神經(jīng)外科

在臨床工作中，膠質(zhì)瘤病人及家屬最關(guān)心的問(wèn)題莫過(guò)于預(yù)后了。隨著分子病理學(xué)和基因?qū)W的進(jìn)步，分子病理診斷對(duì)預(yù)后及具有指導(dǎo)性的意義，下面一圖對(duì)指導(dǎo)膠質(zhì)瘤預(yù)后具有非常好的意義。上圖中是幾種膠質(zhì)瘤已知的對(duì)預(yù)后具有明確指導(dǎo)意義的分子學(xué)指標(biāo)，包括IDH、1P/19q、TERT、ATRX等。如圖可有以下結(jié)論：1、 IDH、TERT、ATRX突變型好于野生型，1P/19q聯(lián)合缺失好于未共聯(lián)合缺失，好于無(wú)缺失。2、 TERT突變對(duì)低級(jí)別膠質(zhì)瘤預(yù)后具有較好的指導(dǎo)意義，ARTX則對(duì)高級(jí)別膠質(zhì)瘤預(yù)后具有較好的指導(dǎo)意義。3、 IDH突變、TERT 或ATRX突變及1P/19q聯(lián)合缺失稱(chēng)為三陽(yáng)型，預(yù)后最好，相反，IDH野生型、TERT 或ATRX野生型及1P/19q未缺失則稱(chēng)為三陰型，預(yù)后最差，其間的則預(yù)后介于兩者之間。膠質(zhì)瘤不但要知道怎么治，而且要根據(jù)分子病理學(xué)知道患者的預(yù)后，這對(duì)于家屬及患者的心理及后續(xù)治療具有非常重要的影響，這也充分體現(xiàn)了分子病理學(xué)的重要性，值得引起專(zhuān)科醫(yī)生及家屬的重視。

腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范（2018年版）是由國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局主管，以首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科江濤領(lǐng)銜的膠質(zhì)瘤治療專(zhuān)家組發(fā)布的最新版本的膠質(zhì)瘤診療規(guī)范，內(nèi)容詳盡、覆蓋面廣，對(duì)臨床醫(yī)生具有很好地指導(dǎo)作用，但內(nèi)容較多，較為專(zhuān)業(yè)，科普性較差，現(xiàn)將重要內(nèi)容精簡(jiǎn)如下，以使更多有需要的人獲益。全文版本來(lái)源：中華神經(jīng)外科雜志2019 年3 月第35 卷第3 期 Chin J Neurosurg, March 2019, Vol. 35, No. 3一、概述腦膠質(zhì)瘤是最常見(jiàn)的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤，世界衛(wèi)生組織（WHO）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)將腦膠質(zhì)瘤分為Ⅰ-Ⅳ級(jí)，Ⅰ、Ⅱ級(jí)為低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤，Ⅲ、Ⅳ級(jí)為高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤。 我國(guó)腦膠質(zhì)瘤年發(fā)病率為5-8/10萬(wàn)，腦膠質(zhì)瘤發(fā)病機(jī)制尚不明了，目前確定的兩個(gè)危險(xiǎn)因素是：暴露于高劑量電離輻射和與罕見(jiàn)綜合征相關(guān)的高外顯率基因遺傳突變。此外，亞硝酸鹽食品、病毒或細(xì)菌感染等致癌因素也可能參與腦膠質(zhì)瘤的發(fā)生。腦膠質(zhì)瘤確診需要通過(guò)腫瘤切除或活檢獲取標(biāo)本，進(jìn)行組織和分子病理學(xué)檢查，確定病理分級(jí)和分子亞型。分子標(biāo)志物對(duì)腦膠質(zhì)瘤的個(gè)體化治療及臨床預(yù)后判斷具有重要意義。腦膠質(zhì)瘤治療以手術(shù)切除為主，結(jié)合放療、化療等綜合治療方法。遵循循證醫(yī)學(xué)原則，采取個(gè)體化綜合治療，優(yōu)化和規(guī)范治療方案，以期達(dá)到最大治療效益，盡可能延長(zhǎng)患者的無(wú)進(jìn)展生存期（PFS） 和總生存期（OS），提高生存質(zhì)量。手術(shù)可以緩解臨床癥狀，延長(zhǎng)生存期，并獲得足夠腫瘤標(biāo)本用以明確病理學(xué)診斷和進(jìn)行分子遺傳學(xué)檢測(cè)。手術(shù)治療原則在常規(guī)神經(jīng)導(dǎo)航、功能神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)和術(shù)中MRI實(shí)時(shí)影像等新技術(shù)輔助下實(shí)現(xiàn)最大范圍安全切除腫瘤。放療可殺滅或抑制腫瘤細(xì)胞，延長(zhǎng)患者生存期，常規(guī)分割外照射是腦膠質(zhì)瘤放療的標(biāo)準(zhǔn)治療。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM）術(shù)后放療聯(lián)合替莫唑胺（TMZ）同步并輔助化療，已成為成人新診斷GBM的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。 二、影像學(xué)診斷 神經(jīng)影像常規(guī)檢查目前主要包括CT和 MRI。這兩種成像方法可以相對(duì)清晰精確地顯示腦解剖結(jié)構(gòu)特征及腦腫瘤病變形態(tài)學(xué)特征，如部位、大小、周邊水腫狀態(tài)、病變區(qū)域內(nèi)組織均勻性、占位效應(yīng)、血腦屏障破壞程度及病變?cè)斐傻钠渌喜⒄飨蟮?。在圖像信息上MRI優(yōu)于CT。另外，臨床診斷懷疑腦膠質(zhì)瘤擬行活檢時(shí)，可用PET確定病變代謝活性最高的區(qū)域。PET聯(lián)合MRI檢查比單獨(dú)MRI檢查更能準(zhǔn)確界定放療靶區(qū)。1. 多模態(tài)MRI 檢查：包括DWI、PWI及MRS等。DWI高信號(hào)區(qū)域，提示細(xì)胞密度大，代表高級(jí)別病變區(qū)；PWI高灌注區(qū)域，提示血容量增多，多為高級(jí)別病變區(qū)；MRS中Cho和Cho/NAA比值升高，與腫瘤級(jí)別正相關(guān)。建議采用氨基酸PET（11C-MET PET）腦顯像評(píng)價(jià)腦膠質(zhì)瘤級(jí)別。必要時(shí)建議使用18F-FDG PET動(dòng)態(tài)成像分析以提高對(duì)腦膠質(zhì)瘤的影像學(xué)分級(jí)。（二）腦膠質(zhì)瘤鑒別診斷腦膠質(zhì)瘤需與腦內(nèi)轉(zhuǎn)移性病變、腦內(nèi)感染性病變、腦內(nèi)脫髓鞘樣病變、淋巴瘤、其他神經(jīng)上皮來(lái)源腫瘤相鑒別。腦膠質(zhì)瘤按照復(fù)發(fā)部位包括原位復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)和脊髓播散等特殊方式，其中以原位復(fù)發(fā)最為多見(jiàn)。假性進(jìn)展多見(jiàn)于放/化療后3個(gè)月內(nèi)，少數(shù)患者可見(jiàn)于10-18個(gè)月內(nèi)。常表現(xiàn)為病變周邊的環(huán)形強(qiáng)化，水腫明顯，有占位征象，需要結(jié)合臨床謹(jǐn)慎判斷。對(duì)于高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤，氨基酸PET對(duì)鑒別治療相關(guān)變化（假性進(jìn)展、放射性壞死）和腫瘤復(fù)發(fā)/進(jìn)展的準(zhǔn)確度較高。放射性壞死多見(jiàn)于放療3個(gè)月后，目前尚無(wú)特異性檢查手段鑒別放射性壞死與腫瘤進(jìn)展/復(fù)發(fā)。對(duì)于高級(jí)別膠質(zhì)瘤，18F-FDG PET用于評(píng)價(jià)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和放射性壞死較MRI優(yōu)勢(shì)不明顯，氨基酸PET用于鑒別腫瘤進(jìn)展和治療相關(guān)反應(yīng)具有較高的敏感度和特異度。定期MRI或PET檢查，有助于鑒別假性進(jìn)展和腫瘤進(jìn)展/復(fù)發(fā)。三、神經(jīng)病理學(xué)與分子病理學(xué)診斷 1. 腫瘤組織學(xué)分類(lèi)與分子表型（1）星形細(xì)胞腫瘤①?gòu)浡孕切渭?xì)胞瘤，IDH突變型：細(xì)胞分化程度較高，生長(zhǎng)緩慢。以IDH1或IDH2基因突變?yōu)樘卣鳎砂橛蠺P53及ATRX基因突變；Ki-67增殖指數(shù)常小于4%。腫瘤具有惡變潛能，可進(jìn)展成IDH突變型間變性星形細(xì)胞瘤，甚或IDH突變型GBM。② 彌漫性星形細(xì)胞瘤，IDH野生型，具備彌漫性星形細(xì)胞瘤的形態(tài)學(xué)特征，但無(wú)IDH基因突變的一類(lèi)腫瘤。這類(lèi)腫瘤較少見(jiàn)，被認(rèn)為是一種暫定的亞型。③ 彌漫性星形細(xì)胞瘤，NOS：具備彌漫性星形細(xì)胞瘤的形態(tài)學(xué)特征，但缺乏IDH基因突變信息的一類(lèi)腫瘤。④ 間變性星形細(xì)胞瘤，IDH突變型：具備間變性特征的星形細(xì)胞瘤，增生活躍，伴IDH1或IDH2基因突變。這類(lèi)腫瘤可進(jìn)展為IDH突變型GBM。⑤ 間變性星形細(xì)胞瘤，IDH野生型：這類(lèi)腫瘤惡性程度高于IDH突變型的間變性星形細(xì)胞瘤，與IDH野生型的GBM相似。GBM，IDH野生型 是惡性程度最高的星形細(xì)胞腫瘤，無(wú)IDH基因突變，占所有GBM的90%。主要見(jiàn)于成人，男性多發(fā)。這類(lèi)腫瘤一旦發(fā)生即為原發(fā)性GBM。膠質(zhì)肉瘤：是IDH野生型GBM的一個(gè)亞型，具有膠質(zhì)和間葉組織雙向分化的特點(diǎn)。此亞型常與GBM有關(guān)，也可由室管膜瘤和少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)化而來(lái)。主要見(jiàn)于成人，可原發(fā)或繼發(fā)，預(yù)后較差。② GBM，IDH突變型：伴有IDH1或IDH2基因突變的一類(lèi)GBM，由彌散性星形細(xì)胞瘤或間變性星形細(xì)胞瘤發(fā)展而來(lái)，故稱(chēng)繼發(fā)性GBM，占所有GBM的10%。（3）彌漫性中線膠質(zhì)瘤：發(fā)生于中線的高級(jí)別星形細(xì)胞腫瘤，伴有H3F3A或HIST1H3B/C基因K27M突變。主要發(fā)生于兒童，也可見(jiàn)于成人。最常見(jiàn)的發(fā)病部位包括腦干、丘腦和脊髓。預(yù)后差，2年生存率小于10%。 （4）少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤① 少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，IDH突變和1p/19q聯(lián)合缺失型：一種彌漫浸潤(rùn)、生長(zhǎng)緩慢的腦膠質(zhì)瘤，伴IDH基因突變和1p/19q聯(lián)合缺失。Ki-67增殖指數(shù)<5%。② 間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤 IDH突變和1p/19q聯(lián)合缺失型： 具有間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的組織學(xué)特征，伴IDH基因突變和1p/19q聯(lián)合缺失。④ 間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，NOS：定義 具有間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的組織學(xué)特征，但缺乏IDH基因突變和染色體1p/19q缺失狀態(tài)信息的一類(lèi)腫瘤。（5）少突星形細(xì)胞瘤（6）其他星形細(xì)胞腫瘤：毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤、毛黏液樣型星形細(xì)胞瘤、室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤、多形性黃色星形細(xì)胞瘤和間變性多形性黃色星形細(xì)胞瘤（7）室管膜腫瘤：① 室管膜下瘤② 黏液乳頭型室管膜瘤③ 室管膜瘤④ 室管膜瘤，RELA融合基因陽(yáng)性⑤ 間變性室管膜瘤 2. 腫瘤WHO分級(jí) II級(jí)表現(xiàn)為細(xì)胞密度中等，核分裂像少見(jiàn)或缺如，Ki-67/MIB-1增殖指數(shù)<5%；iii級(jí)表現(xiàn)為細(xì)胞密度增高，核異型性明顯，核分裂像增多，ki-67>10%。值得注意的是，Ki-67/MIB-1增殖指數(shù)只作為腫瘤分級(jí)的參考，目前尚無(wú)準(zhǔn)確的閾值可以用來(lái)明確區(qū)分腫瘤級(jí)別。四、治療（一）手術(shù)治療1. 概述腦膠質(zhì)瘤手術(shù)治療原則是最大范圍安全切除（maximal safe resection），其基本目的包括：解除占位征象和緩解顱內(nèi)高壓癥狀；解除或緩解因腦膠質(zhì)瘤引發(fā)的相關(guān)癥狀，如繼發(fā)性癲癇等；獲得病理組織和分子病理，明確診斷；降低腫瘤負(fù)荷，為后續(xù)綜合治療提供條件。 推薦：神經(jīng)影像導(dǎo)航、功能神經(jīng)影像導(dǎo)航和術(shù)中MRI實(shí)時(shí)影像神經(jīng)導(dǎo)航。多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合術(shù)中皮質(zhì)及皮質(zhì)下定位，可進(jìn)一步提高手術(shù)安全性，保護(hù)神經(jīng)功能，有利于最大范圍安全切除?？赏扑]：熒光引導(dǎo)的顯微手術(shù)和術(shù)中Ｂ超影像實(shí)時(shí)定位。強(qiáng)烈推薦：術(shù)中腦功能定位技術(shù) 直接電刺激定位功能區(qū)皮質(zhì)；推薦：體感誘發(fā)電位定位中央溝，持續(xù)經(jīng)顱或經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)通路完整性，直接電刺激定位皮質(zhì)和皮質(zhì)下功能結(jié)構(gòu)，神經(jīng)導(dǎo)航結(jié)合術(shù)前功能磁共振定位影像。2. 高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤：強(qiáng)烈推薦最大范圍安全切除。降低腫瘤細(xì)胞負(fù)荷，為輔助放/化療創(chuàng)造條件；延長(zhǎng)生存期；獲得精確病理診斷。與單純活檢相比，盡可能切除腫瘤是影響高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤患者預(yù)后的重要因素。腫瘤切除程度是高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤的獨(dú)立預(yù)后因素之一，腫瘤全切可延長(zhǎng)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間和患者生存期。3. 低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤對(duì)于彌漫性低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤，強(qiáng)烈推薦最大范圍安全切除腫瘤。喚醒手術(shù)技術(shù)擴(kuò)大了在腦功能區(qū)實(shí)施手術(shù)的指征。針對(duì)非功能區(qū)或鄰近功能區(qū)的低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤，腦功能定位技術(shù)可以識(shí)別與關(guān)鍵腦功能有關(guān)的皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)，使手術(shù)切除范圍擴(kuò)大到重要功能結(jié)構(gòu)的臨界，以實(shí)現(xiàn)低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤的最大范圍安全切除。4. 復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療必須個(gè)體化，應(yīng)該考慮患者年齡、臨床功能狀態(tài)、組織學(xué)類(lèi)型、初始治療反應(yīng)、復(fù)發(fā)類(lèi)型（局部還是彌漫性）、第一次手術(shù)和再次手術(shù)的時(shí)間間隔、既往治療方式等。（二）放射治療放射治療通常是在明確腫瘤病理后，采用6-10MV直線加速器，常規(guī)分次，擇機(jī)進(jìn)行，立體定向放療（SRT）不適用于腦膠質(zhì)瘤的初治。1. 高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤手術(shù)是基礎(chǔ)治療，放/化療等是不可或缺的重要治療手段，高級(jí)別膠質(zhì)瘤術(shù)后放療可以取得顯著的生存獲益。術(shù)后早期放療能有效延長(zhǎng)高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者的生存期，強(qiáng)烈推薦術(shù)后盡早（手術(shù)后2-6周）開(kāi)始放療。推薦采用三維適形（3D-CRT） 或適形調(diào)強(qiáng)技術(shù)（IMRT），常規(guī)分次，適形放療技術(shù)可提高靶區(qū)劑量的覆蓋率、適形度及對(duì)正常組織保護(hù)，縮小不必要的照射體積，降低晚期并發(fā)癥發(fā)生率推薦放射治療照射總劑量為54-60 Gy，1.8-2.0 Gy/次，分割30-33次，每日1次，腫瘤體積較大和（或）位于重要功能區(qū)及WHO III級(jí)間變性膠質(zhì)瘤，可適當(dāng)降低照射總劑量。 （5）聯(lián)合放化療放療和 TMZ 同步應(yīng)用：① GBM：強(qiáng)烈推薦成人初治者放療聯(lián)合TMZ（75 mg/m2）同步化療，并隨后６個(gè)周期TMZ 輔助化療，在放療中和放療后應(yīng)用TMZ，顯著延長(zhǎng)患者生存期，這一協(xié)同作用在MGMT啟動(dòng)子區(qū)甲基化患者中最為明顯。② 間變性腦膠質(zhì)瘤：對(duì)于存在1p/19q聯(lián)合缺失的患者對(duì)化療和放療更敏感，放療聯(lián)合PCV化療是一線治療方案，目前TMZ對(duì)WHO Ⅲ級(jí)腫瘤的治療初步顯示療效，而且副反應(yīng)更少。研究TMZ、放療、1p/19q聯(lián)合缺失三者關(guān)系的２項(xiàng)大型臨床隨機(jī)試驗(yàn)正在進(jìn)行中，中期結(jié)果顯示：對(duì)于無(wú)1p/19q聯(lián)合缺失者，放療聯(lián)合12個(gè)周期TMZ化療，顯著改善患者生存期。IDH和TERT啟動(dòng)子區(qū)突變與預(yù)后密切相關(guān)，IDH野生型伴或不伴T(mén)ERT啟動(dòng)子區(qū)突變患者，臨床預(yù)后最差，應(yīng)加強(qiáng)放化療強(qiáng)度。 2. 低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤 （1）危險(xiǎn)因素：年齡≥40歲、腫瘤未全切除，腫瘤體積大，術(shù)前神經(jīng)功能缺損，IDH野生型等是預(yù)后不良因素。對(duì)于腫瘤未全切除或年齡≥40歲的患者，推薦積極行早期放療和（或）化療。年齡<40歲且腫瘤全切除的患者，可以選擇密切觀察，腫瘤進(jìn)展后再治療。（2）放療劑量：強(qiáng)烈推薦低級(jí)別膠質(zhì)瘤放療的總劑量為45-54 Gy，但這個(gè)劑量是否適合IDH野生型低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者還未知，推薦分次劑量1.8-2.0 Gy。分次劑量超過(guò)2 Gy會(huì)增加發(fā)生遠(yuǎn)期認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)。3. 室管膜腫瘤 手術(shù)是室管膜腫瘤首選治療方法，室管膜腫瘤全切后多數(shù)學(xué)者主張無(wú)需輔助治療，部分切除的室管膜瘤和間變性室管膜瘤是放療適應(yīng)癥。而對(duì)放療后短期復(fù)發(fā)或年幼不宜行放療者，選擇化療作為輔助治療，但療效并不確定。室管膜腫瘤術(shù)后三周，需行全腦全脊髓MRI和腦脊液脫落細(xì)胞學(xué)檢查，無(wú)腦或脊髓腫瘤播散證據(jù)者，局部放療，反之則推薦全腦全脊髓放療。（三）藥物治療化療可以提高腦膠質(zhì)瘤患者的PFS及OS。對(duì)于高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤，由于其生長(zhǎng)及復(fù)發(fā)迅速，進(jìn)行積極有效的個(gè)體化化療會(huì)更有價(jià)值。其他藥物治療手段還包括分子靶向治療、生物免疫治療等，目前均尚在臨床試驗(yàn)階段。1. 高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤（1）經(jīng)典化療方案 ① Stupp方案：在放療期間口服TMZ 75 mg/m2/d，連服42天；間隔4周，進(jìn)入輔助化療階段，口服TMZ 150-200 mg/m2/d，連用5天，每28天重復(fù)，共用6個(gè)周期。② PCV方案：甲基芐肼（PCB）60 mg/m2/d d8-21，洛莫司汀（CCNU）110 mg/m2/d d1，長(zhǎng)春新堿（VCR）1.4 mg/m2 d8，d29，8周為一周期。應(yīng)用于膠質(zhì)瘤治療中的藥物還有卡莫司汀、伊立替康、依托泊苷、順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺等。 （2）間變性腦膠質(zhì)瘤的化療對(duì)于間變性腦膠質(zhì)瘤，推薦進(jìn)行放療加TMZ輔助化療，放療同步加輔助TMZ化療，放療聯(lián)合PCV化療。對(duì)于具有1p/19q聯(lián)合缺失的間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，推薦進(jìn)行放療和PCV方案化療，放療加同步或者輔助TMZ輔助化療，或接受可行的臨床試驗(yàn)。 3. 低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤 目前對(duì)于低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤的化療還存在一定爭(zhēng)議，主要包括：化療的時(shí)機(jī)、化療方案的選擇、化療與放療次序的安排等。對(duì)于有高危因素的低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤患者，應(yīng)積極考慮包括化療在內(nèi)的輔助治療。伴有1p/19q聯(lián)合缺失的患者，可以?xún)?yōu)先考慮化療，而推遲放療的時(shí)間。高風(fēng)險(xiǎn)低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤的推薦化療方案包括：PCV方案；TMZ單藥化療；TMZ同步放化療。 4. 復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤 目前尚無(wú)針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療后復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。如為高級(jí)別復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤，強(qiáng)烈建議接受適當(dāng)可行的臨床試驗(yàn) （1）低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)后可選方案：①放療加輔助PCV治療；②放療加TMZ輔助治療；③同步放化療加TMZ輔助治療；④對(duì)于以往沒(méi)有使用過(guò)TMZ的患者還可以使用TM；⑤洛莫司汀或卡莫司汀單藥治療；⑥PCV聯(lián)合方案治療；⑦以卡鉑或者順鉑為基礎(chǔ)的化療方案。（2）間變性腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)后可選方案：①TMZ②洛莫司汀或卡莫司汀單藥治療；③PCV聯(lián)合方案治療；④貝伐單抗；⑤貝伐單抗加化療（伊利替康，卡莫司汀/洛莫司汀，TMZ，卡鉑）；⑥伊利替康；⑦環(huán)磷酰胺；⑧以卡鉑或順鉑為基礎(chǔ)的化療方案；⑨依托泊苷。（3）GBM復(fù)發(fā)后可選方案：①貝伐單抗；②貝伐單抗加化療（伊利替康，卡莫司汀/洛莫司汀，TMZ，卡鉑）；③TMZ；④洛莫司汀或卡莫司汀單藥治療；⑤PCV聯(lián)合方案治療；⑥環(huán)磷酰胺；⑦以卡鉑或順鉑為基礎(chǔ)的化療方案。（四）電場(chǎng)治療腫瘤治療電場(chǎng)（TTF）是一種通過(guò)抑制腫瘤細(xì)胞有絲分裂發(fā)揮抗腫瘤作用的治療方法，用于腦膠質(zhì)瘤的電場(chǎng)治療系統(tǒng)是一種便攜式設(shè)備，通過(guò)貼敷于頭皮的轉(zhuǎn)換片產(chǎn)生中頻低場(chǎng)強(qiáng)腫瘤治療磁場(chǎng)。目前研究顯示電場(chǎng)治療安全且有效，推薦用于新發(fā)GBM和復(fù)發(fā)高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤的治療。彌漫性中線膠質(zhì)瘤治療原則：且由于腫瘤的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)導(dǎo)致做不到完整切除，因此手術(shù)切除腫瘤不做常規(guī)推薦。推薦腫瘤組織活檢手術(shù)，活檢的目的是明確病理診斷，依據(jù)分子病理指導(dǎo)綜合治療。

腦膠質(zhì)瘤是指起源于腦神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，是最常見(jiàn)的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤，世界衛(wèi)生組織（WHO）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)將腦膠質(zhì)瘤分為1～4級(jí)，1、2級(jí)為低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤，3、4級(jí)為高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤。我國(guó)腦膠質(zhì)瘤年發(fā)病率為5～8/10萬(wàn)，5年病死率在全身腫瘤中僅次于胰腺癌和肺癌。腦膠質(zhì)瘤發(fā)病機(jī)制尚不明了，目前確定的兩個(gè)危險(xiǎn)因素是：暴露于高劑量電離輻射和與罕見(jiàn)綜合征相關(guān)的高外顯率基因遺傳突變。此外，亞硝酸鹽食品、病毒或細(xì)菌感染等致癌因素也可能參與腦膠質(zhì)瘤的發(fā)生。腦膠質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)主要包括顱內(nèi)壓增高、神經(jīng)功能及認(rèn)知功能障礙和癲癇發(fā)作三大類(lèi)。目前，臨床診斷主要依靠CT及MRI等影像學(xué)診斷，彌散加權(quán)成像（DWI）、彌散張量成像（DTI）、灌注加權(quán)成像(PWI）、磁共振波譜成像（MRS）、功能磁共振成像（fMRI）、正電子發(fā)射體層成像（PET）等對(duì)腦膠質(zhì)瘤的鑒別診斷及治療效果評(píng)價(jià)有重要意義。腦膠質(zhì)瘤確診需要通過(guò)腫瘤切除手術(shù)或活檢手術(shù)獲取標(biāo)本，進(jìn)行組織病理和分子病理整合診斷，確定病理分級(jí)和分子亞型。分子標(biāo)志物對(duì)腦膠質(zhì)瘤的個(gè)體化治療及臨床預(yù)后判斷具有重要意義。腦膠質(zhì)瘤治療以手術(shù)切除為主，結(jié)合放療、化療等綜合治療方法。手術(shù)可以緩解臨床癥狀，延長(zhǎng)生存期，并獲得足夠腫瘤標(biāo)本用以明確病理學(xué)診斷和進(jìn)行分子遺傳學(xué)檢測(cè)。手術(shù)治療原則是最大范圍安全切除腫瘤，而常規(guī)神經(jīng)導(dǎo)航、功能神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)和術(shù)中MRI實(shí)時(shí)影像等新技術(shù)有助于實(shí)現(xiàn)最大范圍安全切除腫瘤。放療可殺滅或抑制腫瘤細(xì)胞，延長(zhǎng)患者生存期，常規(guī)分割外照射是腦膠質(zhì)瘤放療的標(biāo)準(zhǔn)治療。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM）術(shù)后放療聯(lián)合替莫唑胺同步并輔助替莫唑胺化療，已成為成人新診斷GBM的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。腦膠質(zhì)瘤治療需要神經(jīng)外科、神經(jīng)影像科、放射治療科、神經(jīng)腫瘤科、病理科和神經(jīng)康復(fù)科等多學(xué)科合作（MDT），遵循循證醫(yī)學(xué)原則，采取個(gè)體化綜合治療，優(yōu)化和規(guī)范治療方案，以期達(dá)到最大治療效益，盡可能延長(zhǎng)患者的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間和總生存時(shí)間，提高生存質(zhì)量，兼顧考慮患者的日常生活、社會(huì)和家庭活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)支持、疼痛控制、康復(fù)治療和心理調(diào)控等問(wèn)題。