血液科

關(guān)于中醫(yī)的辯論一直爭執(zhí)不休，沒有定論。就如疫情當(dāng)前，中藥對于新冠肺炎的療效的辯論爭執(zhí)不下。不少黑中醫(yī)的人將中醫(yī)和相信中醫(yī)的人斥為愚昧。而中醫(yī)界人士發(fā)聲的不多，德高望重的醫(yī)生不屑于去辯論，而一線的中醫(yī)師覺得平日里的診治依靠的更多的是西醫(yī)技術(shù)，也無力去辯駁。而我作為一名西醫(yī)，從少年時(shí)便接觸中醫(yī)，平日會閱覽中醫(yī)典籍，臨床中又遇到一些病例，所以對中醫(yī)的效果是比較清楚的。故寫下這篇文章，讓人們明白中醫(yī)到底如何。 首先，中醫(yī)是科學(xué)的。中醫(yī)診斷的理論基礎(chǔ)是經(jīng)絡(luò)學(xué)說，而經(jīng)絡(luò)學(xué)說是基于人體與四季熱量更替而相應(yīng)的能量循環(huán)產(chǎn)生的。經(jīng)絡(luò)學(xué)說在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中已有一席之地，所以中醫(yī)是科學(xué)的。至于不懂中醫(yī)的人沒有仔細(xì)思考過中醫(yī)的理論基礎(chǔ)，僅僅通過一些方劑便覺得中醫(yī)學(xué)如何如何，是很浮淺的。 臨床案例1：一次值夜班，護(hù)士突然打電話一位老年人出現(xiàn)煩躁，心慌胸悶。我趕緊去看情況，這是位多發(fā)性骨髓瘤的患者，當(dāng)時(shí)平臥床上，異常煩躁，心率快，律齊，肺部也沒有啰音，腹部膨隆，叩診鼓音。問情況知道老人幾日無大便了，也喝了乳果糖，用了開塞露，還是沒有大便。晚上突然急躁起來。我當(dāng)時(shí)基本排除心、肺疾病可能，認(rèn)為是幾日便秘、腹脹導(dǎo)致的。想到傷寒論上的陽明經(jīng)病的特征，一摸脈搏，脈數(shù)，洪大有力，實(shí)熱的表現(xiàn)。厚樸排氣合劑有大黃、枳實(shí)、厚樸等，正是小承氣湯的成分，給病人服用后，排除積氣和干糞后，也不再煩躁。 臨床案例2：是一個(gè)讓我疑惑許久的病例。因?yàn)椴皇俏业牟∪?，病史也不清楚。只是知道這病人在去世前一天一直出汗，但電解質(zhì)正常，采取了各種對癥治療，出汗也沒有緩解，第二天突然心跳呼吸停止。最近在讀清末大醫(yī)張錫純的案例時(shí)，發(fā)現(xiàn)有類似的案例。當(dāng)時(shí)張錫純診斷為亡陽證，先給與2兩山萸肉斂陰，后給與附子等藥回陽救逆，達(dá)到起死回生的效果。用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)去思考，亡陽證最可能的疾病就是心源性休克。用西醫(yī)角度去解釋出汗的原因，會有很多：交感神經(jīng)興奮，發(fā)熱等。如何控制出汗，好像沒有好辦法。中醫(yī)中對亡陽證有一套理論解釋和有效治療方案。如果西醫(yī)懂得一些中醫(yī)知識，會起到互補(bǔ)的作用。 劃重點(diǎn)：中藥給再障治療帶來的啟發(fā)。如果問一名經(jīng)驗(yàn)豐富的血液科醫(yī)生，中藥對于哪種血液病有效，估計(jì)答案是再生障礙性貧血。確實(shí)有許多再障病人，甚至MDS病人在中藥中獲得利益。現(xiàn)在談?wù)勛约航?jīng)歷的一些患者。第一位是一個(gè)女孩，11歲左右，診斷為重型再障，口服藥物治療無效，擬行移植。女孩的父親正好通過我的老鄉(xiāng)的介紹到我，便來咨詢我的意見。我當(dāng)時(shí)建議不做移植，吃中藥（當(dāng)時(shí)太年輕，不知道風(fēng)險(xiǎn)有多大）。他有些遲疑，問我多久有效。我說大概的兩三個(gè)月，輸血間期延長或者脫離輸血便是有效。他最后下定決心，配型也沒找到，可以試一試中藥。讓我去看了看女孩，我摸摸脈搏（在中醫(yī)師面前獻(xiàn)丑了），再障病人的脈象大部分都類似：脈微細(xì)數(shù)，尺脈尤其微弱。并指導(dǎo)女孩服用中藥，女孩堅(jiān)持了2、3個(gè)月，最后開始恢復(fù)造血，現(xiàn)在去南方上護(hù)理學(xué)院 了。第二位是一男子，29歲，8年前患再障，血象都可以，吃了一些口服藥，因家中貧困就去打工了。這次住院后三系極低，骨髓象還是再障表現(xiàn)。給口服環(huán)孢素、達(dá)那唑等藥物，出院時(shí)，我給他一個(gè)方子，讓他配合吃中藥治療。血象也恢復(fù)的不錯(cuò)，只是后來他拿著方子讓當(dāng)?shù)氐闹嗅t(yī)師進(jìn)行調(diào)藥，最后又出現(xiàn)貧血加重。也遇到一些病人，沒有吃中藥，盡管血象很低，但尺脈有力?？诜委熢僬系乃幬镆不謴?fù)的很快。 一般中醫(yī)認(rèn)為“有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固”，這一理論也適合再障病人。所以會用到黃芪、黨參、人參、太子參等固本益氣的藥物，其次為地黃、當(dāng)歸、首烏等滋陰生血藥物，甘草、姜、棗等養(yǎng)中氣，山萸肉、枸杞、黃精等滋陰等，淫羊藿、破故紙、巴戟天等補(bǔ)陽，茯苓、白術(shù)、澤瀉、丹皮等燥濕、清熱。另有一些止血、活血藥物相配合。整個(gè)再障的中醫(yī)治療不僅有補(bǔ)益的理論，更有清熱去火的治法，還有升清（針對血小板低）的治法。這里需要提醒大家，再障治療不能只用補(bǔ)益藥物，否則后果會很嚴(yán)重。 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看再生障礙性貧血，大部分認(rèn)為是自身免疫所致的骨髓衰竭。這是應(yīng)用環(huán)孢素的理論基礎(chǔ)。但從更深入的角度去研究，導(dǎo)致自身免疫攻擊的誘因，現(xiàn)在還沒有一個(gè)完善的結(jié)論。也有人建議去研究急性造血抑制的機(jī)理。但是，從中醫(yī)治療的情況會給我們一些啟示。綜觀這些藥物，無論是參類，還是清熱解毒藥物，有一個(gè)特點(diǎn)：抗氧自由基，抗細(xì)胞衰老。我猜測，再生障礙性貧血干細(xì)胞受損（如氧自由基破壞），端粒酶活性下降，端?？s短，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。為了保護(hù)干細(xì)胞，機(jī)體啟動了免疫機(jī)制，抑制干細(xì)胞增值，進(jìn)入休眠狀態(tài)，而干細(xì)胞內(nèi)部的修復(fù)機(jī)制卻在工作，修復(fù)損傷基因，一旦基因修復(fù)，干細(xì)胞便恢復(fù)造血。中藥在基因修復(fù)過程中會起到一些促進(jìn)作用，這也許是中藥效果的理論基礎(chǔ)。也是我個(gè)人認(rèn)為的一個(gè)有意義的研究方向。

對于多發(fā)性骨髓瘤的治療，目前難以找到一個(gè)合適的停藥節(jié)點(diǎn)，雖然新藥和大劑量化療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植的應(yīng)用使多發(fā)性骨髓瘤患者生存期顯著延長，但由于骨髓瘤生物學(xué)特性及初始治療后微小殘留病的存在，大部分多發(fā)性骨髓瘤患者的病程都呈現(xiàn)為一系列"緩解-復(fù)發(fā)"循環(huán)模式。 多發(fā)性骨髓瘤的完整治療模式包括誘導(dǎo)治療、強(qiáng)化治療（移植治療）、鞏固及維持治療。 對移植后進(jìn)行鞏固、維持治療，對高齡、不適合移植的多發(fā)性骨髓瘤患者進(jìn)行持續(xù)治療也是非常必要的，通過強(qiáng)化抑制骨髓瘤細(xì)胞增殖和誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡等途徑進(jìn)一步清除微小殘留病灶，有望延長患者的無進(jìn)展生存期和總生存期。 因此，多發(fā)性骨髓瘤造血干細(xì)胞移植后仍然需要治療。 目前維持治療多采用包括沙利度胺、來那度胺、硼替佐米等單藥或聯(lián)合的治療方案，對伴細(xì)胞遺傳學(xué)預(yù)后不良因素的患者則建議采用硼替佐米維持治療。 在維持治療期間，病情監(jiān)測通常第一年每3個(gè)月復(fù)查骨髓瘤相關(guān)指標(biāo)，進(jìn)行病情評估；第二年開始每6個(gè)月評估一次。檢查項(xiàng)目包括：M蛋白水平、免疫固定電泳、輕鏈檢測、骨髓涂片、流式細(xì)胞學(xué)微小殘留病檢測等。 維持治療的時(shí)間多推薦持續(xù)治療，直至疾病進(jìn)展，當(dāng)然，病人耐受性及經(jīng)濟(jì)因素也是不得不考慮的因素。

化療，人們聞之色變，其不良反應(yīng)嚴(yán)重，并發(fā)癥較多，使人難以接受，但多發(fā)性骨髓瘤的化療不同于傳統(tǒng)化療，目前針對多發(fā)性骨髓瘤的新藥層出不窮，多發(fā)性骨髓瘤就是采用新藥聯(lián)合方案，顯著提高了治療效果，降低了化療的不良反應(yīng)，給多發(fā)性骨髓瘤的治療帶來了新的希望。 常用藥物包括： ①靶向藥物：目前主要為蛋白酶體抑制劑（硼替佐米、伊沙佐米、卡非佐米）、免疫調(diào)節(jié)劑（沙利度胺、來那度胺或泊馬度胺）和單抗類藥物（CD38單抗—達(dá)雷木單抗、SLAMF7單抗—埃羅妥珠單抗）這三種； ②傳統(tǒng)化療藥物 包括馬法蘭、阿霉素和環(huán)磷酰胺等； ③糖皮質(zhì)激素 如地塞米松、強(qiáng)的松等。 已證明，含有蛋白酶體抑制劑/免疫調(diào)節(jié)劑新藥的方案的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)化療方案。故多發(fā)性骨髓瘤患者應(yīng)盡量采用包含蛋白酶體抑制劑/免疫調(diào)節(jié)劑新藥的方案治療，單抗類藥物的應(yīng)用，則使多發(fā)性骨髓瘤的療效更上一個(gè)臺階。