普通內(nèi)科

我所屬兒科亞科室是小兒腎臟，日常除了內(nèi)科綜合門診以外，還主要從事小兒腎臟病相關(guān)的工作。腎病綜合征是兒童最常見的腎臟疾病，家長最關(guān)心的、提出的最常見的問題就是：腎病綜合征必須要用激素治療嗎？首都兒科研究所普通內(nèi)科萬靈1、兒童腎病綜合征的治療方法有哪些？治療兒童腎病綜合征的藥物主要分為三類，一線用藥、即首選藥物是糖皮質(zhì)激素（就是老百姓常說的“激素”），如潑尼松、甲潑尼龍等；二線用藥是指免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、他克莫司、嗎替麥考酚酯等；三線用藥是指生物制劑，如相對(duì)常用的美羅華。2、激素治療腎病綜合征有效嗎？兒童腎病綜合征的病因復(fù)雜，但主要是與免疫系統(tǒng)紊亂有關(guān)。目前，國內(nèi)外首選糖皮質(zhì)激素治療，約90%的患兒對(duì)激素治療都是敏感的，也就是激素治療后尿蛋白能轉(zhuǎn)陰，即有效的；約10%的患兒對(duì)激素治療是耐藥的，也就是激素治療后尿蛋白仍不能轉(zhuǎn)陰，這部分患兒需要聯(lián)合二線用藥，也就是免疫抑制劑的治療。只有少部分特殊患兒，如有嚴(yán)重的激素使用后并發(fā)癥，如糖尿病、白內(nèi)障、青光眼等，權(quán)衡利弊后可直接選擇二線用藥。 3、激素有哪些副作用呢？都不可預(yù)防和避免嗎？家長之所以“聞激素而色變”，其實(shí)最擔(dān)心的就是副作用，那激素到底有哪些副作用呢？A、類皮質(zhì)激素亢進(jìn)綜合征：通俗點(diǎn)說，就是肥胖、滿月臉（臉龐很大）、水牛背（脖子后面脂肪堆積）、多毛。因?yàn)榧に啬軌蛴绊懼敬x，造成脂肪再度分布，臨床叫向心性肥胖。通過調(diào)整飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，大部分孩子能控制。B、藥物性高血壓：激素能影響體內(nèi)鹽分（鈉、鉀）和水分的代謝，導(dǎo)致鈉水潴留，從而使患兒血壓升高，甚至達(dá)到高血壓的水平，這就是為什么我們要求腎病綜合征的患兒長期監(jiān)測(cè)血壓的重要原因之一，若發(fā)生高血壓，我們可以通過口服降壓藥或者調(diào)整激素用量來控制血壓。C、藥物相關(guān)性高血糖（或類固醇糖尿?。禾瞧べ|(zhì)激素是很重要的升糖激素，可以通過促進(jìn)胰島素抵抗來升高血糖。我們可以通過監(jiān)測(cè)血糖及調(diào)整飲食來控制，必要時(shí)停用激素、換用免疫抑制劑。D、腎上腺皮質(zhì)功能不全：正常情況下，受腎上腺皮質(zhì)軸的控制，人體自身也能分泌糖皮質(zhì)激素。而長期外源性使用激素，腎上腺皮質(zhì)軸就會(huì)收到“激素夠多了，不用再分泌”這樣的信號(hào) ，此時(shí)腎上腺皮質(zhì)軸就處于被抑制狀態(tài)，如果出現(xiàn)嚴(yán)重的感染或者驟然減少（或停用）激素時(shí)，腎上腺皮質(zhì)軸就不能產(chǎn)生足夠的激素來應(yīng)對(duì)應(yīng)激情況，就會(huì)出現(xiàn)所謂的腎上腺皮質(zhì)功能不全，患兒會(huì)表現(xiàn)為惡心、嘔吐、血壓減低、休克，甚至發(fā)生生命危險(xiǎn)等。臨床上我們需要定期檢測(cè)皮質(zhì)醇，其實(shí)就是為了監(jiān)測(cè)腎上腺皮質(zhì)的功能！所以我們要注意預(yù)防感染，在醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)律口服激素及調(diào)整藥量，切不可自己驟然減少激素或停藥。E、骨質(zhì)酥松、股骨頭無菌性壞死、影響生長發(fā)育：這是因?yàn)榧に貢?huì)影響人體的鈣、磷代謝。這方面我們會(huì)通過監(jiān)測(cè)鈣、磷水平、口服補(bǔ)充鈣劑、監(jiān)測(cè)患兒生長發(fā)育情況來盡量減少影響。F、免疫力減低、誘發(fā)感染：由于腎病綜合征的發(fā)病與免疫系統(tǒng)紊亂有關(guān)，激素是免疫抑制性藥物，可以降低機(jī)體抵抗力。尤其是兒童本身的抵抗力就比較低，一旦生病后使用激素會(huì)讓抵抗力更加低下，所以腎病綜合征的患兒較正常孩子更容易發(fā)生感染。因此需要我們預(yù)防感染，臨床上也會(huì)給患兒口服一些增強(qiáng)免疫力的藥物，如槐歧黃、匹多莫德等。G、長期服用激素還會(huì)引起眼壓高、白內(nèi)障、青光眼等。需要患兒定期監(jiān)測(cè)眼壓、檢查眼底，眼科隨診。需要提示的是，不是所有使用激素的患兒都會(huì)出現(xiàn)以上副作用，通常只出現(xiàn)其中1到幾項(xiàng)。只要在醫(yī)生的指導(dǎo)下規(guī)范用藥及復(fù)診、監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)，很多孩子的副作用并不明顯！希望我的介紹能幫助到各位家長朋友?。ㄏ乱黄A(yù)告：“如何預(yù)防腎病綜合征的復(fù)發(fā)”）

每次門診遇到這樣的問題，我都會(huì)很無語地看著旁邊哭得撕心裂肺或者活蹦亂跳的寶寶們，心想：腦子哪里就這么容易燒壞了！但鑒于這么多寶爸寶媽有類似的疑問，我覺得還是很有必要認(rèn)真回答一下這個(gè)問題。經(jīng)過進(jìn)一步交流，我了解家長問這個(gè)問題其實(shí)主要是擔(dān)心以下兩種情況：1、高熱能引起抽搐，那會(huì)影響寶寶智商嗎？其實(shí)發(fā)熱導(dǎo)致的驚厥在兒童是比較常見的，通常表現(xiàn)為高熱時(shí)眼神發(fā)直或翻白眼、口吐白沫或牙關(guān)緊閉（牙齒緊咬）、面色或口周發(fā)青、四肢僵直抖動(dòng)或四肢發(fā)軟、大小便失禁等，并非所有患兒均有以上表現(xiàn)，部分患兒只表現(xiàn)出其中1～2項(xiàng)。抽搐發(fā)作時(shí)家長呼喊寶寶是沒有反應(yīng)的，持續(xù)十幾秒至幾分鐘后自行緩解。有的家長擔(dān)心寶寶咬到舌頭，就會(huì)拿硬物塞到寶寶的嘴里，比如筷子、金屬勺子，甚至情急之下家長把自己的手指也塞進(jìn)寶寶口中，還有的家長會(huì)去掐寶寶人中，其實(shí)這些行為大可不必、對(duì)緩解寶寶的抽搐沒有幫助，還可能會(huì)對(duì)寶寶產(chǎn)生二次傷害。正確的做法是不要慌張、保持鎮(zhèn)定，讓寶寶的頭偏向一側(cè)（避免萬一有嘔吐物或分泌物過多時(shí)發(fā)生嗆咳誤吸），然后在旁邊觀察寶寶情況、記錄抽搐時(shí)間，讓寶寶安靜的抽一會(huì)。少數(shù)寶寶抽搐時(shí)間長達(dá)半小時(shí)，建議及時(shí)呼叫120送至醫(yī)院就診，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜才能緩解抽搐。兒童初次或反復(fù)高熱抽搐后通常建議完善頭部核磁、腦電圖等檢查除外腦部發(fā)育異常、癲癇等疾病，掛號(hào)的話建議掛兒童神經(jīng)內(nèi)科。但事實(shí)上，大部份患兒就是單純熱性驚厥，這些對(duì)寶寶的智商是沒有影響的！需要重點(diǎn)提示的是，若寶爸寶媽年幼時(shí)有過驚厥病史或癲癇家族病史，寶寶發(fā)生反復(fù)多次熱性驚厥是有可能發(fā)展成為復(fù)雜熱性驚厥及癲癇的，那么對(duì)寶寶的智商還是有影響！2、高熱、精神不好就是腦炎/腦膜炎嗎？怎么診斷腦炎/腦膜炎呢？答案是否認(rèn)的！很多寶寶高熱時(shí)都伴有精神萎靡、嗜睡表現(xiàn)，但這并不能就診斷腦炎或腦膜炎。需要專業(yè)醫(yī)生查體，比如小嬰兒有沒有囟門隆起，神經(jīng)系統(tǒng)查體有沒有腦膜刺激征陽性等，但這些仍只是輔助條件，仍不能明確診斷。腦炎或腦膜炎的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是腰椎穿刺，腦脊液有特定表現(xiàn)才可以明確診斷。所以家長不要過于焦慮，遇到類似情況時(shí)建議?？漆t(yī)院就診、配合檢查及治療。那么有家長又開始有新的焦慮點(diǎn)了：寶寶這么小能做腰椎穿刺嗎？對(duì)她有沒有傷害呀？其實(shí)腰椎穿刺很簡單，對(duì)寶寶也沒有什么傷害，只要在專業(yè)醫(yī)生排除了寶寶沒有腰椎穿刺禁忌癥后進(jìn)行，還是很安全的，寶爸寶媽不用過分擔(dān)憂！又有家長會(huì)提出新的疑問：寶寶能不能不做腰椎穿刺，直接按腦炎/腦膜炎治療不行嗎？不都是抗感染嗎？錯(cuò)！人體的構(gòu)造是很奇妙的，大腦與外周之間有個(gè)“隔離帶”叫血腦屏障，它能隔絕一般的感染進(jìn)入大腦、保護(hù)生命中樞，也能隔絕部分藥物進(jìn)入大腦。當(dāng)感染較重或血腦屏障功能不好時(shí)，外周感染通過血腦屏障進(jìn)入大腦發(fā)展成為腦炎/腦膜炎，需要選用特定的能透過血腦屏障的抗生素治療，并且藥物劑量較一般感染大、療程長，同時(shí)需要配合降顱壓的藥物甚至激素治療。如果不做腰穿，直接把普通感染按照腦膜炎來治療，會(huì)出現(xiàn)治療過度；如果直接把腦膜炎當(dāng)成普通感染來治療，那么又會(huì)出現(xiàn)治療不當(dāng)、錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)、產(chǎn)生多種腦膜炎并發(fā)癥，有的甚至是不可逆的傷害。所以當(dāng)專科醫(yī)生檢查后考慮有行腰椎穿刺指征，且寶寶無檢查的禁忌癥時(shí)，還是建議寶爸寶媽配合，畢竟，“長痛不如短痛”嘛！關(guān)于這個(gè)問題的解釋，各位爸爸媽媽們都理解了嗎？希望寶寶們健康快樂成長！

咳嗽變異性哮喘早知道 原創(chuàng)： 曹玲 兒童呼吸科醫(yī)生曹玲 前天 感冒與哮喘會(huì)出現(xiàn)相似的癥狀，比如咳嗽就是兩者都存在的相同癥狀?？人杂袝r(shí)會(huì)嚴(yán)重到影響孩子的生活質(zhì)量，使孩子夜間不能入睡或睡眠不寧，有的孩子咳嗽會(huì)持續(xù)十幾天甚至更長時(shí)間，給孩子和家長都造成極大的困擾。 那到底這些孩子是感冒了還是有別的問題呢？ 很多疾病都會(huì)引發(fā)咳嗽，比如呼吸道感染、咳嗽變異性哮喘和鼻炎等。其中呼吸道感染以及鼻炎我們都清楚的了解過他們的表現(xiàn)和治療。 咳嗽變異性哮喘是怎樣一個(gè)疾病呢？ 咳嗽變異性哮喘主要以咳嗽作為唯一癥狀或主要癥狀的一種特殊類型的哮喘。直白的講其本質(zhì)就是哮喘！患這種疾病的孩子，他們沒有喘息、沒有氣促，也沒有胸悶的表現(xiàn)，他們的唯一癥狀就是咳嗽。 這種病屬于非感染性疾病。如果我們按照常規(guī)的呼吸道感染來治療的話，即使用抗生素或者一般的止咳化痰藥都不會(huì)有明顯好轉(zhuǎn)。 咳嗽變異性哮喘病人，常見表現(xiàn)有哪些？ 首先，在夜間的時(shí)候，咳嗽癥狀一般比較明顯，會(huì)影響孩子的睡眠質(zhì)量；其次孩子運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)會(huì)加重。最后，如果遇到冷空氣或者聞到刺激性的氣味，也會(huì)出現(xiàn)咳嗽加重的情況。 咳嗽變異性哮喘的孩子都有哪些特點(diǎn)？ 這種類型的孩子，他們的咳嗽通常會(huì)持續(xù)很長時(shí)間，一般都會(huì)大于一個(gè)月，且持續(xù)存在或是反反復(fù)復(fù)，即使中間有所好轉(zhuǎn)，之后可能又開始咳嗽。 咳嗽變異性哮喘可以根治嗎？ 咳嗽變異性哮喘和哮喘實(shí)際上是同一類疾病，只是他的表現(xiàn)不同。目前來說還沒有很好的根治辦法。最好的治療手段就是臨床控制，通過控制咳嗽的癥狀預(yù)防它發(fā)展成典型的哮喘。 用什么藥物來治療咳嗽變異性哮喘？ 治療咳嗽變異性哮喘的藥物主要有支氣管舒張劑。我們常用的如：丙卡特羅、克倫特羅、沙丁胺醇及特布他林等。另外還有白三烯受體拮抗劑，如：孟魯司特。 當(dāng)然有的孩子我們還會(huì)建議用一些抗過敏的藥，如孩子同時(shí)合并有鼻癢、打噴嚏、流鼻涕等這樣的情況。或者有的孩子用以上藥物控制的效果不是特別滿意的，又或者孩子癥狀比較重，此時(shí)我們可能還會(huì)用到吸入性糖皮質(zhì)激素，如：吸入的丙酸氟替卡松及布地奈德等。 這些藥物要用多長時(shí)間呢？ 一般來說支氣管舒張劑在癥狀控制之后就可以停藥了，但是白三烯的受體拮抗劑和吸入性糖皮質(zhì)激素一般要持續(xù)一段時(shí)間，至少要八周。有的病人可能時(shí)間會(huì)更久。因此建議，不要癥狀一好轉(zhuǎn)馬上就停藥，這樣的話可能會(huì)導(dǎo)致癥狀反復(fù)