腹外科

結(jié)腸癌的發(fā)病率逐年升高，最新發(fā)布的中國(guó)癌癥數(shù)據(jù)表明[1]，結(jié)腸癌無(wú)論是發(fā)病率還是死亡率都占到男女性的前 10 位。結(jié)腸癌的防治形勢(shì)嚴(yán)峻。 目前結(jié)腸癌的主要治療手段是根治性手術(shù)切除、合理的術(shù)后輔助治療。根治性切除術(shù)后 5 年生存率在 I 期為 90%[2]，而后隨著分期的下降，5 年生存率相應(yīng)降低。 做好結(jié)腸癌的全程管理，對(duì)提高所有期別的結(jié)腸癌的總生存是臨床上一個(gè)很重要的課題。本文筆者結(jié)合最新的 NCCN、ESMO 指南及中國(guó)的 CSCO 指南談?wù)劷Y(jié)腸癌的全程管理。 1 I 期結(jié)腸癌 腫瘤侵犯腸管的深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目決定結(jié)腸癌術(shù)后的分期。各個(gè)版本的指南都指出：I 期結(jié)腸癌不需要術(shù)后輔助治療，隨訪即可。 2 II 期結(jié)腸癌 II 期結(jié)腸癌則需要根據(jù)有無(wú)復(fù)發(fā)的高危因素及分子生物學(xué)特征決定是否需要術(shù)后輔助化療。 那么，哪些是 II 期結(jié)腸癌的高危因素？從 ASCO、NCCN 到 ESMO 指南都強(qiáng)調(diào)： 組織學(xué)分化差，（III 級(jí)或者 IV 級(jí)）； T4； 血管淋巴管浸潤(rùn)； 術(shù)前腸梗阻、腸穿孔； 標(biāo)本檢出淋巴結(jié)不足（少于 12 枚）[3] 同時(shí)，各大指南都推薦：對(duì)所有 II 期結(jié)腸癌患者行錯(cuò)配修復(fù)基因（MMR）或 微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）檢測(cè)： MSI-H（指微衛(wèi)星不穩(wěn)定性高表達(dá)）的 II 期腫瘤：可能預(yù)后良好，不能從 5-FU 單藥輔助化療中獲益；具有 MSI-H 腫瘤的低危 II 期結(jié)腸癌患者不應(yīng)接受輔助化療。應(yīng)該注意的是，對(duì)于該類(lèi)患者，3/4 級(jí)分化（低分化）不再認(rèn)為是高危因素[4]。 因此，對(duì)于 II 期結(jié)腸癌是否需要給予術(shù)后的輔助化療？小結(jié)如下： 無(wú)高危因素者，建議隨訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類(lèi)藥物化療，時(shí)間為半年。 有高危因素者，建議輔助化療?；煼桨竿扑]選用 5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或 CapeOx 方案。時(shí)間為半年。 如組織標(biāo)本為 dMMR（錯(cuò)配修復(fù)蛋白缺失）或 MSI-H（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定），不推薦氟尿嘧啶類(lèi)藥物的單藥輔助化療。 3 III 期結(jié)腸癌 對(duì)于合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 III 期結(jié)腸癌，術(shù)后的輔助治療相對(duì)顯得簡(jiǎn)單明了——推薦輔助化療。 化療方案推薦選用 5-FU/CF、卡培他濱、FOLFOX 或 FLOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）或 CapeOx 方案。越是高危復(fù)發(fā)的患者，就越能從含奧沙利鉑的化療方案獲益。當(dāng)然，對(duì)于超 70 歲的老年患者，使用含奧沙利鉑的輔助化療方案是否獲益尚未被證實(shí) [4]。 4 IV 期結(jié)腸癌 晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌，特別是伴肝轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌，積極轉(zhuǎn)化治療爭(zhēng)取手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶以求長(zhǎng)期生存。 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤的特征。結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移的一個(gè)重要的靶器官是肝臟。結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移是結(jié)腸癌患者最主要的死亡原因，尸檢證實(shí)：死于結(jié)腸癌的患者有一半以上發(fā)現(xiàn)有肝轉(zhuǎn)移[4]。 對(duì)于肝臟轉(zhuǎn)移瘤的外科根治性切除是提高患者 5 年生存率，獲得長(zhǎng)期生存的先決條件。未經(jīng)治療的肝轉(zhuǎn)移患者 mOS 僅 6.9 月，無(wú)法切除患者的 5 年生存率接近 0。 而肝轉(zhuǎn)移灶能完整切除的患者 mOS 可達(dá) 35 個(gè)月，5 年生存率接近可達(dá) 30～50%[5]，由此可見(jiàn)對(duì)于肝轉(zhuǎn)移瘤的積極外科治療，特別是對(duì)那種初始不能切除的轉(zhuǎn)移灶，通過(guò)轉(zhuǎn)化治療，轉(zhuǎn)變?yōu)榭筛涡郧谐瑢?duì)于改善此類(lèi)病人的預(yù)后有及其重要的臨床意義。 如何作好伴肝臟轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌的全程管理呢？臨床上，通常將結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移分為以下三種情況分別施策： 1. 初始可獲得根治性切除，其策略是直接手術(shù)加上術(shù)后輔助化療 2. 潛在可切除，其策略是積極轉(zhuǎn)化治療，可使用含靶向藥物的方案實(shí)施轉(zhuǎn)化，以求獲得根治性切除，再加上術(shù)后的輔助化療； 3. 始終無(wú)法切除的結(jié)腸癌，采取姑息治療策略，減輕痛苦，延長(zhǎng)壽命。 腫瘤的治療既是技術(shù)，也是藝術(shù)。既要不斷追求病人生命的久遠(yuǎn)，又要兼顧病人的生活質(zhì)量。因此，早期分期、分層診治減少?gòu)?fù)發(fā)，晚期追求治愈目標(biāo)而作好轉(zhuǎn)化治療，這就是結(jié)腸癌的全程管理。 參考文獻(xiàn)： 1. 《中國(guó)癌癥研究》2017 年 2 月刊 2. 現(xiàn)代腫瘤學(xué)第三版 湯釗猷主編 P 954 3. 中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015 版） 4. 腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南（NCCN 指南）. 結(jié)腸癌 (2017v1 版) COL –E,F,MS-15 5. ESMO consensus guidelines for the management of patients with matastatic colorectal cancer 《Annals of Oncology O :1-38,2016 》

1 似乎越是“好人”越容易生癌 我學(xué)醫(yī)時(shí)，主攻婦科腫瘤，畢業(yè)論文主要涉及：卵巢癌腫瘤發(fā)生學(xué)中的信號(hào)傳遞系統(tǒng)。題目又長(zhǎng)又冷——“表皮生長(zhǎng)因子和受體與c-myc基因在卵巢上皮癌的表達(dá)及其與癌細(xì)胞凋亡的關(guān)系”，發(fā)表在1998年某期《中華醫(yī)學(xué)雜志》上。 在論文發(fā)表前，我已下定決心改行。第一是因?yàn)槁殉舶┑闹斡侍?，作為一個(gè)熱愛(ài)婦女的金牛座，長(zhǎng)期面對(duì)姐姐妹妹們大面積死亡。第二是做論文時(shí)我就斷定，窮盡一生我也搞不明白這信號(hào)傳遞系統(tǒng)。 即使是提出了很好的假設(shè)，也沒(méi)時(shí)間證明，即使是證明，也沒(méi)時(shí)間搞出副作用可控的方案，以此徹底打敗癌癥。 生命太復(fù)雜，設(shè)計(jì)者太狡猾，生死糾纏，一塌糊涂。在做論文的間隙，我偶爾從實(shí)驗(yàn)室的窗戶(hù)仰望夜空，我高度懷疑我們?nèi)祟?lèi)，也是某型號(hào)某批次的機(jī)器人，如代號(hào)2B290。 盡管不做腫瘤很多年，打電話找我最多的事兒，還是和腫瘤相關(guān)：我是不是得癌了？得了怎么辦？能不能好？怎么算好？還能活多長(zhǎng)？能不能找個(gè)好醫(yī)生？能盡快安排手術(shù)嗎？住院能否有個(gè)單間？ 近年的趨勢(shì)是，得癌癥的人越來(lái)越多，得癌癥的年紀(jì)越來(lái)越早。 如果籠統(tǒng)排序，得癌癥第一相關(guān)因素是基因遺傳，在基因上，眾生從來(lái)沒(méi)有平等過(guò)，有些人更容易得某種癌癥。 第二相關(guān)因素就是壓力過(guò)大，大過(guò)自己身心能夠消化的能力。從這個(gè)角度看，身病往往是心病。 以我個(gè)人的接觸癌癥的經(jīng)歷總結(jié)，似乎越是傳統(tǒng)意義上的“好人”，越是容易生癌。這些人往往脾氣很好，性格內(nèi)向，照顧周?chē)?，萬(wàn)事替別人考慮，總是在乎別人眼里的自己，總是擔(dān)心大大小小的負(fù)面事件。 2 壓力過(guò)大？你壓力過(guò)大的原因有很多 首先，我們基因編碼里，就有足夠多的壓力感受器。很久以來(lái)，我們?nèi)祟?lèi)生下來(lái)，就和其他禽獸一樣，面對(duì)一個(gè)充滿(mǎn)敵意的世界，似乎無(wú)時(shí)無(wú)刻不在面對(duì)，被吃、被肏、被落下的風(fēng)險(xiǎn)。 其次，有些人天生壓力大，比如生來(lái)就是誰(shuí)誰(shuí)誰(shuí)的兒子或女兒，一出生腦袋上就頂著一座大山。比如生來(lái)就比常人敏感很多倍。 我如今老到不惑之年，第二天面試幾個(gè)小朋友，都會(huì)在心里緊張一陣，想了又想，問(wèn)點(diǎn)啥問(wèn)題??？另外，就是后天境遇。所謂一直“成功”的人，反而更容易壓力過(guò)大。 舉我自己的例子說(shuō)明。我小時(shí)候會(huì)考試，中學(xué)每次考試，就沒(méi)有讓別人拿過(guò)第一。每次期中、期末考試完，老師都會(huì)召開(kāi)家長(zhǎng)會(huì)，都會(huì)當(dāng)眾公布學(xué)生成績(jī)，從第一名一直念到最后一名。 后來(lái)，我老媽跟我說(shuō)，她人生最大的滿(mǎn)足就是：每次聽(tīng)老師第一個(gè)，念完我的名字和分?jǐn)?shù)，然后在眾目睽睽之下?lián)P長(zhǎng)而去。 我整個(gè)少年時(shí)代，考試前總做噩夢(mèng)，夢(mèng)見(jiàn)坐在考場(chǎng)，鋼筆寫(xiě)不出水、鉛筆沒(méi)鉛芯。少年時(shí)代過(guò)去后，遇上關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，還是老夢(mèng)見(jiàn)考試，還是沒(méi)筆可用。 只有一次，多睡了一陣，夢(mèng)見(jiàn)考了倒數(shù)第一。老師開(kāi)始念成績(jī)，老媽呆到教室里空無(wú)一人時(shí)，才驅(qū)動(dòng)她魁梧的身軀黯然離去。我在夢(mèng)里樂(lè)出了聲兒。 3 驅(qū)趕壓力？十個(gè)普通但好用的竅門(mén) 對(duì)于基因，至今沒(méi)什么特別合適的好辦法。對(duì)于壓力，倒是有些管理小竅門(mén)。在我過(guò)去三十年，驅(qū)趕噩夢(mèng)和壓力的戰(zhàn)斗中，以下十個(gè)竅門(mén)盡管普通但好用。 01 做好本職工作 于事我已經(jīng)盡人力，接下來(lái)我只能聽(tīng)天命。 02 理解領(lǐng)導(dǎo)期望 很多時(shí)候，人不是被領(lǐng)導(dǎo)逼死的，人是被自己逼死的。不要每次都給自己近乎苛刻的要求。雞蛋煎不圓，世界繼續(xù)轉(zhuǎn)。 03 漠視無(wú)關(guān)噪音 一些無(wú)關(guān)的人說(shuō)些有的沒(méi)的，不要往耳朵里去，更不要往心里去。遇到這些無(wú)關(guān)的人，認(rèn)真問(wèn)兩個(gè)問(wèn)題：關(guān)你屁事？關(guān)我屁事？ 04 行程排滿(mǎn) 進(jìn)入辦公室后，馬上進(jìn)入工作狀態(tài)，時(shí)間按十五分鐘間隔切割，會(huì)連會(huì)，事連事，人連人，不給自己焦慮的時(shí)間。 05 定時(shí)清空 總是會(huì)連會(huì)，也會(huì)死人的。清空的有效方式包括：比如，周五鐵定不安排會(huì)，自己關(guān)起門(mén)做些計(jì)劃性的工作，想些要沉靜下來(lái)才能想透的問(wèn)題，寫(xiě)幾頁(yè)非常難寫(xiě)的文章。比如，睡前一小時(shí)之內(nèi)，不看手機(jī)，看紙書(shū)入睡。 06 轉(zhuǎn)移注意力 用體力運(yùn)動(dòng)代替腦力運(yùn)動(dòng)，讓大腦徹底休息，跑十公里、游兩公里泳，談一頓飯的戀愛(ài)，看半小時(shí)東瀛成人動(dòng)作片。 07 做有治愈能力的事兒 和小孩兒說(shuō)話，陪老媽罵其他兄弟姐妹，背誦詩(shī)歌，寫(xiě)耽美小說(shuō)，和老朋友喝大酒，“事大如天醉亦休”。 08 知限 從心底認(rèn)識(shí)到，一個(gè)人能控制的范圍是有限的，你控制不了的永遠(yuǎn)大于你能控制的。無(wú)常是常，世界不會(huì)永遠(yuǎn)不出你所料。 09 悟空 不要等死后、病后才知萬(wàn)事空，在死前、病前，多去去墓地。多讀讀《資治通鑒》，特別是涉及改朝換代、勾心斗角的，最后沒(méi)一個(gè)有好果子吃的那些篇章。 10 排除生理疾患 在使用上述九種訣竅之前，徹查心臟機(jī)能，確保心臟能吃苦耐勞。自己感到的壓力，有時(shí)候真的不是心肌缺血，然后再去應(yīng)用上述九項(xiàng)調(diào)心大法。 如果覺(jué)得以上十條太麻煩，那就每天默念百遍，壓力管理的九字真言：不著急、不害怕、不要臉。 4 延伸閱讀 何裕民：為什么是你得癌癥？ 因?yàn)槟闶菭?zhēng)強(qiáng)好勝、委屈求全的好女人 ▲何裕民 上海中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)前任主任委員。 01 好女人追求完美、卻透支了一切 有個(gè)人找我看病，她在銀行工作，患了乳腺癌。本來(lái)乳腺病已經(jīng)控制得很好，可她總說(shuō)腰酸背痛。 她說(shuō)，我一回到家，看到家里地板上有一點(diǎn)灰塵，就要罵人，自己就要拖地。我一看有灰塵，就心里難受。我這種習(xí)慣改不了，我必須把它擦干凈，心里才舒服。我知道這樣不好，但是我有強(qiáng)迫癥。 我告訴她，這就是過(guò)于追求完美的惡果。你生乳腺癌和腰疼，都和此習(xí)慣有關(guān)系。 當(dāng)然腰疼不是乳腺癌的轉(zhuǎn)移，你生乳腺癌是長(zhǎng)期吹毛求疵的結(jié)果。你把小問(wèn)題看得很重，神經(jīng)系統(tǒng)的弦繃得緊緊的，內(nèi)分泌就紊亂了，所以，靶器官也受不了了。 02 三類(lèi)好女人容易生癌 我認(rèn)為中國(guó)女性是非常優(yōu)秀的。上述這些工作，的確需要認(rèn)真的工作態(tài)度。 像財(cái)務(wù)工作，一出差錯(cuò)就是大問(wèn)題；像中小學(xué)老師要管好學(xué)生，學(xué)生出了問(wèn)題也是大問(wèn)題；像辦公室中級(jí)管理人員，既有高層管理監(jiān)督，又要管理下屬，但是她們的工作成效，又不和她們的努力成正比；全職家庭總管更別說(shuō)了，有孩子、有老公，對(duì)外要維系所有的關(guān)系，對(duì)內(nèi)要處理所有的內(nèi)務(wù)。 種種如此，這就導(dǎo)致她們養(yǎng)成了，壓抑自我、吹毛求疵，甚至追求完美主義的習(xí)慣，所以她們對(duì)于小事很認(rèn)真，也非常容易情緒波動(dòng)。 03 好女人，記住這幾句話 不可過(guò)分追求完美 要知道，生活當(dāng)中并不是，所有的事都必須認(rèn)真，都必須做到完美無(wú)缺。只需要把重要的事，當(dāng)做重要的事來(lái)做，剩下的事情，要能拿得起放得下。如此就能活得更好，癌癥也會(huì)離得遠(yuǎn)遠(yuǎn)的。 節(jié)奏放得慢一點(diǎn) 要學(xué)會(huì)適當(dāng)放慢節(jié)奏，掌控一點(diǎn)節(jié)奏。學(xué)會(huì)給自己的身體減壓，聊天、喝咖啡、看書(shū)、聽(tīng)音樂(lè)，培養(yǎng)一門(mén)興趣愛(ài)好，定期鍛煉身體，這些都可以幫助我們，放慢節(jié)奏，減輕負(fù)荷。 遇事多看好的一面 所有的事情都從消極的角度看，比如別人跟你開(kāi)一個(gè)玩笑，大家伙一高興，一樂(lè)就完了，可這個(gè)玩笑你很往心里去，這對(duì)健康絕對(duì)是有影響的。 04 想長(zhǎng)壽學(xué)會(huì)裝糊涂 太會(huì)算計(jì)的人，心率一般都較快，常有失眠現(xiàn)象伴隨；消化系統(tǒng)遭到破壞，免疫力下降，容易得病?；剡^(guò)頭來(lái)看，難得糊涂，學(xué)會(huì)寬容，才是幸福與健康?！?

1.50歲以上人群； 2.有痔瘡和長(zhǎng)期便血的人群，不能僅當(dāng)痔瘡治療，直腸癌患者80%首次就診被誤診為痔瘡或漏診； 3.直系親屬中有結(jié)直腸癌病史； 4.腹瀉持續(xù)超過(guò)3個(gè)月者； 5.經(jīng)常發(fā)生便秘、黑血便和黏液便者； 6.有慢性闌尾炎或已切除闌尾仍有右下腹疼痛者以及膽囊切除術(shù)后； 7.貧血、男性貧血，近3個(gè)月體重明顯下降的人; 8.發(fā)現(xiàn)腹部腫塊者。