溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 肝損傷
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膽囊炎急性發(fā)作也可引起嚴(yán)重的肝損傷膽囊炎為常見(jiàn)疾病，急性發(fā)作時(shí)可引起上腹痛等癥狀，但一般不會(huì)引起較重的肝損傷，但我們也遇到少數(shù)急性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發(fā)作引起嚴(yán)重肝損傷的情況。舉1例女，53歲，右上腹部疼痛伴腰背部脹痛2天入院，詢問(wèn)病史，病人無(wú)服藥史，無(wú)飲酒史，無(wú)肝炎病史等。急癥CT查膽囊腫大伴片狀結(jié)石影（圖1）。入院后磁共振提示膽囊炎，膽囊結(jié)石（膽管無(wú)擴(kuò)張，直徑2.77mm）（圖2），血生化提示轉(zhuǎn)氨酶升高明顯，尤其是ALT,GDH明顯增高（圖3），說(shuō)明肝損傷嚴(yán)重，病人總膽汁酸正常，說(shuō)明不存在膽道梗阻（雖然總膽紅素有升高，應(yīng)為病人肝損所致），不宜馬上手術(shù)，復(fù)查后仍有升高，再?gòu)?fù)查，ALT在500U/L以下后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，膽囊存在水腫，術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶進(jìn)一步下降，順利出院。膽囊炎發(fā)作雖然一般不會(huì)引起嚴(yán)重肝損傷，但也會(huì)有少數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)。所以，對(duì)每一個(gè)膽囊炎發(fā)作病人都要引起重視，不要用肝損的藥物，要查肝功能，及早發(fā)現(xiàn)和防止病情加重。
抗腫瘤藥物引起肝損傷，轉(zhuǎn)氨酶升高怎么辦？抗腫瘤藥物，部分為引起肝損傷，藥物性肝損傷的臨床表現(xiàn)有暫時(shí)性的氨基轉(zhuǎn)移酶輕度升高，也有導(dǎo)致死亡的暴發(fā)性肝衰竭（這個(gè)大家不用恐慌，發(fā)生率極低）。轉(zhuǎn)氨酶升高可引起腹脹、食欲下降、惡心、嘔吐，因?yàn)榭鼓[瘤治療期間，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的病情和癥狀讓定期復(fù)查肝生化。首先要強(qiáng)調(diào)一下，并不是所有的轉(zhuǎn)氨酶升高都是藥物所致，休息不好、運(yùn)動(dòng)之后、飲酒之后也可能轉(zhuǎn)氨酶升高，但大多數(shù)較輕，無(wú)明顯得癥狀。但如果存在活動(dòng)性肝炎，轉(zhuǎn)氨酶有可能會(huì)重度升高。當(dāng)肝臟有原發(fā)或繼發(fā)轉(zhuǎn)移瘤時(shí)，也可能導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高。先給大家看看肝生化中咱們需要密切關(guān)注的指標(biāo)，圖中紅線框標(biāo)注的是關(guān)鍵指標(biāo)?？鼓[瘤藥物引起的肝損害治療原則：1、一旦診斷明確，根據(jù)轉(zhuǎn)氨酶升高程度，確定是否停止抗腫瘤藥物治療。但應(yīng)充分權(quán)衡停藥引起原發(fā)病進(jìn)展和繼續(xù)用藥導(dǎo)致肝損傷加重的風(fēng)險(xiǎn)。??當(dāng)不存在肝轉(zhuǎn)移時(shí)，谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶高于正常值，可口服保肝藥物，是正常值的2.5倍時(shí)，需停藥；如果存在肝轉(zhuǎn)移，是正常值的5倍時(shí)需停藥。2.?主要的保肝利膽藥物有：???1）抗炎類藥物：異甘草酸鎂、甘草酸二銨、復(fù)方甘草酸銨。甘草酸類制劑具有類似糖皮質(zhì)激素的非特異性抗炎作用，而無(wú)抑制免疫功能的不良反應(yīng)。臨床研究表明，該類藥品可改善各類肝炎所致的AST、ALT升高等生化異常，對(duì)慢性肝炎、藥物性肝損傷均有較好作用。長(zhǎng)期使用會(huì)出現(xiàn)低血鉀和高血壓以及水鈉潴留等假性醛固酮癥。2）抗炎類藥物：多烯磷脂酰膽堿。多烯磷脂酰膽堿可增加膜的完整性、穩(wěn)定性和流動(dòng)性，使受損肝功能和酶活性恢復(fù)正常，調(diào)節(jié)肝臟能量代謝，同時(shí)還具有減少氧應(yīng)激與脂質(zhì)過(guò)氧化，抑制肝細(xì)胞凋亡，降低炎癥反應(yīng)等功能。其注射劑在配制時(shí)只能用不含電解質(zhì)的葡萄糖注射液稀釋，制備工藝中使用了苯甲醇作為溶媒，因此禁用于兒童肌肉注射。3）解毒類藥物：代表藥物為谷胱甘肽及硫普羅寧等。該類藥物從多個(gè)方面保護(hù)肝細(xì)胞。4）抗氧化類藥物：代表藥物有水飛薊素和雙環(huán)醇。水飛薊素對(duì)四氯化碳等毒物引起的各類肝損傷具有不同程度的保護(hù)和治療作用。雙環(huán)醇具有抗脂質(zhì)過(guò)氧化、抗線粒體損傷、促進(jìn)肝細(xì)胞蛋白質(zhì)合成、抗肝細(xì)胞凋亡等多種作用機(jī)制，臨床上可快速降低ALT、AST。5）利膽類藥物：”代表藥物有腺苷蛋氨酸和熊去氧膽酸。主要建議膽紅素升高時(shí)，此類藥物可增加膽汁酸分泌、抑制膽固醇在腸內(nèi)的重吸收和降低膽固醇向膽汁中分泌，可防止肝內(nèi)膽汁淤積。需注意腺苷蛋氨酸針劑不可與堿性溶液或含鈣溶液混合，腸溶片必須正片吞服，不得嚼碎。中藥茵梔黃也能顯著降低膽紅素。如果膽道梗阻，可引起嚴(yán)重的膽紅素升高，患者皮膚黏膜會(huì)發(fā)黃，這時(shí)候主要是利膽，如果必要，需要放入內(nèi)支架。如果是免疫藥物引起的肝損傷，單純保肝藥物治療效果不佳，需加入激素治療?？傮w的原則，但轉(zhuǎn)氨酶不超過(guò)100時(shí)，口服為主；當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶升高＞100時(shí)，可繼續(xù)口服藥物聯(lián)用；也可靜脈輸液，以盡快降低轉(zhuǎn)氨酶。當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶非常高時(shí)，可能需要透析治療。