骨科

減肥方法（1號）早餐、中餐七成飽，晚餐六成飽?？沙缘氖卟擞校夯ú?、西蘭花、包心菜、西紅柿、黃瓜、芹菜、菠菜、大白菜、青菜、嫩黃瓜、小辣椒（不辣的）、炒雞蛋?？沙缘娜澆耍贺i肉、雞肉、牛肉、魚、蝦、蟹、泥鰍、鱔魚，注意吃肉類時，不能吃飯?。o論是蔬菜還是葷菜，一定要是新鮮的！！不能吃腌制過的！！可吃的水果有：蘋果、梨子、桃子、西紅柿、黃瓜，但只能中餐晚餐后任選一樣，并削了皮吃??！切記三餐之外任何時間不能吃喝任何東西?。p肥期間不能吃的太咸太辣??！早餐（6.30--8.30）補充白開水200-500ML，可吃一個肉包、蒸餃4-5個、雞蛋一個、法式小面包2-3個、饅頭一個（以上食物任選一！）中餐（11.00-12.30）在上面可吃的菜里任選兩樣蔬菜或魚或泥鰍或鱔魚或蝦或蟹或飯，切記入選肉類及不能吃飯！??！餐后可吃一個水果。晚餐（5.00-6.30）飯或蔬菜，餐后可吃一個水果。切記在此期間不能吃肉皮、肥肉、各種湯、飲料?。。?

骨關(guān)節(jié)炎（AO）以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病，累及關(guān)節(jié)軟骨或整個關(guān)節(jié)，包括關(guān)節(jié)周圍肌肉等，好發(fā)于負重較大的關(guān)節(jié)，膝、髖、脊柱、遠側(cè)指間關(guān)節(jié)等部位。(osteoarthritis，OA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”、“膝痹”范疇?！竟顷P(guān)節(jié)炎病因】發(fā)病原因迄今尚未完全明了。1、一般認為是多種致病因素包括機械性、生物性因素相互作用所致，其中年齡是主要高危因素。2、其他因素：軟骨營養(yǎng)、代謝異常、生物力學(xué)方面的應(yīng)力平衡失調(diào)；生物化學(xué)的改變；酶對軟骨基質(zhì)的異常降解作用；累積性微小的創(chuàng)傷；肥胖、關(guān)節(jié)負載增加等因素。發(fā)病原因不包括廣泛的滑膜增生。細菌感染可能是發(fā)病原因之一。3、女性發(fā)病率高，在絕經(jīng)后期明顯增加，可能與關(guān)節(jié)軟骨中雌激素受體有關(guān)。【骨關(guān)節(jié)炎分類】1、原發(fā)性：病因不明，無明顯的全身或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素有一定關(guān)系，多見于50歲以上的中老年人。2、繼發(fā)性：在關(guān)節(jié)局部原有病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的骨關(guān)節(jié)炎，①先天性畸形，如先髖；②骨折；③關(guān)節(jié)面后天性不平整，如缺血性壞死致關(guān)節(jié)面塌陷；④關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，如關(guān)節(jié)囊或韌帶松弛等；⑤關(guān)節(jié)畸形引起的關(guān)節(jié)面對合不良，如膝內(nèi)、外翻等。【骨關(guān)節(jié)炎病理】最先是關(guān)節(jié)軟骨局部軟化，糜爛，導(dǎo)致軟骨下骨外露，繼后滑膜，關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍肌肉的改變使關(guān)節(jié)面上生物應(yīng)力平衡失衡。各部位承受應(yīng)力大小不一，形成惡性循環(huán)，病變不斷加重，最后關(guān)節(jié)面完全破壞、畸形。1、關(guān)節(jié)軟骨：早期變?yōu)榈S色，失去光澤，繼而表面粗糙，軟骨膠原纖維變性，局部發(fā)生軟化，失去彈性，隨著活動時的磨損，軟骨可碎裂剝脫，形成關(guān)節(jié)游離體，軟骨下骨質(zhì)外露。{基本病變：關(guān)節(jié)軟骨變性和增生}2、軟骨下骨：①軟骨磨損最大的中央部分骨質(zhì)密度增加，骨小梁增粗，形成“象牙質(zhì)改變”。②而周圍部分承受應(yīng)力較小，軟骨下骨骨質(zhì)萎縮，出現(xiàn)囊性變（不是關(guān)節(jié)邊緣，而是承受應(yīng)力較小的區(qū)域，即硬化帶的深層），由于骨小梁的破壞吸收，使囊腔擴大，周圍發(fā)生成骨反應(yīng)而形成硬化壁。中央骨小梁增粗，周圍囊性變，邊緣軟骨內(nèi)化骨形成“骨剌”。3、滑膜：①增殖型滑膜炎，大量的滑膜增殖，水腫，關(guān)節(jié)液增多，肉眼觀呈葡萄串珠樣改變；②纖維型滑膜炎，關(guān)節(jié)液量小，葡萄串珠樣改變少。大部分被纖維組織所形成的條索物代替。滑膜的病變?yōu)槔^發(fā)性改變，剝脫的軟骨片及骨質(zhì)增生刺激滑膜引起炎癥，促進滑膜增生滲出。4、關(guān)節(jié)囊與周圍的肌肉：關(guān)節(jié)囊纖維變性和增厚，限制關(guān)節(jié)活動，關(guān)節(jié)周圍肌肉因疼痛產(chǎn)生保護性痙攣，進一步限制關(guān)節(jié)活動，可出現(xiàn)屈曲畸形或脫位?！竟顷P(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)】（一）病史：1、主要癥狀是疼痛，初期為輕微鈍痛，逐漸加劇。2、活動多時疼痛加劇，休息后好轉(zhuǎn)。也叫運動痛。3、有的病人在靜止或晨起時感疼痛，稍微活動后減輕，稱之為“休息痛”。也叫靜止痛。但活動過量時，因關(guān)節(jié)面摩擦也可產(chǎn)生疼痛。4、疼痛也可與天氣變化、潮濕受涼等因素有關(guān)。5、常感到關(guān)節(jié)不靈活，上下樓困難。晨起或固定某個體位較長時間關(guān)節(jié)僵硬，稍活動后減輕。6、關(guān)節(jié)活動時有不同的響聲，有時可出現(xiàn)關(guān)節(jié)交鎖。（二）癥狀和體征：1、關(guān)節(jié)疼痛及壓痛：初期為輕度或中度間歇性痛，休息好轉(zhuǎn)，活動加重，疼痛與天氣變化有關(guān)，晚期可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛和夜間痛，關(guān)節(jié)局部有壓痛，在伴有關(guān)節(jié)腫脹時尤為明顯。2、關(guān)節(jié)僵硬：在早晨起床時關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感，也稱之為晨僵，活動后緩解，關(guān)節(jié)僵硬在氣壓降低或空氣濕度增加時加重，持續(xù)時間常為幾分鐘到十幾分鐘。很少超過30分鐘。3、關(guān)節(jié)腫大：手部關(guān)節(jié)腫大變形明顯，可出現(xiàn)出現(xiàn)骨性增生而形成硬結(jié)節(jié)，位于遠端指間關(guān)節(jié)的結(jié)節(jié)稱為Heberden（“黑北得”）結(jié)節(jié)，位于近端指間關(guān)節(jié)稱為Bouchard（“波恰得”）結(jié)節(jié)。部分膝關(guān)節(jié)因骨贅形成或關(guān)節(jié)積液造成關(guān)節(jié)腫大。{不是主要累及近端指間關(guān)節(jié)，癥狀休息后可自行緩解}4、骨擦音：軟骨破壞，關(guān)節(jié)面不平整，關(guān)節(jié)活動時出現(xiàn)骨擦感，多見于膝關(guān)節(jié)。5、關(guān)節(jié)無力、活動障礙：{不是活動度正常的無力表現(xiàn)}。活動度下降，肌肉萎縮，軟組織攣縮可引起關(guān)節(jié)無力，行走時打軟腿或關(guān)節(jié)交鎖（游離體所致？），不能完全伸直或活動障礙。（三）實驗室檢查：伴有滑膜炎可出現(xiàn)CRP（C反應(yīng)蛋白）和ESR（血沉）輕度升高。繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎可出現(xiàn)原發(fā)病的實驗室檢查異常。（四）X線檢查：非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴有不同程度的關(guān)節(jié)積液，部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體。嚴重者出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，如膝內(nèi)翻。【骨關(guān)節(jié)炎治療】目的：緩解或解除癥狀，延緩關(guān)節(jié)退變，最大限度地保持和恢復(fù)病人的日常生活。{}1、非藥物治療：初診或癥狀不重，該方法是首選。1-1、病人教育 {健身教育}：減少不合理運動，避免不良姿勢，避免長時間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯?？蛇M行自行車、游泳等有氧活動鍛煉，使膝關(guān)節(jié)在非負重位下屈伸活動，以保持關(guān)節(jié)最大活動度。以保持關(guān)節(jié)最大活動度，同時進行肌力訓(xùn)練，適當(dāng)減輕體重。1-2、物理治療：增加局部血運循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，包括：熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（ENS）等。1-3、行動支持：主要是減少受累關(guān)節(jié)的負重，用手杖、拐杖、助行器等。1-4、改變負重力線：根據(jù)內(nèi)外翻畸形情況，采用相應(yīng)的矯形支具或矯形鞋以平衡各關(guān)節(jié)面的負荷。2、藥物治療：如上述治療無效，可采用該治療。（不是要長期藥物治療改變病程）2-1、局部藥物治療：非甾體抗炎藥（NSAIDs）（包括消炎痛類和COX-2抑制劑（昔布類））的乳化劑、膏劑、貼劑和非甾體抗炎藥擦劑等局部外用藥，副作用較少。2-2、全身鎮(zhèn)痛藥物：口服、針劑、栓劑。非甾體抗炎藥，軟骨保持劑（氨基葡萄糖片等）。2-3、關(guān)節(jié)腔藥物注射：①透明質(zhì)酸鈉，潤滑保護關(guān)節(jié)，緩解疼痛。②糖皮質(zhì)激素，對非甾體抗炎藥治療4~6周無效者，或不能耐受非甾體抗炎藥者，持續(xù)疼痛者，可行關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素，但若長期使用，可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害，加重癥狀，因此不主張隨意選用糖皮質(zhì)激素，更反對反復(fù)使用，一般每年最多不超過3~4次。（外科學(xué)第八版786頁）3、手術(shù)治療：目的：①進一步協(xié)助診斷；②減輕或消除疼痛；③防止或矯正畸形；④防止關(guān)節(jié)破壞進一步加重；⑤改善關(guān)節(jié)功能；⑥綜合治療的一部分。{不是把切除增生骨贅當(dāng)作目的} 方法有：3-1、游離體摘除術(shù)：3-2、通過關(guān)節(jié)鏡行關(guān)節(jié)清理術(shù)；3-3、截骨術(shù)；3-4、關(guān)節(jié)融合術(shù)和關(guān)節(jié)成形術(shù)；3-5、關(guān)節(jié)置換術(shù)：骨關(guān)節(jié)炎晚期可根據(jù)年齡、職業(yè)、生活習(xí)慣等選用。*膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療：（一）保守治療：1、盡量減少膝關(guān)節(jié)的負重。2、膝關(guān)節(jié)積液嚴重時則應(yīng)臥床休息。3、每日可行15分鐘的直腿抬高鍛煉，以增強肌力。4、急性期用非激素類藥物消炎止痛。避免關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可的松注射液（有可能促使關(guān)節(jié)破壞）。（二）膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎手術(shù)治療：1、關(guān)節(jié)清理術(shù)：適用于40歲以上的肥胖婦女，關(guān)節(jié)腫脹和疼痛。關(guān)節(jié)邊緣骨贅明顯，關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體，負重關(guān)節(jié)比較完整，經(jīng)保守治療效果不佳者。1-1、常規(guī)手術(shù)方法：膝前內(nèi)側(cè)切口，翻開髕骨，將股骨前方及脛骨上的骨贅切除，全層切除粗糙不平的退化的軟骨到骨面為止。用球形磨鉆摩擦骨面到表面出血為止。半月板有破碎也一并切除，去除游離體，總之將一切阻礙關(guān)節(jié)活動的組織全部切除。術(shù)后用負壓吸引48小時。術(shù)后關(guān)節(jié)處加壓包扎。術(shù)后一周內(nèi)膝關(guān)節(jié)應(yīng)能屈曲45°，術(shù)后10天可扶拐下地，如關(guān)節(jié)活動度不滿意，術(shù)后3周可在麻醉下進行手術(shù)推拿。1-2、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：削除或磨削游離的軟骨面，切除侵入軟骨面的滑膜。切除妨礙關(guān)節(jié)活動的骨刺及游離體，并用大量的生理鹽水（2000ml以上）進行關(guān)節(jié)沖洗。多數(shù)效果好。但對于關(guān)節(jié)損壞明顯，已有內(nèi)、外翻畸形者效果不佳。2、截骨術(shù)：適用于年輕患者，65歲以上的患者應(yīng)考慮膝關(guān)節(jié)置換。3、膝關(guān)節(jié)融合術(shù)：適用于單發(fā)的膝關(guān)節(jié)嚴重破壞的骨性關(guān)節(jié)炎從事體力勞動的年輕患者。4、人工膝關(guān)節(jié)置換：適用于膝關(guān)節(jié)破壞較多，疼痛嚴重的老年患者。

馬蹄內(nèi)翻足手術(shù)：患者男，13歲，輕中度馬蹄內(nèi)翻足（一）跟腱延長術(shù)：采用跟腱內(nèi)側(cè)，縱行切口，長約8~10cm。注意保護跟腱前側(cè)深部的脛后動脈及脛神經(jīng)。于跟腱正中，縱行切開跟腱腱膜，顯露跟腱。伸直膝關(guān)節(jié)，用力背伸前足，使跟腱緊張。將尖刀自跟腱附麗部上1cm處中央插入并向上（用止血鉗抬起跟腱成扁平狀便于對半切開）至肌腱肌腹移行處，將跟腱剖成左右兩半。然后在跟腱下端切斷內(nèi)側(cè)半，其上端切斷跟腱外側(cè)半（如果是馬蹄外翻足則其上下內(nèi)外側(cè)相反）。用力背伸前足，矯正馬蹄足畸形，至踝關(guān)節(jié)背屈10度時，讓其切斷的左、右等寬肌鍵片自然分離，在此位置縫合剖開的肌腱，重疊的邊緣用細絲線間斷內(nèi)翻縫合或做編織縫合，消除粗糙面，放松止血帶，仔細止血，縫合跟腱膜及腱周的疏松組織，以防粘連。（二）跖腱膜切斷術(shù)適應(yīng)證：跖腱膜攣縮至足內(nèi)翻，高弓足畸形。手術(shù)步驟：采用足內(nèi)側(cè)緣切口，即于足跟內(nèi)側(cè)，沿跖側(cè)皮膚與背側(cè)皮膚交界處，自跟骨內(nèi)側(cè)突至第1楔骨做長約3–5cm切口。切開皮膚皮下后，用骨膜剝離器向足底側(cè)剝開纖維脂肪組織，顯露跖腱膜在跟骨的附麗部。然后用力背伸前足，使跖腱膜緊張，用尖刀緊貼跟骨將跖腱膜緊張的附麗部橫行切斷。切勿損傷跟骨骨膜，以免日后形成跟骨棘引起疼痛。再用骨膜剝離器自跟骨結(jié)節(jié)處剝離開趾短屈肌的附麗部，并連同跖腱膜一起推向前側(cè)。跖腱膜全部切斷或剝離后，高弓足畸形得以矯正，在切斷或剝離跖腱膜時，切勿損傷位于趾短屈肌兩側(cè)的足底內(nèi)，外側(cè)血管、神經(jīng)。為了提高療效，通常需要同時施行跟腱延長。（三）踇長屈肌腱延長術(shù)手術(shù)適應(yīng)證：各種原因造成的踇趾垂狀趾畸形。手術(shù)步驟：在跟腱內(nèi)側(cè)切口中顯露踇長屈肌腱，并通過牽拉該肌腱觀察踇趾的運動來核實。然后用尖刀將該腱剖成左右兩半。然后在該腱下端切斷內(nèi)側(cè)半，其上端切斷該腱外側(cè)半，將踇趾放置中立位并稍背屈時，讓其兩斷端自然分離，在此位置縫合剖開的肌腱，重疊的邊緣用細絲線間斷內(nèi)翻縫合或做編織縫合，消除粗糙面，放松止血帶，仔細止血，縫合跟腱膜及腱周的疏松組織，以防粘連。總結(jié)：馬蹄內(nèi)翻足的手術(shù)有很多種方式。術(shù)者要根據(jù)病人的具體情況，包括畸形的程度及不同的年齡來確定不同的方式。以上三種方式，適用于年齡在12歲左右，畸形比較輕的情況?？偟恼f來，馬蹄內(nèi)翻足大體有以下幾種手術(shù)方式：1）跟腱延長術(shù)：經(jīng)皮切斷跟腱。開放法延長跟腱。2）處理高弓足和足底筋膜攣縮：切斷和剝離足底筋膜，跖筋膜。3）糾正足前部內(nèi)收：跖筋膜切斷術(shù)。足內(nèi)側(cè)各關(guān)節(jié)囊切開。骰骨外側(cè)楔形切除。4） 脛前肌外移術(shù)：將其止點移到骰骨內(nèi)側(cè)打孔固定。