心血管內(nèi)科

高血壓是心血管內(nèi)科常見(jiàn)疾病，發(fā)病率高，知曉率、治療率和控制率低，嚴(yán)重危害人類(lèi)健康。胰島素抵抗的直接結(jié)果是高胰島素血癥。高胰島素血癥刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)、增加心輸出量，使血管收縮及平滑肌細(xì)胞增殖，血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌一氧化氮減少、血管收縮，腎臟重吸收鈉增加，最終導(dǎo)致血壓升高。胰島素抵抗者當(dāng)胰島β細(xì)胞出現(xiàn)功能缺陷時(shí)，易發(fā)生2型糖尿病。因此，高血壓常與糖尿病在同一患者中出現(xiàn)，危害極大，并發(fā)癥出現(xiàn)早且進(jìn)展迅速，治療難度大。同時(shí)控制血壓和血糖在目標(biāo)值范圍內(nèi)，對(duì)減少高血壓并發(fā)癥，糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生具有重要臨床意義。一、高血壓伴糖尿病患者血壓控制目標(biāo)值1)一般情況下，高血壓伴糖尿病血壓控制目標(biāo)值＜130/80mmHg。2)根據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)將血壓降至目標(biāo)水平。年輕、病程較短的高血壓患者，降壓速度可快一點(diǎn)；老年人、病程較長(zhǎng)或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度則應(yīng)慢一點(diǎn)。二、高血壓伴糖尿病患者控制血糖目標(biāo)值1)治療糖尿病的理想目標(biāo)是空腹血糖≤6.1mmol/L或HbA1c≤6.5%。2)對(duì)于老年人，尤其是獨(dú)立生活的、病程長(zhǎng)。并發(fā)癥多、自我管理能力較差的糖尿病患者，血糖控制不宜過(guò)于嚴(yán)格，空腹血糖≤7.0mmol/L或HbA1c≤7.0%，餐后血糖≤10.0mmol/L即可。3)對(duì)于中青年糖尿病患者，血糖應(yīng)控制在正常水平，即空腹血糖≤6.1mmol/L，餐后2h血糖≤8.10mmol/L，HbA1c≤6.5%。

人體血中的同型半胱氨酸(Hcy)水平在10μmol/L以上稱(chēng)為高同型半胱氨酸血癥(HHcy)。HHcy已成為繼高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖等因素之后，動(dòng)脈粥樣硬化的又一獨(dú)立危險(xiǎn)因子。血漿中高同型半胱氨酸水平與動(dòng)脈粥樣硬化性疾病相關(guān)，臨床將這類(lèi)伴有高同型半胱氨酸的原發(fā)性高血壓定義為H型高血壓。H型高血壓心血管事件的發(fā)生率較單純高血壓患者高5倍，高Hcy與高血壓在導(dǎo)致心血管事件中存在明顯的協(xié)同作用。Hcy是一種含硫氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸的重要中間代謝產(chǎn)物。Wilcken等于1976年首先報(bào)道了冠心病與血漿中Hcy水平的相關(guān)性，越來(lái)越多的研究證實(shí)HHcy是動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成等心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因子，與心腦血管疾病的病變程度和預(yù)后密切相關(guān)。比較H型高血壓和單純高血壓組頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率，結(jié)果H型高血壓亞組頸動(dòng)脈總斑塊的發(fā)生率顯著高于單純高血壓亞組，提示血漿Hcy升高與高血壓在導(dǎo)致頸動(dòng)脈硬化上具有協(xié)同作用。有報(bào)道Hcy是一個(gè)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素在患有冠脈疾病年輕患者中，可作為冠心病的預(yù)測(cè)因子。血漿Hcy的升高和高血壓都是冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，即H型高血壓對(duì)冠心病的危害更大。也有研究發(fā)現(xiàn)，H型高血壓患者中發(fā)現(xiàn)了血漿Hcy水平與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度呈正相關(guān)，隨著冠狀動(dòng)脈病變血管支數(shù)的增加而逐漸升高，且Hcy水平與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度明顯相關(guān)，提示血Hcy水平是促進(jìn)和加重動(dòng)脈粥樣硬化程度的重要因素。國(guó)外一項(xiàng)薈萃分析顯示，血漿Hcy水平每上升5mmol/L，冠心病的風(fēng)險(xiǎn)升高60%，效果與總膽固醇(TC)升高0.5mmol/L相當(dāng)。Hcy引起冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的可能機(jī)制:①Hcy可以對(duì)低密度脂蛋白(LDL)進(jìn)行氧化修飾，LDL經(jīng)過(guò)氧化修飾后促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖和引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。②促進(jìn)氧自由基形成，抑制NO釋放，Hcy可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)活性氧(ROS)的產(chǎn)生，并抑制NO的形成，使內(nèi)皮依賴(lài)性的血管舒張反應(yīng)明顯減弱。③縮短血小板的存活期，提高其粘附性與聚集性使血栓發(fā)生幾率大大提高，容易形成血栓，造成冠狀動(dòng)脈堵塞形成冠心病。④Hcy使血栓素A合成增加，后者縮血管和促血小板凝集作用均可加速動(dòng)脈粥樣硬化和血栓的發(fā)生。相關(guān)研究顯示，H型高血壓或Hcy可以抑制載脂蛋白AI(ApoAI)的表達(dá)及膽固醇的逆轉(zhuǎn)運(yùn)，極大程度地增加了動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率。H型高血壓患者在降壓藥物治療的同時(shí)補(bǔ)充適量的維生素和葉酸，可以達(dá)到控制血壓，降低血漿同型半胱氨酸濃度的效果，同時(shí)對(duì)預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化和腦卒中的發(fā)生也有著積極的意義。