心血管內(nèi)科

昨天晚上，在微信后臺收到一聽眾的鄭重留言： 同志，剛看到一篇《走下神壇的阿司匹林：一個長達40年的錯誤》的文章，標準的偽科普，曲解權(quán)威機構(gòu)的結(jié)論……但是，實際生活中確實有阿司匹林引起胃潰瘍、出血疾病的報道。希望能寫一篇正確認識阿司匹林的文章，回擊這些偽科普。 作者打開文章鏈接，確實也被驚嚇到了： “ “兩大國際權(quán)威雜志發(fā)文，阿司匹林沒益處！”文章驚呼，服用阿司匹林預(yù)防心腦血管疾病是個“長達40年的錯誤”，因為它非但無法提供安全有效的保護，還可能導(dǎo)致腸道和顱內(nèi)出血、潰瘍、腎功能衰竭、失明等。 這是真的嗎？阿司匹林還能繼續(xù)吃嗎？ 我國大約有2.9億心腦血管患者，可想而知，多少人因為這篇文章憂心忡忡，那么，我們今天就來說說，關(guān)于阿司匹林的那些疑惑！ 1、心血管疾病的一級預(yù)防和二級預(yù)防 一級預(yù)防：是指對于未患動脈粥樣硬化血栓栓塞性疾?。ㄈ绻谛牟　⑷毖宰渲?、外周動脈疾病等）的人群，采用各種措施（如，口服小劑量阿司匹林）預(yù)防首次血栓事件的發(fā)生。 二級預(yù)防：是指對已經(jīng)發(fā)生冠心病、缺血性卒中和其他動脈粥樣硬化性血管疾病的患者，通過有效的干預(yù)手段（如，口服小劑量阿司匹林），防止病情進展，改善預(yù)后，降低病死、病殘率，預(yù)防復(fù)發(fā)。 2、阿司匹林“一級預(yù)防”價值遭遇挑戰(zhàn) 2018年8月25~29日，歐洲心臟病學(xué)會年會在德國慕尼黑召開。會議公布了ARRIVE研究、ASCEND研究兩項大型臨床試驗結(jié)果。 ARRIVE研究：對于無心血管疾病或糖尿病病史且心血管事件中危的受試者，口服阿司匹林進行心血管事件一級預(yù)防不能獲益，且可能增加胃腸道出血風(fēng)險。 ASCEND研究：對于糖尿病患者，口服阿司匹林進行一級預(yù)防可顯著降低心血管事件風(fēng)險，但增加了主要出血風(fēng)險，凈獲益二者幾乎抵消。 正是這兩項試驗，掀起了關(guān)于阿司匹林“沒有益處”的軒然大波。 現(xiàn)行的國內(nèi)外診療指南，都是在兩項研究結(jié)果公布之前制定的。因此，對于無心血管疾病或糖尿病病史的患者，需要經(jīng)過嚴格的心血管風(fēng)險評估后，再確定是否服用小劑量阿司匹林進行一級預(yù)防。 3、阿司匹林的“二級預(yù)防”地位不可動搖 對于已經(jīng)診斷為心血管疾病的患者，長期應(yīng)用小劑量阿司匹林進行二級預(yù)防，可以顯著降低心肌梗死、腦卒中以及心臟性死亡的發(fā)生。 哪些心血管疾病患者需要服用阿司匹林? 慢性穩(wěn)定型心絞痛；急性冠狀動脈綜合征；冠狀動脈介入治療術(shù)后；冠狀動脈旁路移植術(shù)后；外周動脈疾??；缺血性卒中；短暫性腦缺血發(fā)作；生物瓣膜置換術(shù)后；經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù)后等。 急性冠狀動脈綜合征患者如何服用阿司匹林? 如無禁忌證，急性冠狀動脈綜合征患者起病后應(yīng)盡快給予負荷劑量阿司匹林300 mg，之后長期使用阿司匹林維持，劑量75～100 mg／d。對無法應(yīng)用阿司匹林的患者，可給予氯吡格雷替代。 急性缺血性卒中患者應(yīng)如何使用阿司匹林? 無禁忌證的非溶栓患者，應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg／d，急性期后可改為預(yù)防劑量50～150 mg／d。接受溶栓治療者，應(yīng)在溶栓24h后開始使用阿司匹林。對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等替代。 4、正確服用腸溶阿司匹林 阿司匹林導(dǎo)致胃腸道損傷主要有2個原因：一是抑制COX，減少前列腺素生成，削弱了前列腺素對胃腸道的保護作用；二是阿司匹林直接作用于胃壁內(nèi)，與胃上皮細胞直接接觸造成損傷。 因此，阿司匹林普通片需要在飯后服用以降低不良反應(yīng)并提高耐受性。 腸溶或腸溶緩釋劑型因具有抗酸包衣。如在飯中或飯后服，腸溶阿司匹林會與食物中堿件物質(zhì)混合延長胃內(nèi)停留時間，釋放阿司匹林并增加胃腸道不良反應(yīng)的風(fēng)險?？崭狗每煽s短胃內(nèi)停留時間，順利到達吸收部位小腸。 因此，建議阿司匹林腸溶或緩釋片最好空腹服用。 目前沒有隨機臨床對照研究證實睡前服用阿司匹林可以更多減少心血管病事件。并且阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集作用是持續(xù)性的，不必過分強調(diào)固定某一時辰服藥。 5、如何預(yù)防阿司匹林出血風(fēng)險 由于阿司匹林對血小板的抑制作用，阿司匹林可增加出血的風(fēng)險。 用藥期間出現(xiàn)任何上腹部不適時，如惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、厭食、反酸、噯氣、燒心、燒灼感等；或出現(xiàn)血腫、鼻衄、泌尿生殖器出血、牙齦出血等，應(yīng)及時就診。 阿司匹林服藥后12個月內(nèi)為消化道損傷的多發(fā)階段，3個月時達高峰?；颊邞?yīng)每1~3個月定期檢查糞便潛血及血常規(guī)。一旦出現(xiàn)白細胞、血小板計數(shù)下降或血紅蛋白降低應(yīng)即停藥。 小劑量阿司匹林的消化道癥狀不明顯，應(yīng)提醒患者監(jiān)測糞便顏色，當出現(xiàn)血便，或黑便時，及時就診。乙醇可加劇阿司匹林對胃黏膜的損害作用，應(yīng)避免飲酒。 哪些藥物可增加阿司匹林的不良反應(yīng)? 增加阿司匹林胃腸黏膜損傷和出血風(fēng)險的藥物，主要包括其他NSAIDs、其他抗栓藥和皮質(zhì)類固醇激素等。NSAIDs和低劑量阿司匹林聯(lián)合時上消化道不良事件（包括消化不良、癥狀性或復(fù)雜性潰瘍、嚴重潰瘍并發(fā)癥如胃出血或穿孔）發(fā)生風(fēng)險增加2～4倍。阿司匹林與其他抗血小板及抗凝藥物合用可使出血，包括顱內(nèi)和顱外出血，尤其消化道出血的風(fēng)險顯著增加。 發(fā)生消化道出血后何時恢復(fù)抗血小板藥物治療? 應(yīng)盡早重啟阿司匹林治療，尤其是心血管病高危人群。通常在潰瘍治愈后8周可恢復(fù)抗血小板治療。對高危人群，建議在內(nèi)鏡下止血和／或積極使用PPI后盡早恢復(fù)抗血小板治療，同時要密切監(jiān)測患者潰瘍出血復(fù)發(fā)的可能。如果在3～7d內(nèi)臨床判斷沒有發(fā)生再出血（無嘔血和黑便，便潛血陰性），可重新開始抗血小板治療。 使用阿司匹林發(fā)生牙齦出血和痔出血如何處理? 出血輕微，可不中斷治療情況下進行適當?shù)木植刻幚怼Ｈ绻植刻幚硎钩鲅耆刂?，則不需要停用阿司匹林。嚴重痔出血者應(yīng)暫停用阿司匹林，積極處理原發(fā)病。 使用阿司匹林發(fā)生皮膚淤斑如何處理? 患者在服用阿司匹林過程中出現(xiàn)皮膚淤斑，首先應(yīng)該判斷嚴重程度，輕者可嚴密觀察，重者應(yīng)該尋找原因。如有無合并出血性疾病，測定血小板計數(shù)和血小板聚集力；若無明顯異常，可嚴密觀察皮膚出血情況的基礎(chǔ)上繼續(xù)使用阿司匹林或酌情減量；若出現(xiàn)血小板減少，考慮停用阿司匹林。同時，注意有無其他臟器出血傾向，進行尿、便潛血測定等。 6、千萬不要擅自停用阿司匹林 某研究通過對601527例服用阿司匹林的患者進行為期3年的隨訪得出結(jié)論： 若非因為手術(shù)或發(fā)生出血并發(fā)癥，停用阿司匹林可以使心腦血管事件風(fēng)險增高37%；老年人或已經(jīng)發(fā)生心腦血管疾病的患者停用阿司匹林后發(fā)生心腦血管病事件的風(fēng)險增高更為顯著。 記?。? 阿司匹林質(zhì)優(yōu)價廉，百年老藥，絕對可靠。但它不是保健品，不能全民普及，請在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。

許多高血壓患者都有過這樣的疑惑「吃了一段時間降壓藥后，血壓正常了，那降壓藥還需要吃嗎？可以停一段時間嗎？」 事實上，相比血壓高，血壓波動才是最有害的。 擅自停藥會導(dǎo)致血壓劇烈的波動，而高血壓患者的血管彈性和調(diào)節(jié)能力比正常人差，血壓的劇烈波動無法像正常人一樣被緩沖，這是非常危險的，其發(fā)生腦出血或腦梗塞的風(fēng)險可以高達血壓控制良好者的 6.2 倍！ 當代較新的降壓藥，規(guī)范使用的副作用都很小，在醫(yī)生指導(dǎo)下長期服用都是沒有問題。而擅自中斷治療或減量的后果很嚴重！ 真相五血壓控制是一場「持久戰(zhàn)」有的高血壓患者可能會問「高血壓到底需要吃多久？」 這個問題其實難以一概而論，只能說，醫(yī)生讓你停，你才能停；醫(yī)生讓你減，你才能減。 實際上，對于大部分高血壓患者，終身服藥都是難免的。但千萬別覺得灰心，長期規(guī)范的治療下，高血壓患者可以像普通人一樣生活；而脫離了規(guī)范治療的患者，才是真的危機四伏。

我們不需要再反復(fù)強調(diào)高血壓有多么常見。據(jù)估計，只要壽命足夠長，幾乎所有人可能患高血壓病。 真相一高血壓不可根治 高血壓最重要的病理變化發(fā)生在遍布全身的小動脈。簡單說，就是小動脈們因為各種原因出現(xiàn)攣縮、管壁增厚、管腔狹窄、失去彈性，使血流通過時遭遇更大的阻力，正常的壓力不能讓血液正常通過這些小動脈，血壓就高起來了。 當代幾乎所有針對高血壓病的正規(guī)治療都基于藥物，都是瞄準「控制」而去，而非「根治」。既然是控制，那就沒有「療程」之說，而是都邊治療、邊評估、再調(diào)整。 那些宣稱能「根治高血壓」「永不復(fù)發(fā)」的人都是騙子。