耳鼻喉科

原創(chuàng) 2016-08-21 史雅文 江蘇省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 喉嚨痛，會(huì)致命？大家聽(tīng)后一定覺(jué)得天方夜譚吧！急診來(lái)了位中年男士，3天前早晨起床后覺(jué)得咽喉疼痛，自以為是感冒引起的喉嚨發(fā)炎，未予重視，不料越來(lái)越嚴(yán)重，一進(jìn)診察室就嘟嚷著要醫(yī)生開(kāi)抗生素，然而，醫(yī)生檢查后診斷為“急性會(huì)厭炎”，要求立刻住院治療，病人感到不能理解：“我只是感冒喉嚨發(fā)炎就要我住院，醫(yī)生不是坑人嘛！”事實(shí)是，該病人會(huì)厭已腫脹如球，若不及時(shí)處理，很有可能一下子呼吸困難窒息而死。已有多例報(bào)道急性會(huì)厭炎致死病例，那么，區(qū)區(qū)的“急性會(huì)厭炎”怎么如此兇險(xiǎn)，居然會(huì)在短時(shí)間內(nèi)要了一個(gè)人的命呢？ 會(huì)厭是一個(gè)位于舌根后方的帽舌狀的結(jié)構(gòu)，就長(zhǎng)在喉部聲門的上方，相當(dāng)于聲門的自動(dòng)活蓋，敞開(kāi)時(shí)氣體可自由出入呼吸道，人就可以進(jìn)行氣體交換；進(jìn)食時(shí)會(huì)厭翻下來(lái)把聲門蓋嚴(yán)，食物和水就不能進(jìn)入呼吸道，避免嗆咳窒息。 急性會(huì)厭炎又稱急性聲門上喉炎，以會(huì)厭高度水腫為主要特征，可引起喉阻塞而窒息死亡，病情進(jìn)展迅速，多數(shù)及時(shí)治療可獲得痊愈。感染是最主要的病因，病理分型有急性卡他型、急性水腫型、急性潰瘍型?？梢鹑戆Y狀：畏寒發(fā)熱，精神萎靡，面色蒼白；局部多數(shù)患者有劇烈的咽喉痛，吞咽時(shí)加重，嚴(yán)重時(shí)連唾液也難咽下。講話語(yǔ)音含糊不清。會(huì)厭高度腫脹時(shí)可引起吸氣性呼吸困難，甚至窒息。由于聲帶多半未受影響，很少有聲音嘶啞。就診時(shí)患者多呈急性病容，嚴(yán)重者有呼吸困難。 口咽部檢查多無(wú)明顯改變，易被忽略，但采用間接喉鏡檢查，可見(jiàn)會(huì)厭明顯充血、腫脹、嚴(yán)重時(shí)呈球形。如會(huì)厭膿腫形成，紅腫黏膜表面可見(jiàn)黃白色膿點(diǎn)。由于腫脹會(huì)厭遮蓋，室?guī)Вㄒ卜Q假聲帶）、聲帶等喉部結(jié)構(gòu)?？床磺?。兒童或咽反射嚴(yán)重患者，不易行間接喉鏡檢查，可通過(guò)電子喉鏡、喉部X線側(cè)位片等進(jìn)行診斷。 正常的會(huì)厭 腫脹的會(huì)厭 從門診接診情況看，男性患者居多，可能與吸煙、飲酒、感染、咽喉存在慢性炎癥等有關(guān)。小孩有劇烈的咽喉疼痛時(shí)，通常會(huì)哭鬧不止，若出現(xiàn)喝水時(shí)嗆咳，有發(fā)熱及呼吸不暢時(shí)，應(yīng)該提高警惕，考慮到急性會(huì)厭炎可能，需立刻就醫(yī)。 急性會(huì)厭炎的治療，應(yīng)使用足量廣譜抗生素，如腫脹嚴(yán)重，需經(jīng)靜脈及時(shí)使用糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍、地塞米松等），以迅速緩解會(huì)厭水腫導(dǎo)致的喉梗阻。對(duì)于藥物治療無(wú)效而出現(xiàn)喉梗阻癥狀者，要抓住時(shí)機(jī)行氣管切開(kāi)，以免發(fā)生窒息。如會(huì)厭膿腫形成，可在喉鏡下切開(kāi)排膿。 兒童接種疫苗防感染，平時(shí)加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，及時(shí)治療鄰近器官的急性炎癥，保持口腔衛(wèi)生，養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣等可預(yù)防急性會(huì)厭炎的發(fā)生。 急性會(huì)厭炎要命的關(guān)鍵是喉梗阻和窒息。抓住關(guān)鍵，早期明確診斷，立即采取消炎、消腫治療，一般預(yù)后良好。對(duì)于已有喉梗阻征象者，果斷采取措施，緩解呼吸困難，病情多會(huì)轉(zhuǎn)危為安，但如果患者沒(méi)有重視及時(shí)到醫(yī)院救治，延誤病情，則預(yù)后差，嚴(yán)重的可致死亡。門急診醫(yī)師對(duì)于咽喉痛為主訴的病人，一定要詢問(wèn)病史詳細(xì)、體格檢查仔細(xì)，不能錯(cuò)放急性會(huì)厭炎病人，要向患者強(qiáng)調(diào)該病的兇險(xiǎn)性以及可能導(dǎo)致的嚴(yán)重危害，提高警惕！還有一點(diǎn)，收住入院的病人一定要密切監(jiān)測(cè)，在會(huì)厭腫脹緩解之前不能讓其離開(kāi)醫(yī)院哦！ 圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò) 作者系南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）耳鼻咽喉科在讀碩士研究生

原創(chuàng) 2016-09-28 史雅文 江蘇省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 病例：急診來(lái)了位病人，一進(jìn)門就嚷嚷：“醫(yī)生，我扁桃體發(fā)炎了，給我掛水！”，原來(lái)該病人每年都會(huì)因?yàn)榧毙员馓殷w炎多次就診，翻看患者病歷本，基本都是扁桃體發(fā)炎的就診記錄。查體：患者咽部充血，雙側(cè)腭扁桃體III°腫大，隱窩處有黃白色豆渣樣滲出物?；颊哂锌诔?，因疼痛懼怕張口和吞咽。詢問(wèn)患者有沒(méi)有切除扁桃體的意愿，回答道：“已經(jīng)有很多醫(yī)生建議我切除扁桃體了，但我覺(jué)得扁桃體是我身體器官，對(duì)我身體肯定是有用的，最好不切，我每次要生病了，我的扁桃體就會(huì)發(fā)炎，這會(huì)給我預(yù)警，如果切掉，感染了病毒會(huì)直接侵入我身體內(nèi)部，得的病就不只是扁桃體炎了?！笨磥?lái)還自有一套理論呢！ 平時(shí)體檢發(fā)現(xiàn)告知被檢者扁桃體腫大時(shí)，他們會(huì)急著追問(wèn)：“醫(yī)生，我的扁桃體要不要切？”那么究竟什么樣的扁桃體需要切除呢？扁桃體炎發(fā)作時(shí)，多數(shù)人經(jīng)過(guò)藥物治療（青霉素首選）能在3~7天恢復(fù)，很多人會(huì)覺(jué)得扁桃體是免疫器官，切除后會(huì)影響人體抵抗力，堅(jiān)決不切。 扁桃體是咽部最大的淋巴組織，在兒童時(shí)期，尤其是2~5歲時(shí)，是活躍的免疫器官，含有各個(gè)發(fā)育階段的淋巴細(xì)胞，它具有體液免疫和細(xì)胞免疫作用，可抑制細(xì)菌對(duì)呼吸道粘膜的粘附，并可抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)和擴(kuò)散，可中和與抑制病毒作用。青春期后，隨著人體免疫力的逐漸完善，扁桃體的免疫活力趨于減退，會(huì)逐漸萎縮，但在長(zhǎng)期炎癥的刺激下，甚至轉(zhuǎn)化成對(duì)人體有害的病灶。慢性扁桃體炎在身體受涼受濕、全身衰弱、內(nèi)分泌紊亂、自主神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)或生活及勞動(dòng)環(huán)境不良的情況下，容易形成病灶，其并發(fā)癥的危害性往往大于其本身。炎癥直接波及鄰近組織，常導(dǎo)致扁桃體周膿腫、急性中耳炎、急性鼻炎及鼻竇炎、急性喉炎、急性淋巴結(jié)炎、咽旁膿腫；而鏈球菌對(duì)各個(gè)靶器官產(chǎn)生的III型變態(tài)反應(yīng)可出現(xiàn)急性風(fēng)濕熱、急性關(guān)節(jié)炎、急性骨髓炎、心肌炎及急性腎炎等全身并發(fā)癥。 臨床上常將扁桃體按其大小分為三度。I度：扁桃體超過(guò)腭舌弓不超過(guò)腭咽弓；II度：扁桃體超過(guò)腭咽弓；III度：腫大達(dá)咽后壁中線。但扁桃體的大小并不是確定其有無(wú)慢性炎癥的唯一標(biāo)準(zhǔn)，不少扁桃體肥大的人并沒(méi)有慢性炎癥的表現(xiàn)。教科書(shū)上扁桃體切除術(shù)的適應(yīng)證為：1、慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作或多次并發(fā)扁桃體周膿腫；2、扁桃體過(guò)度肥大，妨礙吞咽、呼吸及發(fā)聲功能；3、慢性扁桃體炎已成為其他臟器病的病灶，或與鄰近器官的病變有關(guān)聯(lián)；4、白喉帶菌者，經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí)；5、各種扁桃體良性腫瘤，可連同扁桃體一并切除。 有報(bào)道：4歲兒童，經(jīng)常出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱的情況，幾乎每月發(fā)作一次，父母開(kāi)始沒(méi)有注意，知道出現(xiàn)血尿、蛋白尿，才慌忙到腎內(nèi)科看病，診斷為急性腎小球腎炎并急性腎衰竭。而詳細(xì)檢查后認(rèn)為罪魁禍?zhǔn)资潜馓殷w炎，是當(dāng)初小小咽痛沒(méi)在意惹下的大禍。 扁桃體生理性肥大多見(jiàn)于小兒和青少年，無(wú)自覺(jué)癥狀，扁桃體光滑、色淡，隱窩口清潔，無(wú)分泌物潴留，與周圍組織無(wú)粘連，觸之柔軟，無(wú)反復(fù)炎癥發(fā)作病史。兒童扁桃體肥大可為正常生理現(xiàn)象，由于其免疫作用，不應(yīng)隨便將扁桃體摘除。但扁桃體肥大及頻繁發(fā)作的扁桃體炎引起睡眠打鼾、呼吸困難、吐字不清等從而使孩子注意力不集中、學(xué)習(xí)效率下降、言語(yǔ)障礙等，可考慮切除。兒童扁桃體切除術(shù)一般宜在4歲以后進(jìn)行。 發(fā)炎化膿的扁桃體 手術(shù)切下的扁桃體 手術(shù)方法有擠切法和剝離法兩種。擠切法：多主張全麻下進(jìn)行，認(rèn)為局麻會(huì)對(duì)兒童造成精神傷害，術(shù)者持?jǐn)D切刀從扁桃體下極套入，再轉(zhuǎn)動(dòng)刀環(huán)，將扁桃體后面及上極套進(jìn)，以另一手拇指將扁桃體全部壓入環(huán)內(nèi)，隨即收緊刀柄，快速有力扭轉(zhuǎn)拽拔摘下扁桃體。成人扁桃體周圍瘢痕形成過(guò)多，不能擠切，常選用剝離法：用扁桃體鉗牽拉扁桃體，用彎刀切開(kāi)腭舌弓游離緣及腭咽弓部分黏膜，再用剝離器分離扁桃體包膜，自上而下游離扁桃體，最后用圈套器絞斷下極根蒂，扁桃體被完整切除。隨著醫(yī)療新器械的發(fā)展，現(xiàn)在可以采用低溫等離子、超聲刀、高頻電刀行扁桃體切除術(shù)，可明顯減少術(shù)中和術(shù)后出血。 所以說(shuō)，扁桃體不僅是人體的“衛(wèi)士”，可能也是隱藏的“敵人”！切或不切，要判斷手術(shù)指征，該出手時(shí)就出手，有的時(shí)候留著只會(huì)后患無(wú)窮。 作者系南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）