骨傷科

（解放軍第三醫(yī)院骨科7210045）【摘要】 目的 回顧性對(duì)照研究LARS( ligament advanced reinforcement system) 人工韌帶與兩股自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶( anterior cruciate ligament, ACL) 手術(shù)的早期臨床療效。方法 自2004 年1 月～2009 年1月,選擇24例于我院經(jīng)體格檢查及磁共振檢查明確診斷為前交叉韌帶斷裂的病例，主要受傷原因?yàn)檐?chē)禍傷（14例）和運(yùn)動(dòng)傷（10例），其平均年齡為38.0歲，其中男20例，平均年齡37.8歲，女4例，平均39.2歲。根據(jù)LARS 韌帶使用指征, 醫(yī)生建議和患者意愿, 選擇自體腘繩肌腱或LARS 人工韌帶作為移植物。兩端Intrafix 擠壓螺釘固定;兩股自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶者13 例, 股骨端ndobutton 懸吊固定, 脛骨端Spiked- washer 拴樁雙重固定?；颊邚氖軅绞中g(shù)時(shí)間平均為4月。均在術(shù)前及術(shù)后3、6月及12月給予Lysholm、Tegner、IKDC評(píng)分?；颊唠S訪(fǎng)時(shí)間為7——30月，平均隨訪(fǎng)時(shí)間為15月。結(jié)果 與自體腘繩肌腱重建ACL 的病例比較, 采用LARS 韌帶的病例, 在術(shù)后平均9個(gè)月的隨訪(fǎng)期內(nèi), 三種膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分值高于自體腘繩肌腱ACL重建的病例。結(jié)論 應(yīng)用LARS 人工韌帶的病例膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較術(shù)前有明顯提高。使用LARS 人工韌帶的病例較使用自體腘繩肌腱的病例術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更早。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶( anterior cruciate ligament,ACL) 損傷造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn), 可繼發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu), 如半月板、軟骨的損傷, 加速關(guān)節(jié)的退變。重建ACL 是目前治療ACL 損傷的主要方法。常用的ACL 重建移植物有自體移植物、同種異體移植物和人工韌帶三大類(lèi)。相對(duì)于自體和異體移植物, 人工韌帶可以避免取材部位病變、免疫排斥、傳染病等潛在危險(xiǎn)。但由于早期臨床應(yīng)用中出現(xiàn)的滑膜炎、韌帶斷裂等缺陷, 人工韌帶一度銷(xiāo)聲匿跡。近年來(lái), 在國(guó)內(nèi)使用法國(guó)生產(chǎn)的LARS 人工韌帶重建ACL 的病例又有日益增多的趨勢(shì), 那么LARS 人工韌帶重建ACL 的臨床療效是否滿(mǎn)意? 與自體移植物相比, 是否有助于促進(jìn)患膝的早期功能恢復(fù)? 本文以自體兩股腘繩肌腱重建ACL 作為對(duì)照, 回顧LARS 人工韌帶重建ACL病例的臨床療效和圍手術(shù)期膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的改善。1 資料與方法1.1 臨床資料資料選自2004年8月～2009 年1 月間, 本院收住24 例ACL 損傷患者。所有病例均于術(shù)前確診, 根據(jù)LARS 韌帶使用指征, 結(jié)合醫(yī)生推薦和患者意愿, 選擇進(jìn)行自體移植物或人工韌帶重建ACL。LARS 人工韌帶組共11 例。男10例, 女1 例; 年齡25～52 歲, 平均年齡39.5歲。以同期兩股半腱肌- 股薄肌腱( ST- G) 重建ACL 作為對(duì)照組, 共13 例。男10 例, 女3 例; 年齡19～55歲, 平均年齡36.7歲。均為車(chē)禍傷（14例）和運(yùn)動(dòng)傷（10例）, LARS 韌帶組初次損傷至手術(shù)時(shí)間平均6月, 其中2 例合并有內(nèi)側(cè)半月板撕裂, 1 例桶柄樣損傷伴交鎖, 1例合并外側(cè)半月板后角撕裂; 自體肌腱移植組初次損傷至手術(shù)時(shí)間平均3月, 1例合并內(nèi)側(cè)半月板撕裂, 2 例外側(cè)半月板撕裂, 1 例外側(cè)盤(pán)狀軟骨損傷, 均在手術(shù)時(shí)進(jìn)行半月板成形或部分切除,所有病例均為首次接受ACL 重建術(shù), 見(jiàn)表1。LARS 人工韌帶兩端以金屬鈦擠壓螺釘固定; 兩股自體腘繩肌腱, 股骨Endobutton( Smith- Nephew公司) 懸吊固定, 脛骨端普通4.5mm皮質(zhì)骨鈦螺釘拴樁雙重固定。表1 LARS 人工韌帶組與兩股自體腘繩肌腱組一般臨床資料比較1.2 LARS 韌帶手術(shù)適應(yīng)證年輕病人, 急性期損傷, 尤其是運(yùn)動(dòng)員希望盡快返回運(yùn)動(dòng)場(chǎng)者; 老年病人, 希望恢復(fù)運(yùn)動(dòng)能力者( 但骨質(zhì)疏松和骨關(guān)節(jié)炎患者除外) ; 職業(yè)運(yùn)動(dòng)員慢性損傷, 要求繼續(xù)運(yùn)動(dòng)生涯者; 自體或者異體材料移植手術(shù)失敗的病例; 經(jīng)濟(jì)能力許可, 要求快速恢復(fù)者。1.3 手術(shù)方法( 使用LARS 人工韌帶病例)1.3.1 關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶殘端處理 與傳統(tǒng)ACL 重建術(shù)不同, LARS 人工韌帶重建, 需要盡量保留交叉韌帶殘端長(zhǎng)度或韌帶外滑膜結(jié)構(gòu)。1.3.2 脛骨骨道的建立 ACL 脛骨定位器定位, 取導(dǎo)針通過(guò)定位器定位, 撤走定位器, LARS 專(zhuān)用平頭空心鉆( 7.5 mm 直徑) 沿導(dǎo)針鉆出骨道并清理骨道。1.3.3 股骨骨道的建立 ACL 股骨定位器經(jīng)脛骨隧道逆向定位, 于韌帶股骨端尋找韌帶等距點(diǎn), 取引導(dǎo)針逆向定位打通股骨, 穿出皮下, 撤走定位器, 沿引導(dǎo)針切開(kāi)大腿外側(cè)皮膚, 依次套入LARS 專(zhuān)用3層套管以分離軟組織, 用LARS 平頭空心鉆( 7.5 mm 直徑) 沿引導(dǎo)針自外向內(nèi), 向關(guān)節(jié)腔方向鉆取, 建立股骨骨道并清理骨道, 沿引導(dǎo)針置入骨道引導(dǎo)套管。1.3.4 韌帶的安裝 LARS 導(dǎo)引鋼絲經(jīng)引導(dǎo)套管,自股骨隧道穿入, 脛骨隧道穿出, 導(dǎo)引LARS 人工韌帶自下而上從骨道中拉出。關(guān)節(jié)鏡直視下調(diào)整關(guān)節(jié)腔內(nèi)韌帶游離纖維長(zhǎng)度, 向外旋轉(zhuǎn)人工韌帶纖維, 調(diào)節(jié)游離纖維旋轉(zhuǎn)程度。先用LARS 鈦螺釘, 自外向內(nèi)固定股骨端, 拉緊人工韌帶, 伸屈膝關(guān)節(jié)20 次, 均勻調(diào)節(jié)韌帶張力, 屈膝90°, 鈦螺釘擠壓固定脛骨端。割斷殘余人工韌帶, 脛骨端用刀片, 股骨端用LARS韌帶切割刀割斷。1.4 康復(fù)計(jì)劃1.4.1 LARS人工韌帶組 術(shù)后盡早進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉; 2 周戴支具扶拐負(fù)重行走; 術(shù)后1 周, 屈膝關(guān)節(jié)達(dá)90 度; 術(shù)后第4周, 患者可恢復(fù)辦公室工作; 術(shù)后4 周～2 個(gè)月逐步恢復(fù)日?；顒?dòng), 2個(gè)月后可以騎車(chē); 術(shù)后2～4 個(gè)月恢復(fù)運(yùn)動(dòng), 開(kāi)始小跑或慢跑。1.4.2 自體肌腱移植組 術(shù)后第1 天, 踝泵鍛煉, 股四頭肌伸膝位等長(zhǎng)收縮; 1～4 周戴支具扶拐負(fù)重行走; 術(shù)后3 d～1 周, 屈膝關(guān)節(jié)達(dá)90°; 術(shù)后第4 周,患者可恢復(fù)辦公室工作; 術(shù)后4 周～6 個(gè)月逐步恢復(fù)日?；顒?dòng), 4 個(gè)月后可以騎車(chē); 術(shù)后6～8 個(gè)月恢復(fù)運(yùn)動(dòng), 開(kāi)始小跑或慢跑。1.5術(shù)后平均隨訪(fǎng)時(shí)間15 個(gè)月( 6～30 個(gè)月) 。術(shù)后記錄每例患者的扶拐下地時(shí)間, 棄拐行走時(shí)間, 恢復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間, 術(shù)后是否有膝關(guān)節(jié)積液、腫脹或疼痛不適等情況。用KT- 2000 評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)松弛度情況。隨訪(fǎng)記錄圍手術(shù)期患者的Lysholm 評(píng)分、Tegner、IKDC 評(píng)分, 包括術(shù)前及術(shù)后3、6和12 個(gè)月, 共3 次。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析以SPSS11.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, 采用方差分析比較LARS 人工韌帶組和自體肌腱組病例術(shù)后的兩種功能評(píng)分, 評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能改善程度, P

強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直全髖關(guān)節(jié)置換的臨床應(yīng)用洪斌 任學(xué)通 任紅杰 奧沛源 丑建偉 雷亮 羅勛 付江濤（寶雞市中醫(yī)醫(yī)院骨傷3科 陜西 寶雞 721001）摘要 目的：探討對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的方法和療效。方法： 自2005年1月—2010年1月,對(duì)13例(26髖)強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后平均隨訪(fǎng)3.2年,對(duì)手術(shù)前后疼痛、活動(dòng)度、畸形矯正等進(jìn)行了對(duì)比。結(jié)果：術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛消失，膝痛及下腰痛改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯增加, Harris評(píng)分術(shù)前平均15.3分,術(shù)后平均80.4分。結(jié)論：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效消除疼痛,改善關(guān)節(jié)功能,是治療強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直的有效方法。關(guān)鍵詞 強(qiáng)直性脊柱炎;髖關(guān)節(jié);療效Abstract Objective：To study the means and curative of the total hip arthroplasty in patients with hip flexion deformity of ankylosing spondylitis (AS). Methods：Thirty-six hips of 13 patients with hip deformity of AS undergoing total hip arthroplasty were observed. The mean duration of follow-up was 3.2 years. The pre and post peratively comparative study on pain, ROM, correction of deformity and Harris score were conducted.. Results：The pain of the hip was disappeared almost completely and pain of lowerwaist and kneewas relieved obviously·Patientgot theirgait rightand could care themselves approximately. The postoperative Harrris Score was 80.4 versus the preoperativeHarrris Score of 15.3. Conclusion：The total hip replacement can eliminate the pain of the joint effectively and meliorate the function of the joint rapidly for ankylosed hip jointwith severely flexinal abnormality.Total hip replacement is a good choice for patients with the flexion deformity of AS.Key words Ankylosing spondylitis; Hip; Treatment outcome強(qiáng)直性脊柱炎是一種主要累及中軸關(guān)節(jié)的全身性結(jié)締組織疾病,常伴發(fā)髖關(guān)節(jié)畸形甚至纖維性強(qiáng)直或骨性強(qiáng)直[1,2]，且一些患者是非功能位的強(qiáng)直，生活不能自理，長(zhǎng)期依賴(lài)他人生存。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療強(qiáng)直性脊柱炎合并髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直的有效治療手段，能有效改善患者髖關(guān)節(jié)的功能，提高患者的生存質(zhì)量。我們總結(jié)了2005年1月2010年1月對(duì)13例強(qiáng)直性脊柱炎并雙髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直患者施行了26例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),術(shù)后經(jīng)24-45個(gè)月隨訪(fǎng)，療效滿(mǎn)意。1.資料與方法1.1一般資料 強(qiáng)直性脊柱炎患者13例，男7例、女6例性，年齡23-49歲，平均年齡36.7歲，病程10-25年（平均15年）。13例均為雙側(cè)，共26個(gè)髖關(guān)節(jié)，均明顯骨性強(qiáng)直，活動(dòng)度為0°；髖關(guān)節(jié)屈曲行強(qiáng)直畸形0°-100°，平均55°，其中髖關(guān)節(jié)屈曲畸形超過(guò)90°4例8髖，60°-90°之間3例6髖。術(shù)前Harris評(píng)分5~27分，平均15.3分?；颊呱畈荒茏岳?，長(zhǎng)期臥床或使用輪椅者9例，生活部分自理需扶雙拐者4例。其中5例同時(shí)合并膝關(guān)節(jié)及下腰疼痛。1.2治療方法 所有患者均在全麻下行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，其中6例因頸段強(qiáng)直而采用了經(jīng)鼻腔氣管插管麻醉，手術(shù)均采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口入路。采取先截骨后髖臼成型的方法。先于股骨頸基底部保留股骨距1.0-1.5cm截?cái)喙晒穷i,修整截骨面用于安放股骨柄假體,松解關(guān)節(jié)周?chē)浗M織,用髖臼銼在原髖臼位置造臼。所有病例均一次麻醉下完成雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換,髖臼和股骨柄假體采用非骨水泥多孔表面假體。術(shù)后指導(dǎo)患者關(guān)節(jié)功能鍛煉,患肢外展30°-40°、膝部墊高20°丁字鞋固定,不牽動(dòng)關(guān)節(jié)的髂腰肌和股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng),并主動(dòng)練習(xí)膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后第2 d換藥并拔除引流管。術(shù)后第3 d在牽引下做小幅度屈髖運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第1周使用CPM做被動(dòng)髖關(guān)節(jié)屈伸練習(xí),間歇時(shí)指導(dǎo)病人逐漸進(jìn)行主動(dòng)屈、伸髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),逐步擴(kuò)大髖關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)范圍。2-3周扶學(xué)步車(chē)或拄拐下床活動(dòng), 2個(gè)月后棄拐活動(dòng)。2.結(jié)果 所有患者術(shù)中、術(shù)后無(wú)血管神經(jīng)損傷、骨折、脫位、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本組13病例，均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間24-45個(gè)月,平均3.2年,通過(guò)對(duì)患者手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度及整體功能改善情況進(jìn)行評(píng)定。2.1 關(guān)節(jié)疼痛:13例患者中26個(gè)髖關(guān)節(jié)術(shù)前已成骨性強(qiáng)直,有6例合并下腰痛及膝關(guān)節(jié)痛,需經(jīng)常服用抗風(fēng)濕類(lèi)藥物和非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后髖關(guān)節(jié)無(wú)疼痛,術(shù)前有下腰痛和膝關(guān)節(jié)痛的6例患者均已明顯緩解,無(wú)需服用藥物。2.2 關(guān)節(jié)活動(dòng)度:所有病例術(shù)前髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度為0°,術(shù)后髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍改善為72°-106°,平均84.5°；術(shù)前髖關(guān)節(jié)屈曲畸形情況: 髖關(guān)節(jié)屈曲型強(qiáng)直畸形0°-100°，平均55°，其中髖關(guān)節(jié)屈曲畸形超過(guò)90°4例8髖，60°-90°之間3例6髖。術(shù)后26個(gè)髖關(guān)節(jié)均無(wú)畸形、無(wú)脫位等其他并發(fā)癥發(fā)生。2.3 Harris評(píng)分[3] 術(shù)前為5-27分(平均15.3分),術(shù)后改善為68-94分(平均80.4分),較術(shù)前平均增加51.4分,有顯著性差異(配對(duì)t檢驗(yàn)P<0.1)。2.4 患者整體功能:本組病例隨訪(fǎng)時(shí)間24-45個(gè)月,平均3.2年,療效滿(mǎn)意。術(shù)前長(zhǎng)期臥床或使用輪椅者9例，生活部分自理需扶雙拐者4例。其中6例同時(shí)合并膝關(guān)節(jié)及下腰疼痛。術(shù)后13例患者生活均可自理，其中12例中只有1例行走時(shí)需扶單拐,其余患者可上、下樓,無(wú)明顯跛行,可自己穿鞋或坐坐式馬桶。3 討論3.1手術(shù)指征和時(shí)機(jī) 馬建兵[4]等認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎本身就好發(fā)于青少年男性，所以年齡不是關(guān)節(jié)置換的絕對(duì)禁忌證。髖關(guān)節(jié)有明顯的疼痛是主要的手術(shù)適應(yīng)證,關(guān)節(jié)活動(dòng)受限是考慮的第二因素。喻忠[5]等認(rèn)為年輕患者因美觀(guān)要求手術(shù)也是手術(shù)指征,但術(shù)前應(yīng)了解近年有無(wú)感染發(fā)作的跡象及骨骼條件,對(duì)患者的全身情況、關(guān)節(jié)周?chē)浗M織和外展肌肌力進(jìn)行仔細(xì)檢查,充分了解患者對(duì)術(shù)后的功能要求,最后作出綜合評(píng)估。另外術(shù)前髖外展肌因反復(fù)手術(shù)致其缺失或嚴(yán)重纖維化、近期有感染發(fā)作的跡象、肌四頭肌肌力特差者是手術(shù)禁忌證[6]。對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為髖關(guān)節(jié)難治性疼痛、功能障礙及影像學(xué)提示關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的患者,無(wú)論年齡大小,都應(yīng)考慮早期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[7-9]。本組患者都有嚴(yán)重疼痛和關(guān)節(jié)功能重度障礙,為典型適應(yīng)證。3.2術(shù)前準(zhǔn)備 ⑴強(qiáng)直性脊柱炎患者晚期或者年齡較大者可能因脊柱僵直、胸廓變小致呼吸功能受限、心功能不全、腎臟淀粉樣變等,所以術(shù)前應(yīng)對(duì)患者一般情況進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估和調(diào)整。⑵強(qiáng)直性脊柱炎患者可伴有凝血因子異常,提倡手術(shù)中自體血回輸。⑶對(duì)于長(zhǎng)期服用非甾體類(lèi)抗炎藥物、糖皮質(zhì)激素的患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胃黏膜病變。⑷另外除常規(guī)檢查外還可包括血沉及血清肌酸激酶等特殊檢查以明確病變的活動(dòng)情況。⑸術(shù)前應(yīng)拍攝脊柱、骨盆、股骨上段、雙膝關(guān)節(jié)的X線(xiàn)片,充分了解骨骼有無(wú)畸形、髖關(guān)節(jié)融合情況及真臼的痕跡,仔細(xì)選擇假體及造臼的位置。⑹術(shù)前對(duì)臀肌狀態(tài)的評(píng)價(jià)很重要,檢查髖關(guān)節(jié)周?chē)浗M織情況,觸摸外展肌有無(wú)收縮及大小以了解外展肌肌力[10]。⑺處理身體其他部位的感染病灶,防止術(shù)后感染擴(kuò)散而引起的不良后果,術(shù)前常規(guī)使用抗生素。⑻加強(qiáng)臀部及下肢肌肉的鍛煉,以增強(qiáng)肌力,有利于術(shù)后功能恢復(fù)。3.3麻醉的選擇 對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎患者頸椎屈曲位強(qiáng)直、下頜和環(huán)樞關(guān)節(jié)受累的患者來(lái)說(shuō),經(jīng)口插管困難,全麻的難度更大且有生命危險(xiǎn),雖然脊柱韌帶鈣化,在這種情況下以硬麻為首,但有技術(shù)條件者也可改經(jīng)鼻腔氣管插管。對(duì)于其他患者,若自身?xiàng)l件較好盡可能采用硬麻或全麻。本組6例采用經(jīng)氣管插管全麻,麻醉滿(mǎn)意,無(wú)并發(fā)癥。3.4髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直的處理 強(qiáng)脊炎骨性強(qiáng)直病例中,很難分辨股骨頭與髖臼的界限,給截骨和成形帶來(lái)很大困難,應(yīng)用傳統(tǒng)的截骨方法不僅很難掌握髖臼的成形方向,而且也不可能一次將股骨頭清理干凈。對(duì)于可否允許殘留股骨頭骨質(zhì),目前仍有爭(zhēng)論。高志國(guó)等[11]報(bào)道股骨頭清除不徹底,術(shù)中誤將髖臼假體置入到殘留的股骨頭骨質(zhì)上導(dǎo)致術(shù)后不久即發(fā)現(xiàn)髖臼假體連同殘留的部分股骨頭骨質(zhì)松動(dòng)被迫施行翻修術(shù)。但史占軍等[12]報(bào)道了2例保留了部分股骨頭骨質(zhì)將髖臼假體固定在股骨頭骨質(zhì)形成的假臼上而未發(fā)生近期松動(dòng)的患者。劉文廣等[13]的研究中認(rèn)為如果是完全骨性強(qiáng)直,髖臼周?chē)琴|(zhì)疏松或存在骨質(zhì)的囊性變,真臼質(zhì)量差時(shí)不要強(qiáng)求打磨至真臼;如果是纖維強(qiáng)直或部分骨性強(qiáng)直,需要打磨至真臼。曾春[14]等研究認(rèn)為如果真臼骨質(zhì)條件允許,術(shù)中應(yīng)徹底清除股骨頭,將髖臼假體安放在真臼內(nèi),有利于預(yù)防假體的早期松動(dòng)并有助于力線(xiàn)的調(diào)整及肌力的平衡。本組病例我們均采用先截骨后髖臼成形的方法, 截骨時(shí)盡量保留股骨距,沿髖臼緣切除股骨頸,并保持15°前傾,否則易導(dǎo)致髖臼后壁缺損。髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直,股骨頭與髖臼緣已完全融合,可將關(guān)節(jié)囊徹底清除,暴露關(guān)節(jié)緣骨贅,切除骨贅顯露關(guān)節(jié)結(jié)合部。用髖臼銼結(jié)合髖臼鑿逐步清除股骨頭,可根據(jù)髖臼橫韌帶判斷髖臼下緣和控制髖臼假體位置的高度。仔細(xì)尋找髖臼殘余軟骨,一般為灰白色或髖臼窩內(nèi)的脂肪組織。由于髖臼內(nèi)軟骨下骨是固定髖臼假體的基礎(chǔ),因此術(shù)中盡量避免切除過(guò)多,否則術(shù)中打壓髖臼杯時(shí)容易導(dǎo)致臼底骨折或者術(shù)后易發(fā)生假體松動(dòng)或中心性脫位。髖臼及股骨皮質(zhì)非常脆弱,容易磨穿髖臼使骨皮質(zhì)折斷,術(shù)中切勿暴力以免骨折,或股骨頭殘留太多而誤將髖臼假體裝入原股骨頭骨質(zhì)內(nèi)。3.5假體選擇 由于強(qiáng)直性脊柱炎患者較為年輕,且生活及醫(yī)療水平的提高，人壽命的增長(zhǎng)。采用骨水泥型假體會(huì)為將來(lái)可能的翻修手術(shù)造成麻煩,對(duì)髖臼和股骨近端損傷較大,影響下次置換手術(shù)及其效果,故對(duì)于年輕患者,應(yīng)為再次手術(shù)留有余地。因此，本組26側(cè)髖關(guān)節(jié)全部選用非骨水泥型假體。雖然使用骨水泥及非骨水泥型假體治療強(qiáng)直性脊柱炎合并髖關(guān)節(jié)炎的報(bào)告都有，且作者對(duì)隨訪(fǎng)結(jié)果都表示滿(mǎn)意，但尚無(wú)同一作者對(duì)比兩種類(lèi)型假體治療結(jié)果的報(bào)道。我們使用非骨水泥型假體治療強(qiáng)直性脊柱炎并雙髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直，隨訪(fǎng)24-45個(gè)月未發(fā)生假體松動(dòng)、移位，但其長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果有待于進(jìn)一步觀(guān)察。3.6術(shù)中軟組織松解 對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎長(zhǎng)期骨性或纖維性融合的髖關(guān)節(jié),髖周韌帶組織都有不同程度的攣縮、粘連。為了恢復(fù)患肢長(zhǎng)度和活動(dòng)度,需進(jìn)行軟組織松解。在髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直于伸直位的少數(shù)患者,術(shù)中要求有限松解；但對(duì)于強(qiáng)直在屈曲位的,關(guān)節(jié)前方軟組織必須進(jìn)行大量松解。需要松解的組織包括髂腰肌、股直肌、髂脛束、縫匠肌，有時(shí)還應(yīng)松解內(nèi)收肌群。對(duì)于患肢屈曲攣縮超過(guò)45°的，我們?cè)谛g(shù)中將上述組織松解后小心拉伸患髖，不必完全伸直，以免引起股動(dòng)、靜脈及神經(jīng)的牽拉傷，待麻醉恢復(fù)后，根據(jù)患者受牽拉的感覺(jué)逐漸將髖關(guān)節(jié)伸直。本組病例中無(wú)股動(dòng)、靜脈及神經(jīng)因受牽拉而造成損傷。3.7合并骨質(zhì)疏松的處理 骨質(zhì)疏松是強(qiáng)直性脊柱炎的常見(jiàn)合并癥,本組大多數(shù)病例均有不同程度的骨質(zhì)疏松。對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者,尤其是長(zhǎng)期臥床者,要想改善其骨質(zhì)情況很困難。因此,我們認(rèn)為只要患者全身情況允許即可行人工關(guān)節(jié)置換術(shù),患者可以下床活動(dòng),增加活動(dòng)量,骨質(zhì)疏松會(huì)得到相應(yīng)的改善。對(duì)骨質(zhì)疏松患者施行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①切忌暴力,尤其在行髖關(guān)節(jié)脫位、復(fù)位及旋轉(zhuǎn)下肢時(shí)更應(yīng)注意,避免發(fā)生股骨干等骨折。②術(shù)中應(yīng)盡量保留股骨距,切忌過(guò)多切除,否則術(shù)后極易發(fā)生股骨假體松動(dòng)、下沉。③骨質(zhì)疏松患者的股骨皮質(zhì)變薄,髓腔相應(yīng)較大,擴(kuò)大髓腔時(shí)阻力感不明顯,最好手工擴(kuò)髓,由小到大,依次進(jìn)行,并注意擴(kuò)髓方向,在髓腔沖洗時(shí)常規(guī)觀(guān)察髓腔液量的變化,利于避免或早期發(fā)現(xiàn)假體穿破股骨上段皮質(zhì)。④盡量選擇長(zhǎng)柄及柄直徑較大的股骨假體。⑤使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療及指導(dǎo)患者活動(dòng)。3.8 異位骨化 Zehetgruber等[15]通過(guò)對(duì)211例全髖關(guān)節(jié)置換的患者隨訪(fǎng)研究表明,男性、年齡較大、原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的患者為發(fā)生異位骨化的高危人群。手術(shù)中的因素如手術(shù)入路、大轉(zhuǎn)子截骨、局部血腫、軟組織損傷嚴(yán)重、骨屑?xì)埩?、手術(shù)方式等也影響異位骨化的形成。史占軍[12]等認(rèn)為，不同的術(shù)者術(shù)后異位骨化的發(fā)生率不同，可能與術(shù)中關(guān)閉傷口前沖洗的程度有關(guān)，如果將術(shù)中鋸下的碎骨屑全部沖洗干凈，發(fā)生異位骨化的可能性會(huì)減小。在其髖關(guān)節(jié)翻修患者中，確實(shí)遇到過(guò)強(qiáng)直性脊柱炎患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后再次發(fā)生骨性強(qiáng)直的病例，或許這與強(qiáng)直性脊柱炎的全身病情未得到控制有關(guān)。本組病例中，術(shù)后經(jīng)24-45個(gè)月隨訪(fǎng)，目前暫無(wú)明確異位骨化。3.9術(shù)后康復(fù) 強(qiáng)直性脊柱炎病程較長(zhǎng),手術(shù)時(shí)都超過(guò)10或10年以上,部分關(guān)節(jié)強(qiáng)直、肌肉萎縮明顯,關(guān)節(jié)囊攣縮嚴(yán)重,術(shù)后功能恢復(fù)困難較大。由于關(guān)節(jié)周?chē)∪馕s和術(shù)中軟組織大量松解,關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差。最主要的問(wèn)題是患者無(wú)力控制新植入關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)方向而無(wú)法站穩(wěn)。為了防止術(shù)后關(guān)節(jié)重新攣縮,同時(shí)防止臥床并發(fā)癥,筆者術(shù)后第2天開(kāi)始要求并指導(dǎo)患者臥床適度屈伸和外展患髖結(jié)合扶助行器部分負(fù)重練習(xí)行走功能鍛煉。同時(shí)從精神上鼓勵(lì),使患者樹(shù)立主動(dòng)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)功能的信心。筆者對(duì)關(guān)節(jié)強(qiáng)直的患者均采用上述方法,患髖活動(dòng)度恢復(fù)接近正常。另外及時(shí)有效的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)改善髖關(guān)節(jié)手術(shù)后功能、活動(dòng)度以及畸形具有重要意義,也是獲得滿(mǎn)意功能的重要保證。對(duì)于髖關(guān)節(jié)屈曲程度較重的患者手術(shù)后行患肢皮牽引,以減少屈曲程度的加重。鼓勵(lì)患者術(shù)后即開(kāi)始行股四頭肌舒縮活動(dòng),手術(shù)后2-3 d開(kāi)始在康復(fù)師指導(dǎo)下被動(dòng)關(guān)節(jié)屈伸,4-7 d后在輔助裝置上定時(shí)被動(dòng)活動(dòng);7 d后開(kāi)始主動(dòng)功能鍛煉,增強(qiáng)下肢肌肉肉力量,防止廢用性肌肉萎縮;2周后助步器輔助負(fù)重行走,恢復(fù)性訓(xùn)練肌肉的力量,練習(xí)髖、膝、踝關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性?？傊?，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效消除疼痛,改善關(guān)節(jié)功能,是治療強(qiáng)直性脊柱炎晚期嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)病變的一種有效的方法。同期雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有縮短治療周期、協(xié)調(diào)術(shù)后雙側(cè)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)、減少患者痛苦和節(jié)省治療費(fèi)用的優(yōu)點(diǎn)。參考文獻(xiàn)：[1]Kubiak EN, Moskovich R, Errico TJ,et al. Orthopaedic man-agement of ankylosing spondylitis[J]. J Am Acad Orthop Surg,2005,13:267-278.[2]Tang WM, Chiu KY. Primary total hip arthroplasty in patients with ankylosing spondylitis[J]. J Arthroplasty,2000,15:52-58.[3]任凱晶,于建華,李曉輝,等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎嚴(yán)重屈髖畸形[J].中華骨科雜志,2007,27(10):721-725.[4]馬建兵,劉淼,姚建鋒. 強(qiáng)直性脊柱炎髖屈曲攣縮畸形的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志2008,23(2):98-100.[5] 喻忠,王黎明,宋華榮,等. 嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)屈曲強(qiáng)直畸形關(guān)節(jié)置換[J].中國(guó)矯形外科雜志, 2006, 14(11): 817-820.[6]廉永云,裴福興.髖關(guān)節(jié)骨性融合的人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[J].中國(guó)矯形外科雜志, 2004, 10(12): 1581.[7] Zochling J,Van DerHheijde D, Burgos-vargas R,et al. ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis[J]. Ann Rheum Dis,2006,65(4):442-452.[8]張育,李國(guó)青,孟德纖,等.聯(lián)合方案治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(17):2660-2663.[9]段軍,李鋒,陳安民,等.強(qiáng)直性脊柱炎非骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后中期隨訪(fǎng)[J].臨床外科雜志, 2004, l2(9):555-556.[10] SchaferD, DickW. Total hip arthroplasty after arthrodesis of the hip joint[J].Arch Orthop Trauma Surg, 2000, 120(3~4): 1762178.[11]高志國(guó),于建華,徐世璽,等.強(qiáng)直性脊柱炎全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的常見(jiàn)問(wèn)題及其處理[J].中華骨科雜志, 2000, 20: 7282731.[12]史占軍,金大地,景宗森,等.強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直的功能重建[J].中華骨科雜志, 2002, 22(5): 267-271.58.[13]劉文廣,王韶進(jìn),王興山,等. THA在強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)受累強(qiáng)直治療中的應(yīng)用.山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2008,46(2): 192-196.[14]曾春,宋炎成,蔡道章,等. 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直的臨床研究[J], 中華關(guān)節(jié)外科雜志，2010，4⑴：63-68.[15] Zehetgruber H, Grubl A, Boll A,et al. Prevention of hetero-topic ossifi-cation after THA with indomethacin:analysis of risk factors[J]. Z Orthop Ihre Brenzgeb,2005,143(6):631-637.

重建鋼板內(nèi)固定是治療鎖骨骨折，尤其是鎖骨中段粉碎性骨折的方法之一。我2006年12月至2008年1月應(yīng)用重建鋼板內(nèi)固定術(shù)治療鎖骨中段骨折（粉碎、斜行、橫行）108例，3例現(xiàn)鋼板斷裂、骨折遠(yuǎn)端脫釘，導(dǎo)致手術(shù)失敗，重建鋼板內(nèi)固定的失敗率為2.8%。忽視鎖骨局部解剖特點(diǎn)、呆板地常規(guī)操作是造成重建鋼板內(nèi)固定失敗的原因之一。理由是：①鎖骨為一“S”形條狀骨，其外形、粗細(xì)以及皮質(zhì)厚度在不同部位各不相同，其外1/3截面呈扁平狀，內(nèi)1/3近似三棱形，且骨質(zhì)相對(duì)致密。重建鋼板平均分配在形態(tài)、質(zhì)地不對(duì)等的骨折兩端，骨折遠(yuǎn)端螺釘?shù)陌殉至π∮诠钦劢恕?②多條肌肉的起止點(diǎn)附著鎖骨上，鎖骨為肌肉和韌帶提供穩(wěn)定的起止點(diǎn)基礎(chǔ)[5]。骨折后，這種動(dòng)態(tài)平衡即被破壞，內(nèi)側(cè)骨折端因胸鎖乳突肌的牽引力超過(guò)胸大肌的牽引力，向后上方移位，而外側(cè)骨折端在肌肉的收縮及上肢重力的作用下向前下方移位[6]，從而表現(xiàn)出典型的鎖骨中段骨折后的移位形式[1]（圖1）。即使鎖骨重建后骨折近端受胸鎖乳突肌這種“吊車(chē)式”的提拉力依然存在。③上臂在上舉及后伸的活動(dòng)中，鎖骨繞其縱軸有大約50°的旋轉(zhuǎn)。術(shù)后如果上肢活動(dòng)不當(dāng)（包括睡眠時(shí)不自主地活動(dòng)），鎖骨軸向旋轉(zhuǎn)的應(yīng)力就會(huì)集中在骨折遠(yuǎn)端，使遠(yuǎn)端螺釘切割骨道，致使釘孔擴(kuò)大、螺釘松動(dòng)，加之上肢重力作用和胸鎖乳突肌提拉，導(dǎo)致手術(shù)失敗?；谏鲜隼碛?，本組在重建鋼板內(nèi)固定的置板術(shù)式上進(jìn)行了改進(jìn)，根據(jù)鎖骨中段骨折不同類(lèi)型，選用板材的長(zhǎng)度多為7~9孔，不少于7孔，在保證骨折近端置入3枚螺釘?shù)那疤嵯?，其余釘孔盡可能分配至骨折遠(yuǎn)端，通過(guò)多角度、多方向地?cái)Q入螺釘，避免與上肢重力力線(xiàn)平行，以增強(qiáng)螺釘?shù)陌殉至Γ▓D2），最大限度地增加骨折遠(yuǎn)端薄弱部位的固定強(qiáng)度，抵抗解剖因素存在的應(yīng)力，提高了手術(shù)成功率。此外，在強(qiáng)調(diào)骨折遠(yuǎn)端堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的同時(shí)，骨折斷端尤其是粉碎性骨折的正確處理、重建鋼板的附帖塑形、術(shù)后傷肢懸吊固定、功能鍛煉的正確指導(dǎo)等對(duì)骨折愈合及功能恢復(fù)同樣重要。