普外科

大腸癌是我國常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈上升趨勢。大腸癌根治術后5年生存率徘徊在50%（直腸癌）至70%（結腸癌）。目前結直腸癌的診治仍強調早期診斷和以手術為主的綜合治療。結直腸癌根治術可選擇傳統(tǒng)開腹方式和腹腔鏡輔助結直腸癌根治術。腹腔鏡結直腸手術在全世界已獲得較廣泛的開展，是腹腔鏡消化道外科中最成熟的手術方式。現(xiàn)有的臨床研究表明腹腔鏡結直腸手術的術中和術后并發(fā)癥與開腹手術無明顯差異，而手術時間、術中出血等已相當甚至優(yōu)于開腹手術。腹腔鏡結直腸手術在操作技術上的可行性、安全性已得到證實。在治療原則上，腹腔鏡消化道腫瘤手術同樣須遵循傳統(tǒng)開腹手術的腫瘤根治原則，包括①強調腫瘤及周圍組織的整塊切除（enblock resection）；②腫瘤操作的無接觸原則(no touch principle)；③足夠的切緣；④徹底的淋巴清掃。我國直腸癌多發(fā)生于直腸中下段。直腸癌根治術有多種手術方式，但經(jīng)典的術式仍然是經(jīng)腹直腸前切除術（保肛）和腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（非保肛。直腸全系膜切除（TME）理念可顯著降低直腸癌術后局部復發(fā)，提高5年生存率。腹腔鏡直腸癌根治術一樣應遵循TME原則：①直視下在骶前間隙進行銳性分離；②保持盆筋膜臟層的完整性；③腫瘤遠端直腸系膜全切除或不得少于5cm，遠端腸管切除至少距腫瘤2cm。腹腔鏡TME具有以下優(yōu)勢：①對盆筋膜臟壁二層間隙的判斷更為準確；②更清晰的顯露腹下神經(jīng)叢，避免損傷；③不用牽拉擠壓腫瘤，更符合無接觸原則。手術適應證和禁忌證一．適應證腹腔鏡手術適應證絕大多數(shù)結直腸癌二．禁忌證 1．腫瘤直徑大于6cm或/和與周圍組織廣泛浸潤；腹部嚴重粘連、重度肥胖者、大腸癌的急癥手術（如急性梗阻、穿孔等）和心肺功能不良者為相對手術禁忌； 2．全身情況不良，雖經(jīng)術前治療仍不能糾正者；有嚴重心肺肝腎疾患，不能耐受手術為手術禁忌。手術設備與手術器械 腹腔鏡大腸癌的手術種類主要有：①腹腔鏡右半結腸切除術 ；②腹腔鏡橫結腸切除術；③腹腔鏡左半結腸切除術；④腹腔鏡乙結腸切除術；⑤腹腔鏡直腸前切除術（直腸癌保肛）；⑥腹腔鏡腹會陰聯(lián)合切除術（直腸癌非保肛手術）。手術基本原則一 .手術切除范圍等同于開腹手術。結腸切緣距離腫瘤至少10cm，直腸遠切端至少2cm，連同原發(fā)灶、腸系膜及區(qū)域淋巴結一并切除；直腸部位手術遵循TME原則；二 .無瘤操作原則先在血管根部結扎靜脈、動脈，同時清掃淋巴結，然后分離切除標本。術中操作輕柔，應用銳性分離，少用鈍性分離，盡量做到不直接接觸腫瘤以防止癌細胞擴散和局部種植；在根治癌瘤基礎上，盡可能保留功能（特別是肛門括約肌功能）。手術前準備①術前檢查應了解肝臟等遠處轉移情況和后腹膜、腸系膜淋巴結情況；②控制可影響手術的有關疾患，如高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸功能障礙、肝腎疾病等；③糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質酸堿代謝平衡，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)；④行必要的腸道準備和陰道準備。手術后觀察與處理 ①密切觀察患者生命體征，引流物的性質和數(shù)量；②維持水電解質酸堿代謝平衡，給予抗生素防治感染；③肛門排氣后可給予流質飲食，逐漸發(fā)展到低渣常規(guī)飲食；④手術后抗癌綜合治療，根據(jù)腫瘤性質制定方案，給予化療、放療與免疫療法。手術常見并發(fā)癥腹腔鏡大腸癌術后并發(fā)癥除了腹腔鏡手術特有的并發(fā)癥（皮下氣腫，穿刺并發(fā)的血管和胃腸道損傷，氣體栓塞等）以外，與開腹手術基本相同。主要有：①吻合口漏；②骶前出血；③腸粘連，腸梗阻；④切口感染；⑤排尿障礙和性功能障礙；⑥排便困難或便頻；⑦人工造口并發(fā)癥。附件：手術方法：一．腹腔鏡結腸癌手術1． 腹腔鏡右半結腸癌根治術：適用于治療闌尾、盲腸和升結腸及結腸肝曲的惡性腫瘤。（1）應切除回腸末端10～15cm，盲腸、升結腸、橫結腸右半部分和部分大網(wǎng)膜及胃網(wǎng)膜血管；切除回結腸血管、右結腸血管和中結腸血管右支及其伴隨淋巴結。（2）采用氣管內插管全身麻醉。取截石位，頭低足高30°，氣腹完成后手術臺向左側傾斜30°以免小腸阻擋視野。術者站位于患者的兩腿中間，第一、二助手站位于患者兩側，術者也可站在患者左側。（3）臍孔穿刺并建立氣腹，也可采用開放式。維持腹內壓在12～15mmHg。通常在臍孔處也可在恥骨上行10mm戳孔放置鏡頭，在臍左下5cm行12mm戳孔為主操作孔，在右下腹、左右上腹鎖骨中線各5mm戳孔。（4）腹腔探查：確定病變部位、有無淋巴結及腹腔轉移等情況。必要時可用腹腔鏡超聲探查肝臟有無轉移灶。（5）操作常采用由內到外、從下到上、先處理血管和非接觸腫瘤的方法。沿腸系膜上血管投影處打開結腸系膜，并解剖出回結腸血管、右結腸血管及結腸中血管，分別置以血管夾夾閉，并剪斷，同時清掃血管根部淋巴結。在胃網(wǎng)膜弓外分離切斷胃結腸韌帶，結腸肝曲橫結腸腫瘤需切斷胃網(wǎng)膜右血管分支，清除幽門下方淋巴結群。（6）沿結腸外側自髂窩至結腸肝曲，切開后腹膜，將升結腸從腹后壁游離。注意勿損傷十二指腸腹膜后部、輸尿管、腎臟、精索內（或卵巢）血管。（7）上腹或臍孔下作與標本相應大小小切口，塑料套保護切口。體外切除右半結腸包括腫瘤、結腸系膜和足夠的腸段（回腸末段、盲腸、升結腸和右半橫結腸）。一般作回腸橫結腸端端吻合（也可做端側吻合）。先以稀聚維酮碘（PVP-I）涂抹兩側腸端，然后吻合。橫結腸系膜與回腸系膜的游離緣可縫合關閉也可不縫合。（8）關閉小切口后，重新建立氣腹，沖洗腹腔，放置引流，查無出血后，關腹。2腹腔鏡橫結腸切除術：適用于橫結腸中部癌。（1）采用氣管內插管全身麻醉?；颊呷⊙雠P位，雙腿分開30°～45°，頭高足低位15°～20°，并可根據(jù)手術需要而調節(jié)手術臺傾斜方向和角度。術者分離右半胃結腸韌帶時站于病人左側，分離左半時則站于右側，持腹腔鏡者站位于病人兩腿間，另一助手站位于手術者對側。（2）一般采用4孔法。臍下10mm戳孔放置鏡頭，右中腹10mm戳孔、左中腹10～12mm戳孔。劍突與臍間5mm戳孔?？筛鶕?jù)腫瘤位置調整穿刺部位，并根據(jù)實際情況調換超聲刀及操作鉗甚至腹腔鏡的位置。（3）探查：置入30°腹腔鏡探查腹腔，了解病變的位置、大小及其與周圍器官的關系，了解淋巴結轉移情況及其他臟器的情況，確定腸管切除的范圍。（4）游離橫結腸：沿胃大彎網(wǎng)膜血管弓下方切開右側胃結腸韌帶，松解肝曲，注意勿損傷十二指腸及膽管。切開左側胃結腸韌帶，松解脾曲，提起橫結腸，辨認橫結腸系膜的血管，橫結腸系膜根部分離，結腸中動脈根部上鈦夾后切斷，并切斷橫結腸系膜。（5）取出病變腸段：擴大第④孔至相應大小，用塑料袋保護切口后取出已游離病變腸段。（6）切除吻合：在體外距腫瘤10～15cm切除腸段，并行腸管端端吻合，縫合關閉腸系膜裂孔。（7）縫合戳口：吻合后腸段回納腹腔，縫合小切口，重建氣腹，檢查腹腔內有無出血，沖洗腹腔，放置引流，取出套管，皮下縫合戳口。3．腹腔鏡左半結腸切除術：適用于結腸脾曲、降結腸和乙狀結腸的惡性腫瘤。切除范圍應包括橫結腸左半部、脾曲、降結腸、乙狀結腸以及相應的系膜和血管，如脾門部有淋巴結腫大亦應做清除。（1）采用氣管內插管全麻，通常病人取截石位，頭低足高15o~20o，向右傾斜15o～20o。術者及扶鏡助手站位于手術臺右側，第一助手站位于患者兩腿間。（2）戳孔選擇：臍孔放置鏡頭；右、左肋緣下3~5cm鎖骨中線上各戳一5mm戳孔；在臍左側腹直肌外緣12mm戳孔，可經(jīng)擴大后取出標本用；右下腹5mm戳孔。（3）于腹主動脈前打開結腸右側腹膜，分離左結腸動、靜脈以及乙狀結腸動、靜脈的1~2分支，結扎后切斷，并分離結腸系膜，注意保留腸段的血液供應。（4）剪開降結腸及乙狀結腸外側后腹膜，分離左側結腸及其系膜，注意勿損傷輸尿管及精索內（或卵巢）動靜脈。（5）打開胃結腸韌帶，分離結腸脾曲。分離并切斷結腸中動靜脈左支。（6）切斷附著于胰腺體、尾部下緣的橫結腸系膜根部，注意勿損傷中結腸血管。（7）體外切除左半結腸包括腫瘤、足夠腸段及結腸系膜，作橫結腸－乙狀結腸端端吻合。關閉系膜孔。（8）關閉小切口后，重新建立氣腹，沖洗腹腔，查無出血后，放置引流，關腹。4腹腔鏡乙狀結腸切除術：適用于乙狀結腸中下段癌。腹腔鏡乙狀結腸切除術的體位、戳孔、手術步驟與腹腔鏡低位直腸前切除術（Dixon手術）相似，體外切除乙狀結腸，包括腫瘤、足夠腸段及結腸系膜，作降結腸－直腸端端吻合。若腫瘤部位較高或乙狀結腸較游離時可把腸段拉出腹腔外切除及吻合，既可簡化手術，又可節(jié)省昂貴的吻合器的費用。二．腹腔鏡直腸癌手術1．經(jīng)腹部直腸切除吻合術（保肛）：適用于直腸中上段癌。（1）氣管插管靜吸復合全身麻醉?；颊呷☆^低足高30°的膀胱截石位。（2）術者站位于患者右側，第一助手站位于患者左側，持鏡者站位于術者同側。（3）臍孔或臍上行10mm戳孔用于安置30°斜面鏡頭。左、右臍旁腹直肌外緣行5mm戳孔安置器械，右下腹行12mm戳孔作為主操作孔。如術中不用結扎帶牽引結腸，則左下腹可加行一個5mm戳孔。（4）分離乙狀結腸系膜的右側，分離過程中應注意兩側輸尿管的位置及走向，解剖暴露腸系膜下動脈和靜脈，清掃血管根部淋巴結，切斷腸系膜下動脈或直腸上動脈及其伴行靜脈。但有時應注意保留結腸左動脈，以避免吻合口血供不足產生吻合口瘺。（5）沿著直腸固有筋膜與盆壁筋膜的間隙行銳性分離，低位直腸腫瘤的骶前分離應至尾骨尖部。（6）切開直腸前腹膜返折，于Denonvillier筋膜之間的間隙將直腸前壁與精囊分離（女性在直腸生殖膈平面進行分離）。切斷兩側的側韌帶并注意保護盆腔的自主神經(jīng)。最后將直腸游離至腫瘤下方至少3cm。（7）在腫瘤下方3cm 處用腹腔鏡切割縫合器切斷直腸。在下腹作相應大小的小切口，用塑料袋保護好切口，將帶腫瘤的近端直腸乙狀結腸拉出腹腔外，切除腸段。將圓形吻合器砧座放入近端結腸，重新建立氣腹，使用吻合器在腹腔鏡直視下作乙狀結腸－直腸端端吻合。吻合口必須沒有張力。（8）對于過度肥胖、盆腔狹小、手術野暴露不理想和手術操作有困難的病人可以改用手助腹腔鏡直腸前切除術。（9）沖洗盆腔后，吻合口附近放置引流管。2．腹腔鏡腹會陰直腸癌切除術（非保肛）：適用于直腸下段及肛管癌和某些無條件作保留肛門的直腸中段癌患者?；颊唧w位和Trocar放置與直腸前切除術相同。（1）在腹主動脈前打開后腹膜，游離、切斷腸系膜下動脈或乙狀結腸動脈及其伴行靜脈。由內側向外側分離結腸系膜，剝離左髂總動、靜脈前的脂肪組織。應注意勿損傷雙側輸尿管及其周圍組織，并注意其走向。（2）切開其左側后腹膜，將乙狀結腸系膜從后腹膜壁游離。（3）游離直腸時，應在其固有筋膜與盆壁間隙內進行，操作輕柔。先分離其后部及側部，下達尾骨尖及兩側提肛肌平面，再分離直腸前方至前列腺尖端平面。（4）切斷兩側韌帶,靠近盆壁向下游離直腸,清除兩盆壁脂肪淋巴組織。（5）按無菌技術要求腹腔內用線形切割器或體外直接切斷乙狀結腸，在左下腹適當位置作腹壁造口。（6）會陰組：肛門需雙重荷包縫合。環(huán)繞肛門作皮膚梭形切口，坐骨直腸窩脂肪組織應較廣泛切除。（7）尾骨前切斷肛尾韌帶，在兩側靠近盆壁處分離并切斷肛提肌。向前牽拉肛管，橫行切開提肛肌上筋膜，進入直腸后骶前間隙，將提肛肌上筋膜向兩側剪開擴大，并將已游離、切斷的乙狀結腸及直腸從骶前拉出，以利直腸前壁的分離。（8）切斷肛門外括約肌深部向前的交叉纖維，將食指及中指伸入盆腔置于前列腺（陰道后壁）與直腸間，剪斷直腸前的附著肌肉，將直腸切除。分離直腸前壁時，需防止損傷尿道及陰道后壁，注意避免直腸前壁穿通，污染傷口。（9）直腸切除后，標本從會陰部取出，用大量消毒水或抗癌藥物溶液經(jīng)腹多次沖洗盆腔，徹底止血。會陰部切口皮下組織及皮膚分層縫合，置引流管。對已污染的傷口，會陰部切口不宜縫合，以油紗布或碘仿紗布填塞。

膽囊結石的形成與預防大慶油田總醫(yī)院普外微創(chuàng)腫瘤外科?普外三科（住院三部?二十層）郭忠武副主任醫(yī)師在講解膽囊結石如何形成和預防之前，先簡單介紹一下與膽結石密切相關的膽汁。?膽汁從哪來到哪去?膽汁是一種消化液，由于脂類不溶于水，需要靠膽汁幫助溶解消化。膽汁由肝臟持續(xù)分泌產生，含水、膽鹽、膽固醇、膽色素、磷脂等多種復雜，正常情況下膽汁中的各種成分均溶解于膽汁中，但膽汁比例失調時，就容易出現(xiàn)不溶解的成分、沉淀，或發(fā)生結石。膽結石長在膽囊里就叫膽囊結石，在膽管里就叫膽管結石。?膽囊是存儲和濃縮膽汁的器官，膽汁主要由肝臟產生并持續(xù)不斷分泌，每天分泌的膽汁有800-1200ml那么多。生理情況下，休息時肝臟分泌的膽汁不進入小腸而是進入膽囊儲蓄并濃縮起來，進食時膽囊再將存儲的膽汁通過膽囊管、膽總管分泌到小腸參與脂肪的消化。?正因為膽囊有濃縮膽汁的功能，所以膽囊容易形成結石。?膽囊結石屬于膽結石的一種，膽結石成因復雜性，多種因素有關，任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改變和造成膽汁淤滯的因素都能導致結石形成?？梢院唵卫斫鉃槟懼俜e或者濃縮以后，容易形成沉淀，如此久而久之便形成了不溶解的結石。?常見原因?1、與肥胖、運動量少有關，體重超過正常標準15%以上者，患膽結石的可能性比正常人增加5倍。2、與膽囊的慢性炎癥有關。3、喜食甜食、高脂肪類食物等生活習慣容易導致膽汁比例失調、膽固醇呈飽和狀態(tài)。英國醫(yī)學家研究發(fā)現(xiàn)，90%以上的膽結石患者都有吃甜食的習慣。4、膽固醇的代謝失調：妊娠晚期或產后的婦女及高脂肪或患者，其血中膽固醇含量均增高，膽汁中膽固醇含量也增高。此時若膽汁淤積，膽鹽減少，則極易形成結石。5、盲目節(jié)食、不食早餐：報道大量節(jié)食和不食早餐者，四個月內有1/3的人患結石，與長期進食不規(guī)律、膽汁濃縮有關。6、術后膽囊功能降低，膽汁淤積，久之形成結石。?為什么不吃早餐容易得膽囊結石?膽囊內膽汁在晚飯后從新開始儲存，若隔天是不吃早餐，經(jīng)過大約12小時的貯存、濃縮，膽汁中的膽固醇的飽和度較高，容易形成膽固醇結晶，日復一日逐漸形成結石。?而在正常吃早餐的情況下，由于膽囊收縮，使膽固醇隨著膽汁排出，同時食物刺激膽汁分泌，而不是淤積在膽囊內，不容易造成膽囊內膽汁中的膽固醇飽和度高，不易形成結石。?如何預防?雖然膽囊結石有好發(fā)的人群（40歲以上肥胖女性），但通過生活習慣的調整對于膽囊結石預防還是有積極的作用。?飲食要有規(guī)律?早餐不可不吃，有規(guī)律的進食（一日三餐）使得膽汁得以定時排出，不至于過渡濃縮，因此可以防止結石的形成。?合理的飲食?避免高脂肪，高熱量的飲食習慣，保持良好的體重。食用纖維素豐富的食物，可以改善膽固醇的代謝，有助于預防結石的形成。?素食者應適當補充卵磷脂?正常人的膽固醇與膽鹽，卵磷脂以一定的比例混合呈微膠粒狀懸浮膽汁中，當這一比例破壞，容易形成膽結石。一些素食者攝入卵磷脂不足，且素食中過多的纖維素妨礙了膽汁酸的重吸收，使膽汁的膽鹽濃度下降，應適當補充卵磷脂。?控制體重?保持運動的習慣，避免長時間久坐不起，如長時間用電腦、晚飯后長時間看電視等

疝氣可能造成大問題，別忽視小腹上的鼓包 原創(chuàng) 2015-11-09 郝小馬 健康頭條 體內的器官組織等離開本來應該待的位置，通過周圍的缺損、孔隙或薄弱處，進入另一個部位，稱為「疝」。 可以想象一個足球，外皮有一塊破損，內膽從破口處鼓起一個包，這個鼓包就是所謂的疝氣了。 疝氣是怎么來的？ 疝多發(fā)于腹部，常見的是腹外疝，就是肚子里的腸管、脂肪等連同腹膜，經(jīng)過腹壁的薄弱點或孔隙，向體表外突出所形成的。 摸摸你的肚子，感覺起來皮肉分布均勻。但實際上，在肚子里面，腹壁上的肌肉筋膜等并不均勻，而是有薄有厚的，有些地方還有一些天然形成的孔道。 當腹壁因為肌肉退化等原因強度降低，或者用力咳嗽、便秘、搬運重物等動作造成腹內壓力增高，就可能把器官組織擠向鄰近薄弱的地方。 這些器官組織通過薄弱的腹壁處膨出，形成一個囊，這就是疝。 鼓包里是什么東西呢？ 疝氣的鼓包與頭撞到了門框鼓起來的腫塊不同。 這個鼓包里可是肚子里的器官，不會自動消退，如果不注意的話，突出的部分還可能會越來越多。 最怕的是，鼓包內的器官被卡住，進退不得。這時，患者就會感覺到疼痛不適，嚴重者會引起被卡住的器官組織缺血壞死。 腹外疝的種類 常見的有腹股溝疝、股疝、臍疝等。 1. 腹股溝疝 腹股溝，就是小肚子與大腿根交界的兩個三角區(qū)，發(fā)生在這個部位的疝叫腹股溝疝。 腹股溝疝又分為斜疝和直疝，斜疝最常見。因生理結構的原因，右側比左側多發(fā)，男性比女性多發(fā)。 醫(yī)生有一個簡單的小方法初步區(qū)分這兩種疝：先將鼓出來的包塊小心收納回去，然后用手指壓住腹股溝中間略偏上的地方，再使勁咳嗽。如果疝塊不再突出，就是斜疝，否則就是直疝。另外斜疝會進入陰囊，而直疝一般不進入陰囊。 2. 股疝 大腿根部，有一個叫「股管」的解剖結構，是腹壁的薄弱處。如果股管開口松弛，周圍肌肉和韌帶進一步薄弱，腸管和部分脂肪就容易從此處外凸，形成股疝。 股疝多見于 40 歲以上的婦女。另外，妊娠造成的腹內壓增高，也使得股疝形成的風險增加。 股疝往往不大，且剛開始一般沒有什么明顯癥狀，所以大部分都是被偶然發(fā)現(xiàn)的，體型比較胖的人更不容易發(fā)覺。 3. 臍疝 顧名思義，就是通過臍環(huán)突出的疝。 成人臍疝較少見，多數(shù)是中年經(jīng)產婦女。由于疝囊的入口狹小，臍疝發(fā)生嵌頓的幾率較大，需要特別注意。 發(fā)現(xiàn)疝氣之后怎么辦？ 有些人發(fā)現(xiàn)疝塊之后覺得不痛不癢，也就沒在意。直到卡住了、疼得不行了才去醫(yī)院。這時候，狀況可能已經(jīng)比較危急了。所以，如果發(fā)現(xiàn)了問題，應盡早就醫(yī)。 成人確診腹外疝之后，如果身體條件允許，一般都應盡快手術治療。 醫(yī)生會把突出的器官收納回原位，然后在薄弱的腹壁部分放入補片或直接加固。這項手術現(xiàn)在已經(jīng)很成熟，效果很好，且恢復也快。 需要強調的是，如果疝氣的鼓包忽然出現(xiàn)疼痛或者無法復位的狀況，一定要及時就醫(yī)，防止疝內容物因卡頓而缺血壞死。 怎么預防疝氣？ 堅持適量適宜的鍛煉，增強體質，但是切莫做劇烈的蹦跳或需要屏氣發(fā)力的動作； 避免用力咳嗽，或者搬運過重的東西； 注意飲食，多吃粗糧及新鮮蔬果，以防長期便秘； 大便不要過分用力，也是預防疝氣的關鍵——老年人腹壁薄弱，若再患有便秘，排便用力，加大腹壓，很容易形成疝； 有前列腺增生的男性，在小便不暢時，也要注意勿過分用力，避免腹壓過大。 責任編輯：倪佳驊 圖片來源：Shutterstock.com