湖南醫(yī)藥學(xué)院總醫(yī)院

先明確微小癌的概念：根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）定義甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）指腫瘤最大直徑≤10 mm的甲狀腺乳頭狀癌。微小癌的診斷推薦：以高分辨率超聲影像檢查作為首選。超聲發(fā)現(xiàn)有惡性征象，在超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢，明確診斷為乳頭狀癌。對(duì)于采取積極治療的微小癌患者，手術(shù)切除是首選的治療方式。腫瘤的大小并非評(píng)判腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移的唯一指標(biāo)，微小癌發(fā)生甲狀腺被膜侵出現(xiàn)周圍重要組織受侵，以及出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況臨床上并不少見。哪些情況適合手術(shù)治療？甲狀腺微小癌是否需要采取手術(shù)治療應(yīng)該進(jìn)行綜合危險(xiǎn)評(píng)估、超聲二維成像特征、腫瘤的組織學(xué)特性（浸潤性、多灶性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等），并適當(dāng)考慮患者的愿意及依從性等方面而決定。有符合下列任一條高危因素的PTMC患者均建議行手術(shù)治療：在青少年或童年時(shí)期，有過頸部放射暴露史者；有甲狀腺癌家族史者；已經(jīng)明確或高度懷疑有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；腫瘤侵犯甲狀腺外重要組織，如氣管、食管及頸部神經(jīng)等情況者；病理學(xué)提示高危亞型者，如高細(xì)胞亞型、柱狀細(xì)胞亞型、彌漫硬化型、實(shí)體/島狀型、嗜酸細(xì)胞亞型；BRAF基因突變檢測提示陽性者；短期內(nèi)腫瘤進(jìn)行性增大者（6個(gè)月內(nèi)直徑增大超過3 mm）。建議PTMC手術(shù)治療的相對(duì)適應(yīng)證包括：癌灶直徑超過6mm者；癌灶呈多灶性，尤其雙側(cè)為微小癌者；患者心理負(fù)擔(dān)大，要求手術(shù)治療者；TSH水平持續(xù)高于正常者。哪些情況適合密切觀察？同時(shí)滿足以下全部條件的患者可建議密切觀察（同時(shí)具備以下條件者屬于低危微小癌）病理學(xué)提示非高危亞型者；癌灶直徑不超過5 mm者（≤5mm）；腫瘤不靠近甲狀腺被膜，且周圍組織無侵犯者；不存在頸部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)者；無甲癌家族史者；青少年或童年時(shí)期無頸部放射暴露史者；患者樂觀、心理壓力不大、能積極配合定期復(fù)查者。初始觀察周期可設(shè)為3～6個(gè)月，后根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整，如病情穩(wěn)定可適當(dāng)延長，最好有統(tǒng)一規(guī)范的觀察記錄。在患者觀察過程中，若出現(xiàn)下列情況可考慮選擇手術(shù)治療：腫瘤直徑增大＞3 mm；發(fā)現(xiàn)臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；患者有手術(shù)治療的意愿。甲狀腺微小癌的手術(shù)方式原發(fā)灶的術(shù)式：在腺葉+峽葉切除和全/近全甲狀腺切除術(shù)中合理選擇，繼發(fā)灶（頸部淋巴結(jié)）的清除范圍也應(yīng)遵循個(gè)體化治療原則，一般建議行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除，側(cè)頸淋巴結(jié)處理建議在選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)式中合理選定。原發(fā)灶的切除范圍：對(duì)于甲狀腺微小癌臨床上多采用一側(cè)腺葉+峽葉切除的手術(shù)方式，不宜強(qiáng)調(diào)全甲狀腺切除，建議根據(jù)臨床分期、危險(xiǎn)評(píng)估及各種術(shù)式的利弊，同時(shí)一定程度上結(jié)合部分患者的意愿，細(xì)化外科處理原則，制定個(gè)體化治療方案。哪些微小癌適合采取單側(cè)腺葉+峽部切除？微小癌采取單側(cè)腺葉+峽部切除：癌灶僅局限于一側(cè)腺葉，且為單發(fā)的微小癌者；復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低者；青少年或童年時(shí)期，無頸部放射暴露史者；無甲癌家族史者；證實(shí)頸部淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處無轉(zhuǎn)移者；對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)者。哪些微小癌需采取全/近全甲狀腺切除術(shù)？微小癌需采取全/近全甲狀腺切除術(shù)：青少年或童年時(shí)期，有過頸部放射暴露史者；有甲癌家族史者；癌灶呈多灶性，尤其雙側(cè)為微小癌者；證實(shí)雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；證實(shí)腫瘤存在甲狀腺外侵犯，不能保證手術(shù)能徹底切除，術(shù)后需行碘-131治療者。以下情況為甲狀腺微小癌采取全/近全切除術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證：僅有同側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；伴有甲狀腺癌復(fù)發(fā)高危因素者；合并對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)者；存在病理學(xué)高危亞型者。甲狀腺微小癌一定屬于低危嗎？不一定。甲狀腺微小癌只考慮了腫瘤大小這一個(gè)因素而與其它因素?zé)o關(guān)。低?；颊邉t是指同時(shí)符合下列所有條件的患者：無局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；所有肉眼可見腫瘤被手術(shù)清除；腫瘤沒有侵犯周圍組織或結(jié)構(gòu)；腫瘤不是侵襲性病理類型；首次碘-131治療劑量顯像無甲狀腺床區(qū)外轉(zhuǎn)移病灶碘-131攝?。粺o血管侵犯；臨床分期N0或病理分期N1微轉(zhuǎn)移（≤ 5淋巴結(jié)受累，最大直徑<2mm）；局限于甲狀腺內(nèi)的甲狀腺濾泡變異性乳頭狀癌；局限于甲狀腺內(nèi)，僅包膜侵犯，或輕微血管侵犯（<4處）的甲狀腺濾泡癌。顯然，腫瘤大小并非評(píng)判腫瘤侵襲、惡性程度、是否轉(zhuǎn)移的唯一指標(biāo)，部分甲狀腺微小癌患者合并高侵襲性組織學(xué)類型、甚至早期就出現(xiàn)局部侵犯或淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，他們不屬于低危。甲狀腺微小癌患者不適合進(jìn)行131碘治療嗎？不正確。對(duì)于不伴任何高危因素的甲狀腺微小癌患者不推薦行131碘治療。以下情況適合做131-碘治療：各項(xiàng)檢查明確證實(shí)存在有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶者；手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤未能完整切除、術(shù)中有殘留者；甲狀腺全切術(shù)后，仍存在很難解釋的異常血清Tg持續(xù)升高者。腫瘤大小并非判斷惡性程度、是否轉(zhuǎn)移的唯一指標(biāo)，甲狀腺微小癌患者術(shù)后應(yīng)該根據(jù)病情選擇性應(yīng)用131碘治療，特別是對(duì)侵襲性病理類型、局部侵犯或轉(zhuǎn)移（尤其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）的甲狀腺微小癌患者，通過131碘治療可以消除術(shù)后殘留病灶、有助于緩解病情并降低甲狀腺微小癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。