肝膽胰脾外科

一、什么是T管？?T管是膽道探查、膽總管切開取石、胰十二指腸切除等手術(shù)后安置的膽道引流管，是肝膽外科常見引流管之一，T管由兩個(gè)臂組成，一個(gè)臂通向膽總管，另一個(gè)臂通向肝總管或十二指腸，而第三個(gè)部分則從腹壁切口通向體外接引流袋。二、正確認(rèn)識“T管”的作用：1.?引流膽汁，減輕膽道壓力：通過T管引流膽汁，可以減輕膽管水腫，降低膽總管內(nèi)壓力，減少膽汁滲漏的發(fā)生；2.?引流殘余膽石：T管有助于促使膽管中的泥沙樣結(jié)石隨膽汁排出體外；3.?支撐膽道：T管可以支撐膽道，避免管腔變小、狹窄、粘連。4.?預(yù)留術(shù)后檢查或治療的通道：①膽道術(shù)后放置T管便于醫(yī)師經(jīng)T管注入造影劑，以便在X線引導(dǎo)下進(jìn)行膽道造影，了解膽道內(nèi)是否存有殘留結(jié)石以及其狹窄病變情況等。②與此同時(shí)，依附T管形成的竇道，可以作為膽道鏡進(jìn)入膽總管通道，便于術(shù)后經(jīng)膽道鏡取石。二、居家護(hù)理“T管”：（一）T管的固定與保護(hù)??1.妥善固定：將T管妥善固定于腹壁，避免管道折疊、彎曲、受壓、脫出。臥床患者在翻身和床上活動(dòng)時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)好引流管。????2.保持適宜弧度：T管的出口端應(yīng)保持適宜的弧度，T管與引流袋的連接管銜接緊密。（二）密切關(guān)注膽汁膽汁的量：正常成人每日分泌膽汁800-1200ml，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量約300-500ml，恢復(fù)飲食后可增至每日600-700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右，如膽汁過多，提示膽道下端有梗阻可能，如膽汁渾濁，應(yīng)考慮結(jié)石殘留或膽管炎癥未被控制。（三）T管夾管：1.夾閉T管的時(shí)機(jī)：待引流管內(nèi)的泥沙樣結(jié)石或雜質(zhì)引流干凈，黃疸漸漸消退即可夾管，常規(guī)是自手術(shù)之日起第二周后試行夾管，留置3個(gè)月以上患者，夾管時(shí)間為術(shù)后一個(gè)月或遵醫(yī)囑；2.夾閉T管的方法：夾管時(shí)，將引流管對折，使膽汁不能流出。第一次夾管30分鐘，放5分鐘，重復(fù)三遍，如無不適，再延長至1小時(shí)、2小時(shí)（一般是先從：飯前1小時(shí)夾閉到飯后1小時(shí)）；第二天再延長至4小時(shí)以上，第三天全部夾閉，如有腹痛、腹脹等不適，可暫時(shí)松開夾子；如果在患者進(jìn)行2-3次夾管之后，仍然沒有腹脹、腹痛以及黃疸發(fā)生的情況，應(yīng)將T管夾閉，不再放開、全天夾管。??3.夾管時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)：當(dāng)在夾管期間出現(xiàn)腹痛、腹脹或黃疸加重等情況后，應(yīng)當(dāng)開放夾閉的T型管，查看引流管內(nèi)膽汁的顏色和流量是否正常，觀察體溫。（四）預(yù)防感染1.定期更換引流袋：每日早晨傾倒引流液，觀察引流液的量、顏色及性狀并做好記錄，每周更換2次引流袋。2.無菌操作：更換引流袋時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，使用75%酒精或安爾碘消毒T管管口，然后連接新的引流袋。3.保持敷料干燥：引流管周圍的敷料應(yīng)保持干燥，若敷料有滲液，應(yīng)及時(shí)更換，使用無菌紗布覆蓋。4.注意觀察引流口周圍皮膚：局部涂氧化鋅軟膏，防止膽汁浸潤引起局部皮膚破潰和感染。（五）保持引流通暢??1.避免逆流：平臥時(shí)引流管的遠(yuǎn)端不可高于腋中線，坐位、站立或行走時(shí)不可高于引流管口平面，以防止膽汁逆流，引起膽道內(nèi)逆行感染。2.適當(dāng)擠捏：定時(shí)擠壓連接管，確保膽汁及時(shí)排出。（六）特殊情況處理??T管脫出：如果不慎T管脫落，應(yīng)立即用無菌紗布覆蓋置管口并及時(shí)到醫(yī)院請醫(yī)生處理。醫(yī)生評估后，對于脫管時(shí)間短并確需繼續(xù)放置T管的患者，其可盡量順原竇道放置一根口徑相對較小的T管，或放入一根導(dǎo)尿管繼續(xù)引流。脫管時(shí)間太長，竇道縮窄甚至閉鎖，就不可能再放入任何管道了（如果確屬必要，當(dāng)然也可通過再手術(shù)置管）若T管脫出，切忌回納，應(yīng)在皮膚開口處用紗布覆蓋，并立即到就近醫(yī)院處理。（七）（七）T管造影：造影目的：拔管前現(xiàn)行T管造影以了解膽管內(nèi)情況，造影劑注入T管后攝片若顯示膽道通暢無殘余結(jié)石，則開放引流管引出膽汁后予以拔管，若顯示仍有結(jié)石則不能拔管。造影時(shí)機(jī)：一般術(shù)后1月左右或遵醫(yī)囑。造影時(shí)機(jī)：一般術(shù)后1月左右或遵醫(yī)囑。??（八）拔T管后的觀察：????造影目的：拔管前現(xiàn)行T管造影以了解膽管內(nèi)情況，造影劑注入T管后攝片若顯示膽道通暢無殘余結(jié)石，則開放引流管引出膽汁后予以拔管，若顯示仍有結(jié)石則不能拔管。????造影時(shí)機(jī)：一般術(shù)后1月左右或遵醫(yī)囑。（九）膽道鏡檢查：目的：直視下了解肝內(nèi)外膽管有無結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)、狹窄、畸形、腫瘤和蛔蟲等以及可取活檢。???時(shí)機(jī)：一般術(shù)后2月左右或遵醫(yī)囑。（十）平時(shí)活動(dòng)度：日常注意避免提＞5公斤的重物或過度活動(dòng)，防止拉扯傷口，T管脫出。（十一）洗澡：禁止盆浴，淋浴時(shí)可用醫(yī)用無菌防水敷貼和保鮮膜來保護(hù)引流管周圍皮膚。（十二）帶管期間飲食：應(yīng)選擇清淡易消化的食物，避免辛辣刺激油膩的食物。（十三）定期復(fù)查??定期復(fù)查是確?；颊呖祻?fù)的重要環(huán)節(jié)，患者應(yīng)按照醫(yī)生的建議進(jìn)行復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問題。綜上所述，居家?guī)Щ豑管后，患者及其家屬應(yīng)密切關(guān)注T管的固定與保護(hù)、預(yù)防感染、保持引流通暢、日常護(hù)理與觀察以及特殊情況處理等方面的問題，以確?；颊叩陌踩涂祻?fù)。

1.什么是胰腺炎？是多種原因?qū)е露喾N消化酶在胰腺內(nèi)被激活后引起自身組織的消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。（此時(shí)胰腺腺體內(nèi)被激活的消化酶就好像是硫酸，遇到什么組織就腐蝕什么組織）。2.胰腺炎的癥狀急性水腫型胰腺炎主要癥狀是腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱，而壞死型胰腺炎可出現(xiàn)休克、高熱、黃疸、腹脹以及腸麻痹、劇烈的腹 痛、腹膜刺激征（按著痛，松手更痛）以及皮下出現(xiàn)淤血斑等。3.怎樣確定是急性胰腺炎呢？血、尿淀粉酶是主要的診斷手段，一般高于正常值3倍以上有診斷意義，但是這兩個(gè)指標(biāo)和急性胰腺炎的病重程度卻不成正相關(guān)，也就是說即使血、尿淀粉酶很高，也不能說病情就越嚴(yán)重；數(shù)值降低，也不代表病情就好轉(zhuǎn)了。增強(qiáng)CT掃描是最具診斷價(jià)值的影像學(xué)檢查，不僅能診斷急性胰腺炎，也是判斷急性壞死型胰腺炎的金標(biāo)準(zhǔn)（權(quán)威）。4.胰腺炎的治療總的原則是：盡量減少胰液分泌，即胰腺休息療法；防止感染，防止向重癥胰腺炎發(fā)展。（1）禁食、胃腸減壓：食物和胃酸進(jìn)入十二指腸后，刺激十二指腸分泌促胰酶素，進(jìn)而刺激胰腺分泌胰酶。禁食及胃腸減壓可打斷這個(gè)過程。另外，急性胰腺炎病人都伴有不同程度惡心，嘔吐及腹脹，禁食及胃腸減壓也是這方面針對性的治療措施。（2）抑制胰液分泌及抗胰酶的藥物應(yīng)用：抗膽堿類藥物，如654-2和阿托品等，雖有抑制胰腺分泌作用，但引起口干難忍。H2受體阻滯劑，如甲氰咪胍，可抑制胃酸進(jìn)而減少胰液分泌。生長抑素可明顯抑制胰液分泌，臨床常用的擬似劑為奧曲肽。（3）鎮(zhèn)痛和解痙：嗎啡、哌替啶類止痛劑，因可產(chǎn)生Oddi括約肌痙攣，不宜單獨(dú)使用，宜與654-2等藥物同時(shí)應(yīng)用，以減少此副作用。（4）支持治療：每日輸液應(yīng)根據(jù)液體出入量及熱量需求計(jì)算，有計(jì)劃供給，保證水與電解質(zhì)平衡。早期營養(yǎng)支持以腸外營養(yǎng)為主，一旦腸功能恢復(fù)后，盡早轉(zhuǎn)為全腸內(nèi)營養(yǎng)，但注意要逐步進(jìn)行。（5）預(yù)防感染：采用能通過血胰屏障的抗菌素靜脈滴注，如喹諾酮類、頭孢他啶、亞胺培南、甲硝唑等。真菌預(yù)防，可采用氟康唑。（6）中藥治療：在嘔吐基本控制的情況下，通過胃管注入復(fù)方清胰湯，注入后夾胃管1小時(shí)。復(fù)方清胰湯加減：銀花、連翹、黃連、黃芩、厚樸、枳殼、木香、桃仁、紅花、生川軍（后下）?；蛘邞?yīng)用生大黃15g，胃管內(nèi)灌注或直腸內(nèi)滴注，每天兩次。中藥皮硝全腹外敷，500g每天兩次。（7）手術(shù)治療：是重癥急性胰腺炎治療中必不可少的治療方法。在急性膽源性胰腺炎中：1）膽道有梗阻并以膽道疾病為主的類型，應(yīng)急診手術(shù)解除膽道梗阻；2）臨床癥狀以胰腺炎為主的類型，重癥胰腺炎伴有感染的病例，都需要作手術(shù)治療，在處理胰腺病變后，同時(shí)要處理膽道病變，探查膽總管，并作膽道引流。在非膽源性胰腺炎中，對疾病發(fā)展迅猛非手術(shù)治療無效者應(yīng)及時(shí)引流：在非手術(shù)治療中，病情發(fā)展極快，腹脹及腹膜刺激癥狀嚴(yán)重，生命體征不穩(wěn)，在72小時(shí)左右很快出現(xiàn)多器官功能不全者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腹腔和腹膜后減壓引流。如無手術(shù)條件可以先采用腹腔灌洗治療。術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：1）成人型呼吸窘迫綜合征、2）出血（創(chuàng)口局部出血、局部較大血管被感染壞死組織腐蝕而繼發(fā)出血、消化道出血）、3）瘺、4）感染。5.胰腺炎的預(yù)后說了這么多治療措施，那么胰腺炎能否完全治好嗎？急性水腫型胰腺炎預(yù)后良好，死亡率極低。急性膽源性胰腺炎以膽道疾病為主的，預(yù)后也較好，治愈率在95%左右。急性壞死型胰腺炎未感染的治愈率已達(dá)90%。急性壞死型胰腺炎已感染須做手術(shù)治療的預(yù)后較差，治愈率在70%-80%左右。極少部分急性壞死型胰腺炎已感染會發(fā)展成慢性胰腺炎。胰腺炎康復(fù)后，要注意飲食，忌油膩，少飲酒。本文系陳國棟醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

1.肝癌的治療方法有哪些（1）手術(shù)切除：傳統(tǒng)的治療肝癌的方法是首選手術(shù)切除，但不是所有的肝癌患者都適合手術(shù)。只有心肺功能較好，肝臟腫瘤較局限，沒有轉(zhuǎn)移條件的患者才適宜手術(shù)。我國肝癌患者多數(shù)有肝炎、肝硬化的病史，臨床有80%左右的患者因各種原因不能手術(shù)。（2）介入治療：其中介入治療是采用的在不開刀暴露病灶的情況下，在血管、皮膚上作直徑幾毫米的微小通道，或經(jīng)人體原有的管道，在影像設(shè)備(血管造影機(jī)、CT、MRI、B超)的引導(dǎo)下對病灶局部進(jìn)行治療的創(chuàng)傷最小的治療方法。也是目前較為新穎和實(shí)用的治療方法。其方法為①經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞，選擇性肝動(dòng)脈化療栓塞，依靠阻斷癌腫的血流供應(yīng)，使其消亡。②經(jīng)肝動(dòng)脈或門靜脈給與癌腫部位化療藥物治療，與傳統(tǒng)化療相比此方法對人體損害小，對癌腫治療效果好。（3）消融治療：通常在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺行微波、射頻、冷凍、無水乙醇注射等消融治療，適應(yīng)癥是不宜手術(shù)或者不需要手術(shù)的肝癌；也可在書中或術(shù)后用于治療轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)瘤。優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、簡便，有些病人可獲得較好的治療效果。（4）全身藥物治療：及傳統(tǒng)的化學(xué)藥物治療，也包括中醫(yī)中藥治療。近幾年國外提出使用生物和分子靶向藥物治療癌癥，其特異性強(qiáng)，特異消滅癌細(xì)胞，但價(jià)格昂貴，且目前只推出幾種癌癥治療藥物，還需時(shí)間等待普及。（5）放射治療：放療也是肝癌治療的主要方法之一。放療即使用放射線集中照射在腫瘤區(qū)域，使腫瘤細(xì)胞死亡。隨著現(xiàn)代放療技術(shù)的進(jìn)展，很多早期不能手術(shù)的小肝癌采用現(xiàn)代放療可獲得根治，且對肝功能損傷較小。2.肝癌的預(yù)后肝癌是一種進(jìn)展較快的惡性腫瘤；一般癥狀出現(xiàn)至死亡時(shí)間平均為3～6個(gè)月，少數(shù)病例在出現(xiàn)癥狀后不到3個(gè)月死亡，也有個(gè)別病例生存1年以上。其預(yù)后與臨床類型和病理類型有直接關(guān)系。使用手術(shù)治療、化療、放療、中醫(yī)治療、免疫生物治療相結(jié)合的綜合治療模式，采取有效的治療措施，可以提高患者的生存期。近30多年由于概念的更新，診斷和治療方法的進(jìn)步，本病患者得到早診早治增多，早期肝癌的根治切除率和術(shù)后5年生存率明顯提高。近年無癥狀、直徑小于4.5cm的小肝癌切除后的5年生存率已高達(dá)69.4%。下述各點(diǎn)有助于預(yù)后的估計(jì)：①瘤體小于5cm，能早期手術(shù)者則預(yù)后好；②癌腫包膜完整，尚無癌栓形成者預(yù)后好；③機(jī)體免疫狀態(tài)良好者預(yù)后好；④合并肝硬化或有肝外轉(zhuǎn)移者預(yù)后差；發(fā)生消化道出血、肝癌破裂者預(yù)后很差；⑤ALT顯著升高者預(yù)后差。總而言之，對于肝癌早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，患者的預(yù)后也就越好。