湖南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

別名: 湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院
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疾?。? 高脂血癥
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瑞舒伐他汀 vs. 阿托伐他汀——降膽固醇藥，如何選擇？這兩種藥都是臨床上最常用的降膽固醇藥物，經(jīng)常有患者問(wèn)我：“瑞舒伐他汀和阿托伐他汀這兩個(gè)降脂藥有什么區(qū)別？”或者問(wèn)：“為什么他吃的是瑞舒伐他汀，而我吃的是阿托伐他汀呢？”今天我就為大家解開(kāi)這個(gè)疑惑，幫助大家科學(xué)用藥！高膽固醇是心腦血管疾病的“隱形殺手”，尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）過(guò)高時(shí)，容易在血管內(nèi)形成斑塊，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化、心?；蛘吣X梗。為了控制膽固醇，醫(yī)生常會(huì)開(kāi)具“他汀類(lèi)藥物”。他汀類(lèi)藥物的核心作用是抑制肝臟合成膽固醇，同時(shí)還能穩(wěn)定血管壁上的斑塊，降低破裂風(fēng)險(xiǎn)。目前全球有數(shù)億患者長(zhǎng)期服用他汀，但不同的他汀“性格”各異。我將從以下4個(gè)方面介紹兩種藥物的差別：1.降脂能力：誰(shuí)更強(qiáng)？瑞舒伐他?。簩儆凇案邚?qiáng)度他汀”，每日服用10-20mg，可降低LDL-C約50-60%。阿托伐他?。簩儆凇爸懈邚?qiáng)度他汀”，每日服用40-80mg，降幅約50-55%?？偨Y(jié)：若需快速?gòu)?qiáng)效降脂（如冠心病患者），瑞舒伐他汀可能更優(yōu)。2.代謝方式：影響藥物相互作用阿托伐他?。和ㄟ^(guò)肝臟的CYP3A4酶代謝，容易與某些藥物“打架”，例如：降壓藥（如氨氯地平）抗生素（如紅霉素）抗真菌藥（如氟康唑）葡萄柚汁（會(huì)抑制CYP3A4，增加藥物濃度）。瑞舒伐他汀：僅10%經(jīng)肝臟代謝，90%以原形通過(guò)腎臟排出，藥物相互作用較少。總結(jié)：服用多種藥物或愛(ài)喝葡萄柚汁的人，瑞舒伐他汀更安全。3.副作用風(fēng)險(xiǎn)：關(guān)注肌肉和肝腎肌肉疼痛：兩者均可能導(dǎo)致肌痛，但阿托伐他汀因脂溶性高，更易進(jìn)入肌肉細(xì)胞，引發(fā)不適的風(fēng)險(xiǎn)略高。肝功能異常：瑞舒伐他汀可能更易引起轉(zhuǎn)氨酶升高（需定期監(jiān)測(cè)）。腎功能影響：瑞舒伐他汀主要通過(guò)腎臟排泄，嚴(yán)重腎功能不全者需減量；阿托伐他汀無(wú)需調(diào)整劑量，適合腎病患者。瑞舒伐他汀高劑量（如20mg以上）可能增加蛋白尿風(fēng)險(xiǎn)。4.用藥?kù)`活性阿托伐他?。簞┝糠秶鷱V（10-80mg），調(diào)整更靈活，適合需要逐步加量的患者。瑞舒伐他?。簛喼奕巳和ǔＦ鹗紕┝繛?-10mg，最高不超過(guò)20mg（因副作用風(fēng)險(xiǎn)）。三、患者如何選擇？關(guān)鍵看這三點(diǎn)！1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度高危人群（如已患冠心病、糖尿?。盒韪邚?qiáng)度降脂，優(yōu)先選瑞舒伐他?。?0-20mg）或阿托伐他?。?0-40mg）。中低危人群（僅有高膽固醇）：可選中等劑量阿托伐他?。?0-20mg）或瑞舒伐他?。?-10mg）。目前市面上有低劑量包裝的藥物售賣(mài)，患者可不必掰開(kāi)藥物服用。2.根據(jù)合并疾病腎功能不全：優(yōu)選阿托伐他汀（無(wú)需調(diào)整劑量）。肝功能異常：兩者均需謹(jǐn)慎，但瑞舒伐他汀可能更需監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶。合并多種用藥：優(yōu)選瑞舒伐他?。p少藥物相互作用）。3.根據(jù)個(gè)體耐受性部分患者對(duì)某種他汀更敏感：若用阿托伐他汀后肌肉酸痛明顯，可嘗試換用瑞舒伐他?。蝗粲萌鹗娣ニ『蟾蚊干?，可換用阿托伐他汀并調(diào)整劑量。四、用藥注意事項(xiàng)1.長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)：用藥后4-8周復(fù)查血脂、肝功能和肌酸激酶（CK）。若出現(xiàn)肌肉疼痛、乏力或尿液變深，立即就醫(yī)。2.生活方式配合：低脂飲食、戒煙限酒、規(guī)律運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)藥效。3.禁忌人群：孕婦、活動(dòng)性肝病患者禁用他汀類(lèi)藥物。五、總結(jié)：沒(méi)有“最好”的藥，只有“最適合”的藥瑞舒伐他汀和阿托伐他汀各有優(yōu)劣：瑞舒伐他?。航抵鼜?qiáng)、藥物沖突少，但需關(guān)注腎臟和肝臟；阿托伐他?。簞┝快`活、腎病患者友好，但需警惕藥物相互作用。最終選擇應(yīng)基于醫(yī)生的綜合評(píng)估，患者切勿自行換藥或調(diào)整劑量！科學(xué)用藥+健康生活，才能真正守護(hù)心腦血管健康。我是全科張醫(yī)生，歡迎大家留言，我們下期再見(jiàn)！
新型降脂藥注射劑：阿利西尤單抗 vs 依洛尤單抗療效和安全性如何？新型降脂藥注射劑：阿利西尤單抗vs依洛尤單抗療效和安全性如何？以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高為特點(diǎn)的血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）重要的危險(xiǎn)因素。一直以來(lái)，他汀類(lèi)藥物都是降LDL-C的藥物基石，近年來(lái)前蛋白轉(zhuǎn)換酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑的出現(xiàn)開(kāi)創(chuàng)了降脂治療的新紀(jì)元。目前我國(guó)上市的PCSK9抑制劑有阿利西尤單抗注射液和依洛尤單抗注射液兩種全人源性單克隆抗體（均為醫(yī)保乙類(lèi)）。本文將對(duì)這兩種藥物進(jìn)行簡(jiǎn)單綜述，以期幫助臨床醫(yī)生更好地應(yīng)用于患者。1、PCSK9?抑制劑的降脂機(jī)制PCSK9是前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素家族的第9個(gè)成員，是由PCSK9基因編碼的絲氨酸蛋白酶，在全身多種細(xì)胞中均有表達(dá)，主要在肝臟細(xì)胞中產(chǎn)生。PCSK9的過(guò)度表達(dá)或過(guò)度激活會(huì)誘導(dǎo)細(xì)胞膜上的低密度脂蛋白受體（LDLR）被快速內(nèi)吞和降解，抑制細(xì)胞對(duì)LDL-C的清除，導(dǎo)致血液中LDL-C水平異常升高，動(dòng)脈粥樣硬化（AS）形成。PCSK9抑制劑能中和或抑制PCSK9蛋白，阻斷其介導(dǎo)的LDLR降解過(guò)程，上調(diào)細(xì)胞表面LDLR水平從而增強(qiáng)其對(duì)LDL-C的攝取和分解，降低血液LDL-C水平，延緩AS形成。2、PCSK9抑制劑的降脂療效如何？研究顯示，相較傳統(tǒng)的降脂方案，PCSK9抑制劑單用或與傳統(tǒng)降脂方案聯(lián)用均具有顯著的降脂效果（表1）。無(wú)論是阿利西尤單抗還是依洛尤單抗，均能使LDL-C平均降幅60%。與高強(qiáng)度或最大耐受劑量的他汀類(lèi)藥物聯(lián)合使用，阿利西尤單抗和依洛尤單抗降低LDL-C水平較安慰劑多46~73%，較依折麥布組多30%。在不適用或不耐受他汀類(lèi)藥物的患者中，PCSK9抑制與依折麥布聯(lián)合使用時(shí)顯著降低了LDL-C水平。阿利西尤單抗和依洛尤單抗也被證明能有效降低高心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)患者的LDL-C水平，包括糖尿病患者。FOURIER研究[3]和ODYSSEYOUTCOMES研究[4]結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，依洛尤單抗和阿利西尤單抗治療能顯著降低心腦血管主要終點(diǎn)事件達(dá)15%，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。圖1不同降脂治療方案和降LDL-C強(qiáng)度3、PCSK9抑制劑安全性如何？阿利西尤單抗和依洛尤單抗不良反應(yīng)的相關(guān)數(shù)據(jù)主要來(lái)源于既往的臨床研究，不良反類(lèi)型主要為流感樣癥狀和注射部位反應(yīng)，其次還包括對(duì)神經(jīng)認(rèn)知的影響、糖尿病風(fēng)險(xiǎn)等類(lèi)似于他汀的不良反應(yīng)類(lèi)型。一項(xiàng)來(lái)自30個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析，間接比較了依洛尤單抗和阿利西尤單抗的有效性和安全性，研究結(jié)果顯示，二者安全性相當(dāng)，與阿利西尤單抗相比，依洛尤單抗的注射部位反應(yīng)發(fā)生率更低。IMPROVE-IT研究的7年數(shù)據(jù)顯示，未發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期低LDL-C水平與任何不良反應(yīng)相關(guān)。長(zhǎng)期抗體治療的一個(gè)潛在問(wèn)題是自身抗體的發(fā)生。上述兩藥是完全的人源性抗體，因此，理論上不太可能誘導(dǎo)自身抗體。迄今為止，只有很少的抗藥物抗體病例被報(bào)道，也沒(méi)有觀(guān)察到LDL-C降低效能的降低，但需要監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期使用。4、適應(yīng)癥兩藥共同的適應(yīng)癥為：1.降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)在已有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的成人患者中，降低心肌梗死、卒中以及冠脈血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)：與最大耐受劑量的他汀類(lèi)有無(wú)聯(lián)合用藥，伴隨或不伴隨其他降脂療法；或者在他汀類(lèi)藥物不耐受或禁忌使用的患者中，單獨(dú)用藥或與其他降脂療法聯(lián)合用藥。2.原發(fā)性高膽固醇血癥（包括雜合子型家族性高膽固醇血癥）和混合型血脂異常可作為飲食的輔助療法，用于成人原發(fā)性高膽固醇血癥（雜合子家族性和非家族）或混合型血脂異?；颊叩闹委?，以降低LDL-C水平：在接受最大耐受劑量的他汀類(lèi)藥物治療仍無(wú)法達(dá)到LDL-C目標(biāo)的患者中，與他汀類(lèi)藥物、或者與他汀類(lèi)藥物及其他降脂療法聯(lián)合用藥；或者在他汀類(lèi)藥物不耐受或禁忌使用的患者中，單獨(dú)用藥或與其他降脂療法聯(lián)合用藥。除了上述兩個(gè)共同適應(yīng)癥外，依洛尤單抗還被批準(zhǔn)用于成人或12歲以上青少年的純合子型家族性高膽固醇血癥。5、用法用量表2阿利西尤單抗和依洛尤單抗用法用量可以看出，依洛尤單抗用法相對(duì)固定，阿利西尤單抗劑量可以隨患者LDL-C基線(xiàn)水平、治療目標(biāo)和治療反應(yīng)在75mg和150mg之間調(diào)整。有薈萃分析對(duì)比了不同PCSK9抑制劑相比安慰劑和依折麥布的降脂療效，結(jié)果顯示：依洛尤單抗140mg每?jī)芍?次的給藥方案降脂效果最佳；與阿利西尤單抗75mg，q2w（每?jī)芍?次）和阿利西尤單抗150mg，q2w相比，依洛尤單抗140mg，q2w能顯著降低LDL-C分別為20.03%和13.63%；與阿利西尤單抗300mg，qm（每月1次）相比，依洛尤單抗420mg，qm降低LDL-C19.21%，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。6、特殊人群用藥表3特殊人群用藥7、注意事項(xiàng)藥物應(yīng)貯藏于2~8℃冰箱中，請(qǐng)勿冷凍。如需要，本品可以室溫下（低于25℃）避光貯藏最多30天。發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)時(shí)，須立即停藥治療。如果漏給藥，患者應(yīng)盡快注射，然后重新制定給藥計(jì)劃。來(lái)源內(nèi)分泌時(shí)間