胸外科

一、 賁門(mén)癌的歷史和現(xiàn)狀Siewert研究組認(rèn)為賁門(mén)部位的腫瘤有其特點(diǎn)。如果腫瘤中心或超過(guò)66％的腫瘤組織位于食管胃連接處之上超過(guò)1cm，則為遠(yuǎn)端的食管腺癌，定為Ⅰ型；如果腫瘤中心或腫塊位于食管胃連接處上1cm內(nèi)和遠(yuǎn)端2cm內(nèi)，則為食管胃連接處腺癌，Ⅱ型；如果腫瘤中心或超過(guò)66％的腫瘤組織位于食管胃連接處遠(yuǎn)端大于2cm，這類(lèi)腺癌則為食管胃連接處腺癌，Ⅲ型。1998年，國(guó)際胃癌協(xié)會(huì)和國(guó)際食管疾病協(xié)會(huì)將賁門(mén)癌定義為腫瘤中心位于食管與胃結(jié)合部，賁門(mén)近端/遠(yuǎn)端5厘米以?xún)?nèi)的腺癌。在2000年，這種分類(lèi)有些細(xì)微改變。腫瘤中心位于賁門(mén)近端或遠(yuǎn)端5cm內(nèi)被定為食管胃連接處腺癌。這包括Ⅰ型腺癌，它可能從上浸潤(rùn)食管胃連接處；Ⅱ型，它起源于食管胃連接處；和Ⅲ型腺癌或賁門(mén)下胃癌，它從下向上浸潤(rùn)食管胃連接處。從解剖學(xué)、生理學(xué)及病理學(xué)等多方面都有其自身的特性。其5年生存率明顯低于胃竇癌，預(yù)后較差。病理類(lèi)型主要是腺癌，少數(shù)為腺角化癌及惡性程度較高的粘液癌，極少數(shù)為發(fā)源于食管胃連接部以上的鱗狀細(xì)胞癌。賁門(mén)癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，對(duì)其病理形態(tài)學(xué)、生物學(xué)行為和手術(shù)方式等，已作過(guò)較廣泛的研究。隨著近年來(lái)細(xì)胞生物學(xué)、分子生物學(xué)和生物工程技術(shù)的迅速發(fā)展，尤其是免疫組化技術(shù)的大量應(yīng)用，賁門(mén)癌的研究得到了更深人的發(fā)展。本文僅就賁門(mén)癌病理形態(tài)學(xué)及生物學(xué)行為的研究作一初步的總結(jié)和論述，了解這些分子學(xué)改變與賁門(mén)癌生物學(xué)行為的關(guān)系，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床早期診斷及治療措施的選擇，提高患者生存率，從而達(dá)到治愈賁門(mén)癌的最終目的。二、賁門(mén)癌的病理形態(tài)學(xué)1.早期賁門(mén)癌病理特征早期賁門(mén)癌是指癌組織僅限于粘膜層或粘膜下層，不論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癌。1.1早期賁門(mén)癌的大體類(lèi)型我國(guó)目前多采用1962年日本內(nèi)窺鏡學(xué)會(huì)提出的分型方案，將早期賁門(mén)癌分為以下三型：(1)凹陷型：病變區(qū)粘膜凹陷，有糜爛，偶可見(jiàn)表淺潰瘍形成，與正常組織分界不明顯。(2)隆起型：病變區(qū)粘膜顯示略微不規(guī)則隆起，表面粗糙，顆粒狀，觸之較硬，偶爾形成結(jié)節(jié)狀或息肉狀突起。(3)平坦型：病變區(qū)粘膜除稍微粗糙以外，通常肉眼無(wú)異常所見(jiàn)，切面病變厚度與正常粘膜相似，病變的性質(zhì)與部位，只能在顯微鏡下予以證實(shí)。1.2早期賁門(mén)癌病理組織學(xué)類(lèi)型早期賁門(mén)癌屬于表淺癌，是指癌浸潤(rùn)停止在粘膜下層的粘膜癌。根據(jù)癌組織的浸潤(rùn)深度可以將早期賁門(mén)癌分為粘膜癌及粘膜下癌。粘膜癌是指癌浸潤(rùn)局限在粘膜固有層者，也稱(chēng)粘膜內(nèi)癌(原位癌);粘膜下癌是指癌浸潤(rùn)已至粘膜下層者。2.中晚期賁門(mén)癌(進(jìn)展期賁門(mén)癌)病理特征2.1中晚期賁門(mén)癌肉眼類(lèi)型 2.1.1國(guó)際分型目前國(guó)際上廣泛采用的為Bormann (1926)提出的分型法，將賁門(mén)癌分為四型：(1) 局限潰瘍型 腫瘤潰瘍較深，邊緣隆起，腫物較局限，周?chē)?rùn)不明顯，切面較清楚。(2) 隆起型 腫瘤主要向胃腔內(nèi)生長(zhǎng)，形成高凸的腫物，腫瘤體積較大，呈菜花、覃樣結(jié)節(jié)息肉狀。其表面有深淺不等的潰瘍，切面界線較清楚。(3)浸潤(rùn)潰瘍型 腫瘤向賁門(mén)管內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，并形成較深潰瘍，周?chē)衬こ史派錉钍湛s，切面界線不清楚。(4)彌漫浸潤(rùn)型 癌組織在胃壁內(nèi)呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，浸潤(rùn)部胃壁增厚變硬，皺壁消失，粘膜變平，有時(shí)伴有淺潰瘍，若累及全胃形成所謂革囊樣胃。2.1.2國(guó)內(nèi)分型目前國(guó)內(nèi)將中晚期賁門(mén)癌癌分為三型：(1)浸潤(rùn)型賁門(mén)癌：體積較小，多數(shù)騎跨在交界處，表面只有淺糜爛或淺潰瘍。切面上腫瘤主要浸潤(rùn)于肌層以外，食管及胃壁均勻地變厚。 (2)菜花型賁門(mén)癌：主要向胃腔生長(zhǎng)，形成高凸的較大腫塊。切面上，腫癌大部在肌層內(nèi)方，在縱切面邊緣部分更為分明。此型賁門(mén)癌多位于食管和胃交界以下，少數(shù)騎跨在交界處。 (3)潰瘍型賁門(mén)癌：形成較大的潰瘍，多位于交界以下。2.2中晚期賁門(mén)癌組織學(xué)類(lèi)型 與早期賁門(mén)癌不同，癌組織已侵入胃壁肌層、漿膜層或漿膜外，不論癌灶大小或有無(wú)轉(zhuǎn)移，均稱(chēng)為中晚期賁門(mén)癌。目前對(duì)賁門(mén)癌沒(méi)有特別的組織學(xué)分類(lèi)，均參照胃癌的分類(lèi)。根據(jù)WHO胃癌組織學(xué)分類(lèi)，國(guó)內(nèi)目前也多采用這種分類(lèi)。各類(lèi)型主要特點(diǎn)如下：(1) 管狀腺癌(分化型腺癌)：癌細(xì)胞構(gòu)成明顯的管腔，管腔大小及形狀不一。有的管腔很小，稱(chēng)之為腺泡樣腺癌。此型腺癌也屬于分化較高的腺癌，癌細(xì)胞分化也較好，呈柱狀或立方形，排列整齊，極性明顯。管狀腺癌之中，有的分化較高，有的分化較低，所以有高分化管狀腺癌，也有中等分化管狀腺癌。(2) 乳頭狀腺癌：癌細(xì)胞形成不規(guī)則的腔隙，而且癌細(xì)胞形成分枝的乳頭向腔內(nèi)突出，其分枝乳頭內(nèi)具有纖維性軸心，但也有時(shí)呈假乳頭，即無(wú)纖維性軸心的乳頭。癌細(xì)胞呈柱狀或低柱狀，核增大，畸形，細(xì)胞保持一定的極性，屬于分化較好的腺癌。有時(shí)混有管狀腺癌的圖像，稱(chēng)為乳頭管狀腺癌。 (3)粘液腺癌：此型腺癌也形成腺腔，特點(diǎn)是癌細(xì)胞能分泌大量的粘液堆積在腺腔內(nèi)，因此腺腔常常擴(kuò)張或被擠破裂并浸潤(rùn)間質(zhì)而形成粘液湖。癌細(xì)胞多為柱狀，因胞漿內(nèi)產(chǎn)生大量粘液而淡染，呈淡的嗜堿性。常常見(jiàn)成片的癌細(xì)胞脫落到腺腔內(nèi)或粘液湖內(nèi)。有時(shí)單個(gè)脫落的癌細(xì)胞由于表面張力的作用而變成球形或印戒樣。此型胃癌癌組織內(nèi)含有大量粘液，在大體標(biāo)本上呈半透明的膠凍樣，所以也有“膠樣癌”或“粘液癌”之稱(chēng)。(4)印戒細(xì)胞癌或稱(chēng)粘液細(xì)胞癌：此型胃癌的細(xì)胞多呈分散性浸潤(rùn)，不形成明顯癌巢。癌細(xì)胞能產(chǎn)生大量粘液，但不分泌到細(xì)胞外，因而癌細(xì)胞呈球形，同時(shí)細(xì)胞核被擠壓到細(xì)胞一側(cè)，癌細(xì)胞形如戒指。(5)低分化腺癌：腺管結(jié)構(gòu)不明顯，或幾乎沒(méi)有腺管樣結(jié)構(gòu)的腺癌(實(shí)體癌)，構(gòu)像變異很大，包括胃髓樣癌及硬癌等。 (6)未分化癌：不形成腺樣結(jié)構(gòu)的實(shí)體性癌，癌細(xì)胞較小，核大、濃染、核分裂像多，構(gòu)成不同程度的片塊或條索。(7)少見(jiàn)的胃癌類(lèi)型：包括胃腺鱗癌、.鱗狀細(xì)胞癌、肝樣腺癌、壁細(xì)胞樣腺癌、絨毛膜上皮癌及類(lèi)癌等[6]。①鱗癌：呈現(xiàn)各種分化程度的鱗癌，癌灶周?chē)仨毝际俏刚衬?，在大多?shù)胃鱗狀細(xì)胞癌中，都可找到少量腺癌成分。②腺鱗癌：系指在一個(gè)癌腫內(nèi)既有腺癌的形態(tài)擴(kuò)又有鱗癌的成分，兩種成分的量幾乎相等。如果腺癌中僅含少量鱗狀化生成分，則應(yīng)診斷為腺棘癌。③類(lèi)癌：屬神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。類(lèi)癌細(xì)胞組成互相連綴的條索狀或帶狀，有時(shí)排呈菊花樣或腺樣結(jié)構(gòu)。類(lèi)癌細(xì)胞呈圓形、卵圓形或柱狀，大小一致。核圓形空泡狀，偶爾可見(jiàn)奇異核出現(xiàn)，通常無(wú)核分裂像，胞漿常含嗜酸性顆粒。間質(zhì)為富含血管的少量纖維組織，一般無(wú)壞死及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。④壁細(xì)胞癌：一般呈實(shí)性生長(zhǎng)，癌細(xì)胞胞漿豐富，含有大量嗜酸性顆粒，磷鎢酸蘇木素及固藍(lán)染色陽(yáng)性;免疫組化癌細(xì)胞對(duì)壁細(xì)胞抗體反應(yīng)陽(yáng)性，有助診斷。⑤ 肝樣腺癌：具有腺樣和肝細(xì)胞樣分化特征的腫瘤細(xì)胞，二者混合存在，該腫瘤可產(chǎn)生大量甲胎蛋白，免疫組化檢測(cè)AFP陽(yáng)性。一般呈結(jié)節(jié)狀或腫塊狀。⑥絨毛膜上皮癌：其形態(tài)與子宮絨癌相似;少數(shù)病例常伴有腺癌成分。免疫組化顯示HCG陽(yáng)性。3. 賁門(mén)癌超微結(jié)構(gòu)研究[7]對(duì)賁門(mén)癌的超微結(jié)構(gòu)目前多參照胃癌，除上述病理組織學(xué)類(lèi)型外，利用電子顯微鏡，結(jié)合免疫組化染色或HE染色，根據(jù)其組織發(fā)生和分泌的粘液分類(lèi)，更進(jìn)一步把胃腺癌分為胃型胃癌和腸型胃癌及壁細(xì)胞腺癌，對(duì)于原發(fā)于胃而具有明顯肝細(xì)胞分化特征的惡性腫瘤稱(chēng)胃肝樣腺癌。而在腺癌或粘液腺癌、未分化癌等不同胃癌中，混合有神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分化表型的細(xì)胞，即腫瘤細(xì)胞具有雙向分化的特點(diǎn)，這種腫瘤一般仍保持其具腺樣分化成分腫瘤的生物學(xué)為特征(如高惡性等)，但可以產(chǎn)生5一HT，甚至胃泌素及降鈣素等激素，稱(chēng)之為復(fù)合性癌。

美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)( NCCN)每年對(duì)各類(lèi)腫瘤的診斷治療提出臨床實(shí)踐指南，但其食管癌治療指南與我國(guó)的食管癌治療理念在某些方面存在較大差異。現(xiàn)將NCCN 2010年版食管癌臨床實(shí)踐指南總體治療原則介紹如下。1 外科手術(shù)原則1.1 術(shù)前檢查與評(píng)估 ①根據(jù)胸腹部CT、全身PET(推薦PET-CT)和內(nèi)鏡超聲進(jìn)行臨床分期，以評(píng)估可切除性；由食管外科醫(yī)生評(píng)估患者行食管切除術(shù)的生理承受狀況，一般選擇生理狀況較適宜，且食管癌可切除（距會(huì)厭超過(guò)5 cm）的患者。②頸段食管癌或上胸段食管癌距會(huì)厭不超過(guò)5 cm者首選根治性放化療。1.2可切除的食管癌①Tis/Tla期（腫瘤侵犯黏膜但未至黏膜下層）：可考慮內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)( EMR)或食管切除術(shù)；②位于黏膜下層（Tlb期）或更深的腫瘤：行食管切除術(shù)；③Tl。T3期[包括有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(Nl)者]；④T4期腫瘤單純侵及心包、胸膜或膈??；⑤ⅣA期病變位于遠(yuǎn)端食管，腹腔淋巴結(jié)可切除且腹腔動(dòng)脈、主動(dòng)脈或其他器官未被累及；⑥對(duì)于Tis/Tla或Tlb NO/NX期（非頸段）食管癌患者可首選食管癌切除術(shù)；而對(duì)于Tlb Nl或T2—4 NO~ 1/NX或任何T、任何N Mla(ⅣA期)食管癌患者建議選擇新輔助化療加手術(shù)治療（僅針對(duì)食管下段或賁門(mén)腺癌），或先行術(shù)前放化療并根據(jù)療效再?zèng)Q定是否行手術(shù)治療，或直接選擇根治性放化療。1.3不可切除的食管癌①T4期：腫瘤累及心臟、大血管、氣管或鄰近臟器，包括肝臟、胰腺、肺和脾臟等。②ⅣA期：腫瘤位于遠(yuǎn)端食管，腹腔淋巴結(jié)不可切除且腹腔動(dòng)脈、主動(dòng)脈或其他器官包括肝臟、胰腺、肺和脾臟被累及。③ⅣB期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。1.4手術(shù)方式選擇取決于腫瘤位置、可選擇的食管替代物、外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣及患者的意愿。在誘導(dǎo)治療過(guò)程中患者無(wú)法順利吞咽以致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，優(yōu)先選擇食管擴(kuò)張、空腸造瘺術(shù)或鼻胃管營(yíng)養(yǎng)，而非胃造瘺術(shù)?？汕谐彻馨S門(mén)癌的手術(shù)方式：Ivor Lewis食管胃切除術(shù)（開(kāi)腹+右側(cè)開(kāi)胸）；mckeown食管胃切除術(shù)（右側(cè)開(kāi)胸+開(kāi)腹+頸部吻合）；經(jīng)膈肌裂孔食管胃切除術(shù)（開(kāi)腹+頸部吻合）；微創(chuàng)IvorLewis食管胃切除術(shù)（腹腔鏡+右胸小切口）；微創(chuàng)Mckeown食管胃切除術(shù)（右側(cè)胸腔鏡+腹部小切口+頸部吻合）；機(jī)器人微創(chuàng)食管胃切除術(shù)；左側(cè)經(jīng)胸或經(jīng)胸腹、胸部或頸部吻合?？蛇x擇的食管替代器官包括胃（首選）、結(jié)腸、空腸。淋巴結(jié)清掃方式包括標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃、擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃( En-Bloc切除)，未接受新輔助放化療的患者行食管癌切除術(shù)時(shí)應(yīng)切除至少15枚淋巴結(jié)以得到充分的淋巴結(jié)分期；術(shù)前行放化療者淋巴結(jié)清掃數(shù)目尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。根治性放化療后食管局部復(fù)發(fā)，且病灶可切除者如無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可考慮行姑息性手術(shù)。1.5其他有潛在切除可能的食管癌患者應(yīng)實(shí)施多學(xué)科評(píng)價(jià)以決定治療手段，包括食管切除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)及其他局部治療方法。2化療原則 對(duì)于局灶性食管癌，所列出的治療方案包括一些Ⅱ期試驗(yàn)中參加機(jī)構(gòu)的優(yōu)選方案，這些方案可能并不優(yōu)于1級(jí)證據(jù)的方案；對(duì)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的食管癌，多年來(lái)Ⅲ期試驗(yàn)并未開(kāi)展，列出的部分方案來(lái)自胃腺癌Ⅲ期試驗(yàn)，該試驗(yàn)也包括下段食管癌和（或）賁門(mén)癌患者；對(duì)于完全切除（RO切除）后的食管鱗狀細(xì)胞癌患者，無(wú)論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)后均無(wú)需行輔助治療；建議化療前應(yīng)檢查各器官功能和情況是否達(dá)適當(dāng)要求；化療的療程、毒性和療效須與患者及其家屬詳細(xì)交流，同時(shí)還應(yīng)告知降低并發(fā)癥嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間的預(yù)防及處理措施；化療期間密切觀察和處理并發(fā)癥，準(zhǔn)備適當(dāng)?shù)难破?；化療后評(píng)估患者反應(yīng)，監(jiān)測(cè)各種遠(yuǎn)期并發(fā)癥。2.1術(shù)前和術(shù)后化療（僅用于下段食管或賁門(mén)腺癌）：①ECF(表柔比星，順鉑和5-Fu)；②ECF調(diào)整方案（證據(jù)1級(jí)）。2.2術(shù)前放化療①順鉑加氟尿嘧啶類(lèi)（5-Fu或卡培他濱）；②伊立替康加順鉑（證據(jù)2B級(jí)）；③紫杉醇加順鉑或卡鉑（證據(jù)2B級(jí)）；④多西紫杉醇加順鉑（證據(jù)2B級(jí)）；⑤多西紫杉醇或紫杉醇加氟尿嘧啶類(lèi)（5-Fu或卡培他濱）（證據(jù)2B級(jí)）；⑥奧沙利鉑加氟尿嘧啶類(lèi)（5-Fu或卡培他濱）（證據(jù)2B級(jí)）。2.3根治性放化療①順鉑加5-Fu(證據(jù)1級(jí))；②伊立替康加順鉑（證據(jù)2B級(jí)）；③紫杉醇加順鉑或卡鉑（證據(jù)2B級(jí)）；④多西紫杉醇加順鉑（證據(jù)2B級(jí)）；⑤多西紫杉醇或紫杉醇加氟尿嘧啶類(lèi)（5-Fu或卡培他濱）（證據(jù)2B級(jí)）；⑥奧沙利鉑加氟尿嘧啶類(lèi)（5-Fu或卡培他濱）（證據(jù)2B級(jí)）。2.4術(shù)后放化療（僅用于食管腺或賁門(mén)癌） 氟尿嘧啶類(lèi)5-Fu或卡培他濱）（證據(jù)1級(jí)）。2.5轉(zhuǎn)移癌或局部晚期癌①DCF(多西紫杉醇、順鉑和5．Fu)（證據(jù)1級(jí)）；②ECF(證據(jù)1級(jí))；③EC調(diào)整方案（證據(jù)1級(jí)）；④伊立替康加順鉑（證據(jù)2B級(jí)）；⑤奧沙利鉑加氟尿嘧啶類(lèi)（5-Fu或卡培他濱）（證據(jù)2B級(jí)）；⑥D(zhuǎn)CF調(diào)整方案（證據(jù)2B級(jí)）；⑦伊立替康加氟尿嘧啶類(lèi)（5-Fu或卡培他濱）（證據(jù)2B級(jí)）；⑧紫杉醇為主的方案（證據(jù)2B級(jí)）；⑨曲妥珠單抗。3放療原則3.1 -般放療信息 ①治療建議須由多學(xué)科專(zhuān)家討論制定，包括腫瘤外科學(xué)、腫瘤放療學(xué)、腫瘤內(nèi)科學(xué)、放射學(xué)、胃腸病學(xué)和病理學(xué)的專(zhuān)家。②必要時(shí)由多學(xué)科專(zhuān)家對(duì)CT掃描、鋇餐、超聲內(nèi)鏡、內(nèi)鏡檢查和PET/PET-CT掃描進(jìn)行回顧研究，以提示治療劑量和范圍界限。3.2模擬和治療計(jì)劃 ①鼓勵(lì)CT下模擬定位和三維治療。②條件適宜，靜脈和（或）口服造影劑可增強(qiáng)靶區(qū)的CT模擬。③由于日常操作的重復(fù)性，強(qiáng)烈推薦固定化設(shè)備。④大體腫瘤區(qū)域( GTV)應(yīng)包括經(jīng)過(guò)計(jì)劃掃描和上述其他檢查確認(rèn)的原發(fā)腫瘤和受累區(qū)域淋巴結(jié)；臨床靶區(qū)( CTV)應(yīng)包括有鏡下殘留病灶風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)域。部分特定區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的對(duì)風(fēng)險(xiǎn)主要取決于原發(fā)腫瘤的起源部位；計(jì)劃靶區(qū)( PTV)應(yīng)包括腫瘤及上、下兩端各5 cm的邊緣、兩側(cè)1.5～2 cm的放射邊緣，呼吸運(yùn)動(dòng)引起的誤差須考慮在內(nèi)。3.3放射野遮擋及劑量常規(guī)放射野遮擋很必要，可減少正常組織包括肝（60%肝<30 Cy）、腎(至少2/3單腎<20Gy)、骨髓(<45 Gy)、心臟（1/3心臟<50 Cy，盡可能保證左心室受量最?。┖头尾槐匾膭┝空丈?。放射劑量一般為50—50.4 Cy(1.8～2 Cy/d)4支持治療注意事項(xiàng)及最佳原則4.1 注意事項(xiàng)對(duì)于可處理的急性毒副作用，避免中斷治療或減少劑量，在間歇期應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行密切觀察和進(jìn)一步支持治療；放療期間患者每周至少接受一次檢查，包括生命體征、體質(zhì)量和血細(xì)胞計(jì)數(shù)；酌情預(yù)防性給予止吐藥，必要時(shí)予制酸和止瀉劑；估計(jì)患者攝人熱量<1 500 kcal/d時(shí)可考慮行口服或腸內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)行空腸造瘺進(jìn)食；放化療和早期恢復(fù)期間足夠的腸內(nèi)或靜脈水化物是必需的。4.2最佳原則①吞咽困難：食管癌引起的吞咽困難常來(lái)源于梗阻，但也可能源自腫瘤引起的食管運(yùn)動(dòng)障礙。故應(yīng)評(píng)估病變范圍、吞咽功能損害程度[不能吞咽口水、只能吞咽液體、可吞咽半流質(zhì)（同嬰兒食物）、能吞咽直徑<18 mm的固體食物并充分嚼碎、無(wú)需特別注意大小及咀嚼即能吞咽固體食物（吞咽困難癥狀可能是暫時(shí)性的）]并明確吞咽困難病因。②梗阻：a．完全性食管梗阻：可行內(nèi)鏡下管腔重建治療；無(wú)條件行內(nèi)鏡治療或內(nèi)鏡治療失敗者應(yīng)建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路；術(shù)中放置空腸營(yíng)養(yǎng)管（擬行食管切除術(shù)者）或行胃造瘺術(shù)置管（不行食管切除術(shù)者），并可嘗試通過(guò)胃造口處行逆行內(nèi)鏡治療；可考慮以近距離放射療法代替外放射治療；其他方法包括化療、手術(shù)。b．嚴(yán)重食管梗阻：內(nèi)鏡下管腔擴(kuò)張；導(dǎo)絲、球囊擴(kuò)張；臨時(shí)應(yīng)用可取出的小直徑支架(8 ~16 mm)取代大直徑支架，但可能導(dǎo)致不可控制的胸痛、出血和穿孔；其他上述措施。c．中度食管梗阻（可進(jìn)食半流質(zhì)）：間斷內(nèi)鏡治療是必須的，亦可考慮上述措施。③疼痛：與腫瘤相關(guān)疼痛參見(jiàn)NCCN成人腫瘤疼痛治療指南中PAIN-1部分；食管架置入所致不可控制的嚴(yán)重疼痛應(yīng)即刻內(nèi)鏡下取出支架。④出血：食管癌急性出血常繼發(fā)于食管主動(dòng)脈瘺，多提示為腫瘤中晚期；內(nèi)鏡下檢查和治療可能造成突然性大出血，應(yīng)謹(jǐn)慎實(shí)施；腫瘤表面出血者可采用內(nèi)鏡電凝技術(shù)如雙極電刀和氬氣電刀：腫瘤造成的慢性失血可行外放射治療。⑤惡心、嘔吐：最好依據(jù)NCCN推薦的止吐指南進(jìn)行治療。

78歲男性患者，聲嘶1月入院，胸部CT見(jiàn)左上肺巨快占位，侵及主動(dòng)脈弓及喉返神經(jīng)，纖支鏡取活檢病理：小細(xì)胞肺癌。給以“順鉑+長(zhǎng)春瑞濱”三次，腫瘤無(wú)明顯變化，再給“卡鉑+阿霉素+絲裂霉素”三次，仍無(wú)明顯變化。最后行放療30Gy后腫瘤基本消失。從發(fā)現(xiàn)腫瘤到現(xiàn)在已經(jīng)11個(gè)月。