神經(jīng)外科

腦膠質(zhì)瘤作為比較常見(jiàn)的惡性腫瘤，具有預(yù)后不良，常規(guī)治療的療效較差，而且容易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)。腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)，好發(fā)于首次術(shù)后8~9月，對(duì)其治療也是眾說(shuō)紛紜。近年來(lái)，有報(bào)道稱(chēng)，在定期隨訪過(guò)程中，通過(guò)各項(xiàng)輔助檢查發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，進(jìn)行再次手術(shù)治療，能夠延長(zhǎng)患者的生存期。本研究中，2010年04月至2012年04月期間，我院20例復(fù)發(fā)性腦膠質(zhì)瘤患者，實(shí)施再次手術(shù)治療，取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下，以供臨床參考。1.資料與方法1.1 一般資料 2010年04月至2012年04月期間，我院20例復(fù)發(fā)性腦膠質(zhì)瘤再次手術(shù)患者，其中男11例，女9例，年齡14.5~65.7歲，術(shù)前KPS評(píng)分為50~100分。兩次手術(shù)間隔為4~24個(gè)月，其中間隔4個(gè)月的有4例，間隔8個(gè)月的有7例，間隔12個(gè)月的有6例，間隔24個(gè)月的有3例。腦膠質(zhì)瘤病灶主要分布在額葉、額頂區(qū)、顳葉、顳頂區(qū)、枕葉、頂枕區(qū)等。20例腦膠質(zhì)瘤患者中，包括14例星形細(xì)胞瘤，3例少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤，2例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，以及1例室管膜瘤。1.2 首次手術(shù)治療情況根據(jù)WHO病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，其中處于Ⅰ級(jí)的有7例，處于Ⅱ級(jí)的有8例，處于Ⅲ級(jí)的有3例，處于Ⅳ級(jí)的有2例。其中首次手術(shù)治療，13例腦膠質(zhì)瘤患者采取肉眼全切除，7例采取次全切除術(shù)。首次手術(shù)治療術(shù)后，全部給予聯(lián)合化療和放療。1.3再次手術(shù)的指征顱內(nèi)壓力增高，和/或者神經(jīng)系統(tǒng)的臨床癥狀出現(xiàn)惡化表現(xiàn)，CT掃描檢查結(jié)果表明腫瘤病灶出現(xiàn)復(fù)發(fā)。2結(jié)果2.1兩次手術(shù)間隔對(duì)再次手術(shù)后患者生存期、生存質(zhì)量的影響首次術(shù)后4個(gè)月復(fù)發(fā)患者，再次手術(shù)治療后生存期為3~20個(gè)月；首次術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)患者，再次手術(shù)治療后生存期為12~30個(gè)月；首次術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)患者，再次手術(shù)治療后生存期為24~45個(gè)月；首次術(shù)后24個(gè)月復(fù)發(fā)患者，再次手術(shù)治療后生存期為40~80個(gè)月。很明顯，首次術(shù)后12個(gè)月之后復(fù)發(fā)的，其再次手術(shù)治療的術(shù)后生存期明顯延長(zhǎng)。2.2術(shù)前病理分級(jí)對(duì)術(shù)后生存期的影響術(shù)前病理分級(jí)處于低級(jí)別（Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)）的復(fù)發(fā)性腦膠質(zhì)瘤患者，再次手術(shù)治療的術(shù)后生存期為18~80個(gè)月；術(shù)前病理分級(jí)處于高級(jí)別（級(jí)和級(jí)）的復(fù)發(fā)性腦膠質(zhì)瘤患者，再次治療的術(shù)后生存期為4~27個(gè)月。很明顯，低級(jí)別的復(fù)發(fā)性腦膠質(zhì)瘤患者，其再次手術(shù)治療的術(shù)后生存期明顯延長(zhǎng)。2.3 首次切除情況對(duì)術(shù)后生存期的影響首次肉眼全切除的復(fù)發(fā)性腦膠質(zhì)瘤的患者，再次手術(shù)治療的術(shù)后生存期為6~75個(gè)月;首次全切除的復(fù)發(fā)性腦膠質(zhì)瘤患者，再次手術(shù)治療的術(shù)后生存期為3~24個(gè)月。很明顯，肉眼全切除的復(fù)發(fā)性腦膠質(zhì)瘤患者，其再次手術(shù)治療的術(shù)后生存期明顯延長(zhǎng)。3 討論 首次術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間間隔相對(duì)越短的腦膠質(zhì)瘤患者，其再次手術(shù)術(shù)后的生存時(shí)間也相對(duì)越短。本研究中，首次術(shù)后4個(gè)月復(fù)發(fā)患者，再次手術(shù)治療后生存期為3~20個(gè)月；首次術(shù)后8個(gè)月復(fù)發(fā)患者，再次手術(shù)治療后生存期為12~30個(gè)月；首次術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)患者，再次手術(shù)治療后生存期為24~45個(gè)月；首次術(shù)后24個(gè)月復(fù)發(fā)患者，再次手術(shù)治療后生存期為40~80個(gè)月。該研究結(jié)果也證實(shí)了該理論基礎(chǔ)。 首次手術(shù)治療的膠質(zhì)瘤病理級(jí)別相對(duì)越高的患者，其術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間的間隔也相對(duì)越短，并且隨著膠質(zhì)瘤病理級(jí)別的增高，再次手術(shù)治療的術(shù)后生存時(shí)間也相對(duì)縮短。對(duì)于占位效應(yīng)比較明顯的腦膠質(zhì)瘤病灶，有利于手術(shù)病灶的切除，術(shù)后減壓效果相對(duì)較好，相對(duì)較明顯的改善了術(shù)后的生存質(zhì)量。本研究中，術(shù)前病理分級(jí)處于高級(jí)別（Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)）的復(fù)發(fā)性腦膠質(zhì)瘤患者，再次手術(shù)治療的術(shù)后生存期為4~27個(gè)月。研究結(jié)果也證實(shí)了上述理論基礎(chǔ)。 首次能夠完成肉眼全切除的腦膠質(zhì)瘤患者，其腫瘤病灶多位于功能相對(duì)次要的部位，并且腫瘤切除的可能性也相對(duì)較大；首次進(jìn)行全切除的腦膠質(zhì)瘤患者，其腫瘤病灶多位于功能區(qū)，病灶壓迫造成的功能障礙，相對(duì)比較明顯，所以，即使是再次手術(shù)治療，其難度也相對(duì)較大，而且，其術(shù)后生存期也有所縮短。首次肉眼全切除的復(fù)發(fā)性腦膠質(zhì)瘤患者，再次手術(shù)治療的術(shù)后生存期為6~75個(gè)月；首次次全切除的復(fù)發(fā)性腦膠質(zhì)瘤患者，再次手術(shù)治療的術(shù)后生存期為3~24個(gè)月。 本研究中，2010年04月至2012年04月期間，我院20例復(fù)發(fā)性腦膠質(zhì)瘤再次手術(shù)患者，首次術(shù)后12個(gè)月之后復(fù)發(fā)的，其再次手術(shù)治療后的術(shù)后生存期明顯延長(zhǎng)；低級(jí)別的復(fù)發(fā)性腦膠質(zhì)瘤患者，其再次手術(shù)治療的術(shù)后生存期明顯延長(zhǎng)；肉眼全切除的復(fù)發(fā)性腦膠質(zhì)瘤患者，其再次手術(shù)治療的術(shù)后生存期明顯延長(zhǎng)?？偠灾瑢?duì)于復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤患者，根據(jù)首次手術(shù)治療及復(fù)發(fā)情況，選擇再次手術(shù)治療，可以延長(zhǎng)患者術(shù)后的生存期，以及改善其生存質(zhì)量。

腦膠質(zhì)瘤作為顱內(nèi)比較常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，近年來(lái)，其發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)。腦膠質(zhì)瘤可以出現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，如果治療不當(dāng)，或者治療不及時(shí)，將危及患者的生存質(zhì)量。手術(shù)切除是治療腦膠質(zhì)瘤的首選治療方法，而傳統(tǒng)手術(shù)方式的死亡和致殘率相對(duì)較高。近年來(lái)，隨著顯微外技術(shù)水平的不斷提高，逐漸應(yīng)用于腦腫瘤的切除中，并取得了較好的臨床療效。本研究中，2009年03月至2012年03月期間，我院診治的40例腦膠質(zhì)瘤患者，全部給予顯微手術(shù)治療，取得較好臨床療效。現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下，以供臨床參考。1 資料與方法1.1 一般資料 2009年03月至2012年03月期間，我院診治的40例腦膠質(zhì)瘤患者，其中男24例，女16例，年齡13.5~66.5歲。根據(jù)患者的臨床癥狀和體征，并結(jié)合相應(yīng)的輔助檢查結(jié)果，符合WHO相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均確診為腦膠質(zhì)瘤。其中，幕上腫瘤25例，幕下腫瘤15例；腫瘤直徑＜5cm的有10例，腫瘤直徑＞5cm有30例；病理分級(jí)處于1~2級(jí)的有29例，病例分級(jí)處于3~4級(jí)的有11例。1.2 手術(shù)方法 術(shù)前半小時(shí)，快速靜脈滴注10mg地塞米松和250ml 20%甘露醇。依靠MRI影像檢查，對(duì)腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確定位。同時(shí)，設(shè)計(jì)皮瓣的大小和位置，目的以最小的切口，達(dá)到最大的術(shù)野顯露。常規(guī)采用冠狀入路、經(jīng)翼點(diǎn)或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路、后正中或旁正中入路等手術(shù)入路方式，盡可能避開(kāi)顱內(nèi)的重要功能區(qū)，待表面蛛網(wǎng)膜被松解后，通過(guò)顯微鏡，可見(jiàn)腫瘤位于腦白質(zhì)，顯示為紫紅色或者魚(yú)肉狀。嚴(yán)格按照由腫瘤外圍水腫帶，或者膠質(zhì)增生帶順序進(jìn)入，分離時(shí)注意對(duì)腦組織的保護(hù)，完全清楚腫瘤組織。1.3 腦膠質(zhì)瘤切除程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) ①Ⅰ級(jí)：腫瘤病灶全部切除，病理結(jié)果顯示沒(méi)有腫瘤細(xì)胞。②Ⅱ級(jí)：腫瘤病灶全部切除，僅限于顯微手術(shù)切除，但是沒(méi)有病理學(xué)證實(shí)，全部腫瘤被切除。③Ⅲ級(jí)：腫瘤病灶基本全部切除，疑似或者少許腫瘤組織殘留，但不超過(guò)總腫瘤組織的5%。④Ⅳ級(jí)：腫瘤病灶大部分切除，切除腫瘤大于80%。⑤Ⅴ級(jí)：腫瘤病灶部分切除。1.4 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①顯效：腫瘤病灶消失；②有效：腫瘤病灶縮小≥50%；③無(wú)效：腫瘤病灶縮小處于25% ～50%之間?？傆行?顯效+有效。2 結(jié)果2.1 顯微手術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤的切除程度 40例腦膠質(zhì)瘤患者中，顯微手術(shù)切除腫瘤后，有13例切除程度為Ⅰ級(jí)，17例切除程度為Ⅱ級(jí)，6例切除程度為Ⅲ級(jí)，4例切除程度為Ⅳ級(jí)，0例切除程度為Ⅴ級(jí)。2.2 腦膠質(zhì)瘤顯微手術(shù)的臨床療效 40例腦膠質(zhì)瘤患者中，纖維手術(shù)切除后，15例顯效，24例有效，1例無(wú)效，其治療的總有效率為97.5%。3 討論 術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，設(shè)計(jì)顯微外科手術(shù)的手術(shù)切口，使腫瘤組織可以充分暴露腫瘤，同時(shí)減少腦組織不必要的暴露，更好得保護(hù)神經(jīng)功能。顯微手術(shù)時(shí)，可以通過(guò)自動(dòng)牽開(kāi)器，使病灶組織可以充分暴露，從而減少對(duì)腦組織的牽拉性損害；而且，還可以對(duì)腫瘤組織、腫瘤膠質(zhì)增生帶、瘤周等組織，進(jìn)行更清楚地辨別，不僅能夠做到鏡下?tīng)顟B(tài)進(jìn)行腫瘤全切，而且還可以保護(hù)重要區(qū)域的腦組織，保證重要區(qū)域腦組織的血供，最大限度地保留腦神經(jīng)功能。正常腦組織在鏡下呈白色，質(zhì)地稍韌、光滑、內(nèi)部血管相對(duì)較?。欢R下腫瘤組織多呈灰紅色、黃褐色，質(zhì)地相對(duì)較脆，為爛魚(yú)肉狀，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，內(nèi)部血管相對(duì)較多，并且，在腫瘤組織與正常腦組織之間，多數(shù)存在水腫帶或者皮質(zhì)反應(yīng)帶。由于腫瘤組織與正常腦組織水腫區(qū)的存在，所以，在手術(shù)顯微鏡下，可以根據(jù)區(qū)域分界，相對(duì)比較容易地切除腫瘤組織，很大程度上增加了膠質(zhì)瘤的全切除率。如果腫瘤組織相對(duì)比較表淺、比較小時(shí)，則將周?chē)闹刖W(wǎng)膜，以及供血血管，進(jìn)行電凝處理，而保護(hù)和游離正常的血管組織，將供瘤血管電凝切斷，直至整塊腫瘤病灶被切除。如果腫瘤相對(duì)較大，首先切除腫瘤內(nèi)組織，然后進(jìn)行全切除。對(duì)于重要功能區(qū)的腫瘤病灶，可以由非功能區(qū)入口，從而進(jìn)入功能區(qū)的腫瘤病灶，在顯微鏡下實(shí)施腫瘤全切或者次全切術(shù)。顯微手術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤可以更為徹底對(duì)切除腫瘤，而且創(chuàng)傷相對(duì)較小，手術(shù)適應(yīng)證適當(dāng)擴(kuò)大，克服了傳統(tǒng)手術(shù)治療方法的某些缺陷，顯著改善了患者的生活質(zhì)量。本研究中，我院診治的40例腦膠質(zhì)瘤患者，顯微手術(shù)切除術(shù)腫瘤后，有13例切除程度為Ⅰ級(jí)，17例切除程度為Ⅱ級(jí)，6例切除程度為Ⅲ級(jí)，4例切除程度為Ⅳ級(jí)，0例除程度為Ⅴ級(jí)。40例腦膠質(zhì)瘤患者中，顯微手術(shù)切除治療后，15例顯效，24例有效，1例無(wú)效，其治療的總有效率為97.5%?？偠灾?，對(duì)腦膠質(zhì)瘤患者，顯微手術(shù)治療創(chuàng)傷小，切除更徹底，并且并發(fā)癥少，顯著提高了臨床療效，值得臨床推廣。

高血壓性腦出血患者,發(fā)熱是疾病變化的靈敏而客觀的指標(biāo),也是高血壓性腦出血患者常見(jiàn)的癥狀。體溫越高,首次高熱發(fā)生的時(shí)間越早,高熱持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)者預(yù)后生活質(zhì)量越差。對(duì)高血壓性腦出血高熱患者采取合理、有效的護(hù)理措施,有利于提高高血壓性腦出血患者預(yù)后和生活質(zhì)量,降低致殘率、病死率。原因分類(lèi):1、肺部感染:是高血壓性腦出血發(fā)熱的主要原因。有研究報(bào)道與下列因素有關(guān):①顱內(nèi)血腫的影響,易引起丘腦下部的損傷,使植物神經(jīng)功能紊亂,而引起大量的交感神經(jīng)物質(zhì)釋放,周?chē)苁湛s導(dǎo)致血壓升高,血液從高阻力的周?chē)h(huán)轉(zhuǎn)移到阻力低下的肺循環(huán),結(jié)果使肺動(dòng)脈內(nèi)液體靜壓升高而損害毛細(xì)血管,液體滲出到肺泡內(nèi),發(fā)生早期神經(jīng)原性肺水腫。近年的研究表明,神經(jīng)原性肺水腫與腦出血的病情密切相關(guān),出血量大、病情嚴(yán)重者發(fā)生率高,是由于血氧過(guò)低引起。②由于意識(shí)不清,吞咽障礙及腦內(nèi)高壓引起嘔吐,造成患者誤吸,導(dǎo)致吸入性肺炎。③多數(shù)患者意識(shí)不清時(shí),咳嗽反射減弱或消失,舌后墜阻塞咽部,鼻腔分泌物反流積于喉部,病人隨時(shí)有誤吸的危險(xiǎn);再者脫水劑應(yīng)用致體液減少,,使痰液黏稠,氣道內(nèi)的分泌物不能排出或排出不暢,堵塞小氣道,使小葉膨脹不全。有利于致病微生物的滋生,在神經(jīng)原性肺水腫的基礎(chǔ)上易并發(fā)感染。④患者年齡較大,肺的順應(yīng)性下降,肺泡通透性增高,呼吸功能不健全。⑤肺部感染還可源于機(jī)械輔助呼吸措施不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)源性感染。⑥使用腎上腺皮質(zhì)激素導(dǎo)致的二重感染以及長(zhǎng)期住院引起的交叉感染。⑦急性期絕對(duì)臥床,痰液易積聚,支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱,不能將痰液和分泌物有效排出,而出現(xiàn)墜積性肺炎。2、泌尿道感染:高血壓性腦出血病人泌尿道感染的發(fā)生率僅次于上呼吸道感染。感染的細(xì)菌多為寄居于皮膚黏膜革蘭陰性桿菌。尤其是長(zhǎng)期留置尿管(1周以上),特別是女性患者，導(dǎo)尿時(shí)可引起尿道黏膜損傷,易發(fā)生細(xì)菌逆行感染。如同時(shí)使用激素類(lèi)藥物,可使機(jī)體抗炎能力進(jìn)一步下降；另外搶救病人因時(shí)間緊迫,未嚴(yán)格按無(wú)菌操作原則執(zhí)行時(shí)，易造成泌尿系感染。3、皮膚感染:高血壓性腦出血患者多為老年人,皮膚干燥多皺,組織萎縮,損傷修復(fù)能力差,長(zhǎng)期受摩擦、潮濕刺激,極易發(fā)生皮膚感染。加之急性期絕對(duì)臥床,病情危重,大小便失禁,肢體功能障礙,使皮膚長(zhǎng)期受壓,二便刺激,易發(fā)生壓瘡及尿布皮炎,導(dǎo)致皮膚感染。4、腸道感染:①進(jìn)食不潔食物。②腦出血引起胃酸大量分泌,造成胃黏膜急性損傷、出血、糜爛,而導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍。③長(zhǎng)期使用廣譜抗生素致使菌群失調(diào)。腸道感染的指標(biāo),符合下列條件之一即可診斷:①急性腹瀉。糞便常規(guī)鏡檢白細(xì)胞≥10個(gè)/高倍鏡視野;②急性腹瀉或伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛等;③腹瀉每天3次以上,連續(xù)2天或1天水瀉5次以上;④糞便或肛拭子標(biāo)本培養(yǎng)出腸道細(xì)菌。5、術(shù)區(qū)感染發(fā)熱吸收熱:系血液吸收過(guò)程中,紅細(xì)胞溶解釋放出各種產(chǎn)熱因子而引起的發(fā)熱,無(wú)間腦病變又無(wú)合并感染的癥狀,發(fā)病后3~10天出現(xiàn),體溫在38℃左右的中等熱和低熱。脫水熱:系由于甘露醇、速尿等脫水藥物使用過(guò)度,水分補(bǔ)充不足,導(dǎo)致血液濃縮,顱內(nèi)調(diào)節(jié)中樞受累而引起的發(fā)熱。此外,脫水過(guò)度還可導(dǎo)致患者因體液不足致排痰困難,也增加了脫水熱的風(fēng)險(xiǎn)。6、中樞性發(fā)熱:系丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受損所致?；颊咄瑫r(shí)有間腦受損的證據(jù),有兩種表現(xiàn):一種為急性發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)體溫升高,達(dá)39℃以上持續(xù)不退,病人昏迷,去大腦強(qiáng)直,出汗,四肢發(fā)涼,常在幾天內(nèi)死亡;另一種為持久的中樞熱,病人可有昏迷,雙側(cè)錐體束征,陣發(fā)性大汗,瞳孔大小多變,血壓波動(dòng)不穩(wěn),血糖升高?；颊呖赏瑫r(shí)合并全身炎癥反應(yīng),機(jī)體產(chǎn)生大量的炎性細(xì)胞因子,這些細(xì)胞因子為內(nèi)源性致熱原,可刺激下丘腦前部視前區(qū)的熱敏神經(jīng)元,使溫閾“調(diào)定點(diǎn)”上移,導(dǎo)致體溫升高。腦干損傷后交感神經(jīng)興奮,釋放大量的兒茶酚胺,可刺激AH/JOA熱敏神經(jīng)元,上調(diào)“調(diào)定點(diǎn)”溫閾,使體溫升高。當(dāng)顱腦損傷累及下丘腦時(shí),體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙,“調(diào)定點(diǎn)”溫度上移,體溫升高。7、隱源性感染 深靜脈留置管等。中樞性發(fā)熱與感染性發(fā)熱的區(qū)別：中樞性高熱還是感染性發(fā)熱可從如下兩點(diǎn)區(qū)分:一是發(fā)熱時(shí)是否出汗,中樞性高熱是不出汗的,而一般的發(fā)熱多伴有出汗。二是對(duì)藥物的反應(yīng),中樞性高熱對(duì)解熱鎮(zhèn)痛藥以及激素?zé)o效,而感染引起的發(fā)熱藥物退熱效果好;中樞性高熱對(duì)抗感染治療無(wú)效,而感染引起的發(fā)熱對(duì)敏感抗菌素有效。由于降顱壓的需要,應(yīng)用大劑量脫水劑,造成大量失水,導(dǎo)致脫水熱,在補(bǔ)充血容量后,可糾正發(fā)熱；如果感染患者高熱、心率快,提示全身炎性反應(yīng)綜合征;如同時(shí)血壓低,需要血管活性藥物維持,提示感染性中毒性休克,建議立即作血液培養(yǎng)、使用廣譜抗生素。將患者體溫高于或等于39℃定為高熱。有明顯的全身或胸部炎性反應(yīng),同時(shí)血壓低,經(jīng)痰培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)、血培養(yǎng)陽(yáng)性者診斷為感染性發(fā)熱。對(duì)退熱藥和抗感染藥不敏感,診斷為中樞性高熱,使用溴隱亭,同時(shí)物理、藥物降溫。應(yīng)用大量脫水藥物后,心率加快,血壓降低并出現(xiàn)高熱,臨床表現(xiàn)為脫水癥狀,通過(guò)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓,診斷為典型的脫水熱。術(shù)后吸收熱，可分為早期吸收熱和晚期吸收熱。早期吸收熱多發(fā)生在術(shù)后1～3d，晚期吸收熱多發(fā)生在術(shù)后5～7 d。晚期吸收熱可為稽留熱型或馳張熱型，并且多在 38. 5 ℃上下波動(dòng)，少數(shù)可達(dá) 39℃ 以上，腰穿腦脊液化驗(yàn)可見(jiàn)腦脊液呈血性，紅細(xì)胞和白細(xì)胞呈比例升高，蛋白含量增高，糖和氯化物正常或稍降低，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。無(wú)菌性腦膜炎常見(jiàn)于表皮樣囊腫、腦神經(jīng)微血管減壓術(shù)后，發(fā)熱多出現(xiàn)在術(shù)后3 ～7 d，體溫達(dá)38 ～40 ℃，持續(xù)時(shí)間可達(dá)2 ～3周甚至更長(zhǎng)，腦膜刺激征陽(yáng)性，腦脊液糖和氯化物降低，白細(xì)胞數(shù)目和蛋白含量升高，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn): ①術(shù)后發(fā)熱，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等顱高壓癥狀及腦膜刺激癥狀; ②周?chē)准?xì)胞增高或中性粒細(xì)胞比例增高; 腦脊液白細(xì)胞增高，蛋白質(zhì)增高，糖和氯化物減少; ③影像學(xué)檢查有膿腫證據(jù)或再次外科手術(shù)證實(shí)膿腫; ④腦脊液、穿刺膿液涂片培養(yǎng)陽(yáng)性。凡具有第 3，4 條者，可確診; 如腦脊液涂片或培養(yǎng)陰性，綜合其余各項(xiàng)作出診斷。局部積液的判斷: 術(shù)后復(fù)查頭顱 CT 見(jiàn)瘤床、硬膜下甚至骨窗區(qū)皮瓣下出現(xiàn)腦脊液聚集，少數(shù)可出現(xiàn)腦脊液滲漏。措施：呼吸道感染的防治:①及早給予持續(xù)氧氣吸入,預(yù)防神經(jīng)原性肺水腫的發(fā)生。②抬高床頭30°,鼓勵(lì)患者經(jīng)?？人耘c深呼吸,飲水不要用吸管。有明顯意識(shí)障礙者應(yīng)取側(cè)臥位并將口角放低,對(duì)昏迷嘔吐者,嘔吐后應(yīng)將口腔內(nèi)的異物用床邊吸引器吸干凈,以防吸入氣管。③為防止鼻飼管反流,鼻飼速度不可過(guò)快,并注意溫度適宜。鼻飼前應(yīng)充分吸痰,鼻飼后將床頭抬高30°,持續(xù)2小時(shí),短時(shí)間內(nèi)盡量不吸痰,以防引起嘔吐。在出現(xiàn)胃液反流時(shí),可適當(dāng)減少每日鼻飼量,嚴(yán)重者暫勿進(jìn)食。拔管時(shí)要注入少量氣體,以免管頭的食物在抽出時(shí)落入氣管。④加強(qiáng)呼吸道護(hù)理:意識(shí)障礙不能進(jìn)食者,必須加強(qiáng)口腔護(hù)理;根據(jù)病情應(yīng)反復(fù)左右翻身拍背,每次5~6分鐘,以利于痰液排出,同時(shí)觀察痰的顏色和性質(zhì);昏迷病人要定時(shí)用吸痰器吸痰,每次吸痰時(shí)更換導(dǎo)管,以免并發(fā)感染。并發(fā)肺炎的患者痰多不能徹底吸出,即使大量抗生素亦不能使肺炎得到滿(mǎn)意控制。但要注意上述操作時(shí),患者頭部移動(dòng)幅度不可過(guò)大。為防止加重腦缺氧,應(yīng)嚴(yán)格掌握吸痰時(shí)間,每次10~15秒,插入深度要適宜,部位要準(zhǔn)確,動(dòng)作輕柔;正確使用機(jī)械輔助呼吸,避免交叉感染。嚴(yán)重的肺部感染造成體溫高,痰黏稠不易咳出,并且意識(shí)障礙,在短時(shí)間內(nèi)不能恢復(fù),,經(jīng)藥物治療無(wú)效或有窒息者,及時(shí)通知大夫,考慮氣管切開(kāi),以利排痰。氣管內(nèi)給藥和減輕咽部吸痰所造成的黏膜損傷,同時(shí)給予氣管切開(kāi)的護(hù)理措施。腦出血并發(fā)的呼吸道感染,多為醫(yī)院內(nèi)的病原菌感染,以革蘭陰性菌感染最多見(jiàn)(50% ~60% ),如大腸桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌等,均占10%,肺炎球菌較少見(jiàn)。病室給予每日開(kāi)窗通風(fēng)2次,每次30分鐘。床單位濕式清掃,床頭桌一桌一布,地面用消毒后的拖布擦洗,及時(shí)留取痰標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng),合理應(yīng)用抗生素。泌尿系感染的防治:為減少泌尿系感染,應(yīng)盡量避免導(dǎo)尿。如確需要導(dǎo)尿應(yīng)嚴(yán)格消毒,并采用消毒封閉系統(tǒng)。每日尿道口給予0·25%碘伏清潔2次,及時(shí)清除大便,便后清洗會(huì)陰。無(wú)癥狀的菌尿癥一般不必治療,以免引起耐藥菌寄殖。有癥狀者可依據(jù)分離的病原菌和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素,給予膀胱沖洗,每日2次。多數(shù)菌尿癥在導(dǎo)尿管拔除或使用抗生素后消除。皮膚感染的預(yù)防:皮膚具有保護(hù)機(jī)體,調(diào)節(jié)體溫、吸收、分泌、排泄及感覺(jué)等功能,完整的皮膚具有天然屏障作用,可避免微生物入侵。皮膚的新陳代謝迅速,其排泄的廢物如皮脂及脫落的表皮碎屑,能與外界細(xì)菌及塵埃結(jié)合,黏附于皮膚表面,如不及時(shí)消除,將會(huì)引起皮膚炎癥。汗液呈酸性,停留在皮膚上可刺激皮膚,使其抵抗力降低,以致破壞其屏障作用,成為細(xì)菌入侵門(mén)戶(hù),造成各種感染。預(yù)防措施:①保持床鋪清潔、干燥,隨時(shí)清理嘔吐物與排泄物。②建立翻身卡,定時(shí)翻身,按摩骨隆突處,翻身時(shí)避免拖拉推等動(dòng)作。③夏季每日用40~45℃溫水擦洗全身皮膚,特別是皮膚皺褶處,每日清洗會(huì)陰,大便后隨時(shí)清潔,保持會(huì)陰部干燥。每周剪指(趾)甲。腸道感染防治措施:及早給予營(yíng)養(yǎng)支持:胃黏膜需要能量以再生,分泌黏液保護(hù)黏膜。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有促進(jìn)胃腸道修復(fù),刺激內(nèi)臟與肝循環(huán),改變黏膜血流,預(yù)防黏膜內(nèi)酸中毒與滲透障礙等作用。腦出血的病人,及早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),在24~48小時(shí)內(nèi)給予配方飲食,從25ml/小時(shí)逐漸增加至100ml/小時(shí),并增加谷胱甘肽、維生素E與胡蘿卜素等抗氧化劑。攝入纖維可改善結(jié)腸黏膜的營(yíng)養(yǎng)以預(yù)防腸源性感染,每日的需要量在10g以上。在不能口服時(shí),及早給予鼻飼飲食,并可從胃管內(nèi)抽取液體以觀擦胃液情況。如出現(xiàn)腹瀉,及時(shí)留取大便標(biāo)本送檢,及時(shí)清理糞便,給予溫水清洗、拭干,更換床單。密切觀察體溫的變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染先兆:發(fā)病初期,患者體溫基本在正常范圍或稍偏低。體溫升高要除外吸收熱、中樞熱、脫水熱。感染性發(fā)熱多見(jiàn)于腦出血的昏迷病人,感染常發(fā)生在呼吸道、泌尿道、口腔及壓瘡等。多在腦出血后數(shù)日體溫逐漸升高,伴有呼吸心率增快,白細(xì)胞總數(shù)增多,中性粒細(xì)胞比例高,熱型多不規(guī)則,應(yīng)警惕體內(nèi)合并感染所致發(fā)熱,盡早發(fā)現(xiàn)病灶,及時(shí)通知醫(yī)生,給予恰當(dāng)處理。中樞性高熱的護(hù)理措施:中樞性高熱可提高腦組織的代謝率和耗氧量,加重腦缺血、缺氧和腦水腫,在原有腦損傷、腦出血的基礎(chǔ)上進(jìn)一步損害腦組織。低溫治療能有效的控制中樞性高熱,降低腦細(xì)胞的代謝和耗氧量。選擇性的腦局部降溫，可以有效降低腦組織能量代謝,改善腦組織缺氧、缺血癥狀,減輕腦組織的繼發(fā)性損傷,使患者安全度過(guò)危險(xiǎn)期,大大降低患者的致殘率和病死率。物理降溫:①電子冰帽。使用電子冰帽頭部降溫,設(shè)置溫度根據(jù)季節(jié)而定,一般夏季設(shè)置2℃,冬季設(shè)置5℃,以清醒患者能耐受為宜。降溫過(guò)程中,腦溫一般控制在33~35℃的范圍比較安全,并發(fā)癥少。降溫時(shí)應(yīng)避免凍傷。②冰袋。用橡膠冰袋裝碎冰,再加冰水使冰塊棱角變得圓滑,以免損傷皮膚。亦可用橡皮手套或塑料袋裝入冰塊,放置在體表的大血管處。擦浴:可用32~36℃的溫水或30%~50%酒精擦浴。傳統(tǒng)低溫治療方法包括應(yīng)用降溫毯、冰帽、冰袋、風(fēng)扇以及酒精擦浴等進(jìn)行的身體表面降溫以及冰鹽水胃內(nèi)或直腸內(nèi)灌洗等，對(duì)顱腦損傷發(fā)熱病人，其效果似乎令人不甚滿(mǎn)意，另外，物理降溫的方法可引起寒戰(zhàn)、電解質(zhì)紊亂以及心律失常等風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)在，一種可能將替代上述降溫方法的新技術(shù)一血管內(nèi)降溫方法已開(kāi)始在臨床中使用。藥物降溫:①冬眠藥物?？捎枚逫號(hào)之半量,用于躁動(dòng)不安的高熱病人,以抑制其活動(dòng),減少熱量產(chǎn)生。②阿司匹林1·0g可加入100ml冰水中灌腸。此法一般用在高熱達(dá)40℃以上,無(wú)低血壓,意識(shí)較清楚的病人。降溫的注意事項(xiàng):①降溫措施宜早,在高熱未出現(xiàn)前即應(yīng)采取降溫措施,使腦部處于低溫環(huán)境,以防中樞性高熱對(duì)腦組織的損害。②降溫速度不宜過(guò)快,以每小時(shí)降低2℃左右為宜。降溫過(guò)快易使病人出現(xiàn)寒戰(zhàn),從而增加腦的耗氧量,而加重病情。③降溫至37℃持續(xù)1周以上時(shí),才可將所有降溫物品逐漸撤掉,不可全部一起撤掉,以免因體溫恢復(fù)快而引起腦缺氧、水腫等不良反應(yīng)。④采取降溫措施降溫后60分鐘體溫降幅比較明顯,能夠較真實(shí)反映降溫效果。吸收熱的處理:可采用物理降溫。脫水熱的防治:對(duì)于治療過(guò)程中患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、皮膚干燥、尿量減少,而紅細(xì)胞壓積增大,應(yīng)考慮脫水熱的可能。處理方法首先調(diào)整脫水劑量,而予補(bǔ)等滲葡萄糖水或等滲鹽水與5%葡萄糖液按1: 3配制,靜滴治療有效?？刹捎梦锢斫禍?。體溫的變化,對(duì)高血壓性腦出血患者預(yù)后產(chǎn)生重要影響。對(duì)高血壓性腦出血高熱患者采取合理、有效的護(hù)措施,可降低患者的致殘率、病死率,有利于提高患者的生活質(zhì)量。