心臟大血管外科

1.華法林的作用機制華法林主要影響外源性凝血系統(tǒng)，與維生素K相互競爭，抑制部分凝血因子的合成過程，使這部分凝血因子合成減少，從而發(fā)揮抗凝作用。2.抗凝標準口服華法林作為心臟瓣膜置換術(shù)后的抗凝治療，預(yù)防血栓形成，已獲廣泛的臨床驗證。華法林的抗凝強度通過凝血酶原時間（Prothrombin Time, 簡稱PT）及國際標準化比率(International Normalized Ratio, 簡稱INR)來監(jiān)測。但在抗凝標準上尚未完全統(tǒng)一，但在不同的瓣膜，不同的時間，不同的患者，采用的標準范圍較大，目前強調(diào)動態(tài)地觀察PT及INR變化后適量調(diào)節(jié)。換機械瓣者術(shù)后終生口服華法令；換生物瓣者術(shù)后口服華法令半年。目前較為一致的觀點為低強度抗凝標準，即服藥后PT應(yīng)在18～24s，INR應(yīng)在 1.8～2.5范圍內(nèi)。具體分類如下：如果為單純主動脈瓣置換，INR應(yīng)該保持在1.8-2.3；如果是單純二尖瓣或主動脈瓣加二尖瓣置換，INR應(yīng)該保持在1.8-2.5；如果有三尖瓣人工機械瓣，INR應(yīng)該保持在2.0-2.5。病人使用生物瓣但合并房顫，或者無瓣膜病單純房顫，其INR應(yīng)該保持在1.8-2.3。沒有房顫的病人，使用生物瓣，或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形環(huán)，手術(shù)后半年內(nèi)必須進行華法林抗凝治療，INR應(yīng)該保持在1.5-2.0。接受全腔-肺動脈吻合手術(shù)的病人，手術(shù)后頭三個月應(yīng)該進行華法林抗凝治療，INR應(yīng)該保持在1.8-2.3。3.華法林劑量的調(diào)整：華法林的增減在0.625–1.25mg為宜，用量調(diào)整后在一周之內(nèi)復(fù)查PT。特別要注意PT及INR的變化趨勢。如果化驗值持續(xù)上升或下降，雖然還在所需要的范圍，但還是應(yīng)該調(diào)整劑量。如果INR值大于3.0或PT大于30秒，必須當天停藥，第二天繼續(xù)化驗,根據(jù)PT值決定用量?；灥脑瓌t是：如果INR值與目標值相差較多，一定要其后的日子每天化驗，直至你的INR化驗值進入要求的抗凝強度。瓣膜置換術(shù)后病人在抗凝治療中，最初兩年，特別是開始的第一年容易發(fā)生抗凝治療并發(fā)癥，出現(xiàn)栓塞或出血。病人手術(shù)后早期，心臟內(nèi)的異物表面尚無纖維蛋白沉著，沒有覆蓋血管內(nèi)皮細胞，可以引發(fā)凝血反應(yīng)的裸露異物面積比較大。病人開始自己檢測抗凝治療，經(jīng)驗不足，不能及時發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)整華法林劑量。所以，手術(shù)后早期，病人一定要多化驗，注意調(diào)整華法林劑量，沒有把握時一定多咨詢有抗凝治療經(jīng)驗的醫(yī)生。4.主要并發(fā)癥 華法林作為心臟瓣膜置換術(shù)后的抗凝治療其首要并發(fā)癥是出血。國外報道發(fā)生率0～7.9℅。國內(nèi)報道是0.8℅～9.2℅。最常見的出血部位是皮膚黏膜，其次為胃腸道，泌尿生殖道及顱內(nèi)。根據(jù)出血程度可分為輕度和重度。輕度出血為皮膚瘀斑，血尿，鼻腔，牙齦出血，月經(jīng)量多，柏油樣便。重度出血指顱內(nèi)血腫，咯血等。其中抗凝出血引起的死亡大多為顱內(nèi)出血。出血原因除與抗凝強度大有關(guān)外，還可能與其他因素：如患者有無出血性疾病史，高血壓史，肝腎功能異常等相關(guān)。其處理方法：建議用適量的維生素K，和輸新鮮血漿治療。僅次于出血的另一重要并發(fā)癥為栓塞，發(fā)生率為0～4.2℅。栓塞雖然很少引起致命危險，但它卻是機械瓣膜置換術(shù)后遠期致死，致殘的主要原因。與發(fā)生栓塞相關(guān)的因素主要為抗凝強度不夠及其他藥物的相互影響。而藥物相互作用是華法林抗凝中相當重要但常被忽視的問題。阿司匹林類，胺碘酮，西咪替丁，四環(huán)素，喹諾酮類，氟康唑，甲硝唑類等許多藥物增加華法林的抗凝作用及出血危險。與胺碘酮合用時，華法林的維持量應(yīng)減半。巴比妥類、卡馬西平、利福平等降低華法林的抗凝作用。在這兩種情況下均應(yīng)注意調(diào)整華法林劑量或避免合用。增強華法林抗凝作用的食物：柚子、葡萄柚、柚子汁、葡萄柚汁、芒果、魚油。減弱華法林抗凝作用的食物：菠菜、白菜、韭菜、芫荽、萵苣、芹菜、水芹、胡蘿卜、西紅柿、西藍花、花菜、包菜、生菜、青椒、辣椒、大蒜、洋蔥、蛋黃、大豆油、魚肝油、海藻類、鱷梨、動物肝臟類、紅茶、綠茶?？傊?，華法林劑量個體差異大，治療窗口窄，與其他藥物的相互作用復(fù)雜，天然食物對其抗凝作用又有影響，長時間用得很合適，保持理想的抗凝強度的確不容易。服用華法林，千萬不要有僥幸心理盲目服藥，一定要去醫(yī)院檢測PT及INR。切記??！

人工瓣膜根據(jù)使用材料而分為兩大類：一類是全部用人造材料制成的稱機械瓣；另一類是全部或部分用生物組織制成的稱生物瓣。 一. 機械瓣膜 1、分類所有機械瓣膜按其血流方式可分為周邊血流式（球籠瓣和碟籠瓣）和中心血流式（斜碟式和雙葉式）。其中球籠瓣和碟籠瓣由于設(shè)計上存在一些不可克服的缺陷，現(xiàn)已棄用。 2、斜碟式機械瓣 此瓣取消了籠架，在瓣環(huán)上有一個突出的曲軸，作為活門的圓形碟片懸掛在曲軸上而不與瓣環(huán)相連系，瓣口開放時碟片張開60度。此瓣體積小，瓣口阻力較小而有效瓣口面積較大。其代表瓣膜為Medtronic-Hall側(cè)傾碟瓣。 Medtronic-Hall側(cè)傾碟瓣 3、雙葉式機械瓣 瓣環(huán)中間是由同性碳制成的兩個菲薄的葉片，瓣口開放時由兩個葉片完全張開，血流幾乎沒有阻力，有效瓣口面積更大，血栓率比較低，這是目前應(yīng)用最多的一種機械瓣。其代表瓣膜有Sorin雙葉瓣St.Jude雙葉瓣和On-x雙葉瓣等。 Sorin雙葉瓣 On-x雙葉瓣 二. 生物瓣膜 1、簡介 由于機械瓣存在不可克服的缺點，如血栓栓塞率高，與抗凝有關(guān)的合并癥以及長期存活率低等問題，生物瓣的研究作為人工心瓣的第二大系列，從未終止過。生物瓣為中心血流型，具有良好的血流動力學(xué)性能，多數(shù)病人不用終生抗凝；血栓栓塞率低，與瓣膜有關(guān)的合并癥明顯低于機械瓣，因此，盡管其壽命問題（一般為10-15年）至今未能獲得滿意解決，多數(shù)病人面臨二次手術(shù)的機會，但生物瓣在臨床應(yīng)用的地位，依舊無法用機械瓣替代。目前國外一般生物瓣使用約占30%，歐洲約占22%。我國于80年代一度因機械瓣短缺，生物瓣應(yīng)用約占70%，但由于質(zhì)量控制存在的一些問題，加之90年代后生物瓣衰壞病例增多，因此，目前仍以機械瓣使用占多數(shù)。 2、分類 生物瓣可分為兩大類，異種瓣與同種瓣。其中異種瓣包括豬主動脈瓣和牛心包瓣；同種瓣包括新鮮同種主動脈瓣、自體闊筋膜瓣、同種硬腦膜瓣。 Carpentier-Edwards 牛心包瓣 3、對生物瓣的研制目前主要在二個方面進行：一是增強生物組織的強度，防老化，防鈣化，延長使用壽命。二是改進設(shè)計，擴大瓣口的有效面積，減小血流阻力。

冠心病是冠狀動脈硬化使心臟的血液供應(yīng)減少，因此，冠心病又稱缺血性心臟病。當冠狀動脈管腔狹窄超過50%-70%時，導(dǎo)致心肌供血不全，才出現(xiàn)明顯癥狀：包括心絞痛、心律失常、急性心肌梗死、心室顫動和心臟驟停（猝死）。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管外科王柏春 心外科專家臨床發(fā)現(xiàn)，冠心病患者的飲食習慣是愛吃大魚大肉、油炸食品，不愛吃粗糧蔬菜；口重、愛吃咸菜、炒菜猛放醬油；愛喝酒、吸煙及喝甜飲料。 主食米面之外，適當搭配雜糧及豆類。瘦肉（包括雞、魚）每日2-3兩，不吃或少吃肥肉，少吃動物內(nèi)臟，但也不要絕對化，不時吃點肝還是有益的。做菜要用植物油，不用或少用動物油。青菜水果多吃有益，西紅柿可以天天吃，但不要加太多糖，還有豆制品、花生米、核桃仁等也可常吃。 少鹽：雖然鹽是每天不可少的，但如吃得過量則鈉攝入過多，是高血壓的一個危險因素。成人日攝入食鹽5-6克就可保持正常需要。目前北京人日均食鹽量在12克左右，所以大體上減半為好。雖然這并不是一個獨立的發(fā)病因素，但鹽過量是高血壓的一個重要因素。市場上售的低鈉鹽是值得提倡的。 控酒：喝酒過量有害，酒的熱量高，烈酒不可常喝，黃酒、葡萄酒也要有節(jié)制地喝。 飲料：最方便有益的飲料是白開水和茶，含糖多的飲料不可多喝。