湖南醫(yī)藥學(xué)院總醫(yī)院

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疾?。? 敗血癥
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靜悄悄的老年膿毒癥：一個(gè)被忽視的“無(wú)聲殺手”案例回顧???83歲的李爺爺（化名）最近總說(shuō)“沒(méi)力氣”，吃飯也沒(méi)胃口，家人以為只是年紀(jì)大了身體虛弱。然而幾天后，他開(kāi)始胡言亂語(yǔ)、反應(yīng)遲鈍，家人這才意識(shí)到問(wèn)題嚴(yán)重，緊急送醫(yī)。檢查發(fā)現(xiàn)，張爺爺?shù)母腥局笜?biāo)（如PCT、白細(xì)胞）顯著升高，血壓下降，腎區(qū)叩痛明顯，最終血培養(yǎng)確診為大腸埃希菌膿毒癥。令人后怕的是，李爺爺始終沒(méi)有高燒、寒戰(zhàn)等典型感染癥狀，這場(chǎng)“靜悄悄”的感染差點(diǎn)奪走他的生命。一、什么是“靜悄悄的老年膿毒癥”???膿毒癥（Sepsis）是機(jī)體對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)引發(fā)的器官功能障礙，死亡率高達(dá)30%-50%。而在老年人中，膿毒癥常表現(xiàn)為“靜默型”——癥狀隱匿、進(jìn)展迅速、極易漏診。老年人膿毒癥的“靜默”特征：1、不發(fā)熱或僅低熱：因免疫衰老，體溫調(diào)節(jié)功能下降，感染時(shí)可能無(wú)發(fā)熱。2、無(wú)典型感染部位癥狀：如肺炎可能僅表現(xiàn)為乏力，尿路感染可能無(wú)尿頻尿急。3、以“非特異性癥狀”為主：如食欲減退、意識(shí)模糊、淡漠、跌倒，常被誤認(rèn)為“衰老”或“癡呆”。二、為何老年人膿毒癥如此隱蔽？?免疫衰老（Immunosenescence）：??T細(xì)胞功能衰退、炎癥反應(yīng)減弱，導(dǎo)致感染時(shí)“報(bào)警信號(hào)”失靈。例如：年輕人感染時(shí)白細(xì)胞可能飆升至15×10?/L，而老年人可能僅輕度升高或正常。?多重慢性疾病掩蓋癥狀：???老年人常合并糖尿病、心衰、慢阻肺等，感染癥狀易與基礎(chǔ)病混淆。案例中的李爺爺有多年高血壓，家屬誤將“乏力、意識(shí)模糊”歸因于腦血管問(wèn)題。?疼痛感知鈍化：?老年人神經(jīng)功能退化，對(duì)疼痛（如腎區(qū)叩痛、胸痛）不敏感，導(dǎo)致感染部位難以定位。?藥物干擾：?長(zhǎng)期服用激素、免疫抑制劑或退熱藥（如布洛芬），可能掩蓋發(fā)熱和炎癥反應(yīng)。三、老年膿毒癥的“危險(xiǎn)信號(hào)”：家屬和醫(yī)生需警惕！以下表現(xiàn)可能是膿毒癥的早期征兆：精神異常：突然嗜睡、胡言亂語(yǔ)、反應(yīng)遲鈍（感染性腦?。?。循環(huán)不穩(wěn)定：血壓下降（收縮壓<90mmHg）、心率加快（>100次/分）。隱匿性感染指標(biāo)：PCT（降鈣素原）顯著升高、乳酸水平升高（>2mmol/L）。尿路感染的沉默表現(xiàn)：雖無(wú)尿痛，但尿常規(guī)提示白細(xì)胞升高，可能提示上行性感染（如本例中的大腸埃希菌敗血癥）。四、老年膿毒癥：診斷和治療的雙重挑戰(zhàn)1、診斷困境需依賴多維度評(píng)估：結(jié)合感染指標(biāo)（PCT、CRP）、影像學(xué)（如肺部CT、泌尿系超聲）和病原學(xué)檢查（血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)）。警惕尿路感染：老年人泌尿系感染是膿毒癥常見(jiàn)來(lái)源，尤其女性（尿道短）和男性（前列腺增生易致尿潴留）。2、治療關(guān)鍵黃金1小時(shí)：確診后1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)廣譜抗生素（如覆蓋革蘭陰性菌的β-內(nèi)酰胺類）。個(gè)體化用藥：需根據(jù)肝腎功能調(diào)整劑量，避免藥物毒性。支持治療：早期液體復(fù)蘇、維持血壓，必要時(shí)轉(zhuǎn)入ICU?？偨Y(jié)：早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，打破“靜默”危機(jī)老年膿毒癥猶如一場(chǎng)“無(wú)聲的火災(zāi)”，癥狀隱匿卻破壞力極強(qiáng)。家屬和醫(yī)生需提高警惕，對(duì)老年人的“非特異性癥狀”保持敏感，及時(shí)就醫(yī)排查感染。通過(guò)科學(xué)預(yù)防、精準(zhǔn)診斷和規(guī)范治療，我們完全有能力為老年群體守住生命防線。注意：當(dāng)老人突然“變懶、變呆、變虛弱”時(shí)，感染的警鐘可能已經(jīng)敲響！感染疾病科簡(jiǎn)介???感染疾病科，是一個(gè)集醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的臨床醫(yī)學(xué)?？?。是重慶市重點(diǎn)臨床醫(yī)學(xué)?？?，內(nèi)科學(xué)（傳染?。┎┦繉W(xué)位授予學(xué)科?，F(xiàn)擁有醫(yī)護(hù)人員共23人，其中高級(jí)職稱4人，中級(jí)職稱5人，初級(jí)職稱14人，博士生導(dǎo)師1人，醫(yī)療系列具有博士學(xué)位2人，碩士學(xué)位7人?？剖以O(shè)置病床38張，設(shè)有人工肝治療室一間。診療范圍各種肝?。阂腋闻R床治愈、病毒性肝炎、藥物性肝損傷、不明原因肝炎、肝衰竭、肝硬化、黃疸待查等；感染性疾?。喊l(fā)熱待查、膿毒癥、肺炎、結(jié)核、艾滋病、泌尿道感染、感染性腹瀉、流行性感冒及各種媒介傳染病等。特色診療項(xiàng)目：人工肝治療肝衰竭、腹水濃縮回輸、肝組織活檢、肝臟纖維彈性檢測(cè)等艾滋病門診：每周二、周五上午感染疾病（肝炎）門診：每周一到周六全天，周日上午乙肝臨床治愈專病門診：每周二掃碼關(guān)注重醫(yī)附三院感染疾病科為您的健康保駕護(hù)航！
2023年SMFM《孕產(chǎn)婦膿毒癥》指南解讀作者：徐怡1、王曉燕1、王雪燕1、漆洪波2單位：重慶市婦幼保健院（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院），重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院孕產(chǎn)婦膿毒癥是指妊娠、分娩、產(chǎn)褥期或流產(chǎn)后因感染引起的危及生命的器官功能障礙。膿毒性休克是在膿毒癥的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，在充分容量復(fù)蘇后仍需血管升壓藥來(lái)維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg以及血清乳酸濃度>2mmol/L。膿毒癥和膿毒性休克屬于醫(yī)療緊急情況，是孕產(chǎn)婦死亡的重要和可預(yù)防的原因。本次美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)會(huì)總結(jié)了有關(guān)孕產(chǎn)婦膿毒癥的相關(guān)研究信息，并結(jié)合2021年SSC（拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng):膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南），旨在為妊娠期和產(chǎn)后膿毒癥的管理提供最新指導(dǎo)。孕產(chǎn)婦膿毒癥的概述在非妊娠人群中，膿毒癥相關(guān)序貫器官衰竭（SOFA）評(píng)分較基線上升≥２分可診斷為膿毒癥（表1）。但由于妊娠和產(chǎn)后的正常生理變化（如血容量增加、心輸出量增加、外周血管擴(kuò)張等）以及分娩時(shí)的影響（麻醉、產(chǎn)后出血等），使得膿毒癥的現(xiàn)有定義無(wú)法解釋正常妊娠的生理變化，因此使用非妊娠標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可能會(huì)發(fā)生膿毒癥的過(guò)度診斷或診斷不足：一方面：孕期和產(chǎn)后生命體征參數(shù)正常范圍與異常范圍重疊，并且缺乏關(guān)于在此期間用于篩查和診斷膿毒癥的標(biāo)準(zhǔn)的研究，可能導(dǎo)致假陽(yáng)性診斷；另一方面：產(chǎn)科醫(yī)生習(xí)慣了正常妊娠時(shí)出心率增快或白細(xì)胞增多，可能對(duì)膿毒癥的癥狀反應(yīng)不足。因此建議臨床醫(yī)生對(duì)妊娠或產(chǎn)后患者在疑似或確診感染過(guò)程中出現(xiàn)無(wú)法解釋的終末器官損傷，無(wú)論是否存在發(fā)熱，考慮診斷膿毒癥（推薦1，推薦等級(jí)：1C）。表1.序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）孕產(chǎn)婦膿毒癥的識(shí)別早期發(fā)現(xiàn)妊娠期和產(chǎn)后膿毒癥是降低嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡率的關(guān)鍵。指南建議將妊娠期膿毒癥和膿毒性休克視為醫(yī)療緊急情況，并立即開(kāi)始治療和復(fù)蘇（推薦2，推薦等級(jí)：最佳實(shí)踐）。實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)的第一步是對(duì)患者進(jìn)行教育，讓她們了解孕產(chǎn)婦膿毒癥的緊急警告信號(hào)，并在懷孕早期與患者建立信任，使她們能夠沒(méi)有擔(dān)憂地向醫(yī)生進(jìn)行反饋。同時(shí)建議醫(yī)院和衛(wèi)生系統(tǒng)使用帶有膿毒癥篩查工具和指標(biāo)的妊娠膿毒癥質(zhì)量改善程序（推薦3，推薦等級(jí)：1B）。目前已有多種妊娠專用的早期預(yù)警工具如改良產(chǎn)科預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)（ModifiedObstetricEarlyWarningScoringSystems，MOEWS）、產(chǎn)科改良SOFA（omSOFA）評(píng)分，但均具有局限性，因此建議機(jī)構(gòu)制定自己的程序和方案來(lái)識(shí)別孕產(chǎn)婦膿毒癥，避免單獨(dú)使用單一篩查工具（推薦4，推薦等級(jí)：1B）。孕產(chǎn)婦膿毒癥的處理1．初步處理?如果病史或體格檢查支持可能存在膿毒癥不伴休克，建議3小時(shí)內(nèi)進(jìn)行評(píng)估，包括：病史、臨床檢查、感染性和非感染性原因的檢測(cè)，以及對(duì)類似膿毒癥的病癥（例如糖尿病酮癥酸中毒、腎上腺危象、胰腺炎、過(guò)敏反應(yīng)、心肌?。┑牧⒓粗委?；如果病史和體格檢查支持膿毒癥伴休克，建議在1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行評(píng)估，實(shí)驗(yàn)室檢查包括：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、培養(yǎng)(血、痰、尿等)、血清乳酸水平、肝腎功、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夂屯庵苎科取＝ㄗh對(duì)可能患有膿毒癥的孕產(chǎn)婦進(jìn)行檢測(cè)，以評(píng)估感染性和非感染性原因?qū)е挛＜吧钠鞴俟δ苷系K（推薦5，推薦等級(jí)：最佳實(shí)踐）；只要抗生素的使用沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的延誤，在開(kāi)始抗菌治療前，要對(duì)懷疑或確診為膿毒癥的孕婦或產(chǎn)后患者進(jìn)行感染原因評(píng)估，包括適當(dāng)?shù)奈⑸锱囵B(yǎng)（推薦6，推薦等級(jí)：最佳實(shí)踐）。同時(shí)建議對(duì)疑似或確診膿毒癥的孕婦或產(chǎn)后患者進(jìn)行血清乳酸水平檢測(cè)（推薦7，推薦等級(jí)：1B）。需要特別提出的是產(chǎn)科醫(yī)生在解讀乳酸結(jié)果時(shí)需要慎重，因?yàn)槿樗幔?mmol/L提示可能存在膿毒癥，但產(chǎn)時(shí)乳酸＞2mmol/L是常見(jiàn)的，一些健康孕產(chǎn)婦在分娩后期乳酸可能＞4mmol/L。如果僅僅是在分娩時(shí)乳酸升高，要保持密切監(jiān)測(cè)，考慮補(bǔ)充液體以降低乳酸水平，復(fù)查乳酸。2.抗菌治療??2.1抗菌藥物的啟動(dòng)?早期給予適當(dāng)抗菌藥物是降低膿毒癥患者死亡率的關(guān)鍵干預(yù)措施。在與膿毒癥有關(guān)的孕產(chǎn)婦死亡研究中發(fā)現(xiàn)即使在確診后，73%的患者開(kāi)始使用的抗生素覆蓋范圍不足。因此建議對(duì)于膿毒性休克或極有可能發(fā)生膿毒癥的孕產(chǎn)婦，建議最好在發(fā)現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗菌藥物治療（推薦8，推薦等級(jí)：1C）。由于目前的研究結(jié)果顯示降鈣素原引導(dǎo)的方案在孕婦或產(chǎn)后患者抗生素啟動(dòng)中沒(méi)有作用，與單獨(dú)使用臨床評(píng)估相比，不推薦聯(lián)合PCT評(píng)估抗菌藥物的啟動(dòng)時(shí)機(jī)。???2.2抗菌藥物的選擇?由于導(dǎo)致孕產(chǎn)婦膿毒癥的感染通常是多種微生物感染，因此最初的抗菌藥物選擇應(yīng)涵蓋厭氧和需氧革蘭氏陽(yáng)性菌和革蘭氏陰性菌；對(duì)于感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的膿毒癥或膿毒性休克孕產(chǎn)婦，使用具有能有效覆蓋MRSA的廣譜藥物；如果有MDR高風(fēng)險(xiǎn)，建議使用2種不同類型的抗菌藥物對(duì)革蘭氏陰性菌進(jìn)行覆蓋。???2.3抗菌藥物的調(diào)整?對(duì)患有不同感染（例如尿路感染和菌血癥）的非產(chǎn)科患者進(jìn)行的較短療程與較長(zhǎng)療程的隨機(jī)試驗(yàn)表明：較短療程與較長(zhǎng)療程一樣有效，且不良反應(yīng)較少。最新的SSC指南建議每天評(píng)估抗菌藥物的降級(jí)，一旦確定了病原體或臨床有所改善，就應(yīng)縮小并集中廣譜抗生素的覆蓋范圍。2.4感染源的控制?建議在診斷出妊娠期膿毒癥后，建議快速識(shí)別或排除感染源，并在有需要時(shí)進(jìn)行緊急感染源控制（推薦9，推薦等級(jí)：最佳實(shí)踐）。例如去除殘留的妊娠組織或引流膿腫；如果懷疑感染源來(lái)自血管內(nèi)通路裝置，建議在建立替代通路后立即移除該裝置；原則上應(yīng)采用最有效且生理紊亂可能性最小的干預(yù)措施（例如，經(jīng)皮引流優(yōu)于更廣泛的手術(shù)），但如果是壞死性軟組織感染，需要進(jìn)行廣泛的清創(chuàng)，包括在懷疑或確診子宮肌層感染或壞死的情況下進(jìn)行子宮切除術(shù)。?3.液體復(fù)蘇?如果出現(xiàn)低血壓或灌注不足，液體復(fù)蘇應(yīng)作為初始干預(yù)的一部分。建議在膿毒癥并發(fā)低血壓或疑似器官灌注不足時(shí)，最初3小時(shí)內(nèi)靜脈給予1–2L晶體溶液（推薦10，推薦等級(jí)：1C）。由于膠體液導(dǎo)致腎損傷、凝血機(jī)制異常等，且價(jià)格較高，羥乙基淀粉和明膠與急性腎損傷和死亡率增加有關(guān)，因此推薦使用晶體溶液作為一線液體，用于孕婦和產(chǎn)后膿毒癥或膿毒性性休克患者的復(fù)蘇（推薦11，推薦等級(jí)：1B）；建議不要使用羥乙基淀粉或明膠進(jìn)行復(fù)蘇（推薦12，推薦等級(jí)：1A）。同時(shí)建議在動(dòng)態(tài)前負(fù)荷測(cè)量的指導(dǎo)下，對(duì)患者對(duì)液體復(fù)蘇的反應(yīng)進(jìn)行持續(xù)、詳細(xì)的評(píng)估（推薦13，推薦等級(jí)：1B），如被動(dòng)抬腿試驗(yàn)、脈壓變化等等。4.血管活性藥物?對(duì)于沒(méi)有液體反應(yīng)或不適合進(jìn)一步液體復(fù)蘇的低血壓患者(如肺水腫患者)，需要使用血管升壓藥和正性肌力藥物來(lái)增加血壓和心臟收縮力。推薦將去甲腎上腺素作為妊娠期和產(chǎn)后膿毒性休克的一線血管升壓藥（推薦14，推薦等級(jí)：1C）。血管活性藥物管理流程見(jiàn)圖2，特別強(qiáng)調(diào)對(duì)于膿毒性休克患者，建議在外周靜脈通路建立后立即使用血管活性藥物，而不是在中心靜脈通路開(kāi)通后才使用。圖1.血管活性藥物的管理5.補(bǔ)充治療?全身性的糖皮質(zhì)激素可加速休克的緩解，建議對(duì)持續(xù)需要血管升壓治療的孕婦或產(chǎn)后膿毒性休克患者使用靜脈使用糖皮質(zhì)激素（推薦15，推薦等級(jí)：2B）。持續(xù)需要血管升壓治療指去甲腎上腺素或腎上腺素≥0.25mg·kg-1·min-1至少4h，糖皮質(zhì)激素的典型方案是氫化可的松200mg/d（50mgq6h）。由于膿毒癥和膿毒癥休克發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加，建議在妊娠和產(chǎn)后膿毒癥休克患者中使用藥物性VTE預(yù)防（推薦16，推薦等級(jí)：1B），推薦使用低分子肝素。建議合并膿毒癥的危重妊娠患者在血糖水平＞180mg/dL（10mmol/L）時(shí)開(kāi)始胰島素治療（推薦17，推薦等級(jí)：2C），目標(biāo)血糖值為8~10mmol/L。目前不推薦的治療有:多粘菌素B血液灌流或血液透析等其他血液凈化技術(shù)、靜注免疫球蛋白、靜注維生素C、碳酸氫鈉治療乳酸血癥。6.終止妊娠?首先需要明確的是，除了羊膜腔感染外，膿毒癥本身并不是終止妊娠的直接指征。治療主要目標(biāo)應(yīng)該是對(duì)孕婦有益的血流動(dòng)力學(xué)支持治療和適當(dāng)?shù)母腥驹纯刂频目咕委?。在大多?shù)情況下，復(fù)蘇改善孕婦血流動(dòng)力學(xué)可以改善子宮胎盤灌注和胎兒狀況。但是，如果懷疑或確認(rèn)膿毒癥來(lái)源于子宮，無(wú)論胎齡如何，建議及時(shí)分娩或排出子宮內(nèi)容物以實(shí)現(xiàn)感染源控制（推薦18，推薦等級(jí)：1C）。