增加者，應在碘-131治療前給予β-腎上腺素能阻滯劑。n 對于上述患者，在碘-131治療前給應考慮給予MMI進行預治療。（工作組中有一位專家認為沒有必要）n 反對理由：碘-131治療加重甲亢臨床表現(xiàn)和生化指標的證據不足；延緩碘-131治療時間；降低碘-131治療療效n 碘-131治療前應暫時停用MMI3-5天，治療后3-7天重新啟用，其后每4-6周減量一次至甲功正常n 鋰劑使用不夠廣泛，且沒有足夠推薦證據n 甲狀腺毒癥患者若同時患有其他疾病，應在實施碘-131治療對伴發(fā)疾病的狀況進行優(yōu)化使之穩(wěn)定。劑量n 對于GD甲亢患者，應一次給予足夠的劑量（一般10-15mCi）從而使GD患者達到甲減。 固定劑量法：10mCi——69%；15mCi——75% 計算劑量法：Activity (μCi)?=?gland weight (g)?×?150?μCi/g?×?[1/24 hour uptake on% of dose]) 范圍：50-200 μCi/g注意事項n 對育齡期女性在實施碘-131治療前48小時內應進行妊娠測試，確認結果陰性后方可實施。n 經治醫(yī)生實施碘-131治療前應給患者提供關于輻射安全防護的書面建議。如果患者不能遵循該建議，應選擇其他治療方式。n 成人公眾受照劑量應低于0.5mSv或1米處劑量率應低于7mrem/h隨訪n 碘-131治療后1-2月的隨訪應包括fT4和TT3的測定。若患者甲狀腺毒癥持續(xù)，應每隔4-6周進行生化監(jiān)測。n 應根據甲狀腺功能決定甲狀腺素替代的時機和劑量，以避免顯性甲減（尤其是活動性GO患者）。甲狀腺功能達到正常后，建議終生檢測甲狀腺功能（每年一次）n 謹慎解釋TSH，建議和fT4和TT3聯(lián)合測定重復治療n 在碘-131治療6個月后甲亢持續(xù)存在或治療3個月后治療反應微弱，建議再次進行碘-131治療。n 治療反應可以通過臨床癥狀和體征、甲狀腺大小和功能等進行評估n 少數(shù)經多次碘-131治療無效的患者可以考慮手術治療E、ATD治療治療治療前準備n MMI可用于幾乎所有選擇ATD治療的GD患者。除外：妊娠前3個月；甲亢危象；患者對MMI反應較差且拒絕碘-131治療或手術治療。n 必須將ATD的副作用告知患者，如出現(xiàn)癢疹、黃疸、無膽汁糞或深色尿、關節(jié)痛、腹痛、惡心、疲乏、發(fā)熱、咽炎應立即告知醫(yī)生。在開始ATD治療前和之后的每一次隨訪中，當有癥狀提示有粒缺或肝損時，患者應立即停止該藥物并且告知醫(yī)生。n 在ATD開始治療前建議應先給患者做一個包括白細胞分類計數(shù)在內的基線全血細胞計數(shù)和包括膽紅素和轉氨酶在內的肝功能檢測。用藥方法n 由于阻斷-替代法提高了ATD用量，增加了其副作用發(fā)生率，本指南推薦采用滴定法n MMI：每天一次，10-20毫克/天（起始），5-10毫克/天（維持）n PTU：每天三次，50-150毫克/天（起始），50毫克/天（維持）嚴重副作用n MMI：膽汁淤積性黃疸、新生兒頭皮發(fā)育不良、后鼻孔和食管閉鎖 n PTU：ANCA-陽性小血管炎、爆發(fā)性肝壞死n MMI和PTU：關節(jié)病和狼瘡樣綜合癥隨訪監(jiān)測n ATD治療期間如有發(fā)熱和咽炎，應進行白細胞分類計數(shù)。不建議常規(guī)監(jiān)測白細胞計數(shù)。n 由于兩類藥物存在交叉反應，ATD治療期間若發(fā)生嚴重副作用，禁止進行藥物間互換治療。n 服用PTU的患者若出現(xiàn)皮疹、黃疸、淺色便或深色尿、關節(jié)疼痛、腹痛或腹脹、厭食、惡心、疲乏等癥狀需檢測肝功能和肝細胞完整性。n 常規(guī)監(jiān)測肝功能有助于防止嚴重肝臟毒性。轉氨酶超過正常值上限2-3倍且1周內復查沒有改善者應停用PTU，其后每周監(jiān)測肝功能，無明顯好轉者盡快轉消化科或肝病科診治。過敏反應的處理n 輕微的皮膚反應可以加用抗組胺藥物處理，而不必停用ATD。若該皮膚反應持續(xù)存在，應停止ATD治療，改用碘-131、手術、或另一種ATD治療。嚴重過敏反應者，不建議ATD轉換治療。療程n MMI治療GD需持續(xù)約12-18月，此時若TSH正常，可減量或停用。n 建議在停用ATD前檢測TRAb水平以幫助預測患者能否斷藥，TRAb水平正常者緩解率較高。n 完成一個療程MMI治療后仍然出現(xiàn)甲亢，應考慮選擇碘-131治療或甲狀腺切除術。偏好MMI治療的未緩解患者可考慮進行更長時間低劑量MMI治療。n 緩解的定義：ATD治療終止后TSH、FT4、T3保持正常達1年。美國緩解率20-30%，META分析發(fā)現(xiàn)延長治療時間未能提高緩解率。男性、吸煙者、甲狀腺腫大顯著（＞80克）、TRAB持續(xù)升高、血流豐富者緩解率較低。F、手術治療術前準備n 只要可能，術前應服用MMI使甲狀腺功能維持正常。即將手術前服用碘化鉀。n 若術前不能使其甲狀腺功能維持正常而需緊急手術，或患者對ATD過敏，患者在即將手術前應足量應用β-阻滯劑和碘化鉀。外科醫(yī)生和麻醉師應具備相關經驗。n ATD可以預防手術、麻醉和甲狀腺按壓促發(fā)的甲亢危象。碘化鉀有利于減少出血（Lugol’s液5-7滴/次或SSKI1-2 5-7滴/次，3次/天，連續(xù)10天）。糖皮質激素的使用便于緊急手術的快速準備。手術方案和醫(yī)生選擇n 首選甲狀腺近全切除術或全甲狀腺切除術。n 應由高通量甲狀腺外科醫(yī)生施行。n 高通量甲狀腺外科醫(yī)生的手術并發(fā)癥較低：永久性甲旁減＜2%；永久性喉返神經損傷＜1%；因出血而行第二次手術0.3%-0.7%；死亡率1/10000-5/1000000術后處理n 檢測血清鈣或甲狀旁腺激素水平，并根據檢測結果補充鈣劑和骨化三醇。n 術后無不適、血清總鈣≥1.95mmol/L且不下降可予出院；PTH＜10-15pg/mL者需補充鈣劑和骨化三醇。n 術時應停用ATD，術后應停用β-腎上腺素能阻滯劑。n 術后應根據患者的體重口服左旋甲狀腺素（1.7 mcg/kg），每6-8周檢測一次血清TSH水平。n TSH正常且穩(wěn)定后，每年至少復查一次。G、GD伴結節(jié)的處理n 參照最近出版的有關甲狀腺功能正常患者甲狀腺結節(jié)診治指南進行評估和治療。n ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Cancer. Thyroid. 2009；19:1167–1214.AACE/AME/ETA Task Force on Thyroid Nodules. Guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract. 2010；16:468–475.H、甲亢危象n 對于發(fā)生甲亢危象的患者應采用β-腎上腺素能阻滯劑、ATD、無機碘、皮質類固醇、急速降溫（對乙酰氨基酚和涼毯）、容量復蘇、呼吸支持等多種模式聯(lián)合治療，并進行重癥監(jiān)護。I、毒性結節(jié)性甲狀腺腫（TMNG）和毒性腺瘤（TA）n 建議采用碘-131或甲狀腺切除術治療顯性TMNG或TA。長期低劑量MMI治療應用較少。 n 碘-131優(yōu)先：老年、嚴重伴發(fā)疾病、有頸部手術史或疤痕、甲狀腺輕度腫大、RAIU足夠高、缺乏高通量甲狀腺外科醫(yī)生（后者對TMNG尤其重要）； 碘-131禁忌癥：妊娠、泌乳、伴發(fā)甲狀腺癌、不能遵守輻射安全規(guī)定、4-6月內有妊娠計劃的婦女n 手術優(yōu)先：有頸部壓迫癥狀或體征，懷疑甲狀腺癌、伴發(fā)需手術治療的甲旁亢、甲狀腺重度腫大（＞80克）、累及胸骨后、 RAIU不足、需要迅速糾正甲亢；禁忌癥：嚴重伴發(fā)疾病、妊娠早期和晚期。J、碘-131治療治療前準備n 高齡、心血管疾病、重癥甲亢等因素增加碘-131治療風險，應在碘-131治療前使用β-阻滯劑至甲狀腺功能正常。n 如有高齡、心血管疾病、重癥甲亢等因素，應在碘-131治療前給予MMI治療。 （一位專家認為在β-阻滯劑保護下沒有必要使用MMI）n 對于核素掃描顯示“冷結節(jié)”或在超聲檢查顯示有可疑特性的結節(jié)應參照最近出版的甲狀腺結節(jié)診治指南進行處理。n ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Cancer. Thyroid. 2009；19:1167–1214.n AACE/AME/ETA Task Force on Thyroid Nodules. Guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract. 2010；16:468–475.治療方案n 在碘-131治療TMNG時應一次性給予充足劑量以緩解甲亢癥狀。 固定劑量法：30mCi 計算劑量法：Activity (μCi)?=?goiter weight (g)?×?150?μCi/g?×?[1/24 hour uptake on% of dose]) 范圍：150-200 μCi/gn 在碘-131治療TA時應一次性給予充足劑量以緩解甲亢癥狀。 固定劑量法：10-20mCi 計算劑量法：Activity (μCi)?=?nodule weight (g)?×?150?μCi/g?×?[1/24 hour uptake on% of dose]) 范圍：150-200 μCi/g隨訪與療效n 在碘-131治療后1-2月的隨訪應包括fT4、TT3和TSH的測定。每1-2月復查一次直至結果穩(wěn)定，其后每年至少復查一次。 n TMNG：3個月和6個月的甲減發(fā)生率分別約55%和80%，失敗率為15%，總縮容率約40%n TA：75%患者3個月后甲亢消失，2年后結節(jié)體積縮小45%重復治療n 如果在碘-131治療后6個月甲亢持續(xù)存在，建議再次實行碘-131治療。n 重癥甲亢或碘-131治療無效的患者可以考慮手術治療n 碘-131治療后尚有輕度甲亢的患者可以考慮MMI輔助治療，直至碘-131療效充分發(fā)揮K、手術治療術前準備對于有顯性甲亢的患者應在手術前服用MMI（前提是無過敏）加或不加β-腎上腺能阻滯劑，使甲狀腺功能維持正常。術前不宜使用碘劑。手術方案和醫(yī)生選擇n TMNG患者應選擇甲狀腺近全切或全切術。n TMNG患者應選擇高通量甲狀腺外科醫(yī)生。n TA患者應根據腺瘤的部位施行同側腺葉切除術或峽部切除術。n TA患者應選擇高通量甲狀腺外科醫(yī)生。術后處理n TMNG術后，建議檢測血清鈣或甲狀旁腺激素水平，并據此補鈣劑和骨化三醇。nTMNG或TA患者在手術時應停用MMI。術后，β-腎上腺素能阻滯劑應緩慢減量至停用。n TMNG術后應根據患者的體重(1.7 mcg/kg) 和年齡服用適量甲狀腺激素進行替代治療，高齡患者劑量稍減。每1-2個月檢測TSH直至穩(wěn)定，之后每年檢測一次。n TA術后應每4-6周檢測TSH和fT4水平，如果TSH持續(xù)高于正常水平需開始補充甲狀腺激素。持續(xù)或復發(fā)的處理n 對于TMNG或TA患者，如果因手術切除不充分導致甲亢持續(xù)存在或復發(fā)，應進行碘-131治療。L、M其他治療方法n 除了高齡患者、監(jiān)護良好的短壽病人和對MMI治療偏好者，應避免TMNG或TA患者長期進行MMI治療。n 射頻、熱消融或PEI等方法治療TMNG和TA的經驗有限，不做常規(guī)推薦N、未成年GD患者的治療n 對于未成年GD患者，可選用MMI、碘-131或甲狀腺切除術進行治療。年齡＜5歲者應避免使用碘-131治療。5-10歲者，如果計算劑量<10mCi，可以接受碘-131治療。>10歲者，治療劑量>150uCi/g 的碘-131治療是可以接受的。年齡太小不能行碘-131治療卻需要進行根治者應選擇高通量甲狀腺外科醫(yī)生施行手術。O、ATD治療n MMI適用于適合ATD治療的所有兒童。n 應告知患者及其監(jiān)護人ATD治療的副反應，如出現(xiàn)癢疹、黃疸、無膽汁便和深色尿、關節(jié)痛、腹痛、惡心、疲乏、發(fā)熱、咽炎等癥狀時應及時停藥并告知醫(yī)生。 n 在開始ATD治療前，建議患者檢測基線全血細胞計數(shù)（包括分化型白細胞計數(shù)）和肝功能（包括膽紅素、轉氨酶、堿性磷酸酶）。對癥處理n 有癥狀的患者建議給予β-腎上腺素能阻滯劑，尤其是心率>100次/分者。隨訪監(jiān)測n MMI治療者若出現(xiàn)發(fā)熱、關節(jié)痛、口腔疼痛、咽炎等不適，應立即停用并檢測白細胞計數(shù)。n PTU治療者若出現(xiàn)厭食、瘙癢、皮疹、黃疸、淺色便或深色尿、關節(jié)痛、右上腹痛或腹脹、惡心等不適，需立即停用并檢測肝功能和肝細胞的完整性。過敏反應的處置因服用MMI而出現(xiàn)持續(xù)輕微的皮膚反應，應聯(lián)合應用抗組胺藥物治療或暫停MMI治療而改用碘-131或手術治療。如對ATD有嚴重過敏反應者，不建議改換成另一種ATD藥物進行治療。療程n 如果選擇MMI作為一線治療，應持續(xù)服用1-2年后停用或減量維持，并評估是否緩解。n 若經過1-2年的MMI治療后疾病沒有緩解，應考慮改用碘-131治療或甲狀腺切除術。P、碘-131治療n 對TT4＞260 nmol/L 或fT4＞60 pmol/L者，應在治療前服用MMI和β-腎上腺素能阻滯劑治療直至TT4和/或fT4水平正常。n 應一次給予足量碘-131以使患者出現(xiàn)甲減。Q、手術治療n 術前應服用MMI使患者甲狀腺功能正常，在即將手術前應服用碘化鉀。n 應施行甲狀腺全切或近全切術。n 應選擇高通量甲狀腺外科醫(yī)生施行手術。R、亞臨床甲亢n 當TSH持續(xù)<0.1 mU/L時，對所有年齡≥65 歲、沒有服用雌激素或雙磷酸鹽治療的絕經后婦女、存在心臟病風險、心臟病、骨質疏松癥和有甲亢癥狀的患者應進行治療。n 當TSH持續(xù)低于正常值下限但≥0.1 mU/L，對年齡≥ 65歲、有心臟疾病或甲亢癥狀的患者可以考慮給予治療。n 亞臨床甲亢的治療應根據甲狀腺功能異常的病因并遵循顯性甲亢的治療原則。S、妊娠期甲亢n 妊娠期甲亢的診斷需根據血清TSH值、TT4和TT3（參考范圍調整到未孕時的1.5倍）或者fT4和fT3（妊娠期特定正常參考范圍）。n 妊娠早期短暫的HCG導致的TSH抑制不需使用ATD治療。 n 妊娠期GD應使用ATD治療。PTU應用于妊娠頭3 個月，之后應使用MMI。n 既往服用MMI的患者有懷孕征象時應進行妊娠測試，并盡早改服PTU，妊娠中期起恢復MMI治療。同樣，在妊娠頭3個月服用PTU者，在其后改服MMI。n 采用最低劑量ATD，維持母體的甲狀腺激素水平稍高于妊娠期正常TT4和TT3水平并輕微抑制TSH水平。fT4應保持在或稍高于非妊娠期參考范圍的上限。每月檢測甲功并根據需要調整ATD劑量。n 需用甲狀腺切除術治療甲亢時，手術應盡可能在妊娠中期進行。TRAB檢測的價值n 妊娠期甲亢病因不明時應檢測TRAb水平。n TRAB診斷GD的靈敏度和特異性分別為95%和99%n 妊娠前曾行碘-131治療或甲狀腺切除術的GD患者，應在第22-26周檢測TRAb水平；妊娠早期TRAb升高者，應在第22-26周復測。 n 妊娠期GD患者應檢測TRAb水平，如有升高應在第22-26周復測。n 妊娠22-26周的TRAb水平應用于指導新生兒監(jiān)護。產后甲狀腺炎n 患有甲狀腺毒癥的婦女在分娩后應選擇合適的篩查手段進行病因學診斷（區(qū)分產后甲狀腺炎和產后GD）。n 建議有癥狀的甲狀腺毒癥產婦慎用β-腎上腺素能阻滯劑。T、Graves’ 眶病n 對于伴GO的甲亢患者或有發(fā)生GO風險患者，應盡快糾正其甲狀腺功能并維持在正常范圍。n 風險因子：碘-131治療、吸煙、T3升高、TRAB升高、 碘-131治療后發(fā)生甲減n GD患者若不吸煙且無臨床GO，碘-131治療（不同時使用類固醇）、甲巰咪唑或甲狀腺切除這三種治療方案都均可考慮。n 醫(yī)生應建議GD患者戒煙，找出被動吸煙者并告知其負面影響。非活動性GO伴非活動性GO的GD患者，碘-131（不同時使用皮質類固醇）、MMI、甲狀腺切除術三種治療方案均可考慮。輕度活動性GOn 有輕度活動性GO但無使眼病惡化的風險因素時，碘-131 、MMI、甲狀腺切除術三種治療方案均可考慮。n 輕度活動性GO但無使眼病惡化的風險因素，如選擇碘-131治療時可考慮同時使用皮質類固醇。n 有輕度活動性GO且存在使眼病惡化的風險因素者，若選擇碘-131治療應同時應用皮質類固醇。n 用量：潑尼松：0.4-0.5mg/kg/d*1M，其后每2月減量一次。中、重度活動性GOGD伴活動性中、重度或影響視力的GO患者應采用MMI或手術治療。U、藥物相關性甲狀腺毒癥n 碘甲亢可采用β-腎上腺素能阻滯劑單獨或和MMI聯(lián)合治療。n 在用干擾素-α或白介素-2等細胞因子治療期間發(fā)生甲狀腺毒癥的患者，應明確病因（甲狀腺炎還是Graves‘ ?。┎^(qū)別治療。n 建議在使用胺碘酮治療之前和開始的1和3個月監(jiān)測甲狀腺功能，之后隔3-6 個月檢測一次。n 建議作檢測以區(qū)別胺碘酮誘導的甲狀腺毒癥的類型1（碘甲亢）和類型2 （甲狀腺炎）。n 在甲狀腺毒癥的背景下停用胺碘酮應在咨詢心內科醫(yī)師的基礎上決定，進而選擇或不選擇另一種有效的抗心律失常藥物治療。n MMI應用于治療1型甲狀腺毒癥，而皮質類固醇應用于治療2型甲狀腺毒癥。n ATD和抗炎藥物可聯(lián)合應用于治療對單一模式反應無效的患者和不能區(qū)別疾病類型的患者。n 對大劑量MMI和皮質類固醇藥物治療無反應時應進行甲狀腺切除術。V、破壞性甲狀腺炎所致甲狀腺毒癥n 輕癥亞急性甲狀腺炎患者初始治療應使用β-腎上腺素能阻滯劑和非類固醇抗炎藥。那些反應差或那些中、重度癥狀患者應使用皮質類固醇治療。W、特殊原因甲狀腺毒癥n 分泌TSH垂體瘤的診斷：血清TSH水平不恰當?shù)恼；蛏吆喜T4和fT3升高，通常MRI上能顯示出腦垂體腫瘤，無家族遺傳史或甲狀腺激素抵抗遺傳檢測陰性。n 分泌TSH垂體瘤手術應由經驗豐富的垂體外科醫(yī)師施行。 n 卵巢甲狀腺腫的患者應早期進行外科手術切除。n 因絨毛膜癌導致甲亢的治療應包括MMI和對原發(fā)腫瘤病灶的直接治療。