泌尿外科

普通飲食普食基本與健康人飲食相似，主要適用于飲食不受限制。易消化無刺激性的一般食物均可采用，營養(yǎng)均衡，美觀可口。應限制各種刺激性的食物，如尖辣椒；強烈調味品，如芥末、胡椒、咖喱等應盡量少吃；難以消化的如油炸食物，過份堅硬的食物；及產氣過多的食物也應少吃。 流質飲食流食是一種食物呈液體狀態(tài)、在口腔內能融化為液體。可用的食物有：稠米湯，藕粉，各種牛奶，牛奶沖藕粉；乳類、豆?jié){、米湯；菜水，西紅柿汁；鮮果汁，煮果子水，果茶，清雞湯，清肉湯、肉汁等。因所含熱量及營養(yǎng)素不足，故只能短期適用。高蛋白飲食根據患者的情況需要在原膳食基礎上增加含蛋白質豐富的食物，即每日食用蛋白量不少于160克，這種膳食稱高蛋白飲食。含蛋白質多的食物包括：牲畜的奶，如牛奶、羊奶、馬奶等；畜肉，如牛、羊、豬、狗肉等；禽肉。如雞、鴨、鵝、駝鳥、鵪鶉等；蛋類，如雞蛋、鴨蛋、鵪鶉蛋等及魚、蝦、蟹等；還有大豆類，包括黃豆、大青豆和黑豆等，其中以黃豆的營養(yǎng)價值最高，它是嬰幼兒食品中優(yōu)質的蛋白松子等干果類的蛋白質的含量均較高。流質飲食及半流質飲食可采用肝湯、肝泥、豆?jié){、豆腐腦、蒸蛋羹、奶類。 低脂肪飲食進食含脂類物質尤其是甘油三酯、膽固醇少的食物，這種結構的飲食稱低脂飲食。每日脂肪用量不多于40克。少用油，禁用的食物：油條、麻花、黃豆、肥肉、動物內臟、海鮮、雞皮、香腸、全脂奶、蛋黃、核桃、花生、芝麻，同時忌用油炸、煎、暴炸食物?？捎玫氖澄铮?）肉類：烤煮牛肉、牛肝、羊。2）魚類及其它海產品：鯉魚、鱘魚、比目魚。3）蔬菜：蘆筍、茄子、鮮扁豆、萵筍、豌豆；土豆、蔬菜、南瓜、西紅柿、卷心菜、花椰菜、黃瓜、綠辣椒、胡蘿卜、白蘿卜。4）水果：所有的水果及果汁（新鮮的、罐裝的或冰凍的均可）。5）乳制品：脫脂牛奶（鮮奶或奶粉）、人工奶油、家用奶酪。6）面包和谷物等：大米、面包、通心粉、咸蘇打餅干、玉米粉。7）調味品類：蜂蜜、果醬；蕃茄醬、生姜、芥末。高熱量飲食高熱量飲食是在平常飲食基礎上，另外供給高的碳水化合物食品以增加熱量。一般在三餐基本飯食以外，可在上、下午或晚間各加點心一次。有條件的可采用牛乳、豆?jié){、藕粉等甜食，另加蛋糕、面包、餅干之類。如半流質或流質飲食者，可加濃縮食品如奶油、巧克力等，每日供給總熱量12.552焦耳（3000千卡）左右。半流質飲食半流質飲食是一種介于軟飯與流質之間的飲食，食物呈半流質狀態(tài)。它比軟飯更易咀嚼和便于消化。纖維質的含量極少，含有足夠的蛋白質和熱能，無刺激性，易于咀嚼及吞咽，營養(yǎng)豐富。如：粥、面條、餛飩、蒸雞蛋、肉末、蛋糕、小湯包子、豆腐、碎菜葉、桂花湯、面包湯、各種肉湯杏仁豆腐、布丁等。

泌尿系結石藥物治療目前，尿路結石的治療方法有多種，包括藥物、體外沖擊波碎石、經皮腎鏡取石術、各種腔內碎石術以及手術切開取石。具體選擇哪一種治療方法，主要根據醫(yī)療條件、病人情況和結石的大小、部位、形狀、成分、病史長短以及有無并發(fā)癥等綜合評價。一般認為，符合下述條件的可首選或以藥物治療為主： (1)結石直徑小于0.6厘米； (2)表面光滑，形狀較規(guī)則；(3)無嚴重感染； (4)結石以下尿路無梗阻或狹窄；（5）純尿酸結石及胱氨酸結石 (6)病程不長，尿路造影顯示腎功能尚好； (7)診斷明確的代謝性疾病。目前還沒有獲得一個有效的能被廣泛接受的內科治療方案。主要原因是通過改變尿液成石成分和晶體形成因素的手段還不能成為有效內科治療和預防的方法；其次是多數(shù)研究都沒有作到前瞻性、安慰劑對照和隨機性等標準，并且隨訪的時間也往往不夠，觀察病例數(shù)較少，治療分析不完善。有效內科治療的最重要目的不是糾正尿液成分，而是減少結石復發(fā)。結石的溶解和體積的減少是藥物治療有效的最好證據，因為這種療效證據顯而易見，并且容易測量評價，但對于結石藥物療效的評價，目前存在許多問題。主要表現(xiàn)在：1）結石的溶解和體積的減小的評價存在誤差，包括測量方法和測量者；2)結石復發(fā)的評估與真實性又偏差。泌尿系結石的藥物治療也存在其他方面的問題:1)副作用，比如D-青霉胺、治爾樂和枸櫞酸制劑等。2)長期服用耐受性差。3）很難對相關藥物做長期研究。因為樣本量大，長期研究時患者退出研究率高，獲得有意義的結果較困難。4)對于尿酸結石和胱氨酸結石，減化尿液是首選的治療方案。但是，需要嚴格監(jiān)視尿液PH值，否則，很難證明尿液堿化的治療效果。結石成分常為混合成分，按其化學成分分為四類：1.含鈣結石、2.尿酸結石、3.感染結石、4.胱氨酸結石。以下就這四類結石的藥物治療分別加以論述。1. 含鈣結石含鈣結石的主要成分是草酸鈣、磷酸鈣。其中，純草酸鈣結石和草酸鈣+磷酸鈣的混合結石最為常見。純磷酸鈣結石少見，其形成常由腎小管性酸中毒引起。含鈣結石的藥物治療已使用多年，其中以堿性枸櫞酸和噻嗪(類)利尿藥最常用。1）堿性枸櫞酸制劑 作用機制：從腸道中吸收的枸櫞酸很少的一部分隨尿液排出，大部分進入血液后被代謝。堿性枸櫞酸制劑主要是通過增加小管細胞的pH而使尿枸櫞酸增加。尿枸櫞酸的含量增加可降低草酸鈣和磷酸鈣的飽和度，同時也可以抑制結石晶體的生長和聚集。另外，枸櫞酸制劑也可以降低尿酸的飽和度。因此，枸櫞酸制劑可以抑制草酸鈣、磷酸鈣和尿酸結石的形成。副作用：枸櫞酸制劑治療的患者中42%的患者出現(xiàn)輕微的副作用，26%的患者出現(xiàn)中度副作用，12%的患者出現(xiàn)嚴重的副作用(通常為腹瀉)。2）噻嗪(類)利尿藥作用機制：噻嗪(類)利尿藥結合低鈉攝入可以減少尿鈣的排泄。研究證明噻嗪(類)利尿藥也可以降低正常尿鈣患者的尿鈣和可降低尿草酸和腸道對鈣的吸收。使用這種藥物后尿鈣可降低20-30%。同時它還可以減少骨質疏松和降低骨折的風險。副作用：噻嗪(類)利尿藥的治療存在較多副作用如正常血鈣性甲狀旁腺功能亢進、高脂血癥和痛風。噻嗪(類)利尿藥還可能引起疲勞乏力，很少情況下可能導致勃起功能障礙（陽痿）。尤其是在治療早期，應定期復查患者血鈣、血鉀、尿酸和血糖。糖耐量的下降可導致糖尿病或加重糖尿病，這種副作用是劑量依賴性的，主要是由于胰腺的胰島素釋放能力下降或外周的葡萄糖利用度下降所導致。噻嗪(類)利尿藥引起的鉀丟失可導致代謝性堿中毒，應引起注意。同時也應注意低鉀引起的其他癥狀如乏力、易疲勞等。噻嗪(類)利尿藥治療的很少一部分患者會出現(xiàn)嚴重的低鈉血，這可能與多飲、低鉀和充血性心力衰竭有關。另外，還應注意一些過敏反應如皮疹、溶血性貧血、血小板減少(癥), 急性胰腺炎,阻塞性黃疸和急性肺水腫。肝硬化患者應慎用噻嗪(類)利尿藥。 還可加重腎功能損害等。噻嗪(類)利尿藥治療尿石癥的早期研究中應用劑量較大，后來證明低劑量每天一次給藥的長效噻嗪(類)利尿藥具有更好的安全性、耐受性和方便性，且臨床效果也較好。3)正磷酸鹽作用機制:臨床上治療含鈣結石的正磷酸鹽分2種：酸性正磷酸鹽和中性正磷酸鹽。它的作用機制是降低1, 25 (OH)2-vitD的合成，從而減少食物中鈣的吸收，降低尿鈣。另外，骨脫鈣也減少。中性正磷酸鹽的作用更明顯，它既可以降低尿鈣，也可以通過增加尿中磷酸的分泌而增加尿枸櫞酸。這樣使尿中正磷酸鹽和枸櫞酸的分泌增加，抑制晶體形成能力增加。副作用：常見的副作用有腹瀉、腹部痛性痙攣、惡心和嘔吐等。同時也應注意正磷酸鹽對甲狀旁腺素的不良作用。4）磷酸纖維素 作用機制：磷酸纖維素(也包括磷酸纖維素鈉)可以和腸道中的鈣結合形成復合物而減少鈣的吸收，最終使尿鈣降低。 副作用：腹瀉是磷酸纖維素鈉的常見副作用。由于磷酸纖維素鈉在腸道中和鈣、鎂等陽離子形成復合物，可導致患者出現(xiàn)高草酸尿和低鎂尿。并且其它陽離子的代謝也受到影響?；颊邔α姿崂w維素鈉治療的順應性很差，因為每頓飯都要服用，并且在兩餐之間還要服用鎂制劑。5）鎂制劑作用機制：由于尿中的鎂可以和草酸結合，使草酸鈣的飽和度降低；鎂可以抑制草酸鈣晶體的生長；尿中鎂的排泄增加可以增加枸櫞酸和提高pH，因此鎂制劑可以抑制結石的形成。鎂還可以直接抑制磷酸鈣晶體的生長。副作用：腹瀉和腹部不適是主要的副作用，并且為劑量依賴性。使用鎂制劑后會使尿鈣排泄增加6）別嘌醇作用機制：別嘌醇減少體內產生尿酸，從而降低尿液中尿酸的排泄。高尿酸尿可以導致尿酸或尿酸鈉晶體的形成。這些晶體理論上可以減少草酸鈣晶體的異源成核，或通過鹽釋放機制誘導同源成核。尿酸或膠體尿酸抑制葡萄糖胺聚糖的活性。還有報道稱別嘌醇可降低尿中草酸的分泌。因此，別嘌醇高尿酸尿含鈣結石患者的治療藥物。副作用：大劑量的別嘌醇可能產生較嚴重的副作用，但正常劑量或小計量時它的耐受性較好。對于痛風的患者別嘌醇治療早期，當尿酸晶體從組織中脫離和血尿酸濃度低于正常時，可能出現(xiàn)急性痛風性關節(jié)炎。也可出現(xiàn)胃腸道反應包括惡性、嘔吐和腹瀉惡心, 嘔吐和腹瀉。此外，周圍神經炎和壞死性脈管炎, 骨髓抑制等也可能出現(xiàn)，再生障礙性貧血罕見。也有肝毒性和間質腎炎的報導。少部分患者可出現(xiàn)瘙癢的斑丘疹等過敏性皮炎反應?？偨Y：目前噻嗪(類)利尿藥和堿性枸櫞酸應該用于高復發(fā)率草酸鈣結石患者的預防治療。目前還沒有證據支持這些基于改變尿液代謝因素的治療方案的有效性。結石體積較大行ESWL治療的患者或結石位置較難排石（如下盞結石）的患者服用堿性枸櫞酸制劑可以增加結石清除率。兒童患者能否長期運用這些藥物爭議較大，一般認為只用于病情重的患兒。別嘌醇只對于高尿酸尿的草酸鈣患者有效。2. 尿酸結石尿酸結石形成的原因是尿液pH低和/或尿中尿酸濃度高。其中尿液pH低是主要的原因，因為尿pH越低，尿中尿酸的溶解度越低。因此，尿酸結石的內科治療主要應包括：1）增加液體攝入，提高尿量；2）保持尿pH在6.3 -7.0之間，比如服用碳酸氫鈉或枸櫞酸鉀等藥物；3）減少食物中嘌呤的攝入。目前常用的藥物治療：目前有多種治療方案用于尿酸結石的溶石治療，溶石率達86% -100%， 文獻報告目前臨床常用的方案：1）使用枸櫞酸鉀鈉和枸櫞酸的混合試劑(Urolyt U，友來特)；2）使用別嘌醇和碳酸氫鈉；3）使用0.6 mol乳酸靜脈輸注及使用枸櫞酸鈉或Urolyt U和別嘌醇；4）使用0.16M 乳酸鹽 (急癥患者)或碳酸氫鈉靜脈輸注和別嘌醇；4）使用枸櫞酸鈉或碳酸氫鈉。以上所有方案同時都鼓勵多飲水達到一定尿量。3. 胱氨酸結石當胱氨酸尿患者尿中胱氨酸排泄量大于250mg/克（肌酐）時，即可以形成胱氨酸結石。胱氨酸的溶解度隨尿液堿性的增高而增高，因此胱胱氨酸結石的治療治療應包括降低尿中的游離胱氨酸、保持尿pH大于7和增加尿量。目前的藥物治療：降低尿中的游離胱氨酸的藥物有D-鹽酸青霉胺、α-巰丙酰甘氨酸、卡托普利。這些藥物在尿中可以和胱氨酸結合形成溶解性較高的二硫化物。多數(shù)研究都認為要想達到胱氨酸結石溶解或預防復發(fā)的目的，尿胱氨酸含量應小于350mg/克（肌酐）和尿pH大于7.0。4. 感染性結石 治療預防感染結石的原則：1）通過外科手段完全清除已存在結石；2）增加液體攝入提高尿量；3）.合理抗生素的使用；4）.使用；尿素酶抑制劑醋羥胺酸；）.使用左旋甲硫丁氨酸等藥物降低尿pH。1）尿素酶抑制劑：文獻報道了使用醋羥胺酸5-30個月可以部分或完全溶解感染結石。2）酸化尿液：長期酸化尿液要比堿化尿液困難得多。甲硫丁氨酸（蛋氨酸）是一種可供選擇的有用藥物。3）抗生素治療：長期抗生素治療的主要難點是腎集合系統(tǒng)如果存留結石或結石碎片會產生耐藥菌。研究表明聯(lián)合抗生素和醋羥胺酸使用效果可能會更好。引起磷酸鎂胺結石最常見的產尿素細菌為奇異變形菌，大腸桿菌不分泌尿素酶，但它是尿路結石最常見的感染菌。

泌尿系結石引起腎絞痛的急診藥物處理1. 腎絞痛發(fā)生機制：腎絞痛發(fā)作時，腎內前列腺素合成和釋放增加，可使腎血管阻力下降，腎血流量增加，并通過拮抗利尿激素的作用，使尿量相對增加。在急性輸尿管梗阻的情況下，使腎盂輸尿管內壓急劇升高，平滑肌突然痙攣而引發(fā)的劇烈疼痛，而致腎絞痛。2.常用藥物治療選擇： 1. 減少前列腺素的生成：雙氯芬酸鈉等解熱鎮(zhèn)痛藥是前列腺素合成酶抑制劑，可減少體內前列腺素的合成和釋放，從而減少腎血流量及尿量，降低腎盂、輸尿管的壓力，使疼痛緩解或消失。2.擴張輸尿管，解除平滑肌痙攣：1）黃體酮：其能抑制醛固酮分泌，影響腎小管上皮細胞對鈉的重吸收，產生溶質性利尿，使輸尿管平滑肌松弛擴張、張力降低從而緩解腎絞；2）M受體阻滯劑：阿托品等可以解除平滑肌痙攣；3）鈣通道阻滯劑：硝苯地平等能夠對平滑肌細胞鈣通道均有較為完全的阻斷作用，使興奮—收縮偶聯(lián)“脫聯(lián)”，抑制其自主性和位相性收縮，輸尿管張力下降而松弛；4）胰高血糖素：其是胰島a細胞分泌的一種含29個氨基酸的多肽激素，可增加腎小球濾過率及抑制輸尿管蠕動，使平滑肌松弛，從而緩解腎絞痛。5）利多卡因：該藥3%-5%以原形從尿液中排出，通過解痙和擴張輸尿管而止痛。6）鹽酸屈他維林：其是一種很強的解痙藥，直接作用于平滑肌纖維，無抗膽堿能效應。7）硫酸鎂：本品能阻斷神經沖動傳導，具有解痙、鎮(zhèn)靜、排尿和止痛作用。